Document version compare

Definicja

Zatrucia spowodowane zwykle niezamierzonym lub celowym doustnym spożyciem trujących roślin lub części roślin, np. owoców, jagód, liści, łodyg i korzeni^1-2
- Możliwe jest również zatrucie poprzez kontakt ze skórą lub oczami, a także wdychanie (palenie).
- Toksyczne części roślin można również spożywać w postaci skoncentrowanych wyciągów, żutych nasion lub w formie herbat.

Częstość występowania

Zapytania o zatrucia roślinami są częste w ośrodkach informacji toksykologicznej¹
- 15% wszystkich zapytań dotyczących dzieci dotyczyło roślin (w przypadku dorosłych 2%).
- Dzieci w wieku 1–6 lat są szczególnie narażone na kontakt z elementami przypominającymi owoce (np. jagody, komory nasienne, strąki, pestkowce).
Zagrażające życiu zatrucia roślinami są stosunkowo rzadkie w Europie Środkowej
- Dzieci zazwyczaj wchłaniają tylko niewielkie ilości.
- Dorośli, którzy zbierają błędnie zidentyfikowane rośliny lub przygotowują z nich herbaty lub napary, czasami spożywają duże lub bardzo duże ilości

Etiologia i patogeneza

Etiologia

Przypadkowe połknięcie przez małe dzieci, podczas zabawy, a przez starsze dzieci lub u dorosłych w wyniku pomyłki, prób autoterapii lub z zamiarem samobójczym
- trujące rośliny w prywatnych ogrodach, wokół świetlic i szkół
rośliny trujące, dla których częste są ciężkie przypadki zatrucia (kategoria ryzyka 2–3, RK)

Tojad (Aconitum spec.), RK3, najbardziej trująca roślina w Europie

Istotne składniki: akonityna, mezakonityna, hipakonityna, likakonityna

Tojad (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aconitum-napellus_4435.jpg)

Belladonna (Atropa belladonna), RK3

Istotne składniki: L-hyoscyamina, atropina, skopolamina, atropam

Belladonna (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Flickr_-_don_macauley_-_Deadly_Nightshade.jpg)

Brugmansja (Brugmansia spec.), RK3

Istotne składniki: skopolamina, L-hyoscyamina, atropina

Brugmansja (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:AngelTrumpet_Mounts_Asit.jpg)

Szalej jadowity (Cicuta virosa), RK3

Istotne składniki: cykutoksyna, aethusin, cykutol

Szalej jadowity (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cicuta_virosa_002.JPG)

Zimowit jesienny (Colchicum autumnale), RK3

Istotne składniki: kolchicyna

Zimowit jesienny (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Colchicum_autumnale_ENBLA03.jpeg)

Szczwół plamisty (Conium maculatum), RK3

Istotne składniki: koniina, γ-koniceina

Szczwół plamisty (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Conium_maculatum_Kiev2.JPG)

Bieluń dziędzierzawa (Datura stramonium), RK3

Istotne składniki: L-hyoscyamina, atropina, skopolamina

Bieluń dziędzierzawa (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Datura_stramonium_002.JPG)

Lulek czarny (Hyoscyamus niger), RK3

Istotne składniki: skopolamina, L-hyoscyamina, atropina

Lulek czarny (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyoscyamus_niger,_Solanaceae.jpg)

Rącznik pospolity (Ricinus communis), RK3

Istotne składniki: rycyna, rycynina

Rącznik pospolity (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Castor_Oil_Plant_-_Flickr_-_treegrow.jpg)

Ciemiężyca (Veratrum spec.) RK3

Istotne składniki: protoweratryna, jerwina, germeryna

Ciemiężyca biała (Veratrum album) (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:VERATRUM_ALBUM_-_GENTO_-_IB-962_(Veladre).jpg)

Naparstnica (Digitalis spec.), RK2

Istotne składniki: digoksyna, digitoksyna, gitoksyna, lanatozyd C

Naparstnica purpurowa (Digitalis purpurea) (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Digitalis_purpurea_003.JPG)

Cis pospolity (Taxus baccata), RK2

Istotne składniki: taksyna A, B, C, taksole, taksany, bakatyna, glikozyd cyjanogenny

Cis pospolity (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Yew_Berries.jpg)

Inne istotne rośliny trujące

Wawrzynek wilczełyko (Daphne mezerum)
- wszystkie części rośliny bardzo trujące
- istotne składniki: dafnetoksyna, mezereina

Wawrzynek wilczełyko (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Daphne_mezereum_003.JPG)

Konwalia majowa (Convallaria majalis)
- wszystkie części rośliny bardzo trujące, niebezpieczeństwo pomylenia z czosnkiem niedźwiedzim
- istotne składniki: konwallotoksyna, konwallamaryna, konwallozyd, lokundjozyd, działanie podobne do naparstnicy

Konwalia (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lily_of_the_valley_777.jpg)

Patogeneza

Ryzyko zatrucia zależy od wielu czynników
- Ilość składników może być bardzo różna w zależności od części rośliny
  - np. np. największe stężenie trucizny w przypadku belladonny znajduje się w owocach, w ziemowicie jesiennym w nasionach, w cisie w igłach, w ciemiężycy w korzeniach.
- spożyta ilość
- stopień przeżucia
- wiek (dzieci i osoby starsze są szczególnie narażone)
- choroby towarzyszące (np. przewlekłe zaburzenia czynności nerek lub wątroby)
- możliwości enzymatyczne (np. stan cytochromu w wątrobie)
- droga spożycia (np. doustnie, wziewnie, przez skórę, do oka)
- czas trwania narażenia (przewlekłe lub ostre)
Skutki intoksykacji roślinami mogą obejmować:2
- objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak kolka, wymioty i/lub biegunka
  - przy niektórych gatunkach roślin poprzez bezpośrednie podrażnienie błony śluzowej lub zwiększenie napięcia nerwu błędnego
  - przy spożyciu alkaloidów cholinergicznych biegunka ze względu na bezpośrednie pobudzenie receptorów muskarynowych
  - możliwe jest również działanie osmotyczne
    - np. w przypadku spożycia części jemioły, ostrokrzewu, rącznika pospolitego
- stan padaczkowy
  - np. przez cykutoksynę w szaleju
- zaburzenia przewodzenia w sercu, tachykardia
  - mechanizm działania glikozydów nasercowych w zatruciach częściami naparstnicy
  - komorowe arytmie wywołane przez taksyny w częściach cisu lub przez akonitynę w tojadzie najmocniejszym
- omamy
  - np. przy spożyciu belladonny
- zahamowanie czynności szpiku kostnego
  - przez kolchicynę w zimowicie jesiennym i rycynę w rączniku pospolitym
- uszkodzenie/niewydolność wątroby
  - spożycie alkaloidów hepatotoksycznych lub innych hepatotoksyn, np. zawartych w starcu jakubku
  - martwica wątroby spowodowana zatruciem częściami rącznika pospolitego
- niewydolność wielonarządowa
  - np. w wyniku intoksykacji szalejem, cisem, belladonną, zimowitem jesiennym

Czynniki predysponujące

Maluchy eksplorują swoje otoczenie wkładając przedmioty do buzi.
Pomylenie z roślinami jadalnymi (np. konwalii z czosnkiem niedźwiedzim) lub z roślinami leczniczymi

ICPC-2

A86 Działanie toksyczne niemedycznej substancji

ICD-10

T65.9 Toksyczny efekt nieokreślonej substancji
- Obejmuje: zatrucie BNO
T62.- Efekt toksyczny innych szkodliwych substancji spożytych jako produkt spożywczy
- T62.1 Spożycie jagód
- T62.2 Spożycie innych części rośliny (roślin)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Wywiad lekarski, części roślin (np. u dzieci lub osób nieświadomych w jamie ustnej), typowe objawy
Ocena przez specjalistów, botaników, centrum kontroli zatruć¹
- Należy jak najdokładniej określić daną roślinę

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Często decydujące znaczenie ma wywiad z osobami trzecimi.
Jakie części roślin jakich gatunków zostały spożyte?
- Zostały one połknięte czy tylko przeżute i wyplute?
Ile? Kiedy? Jak i dlaczego?
- Jaka ilość została połknięta?
- Czy części roślin zostały jakoś przygotowane? Napar, herbata?
- Czy jakiekolwiek części rośliny były palone/wdychane?
Czy roślinę spożył jeszcze ktoś? Jeśli tak, to w jaki sposób?
Wiodące objawy, zespoły (toksydrom)
Choroby współistniejące
Leki
oznaki próby samobójczej (list pożegnalny)
Lokalizacja sytuacji

Typowe objawy zespołu objawów zatrucia (toksydrom)

Zespół antycholinergiczny przy intoksykacji alkaloidami tropanowymi (np. atropiną, skopolaminą)¹
- tachykardia, hipertermia, tachypnoe, mydriaza, ciepła/sucha skóra, suche błony śluzowe, zatrzymanie moczu, drżenie, atonia jelit, pobudzenie, omamy
- Zazwyczaj występują tylko częściowe objawy.

Badanie przedmiotowe

Temperatura ciała, zmiany skórne
Usta/gardło
- resztki roślin
- wymioty
- ślinotok
- stan błony śluzowej
Płuca
- zapach oddechu
- częstość oddechów
- osłuchiwanie
- saturacja (SaO₂)
Krwiobieg
- tętno
- ciśnienie tętnicze
- nawrót kapilarny
Stan neurologiczny
- czujność (GCS)
- pobudzenie, omamy
- wielkość źrenic, reakcja źrenic, zaburzenia widzenia
- zaburzenia słuchu
- funkcje motoryczne, napięcie, odruchy
- napady drgawkowe
Jama brzuszna
- palpacja, osłuchiwanie
- Defekacja / oddawanie moczu?

Ocena ciężkości intoksykacji

Zmodyfikowany stopień ciężkości zatrucia (Poisoning Severity Score - PSS)
Osoby, które nie wykazują objawów po spożyciu potencjalnie toksycznych części roślin, powinny być monitorowane przez kilka godzin

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego lub w szpitalu

Badania laboratoryjne
- morfologia krwi, glukoza, elektrolity, gazometria, kreatynina, mocznik, CK, mioglobina, ALT, AST, GGTP, test Quicka, PTT
- w razie potrzeby test ciążowy
- w razie potrzeby testy immunologiczne na digoksyny w przypadku zatrucia roślinnymi glikozydami nasercowymi (mogą dostarczyć informacji jakościowych); brak wykrycia nie wyklucza zatrucia glikozydami nasercowymi
Uzyskanie materiału do badań: przechowywanie krwi, moczu i wymiocin
EKG
- 12-odprowadzeniowe EKG w przypadkach zatruć roślinami kardiotoksycznymi (takimi jak: tojad, naparstnica, cis pospolity, zimowit jesienny)
  - arytmie, blokady, poszerzone zespoły QRS, wydłużony czas QT
- monitorowanie EKG przez co najmniej 24 godziny w przypadku spożycia roślin kardiotoksycznych

Identyfikacja przedmiotowej rośliny

Konsultacje z centrum informacji toksykologicznej, a jeśli jest taka możliwość, również z ogrodnikami, botanikami, farmaceutami¹

Wskazania do skierowania do specjalisty (do hospitalizacji)

Należy skontaktować się z ośrodkiem kontroli zatruć nawet w przypadku pacjentów bez objawów i po spożyciu niewielkich ilości roślin¹
Transport w nagłych wypadkach osób zagrożonych lub potencjalnie zagrożonych pod eskortą medyczną do izby przyjęć/szpitala¹

Terapia

Cele terapii

Eliminacja toksyn
Zabezpieczenie funkcji życiowych
Leczenie objawów zatrucia, a jeśli to konieczne podanie antidotum

Ogólne informacje o terapii

Jeśli według ośrodka Informacji toksykologicznej zostały połknięte bezpieczne, nietoksyczne lub tylko lekko toksyczne części roślin lub bezpieczne, nieszkodliwe ilości, z reguły nie są wymagane żadne dalsze środki.
Osoby, które nie wykazują objawów po spożyciu potencjalnie toksycznych części roślin, powinny być monitorowane przez kilka godzin.
Większość osób po spożyciu ewentualnych roślin trujących jest leczona objawowo.
Antidotum dostępne jest zazwyczaj tylko dla roślin zawierających digoksynę lub antycholinergiki.

Pierwsze kroki w przypadku zatrucia roślinami doustnymi

Zabezpieczenie funkcji życiowych (patrz Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci oraz u dorosłych)
Konsultacja z ośrodkiem informacji toksykologicznej, zwłaszcza jeśli zagrożenie jest niejasne.
W razie potrzeby, pierwotna eliminacja toksyn poprzez zastosowanie węgla aktywnego
Gdy jest dostępne: podanie antidotum w porozumieniu z centrum informacji toksykologicznej
Należy zachować roślinę lub jej części do identyfikacji, ewentualnie sfotografować jak najwięcej części roślin.
Należy zachować krew, próbki moczu i wymiociny (do analizy/śledztwa).

Zalecenia dla pacjentów

Nie należy wywoływać wymiotów ani podawać słonej wody.
Należy zaprzestać dalszego przyjmowania trucizny (np. usunąć części roślin z ust).
Osoba przytomna: może pić wodę, sok lub herbatę (nie mleko!).
Nieprzytomna osoba: należy postępować zgodnie z instrukcjami centrum koordynacji ratownictwa (patrz Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci oraz u dorosłych).
W razie potrzeby skontaktować się z centrum informacji toksykologicznej lub lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i postępować zgodnie z zaleceniami.
Należy zachować roślinę lub Zachowaj części roślin do identyfikacji, najlepiej całą gałąź; ewentualnie sfotografuj jak najwięcej części roślin.

Leczenie farmakologiczne

Węgiel aktywny¹
- Podanie węgla aktywowanego zaleca się nawet w przypadkach umiarkowanego lub niejasnego/nieznanego zatrucia (nie w przypadkach zwiększonego ryzyka aspiracji).
- W przypadku łagodnych zatruć (PSS 0–1) tylko w wyjątkowych przypadkach: jeśli jest szybko dostępny i jeśli można zapobiec wystąpieniu objawów zatrucia.
- wskazanie podania przy wysoce toksycznych (np. rącznik pospolity, tojad), trudnych do strawienia (np. np. igły cisu) roślin lub roślin trujących o działaniu antycholinergicznym (np. belladonna, brugmansja)
- jak najwcześniej, najlepiej w ciągu 30–60 min po spożyciu, wraz z dużą ilością płynu
  - Przedłużone, późne lub wielokrotne podawanie może być nadal skuteczne w przypadkach zatruć składnikami roślinnymi o wyraźnym cyklu jelitowo-wątrobowym i/lub jelitowym (np. przy kolchicynie lub glikozydach nasercowych).
- pierwotna eliminacja toksyn poprzez zastosowanie węgla aktywnego
  - dawkowanie: 10- do 40-krotność w stosunku do czynnika szkodliwego lub 0,5–1 g/kg masy ciała u dzieci a u dorosłych 50 g doustnie (w razie potrzeby przez zgłębnik żołądkowy)
  - maksymalna dawka skumulowana u dorosłych: 300 g
- Przeciwwskazania
  - zamroczenie przy niezabezpieczonych drogach oddechowych
  - nawracające wymioty
  - nieprzestrzeganie zaleceń
  - krwawienia (np. w przypadku zatruć rycyną)
  - urazy przewodu pokarmowego
Środki przeczyszczające w skojarzeniu¹
- niezalecane
Kolestyramina¹
- Przy lipofilnych substancjach szkodliwych (np. glikozydy nasercowe) może zahamować wchłanianie.
- Preferowany jest węgiel aktywny.

Antidotum

Dostępne tylko dla kilku toksyn roślinnych:
- fizostygmina
  - przeciwko antycholinergicznemu działaniu alkaloidów tropanowych
  - szczególnie wskazana w przypadku majaczenia
  - w przypadku zatrucia np. brugmansją, bieluniem dziędzierzawą, belladonną
- przeciwciała przeciwko naparstnicy (fragmenty FAB antydigoksyny)
  - opisy pojedynczych przypadków skuteczności w zatruciach ziołowymi glikozydami nasercowymi z naparstnicy (digoksyna, digitoksyna, digitoksygenina)
  - nieskuteczne wobec glikozydu nasercowego — konwallotoksyny z konwalii
  - działanie przeciwko taksynie (cis) — niejasne

Leczenie w szpitalu

Informacje ogólne
- zrównoważenie płynów i elektrolitów
- leczenie bólu
- spazmoliza
- w razie potrzeby kontrolowana wentylacja w przypadku depresji oddechowej (np. przy zatruciu cisem lub szalejem)
Pierwotna eliminacja toksyn: słabe dowody dla następujących terapii, brak badań RCT
- zastosowanie węgla aktywnego (patrz wyżej)
- płukanie żołądka lub endoskopowe usuwanie resztek roślin
  - brak dowodów uzasadniających rutynowe płukanie żołądka
  - skuteczne w przypadku istotnego zagrożenia
  - Może być również zalecane >60 min po spożyciu (np. w przypadku igieł cisu).
Wtórna eliminacja toksyn
- hemodializa
  - również do eliminacji mioglobiny przy rabdomiolizie (np. szczwół plamisty) i
  - mleczanu przy następowej kwasicy mlekowej
- wysokodawkowa dożylna emulsja lipidowa jako próba terapii indywidualnej lipofilnych środków kardiotoksycznych o dużej objętości dystrybucji (np. taksyna B)

Zapobieganie

Edukacja i informowanie o roślinach trujących
Brak trujących roślin w ogrodzie, zwłaszcza jeśli w rodzinie są małe dzieci.
Informacje o toksyczności przy zakupie roślin
- Należy usunąć trujące rośliny z zasięgu dzieci.
- Należy pokazać dzieciom trujące rośliny i wytłumaczyć zagrożenie.
Dokładna identyfikacja roślin przed ich spożyciem (np. charakterystyczny zapach dzikiego czosnku w porównaniu z konwaliami)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Zależą od różnych zmiennych, takich jak spożyta ilość, wiek pacjenta, spożyte części rośliny i jej gatunek¹
Sprawdzenie, czy powodem nie były myśli samobójcze

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Zatrucie roślinami

Źródła

Piśmiennictwo

Wendt S, Lübbert C, Begemann K, Prasa D, Franke H: Poisoning by plants. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 317–24. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0124. www.aerzteblatt.de
BMJ Best Practice. Common toxic plant ingestions. Stand 12.04.2022. (letzter Zugriff am 12.05.2022) bestpractice.bmj.com

Autorka

Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarz rodzinny

Zatrucie roślinami

Streszczenie