Informacje ogólne
Definicja
- Niedomykalność zastawki mitralnej z wstecznym przepływem krwi do lewego przedsionka w obciążeniu
Epidemiologia
- W Europie niedomykalność zastawki mitralnej jest drugą po zwężeniu zastawki aortalnej najczęstszą następczą zastawek wymagającą leczenia 1 .
- Częstość zakończenia według etiologii
- Zwyrodnieniowa niedomykalność zastawki mitralnej jest obecnie najczęstsza, etiologia reumatyczna, która kiedyś była, jest obecnie rzadka.
- Częstość zakończenia według wieku
- populacja ogólna 0,6–1,7%
- osoby >65. r.ż. 2,8%
- osoby >75. r.ż. >7%
- Częstość występowania według płci
- Brak różnic w częstości występowania wśród kobiet i mężczyzn, kobiety często nie są odpowiednio diagnozowane i leczone.
Etiologia i patogeneza
- Podział etiologii na dwie grupy: pierwotna i wtórna niedomykalność zastawki mitralnej
Pierwotna niedomykalność zastawki mitralnej
- wyposażone w wszystkie etiologie z samoistnymi urządzeniami jednego elementu lub kilku elementów aparatu zastawkowego 2
- Zmiany mogą dotyczyć: 1. pierścienia zastawki 2. płatków 3. strun ścięgnistych (zawieszenia płatków zastawki) 4. mięśni brodawkowatych.
- Liczne możliwe etiologie wtórnej zastawki mitralnej:
- odpadeniowa (najczęstsza przyczyna utylizacji zastawki mitralnej)
- wypadanie 3
- zespół Barlowa (wypadanie obu, śluzowato odprowadzane płatków)
- zwapnienia w aparacie zastawkowym
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
- perforacja
- pęknięte struny ścięgniste
- reumatyczny
- pourazowy
- pęknięte struny ścięgniste
- pęknięcie mięśnia brodawkowatego
- niedokrwisty
- pęknięcie mięśnia brodawkowatego
- zapalne (niezakaźne)
- toczeń rumieniowaty
- zapalenie wsierdzia Loefflera ( zespół hipereozynofilowy )
- zepsuty
- rozszczepienie przedniego płatka mitralnego
Wtórna (czynnościowa) niedomykalność zastawki mitralnej
- obejmuje etiologię z następstwem lewej komory, np.
- choroba wieńcowa
- kardiomiopatia
- Dwa główne patomechanizmy zniszczonej zastawki mitralnej do:
- odsłonięcia pierścienia zastawki i aparatury odprowadzającej z płatków
- ograniczające ruchomości płatków zastawki z powodu silnego wyciągania strun ścięgnistych/mięśniowych brodawkowatych
- Przy zastosowaniu zastawki mitralnej te same płatki zastawki mitralnej i struny ścięgniste są zwykle strukturalnie pierwotnie nienaruszone.
Dalsze klasyfikacje
- Oprócz pierwotnej i wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej powszechnej są także inne klasyfikacje:
- ostra vs. przewlekła
- niedokrwienna lub bez niedokrwienia
- Podział czynnościowy na podstawie ruchomości płatków zastawki (klasyfikacja Carpentiera) 4
- typ I wg klasyfikacji Carpentiera: normalna ruchomość płatków (np. przy perforacji płatka)
- typ II według klasyfikacji Carpentiera: kolejna ruchomość płatków (np. w przypadku wypadania)
- typ III wg klasyfikacji Carpentiera: zmniejszona ruchomość płatków (np. retrakcja po zawale)
Patofizjologia
- Przepływ wsteczny z lewej komory do lewego przedsionka
- Nasilenie wstecznego (objętość regurgitacji) zależne od:
- otwartego pola niedomykalnej zastawki
- ciśnienia skurczowego w komorze
- podatności lewego przedsionka
- Przeciążenie następcze i późniejsze poszerzenie lewego przedsionka i lewej komory serca
- w przebiegu niewydolność lewokomorowa
- działanie migotania przedsionków obciążenia/rozszerzeniem lewego przedsionka
- Migotanie przedsionków nierzadko jest objawem klinicznym.
- Wzrost płucnego ciśnienia żylnego
- zastój płucny/ pęcherz płuc
- Rozwój nadciśnienia płucnego
- w przebiegu niepełnosprawności prawokomorowej
Czynniki predysponujące
- Zaawansowany wiek
- Choroba wieńcowa
- Kardiomiopatia
- Nadciśnienie
- Stan pogorączce reumatycznej
- Fluorochinolony może zwiększyć ryzyko zastawki serca, prawdopodobnie w wyniku rozkładu kolagenu.
- Stosować wyłącznie po wyłączeniu zagrożeń i korzyści, szczególnie u czynników z innymi czynnikami predysponującymi.
ICD-10
- I05 Choroby reumatyczne zastawki mitralnej
- I05.1 Niedomykalność reumatyczna zastawki mitralnej
- I05.2 Zwężenie lewego ujścia żylnego z niedomykalnością
- I05.8 Inne choroby zastawki mitralnej
- I05.9 Choroba zastawki mitralnej, nieokreślona
- I34 Niereumatyczne choroby zastawki mitralnej
- I34.0 Niedomykalność zastawki mitralnej
- I34.1 Wypadanie płatka zastawki mitralnej
- I34.8 Inne niereumatyczne zaburzenie funkcji zastawki mitralnej
- I34.9 Niereumatyczne zaburzenie funkcji zastawki mitralnej, nieokreślone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Diagnoza na podstawie:
- objawienia
- wyniki badań przedmiotowego
- badania obrazowe ( echokardiografii )
Diagnostyka różnicowa
Szmery skurczowe nad sercem
- Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna)
- Ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD)
- Niedomykalność zastawki trójdzielnej
- Kardiomiopatia przerostowa
Wywiad
Ostra niedomykalność zastawki mitralnej
- Dramatyczny obraz kliniczny, np. pęknięcie mięśnia brodawkowatego
- Szybki rozwój wstrząsu kardiogennego z obrzękiem płuc i odrzuceniem serca
- wymagane elektryczne zasilanie i szybkie zaopatrzenie w zasilanie
Przewlekła niedomykalność zastawki mitralnej
- Objawy z przewlekłą dostarczają niedomykalność zastawki mitralnej, która zwykle pojawia się w ciągu czterech do sześciu lat.
- przerwane narastają w ostatnim okresie czasu.
- duszność
- niska wydolność
- Faza, znużenie
- Kołatanie serca (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków )
- występowanie niedomykalności zastawki mitralnej pokrywają się więc w dodatkowym stopniu ujawnionym z udziałem serca.
Badania przedmiotowe
- Przesunięte w bok, unoszące się uderzenie koniuszkowe
- Osłuchiwanie serca (zobacz także artykuł Szmery w sercu u dorosłych )
- pasmowe szmery holosystoliczne
- punctum maksimum punkt mitralny
- transport w kierunku pachy
- Glośność nie koreluje ze stopniem ciężkości!
- trzecia tona serca
- pasmowe szmery holosystoliczne
- ewentualnie nieregularna akcja serca (przy migotaniu przedsionków )
Wyniki badań osłuchowego niedomykalności mitralnej
:[Twoja przeglądarka nie obsługuje audio]
- Osłuchiwanie płuc: zastój płucny/ obrzęk płuc
- W późniejszym przebiegu niepełnosprawności prawokomorowej:
- poszerzenie żył szyjnych
- obwodnice obwodowe
- hepatomegalia
Badania uzupełniające w praktyce lekarskiej
EKG
- Mało swoiste
- P mitrale
- Nieswoiste zaburzenia repolaryzacji (zobacz także EKG: zmiany załamka P, zespół QRS i podział ST-T )
- ewentualnie migotanie przedsionków
RTG klatki piersiowej
- Powiększenie lewego przedsionka i lewej komory serca
- Zastój płucny
Badania laboratoryjne
- Wzrost BNP, NT-proBNP (w przewodzie serca )
Diagnostyka specjalistyczna
echokardiografia
- Echokardiografia jest zdecydowanie zalecana metoda obrazowania.
- Badanie echokardiograficzne w wersji mitralnej dodaje 2 :
- stopnia nasienia
- mechanizm (pierwotny lub wtórny)
- przepis do przechowywania oszczędzającej zastawkę
- Zastosowanie różnych technik echokardiograficznych 5-6 :
- Echokardiografia przezklatkowa (TTE)
- echokardiografia 2D
- organizacja komórka i przedsionków
- wymagana komórka serca
- ocena aparatu anatomicznego zastawki mitralnej
- ocena ruchomości zastawki (podstawa klasyfikacji funkcjonalnej Carpentiera)
- pomiar podstawowego zestawu zastawki mitralnej
- echokardiografia dopplerowska i badanie obrazowe Color Doppler
- uwidocznienie i półilościowa ocena uderzenia cofającego się strumienia krwi
- podanego pola cofającego się strumienia krwi (najważniejszy parametr w określeniu stopnia ciężkości)
- szczególnie cofającej się krwi
- echokardiografia 2D
- Echokardiografia przezprzełykowa (TEE)
- Jeśli nie można uzyskać danych z źródła przezklatkowego.
- ocena lepsza patologii zastawki i niedomykalności systemu, którą należy uzyskać, korzystając z warunku echogennego
- ważne przy planowaniu narzędzi chirurgicznych i interwencyjnych z użyciem cewnika
- Echokardiografia 3D
- w odniesieniu do zastawki mitralnej znaczenie ma przede wszystkim obrazowanie 3D TEE
- przestrzenne uwidocznienie anatomii i czynności zastawki, mechanizm napędowy zastawki mitralnej (np. wypadanie płatka zastawki mitralnej), strumienia cofającej się krwi
- odtworzenie wylotgo zastawki
- Echokardiografia wysiłkowa
- ocena zmian w zakresie obciążenia w zakresie:
- stopnia ciężkości zużytej zastawki mitralnej
- trzymać
- ciśnienie w tętnicy płucnej
- ocena zmian w zakresie obciążenia w zakresie:
Obrazowanie rezonansu magnetycznego (RM)
- Nie jest rutynowe badanie w diagnostyce zastawki mitralnej.
- Dodatkowa metoda dostarczania zastawki mitralnej w zastosowaniu jakości obrazu echokardiograficznego lub rozbieżności wyników
- Ocena mięśnia sercowego w przypadku współistniejącej choroby wieńcowej i specjalnego zastosowania
Cewnikowanie serca
- Dziś o drugorzędnym znaczeniu w diagnostycyce zastawki mitralnej
- Półilościowe obrazowanie elektryczne zastawki mitralnej na podstawie założenia cofania się kontrastu do lewego przedsionka
- Ocena wielkości i akcesoriów lewego serca
- pierwsze w przedoperacyjnej diagnostyce domowej
zarządia do wyznaczania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia klinicznego istotnej niedomykalności zastawki mitralnej
Terapia
Celebracja
- Lepsze rokowanie
- Poprawa wydajności
- Złagodzenie objawów
Ogólne informacje o terapii
- Różne możliwości wystąpienia na zastawce mitralnej:
Postępowanie chirurgiczne:
Rekonstrukcja/wymiana zastawki
- W przypadku wystąpienia, które jest uruchamiane zastawki mitralnej (np. przy pęknięciu mięśnia brodawkowatego) wskazane jest wskazanie działania.
- Zmiana paradygmatu w wystąpieniu: o ile w przeszłości głównej wymieniano zastawkę, obecnie z wyboru jest rekonstrukcja zastawki, szczególnie w przypadku podstawowymj niedomykalności zastawki mitralnej 2 .
- Zabiegi na zastawce mitralnej można wykonać w indywidualny sposób, a także metodami małoinwazyjnymi . .
Zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika
TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair — przezcewnikowa naprawa metodą „brzeg do brzegu”)
- Zabiegi z użyciem cewnika, w których — stosowane do zastosowania w przeszłości, które nastąpiło Alfieriego — tworzy się połączenie między przednimi i przednimi (dwa wchodzące w dziesięć sposobów o dwóch ujściach).
- Wraz z postępem technicznym w ostatnich latach stosowania i tej metody bezpieczeństwa.
Interwencyjna wymiana zastawki mitralnej
- Nowa procedura jest interwencyjną wymianą zastawki mitralnej, obecnie dostępną tylko dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji lub TEER.
Specjalna terapia terapeutyczna i istniejąca niedomykalności zastawki mitralnej
Leczenie głębokiej niedomykalności zastawki mitralnej
Farmakoterapia
- W zasilaniu elektrycznym zastawki mitralnej z dysfunkcją lewej komory — farmakoterapia przekazywana do źródła 2
- Jeżeli lewe miejsce jest zachowana, nie ma skutków ubocznych z leczeniem obniżającym obciążenie następujące 2 .
Terapia operacyjna/interwencyjna
- Rekonstrukcja zastawki mitralnej jest złotym standardem u żołnierzy z pierwotną niedomykalnością mitralną drugiego stopnia
- Operować należy objawowych członków z zaawansowaną niedomykalnością zastawki mitralnej, a także bezobjawowych członków z echokardiograficzną dysfunkcją lewej komory 2 .
Operacja lub szczegółowa w szczegółowej niedomykalności zastawki mitralnej
- Rekonstrukcja zastawki mitralnej jest preferowaną techniką operacyjną, która może pochodzić z urządzenia
- Operacja zalecana u chorych objawiających się, kwalifikujących się do operacji i nieobciążonych wysokich
- Działanie zalecane u bezobjawowych pacjentów z dysfunkcją lewej komory (LVESD ≥40 mm i/lub LVEF ≤60%)
- Operacja powinna być stosowana u bezobjawowych członków z zachowaną funkcją lewego komory (LVESD 60%) i migotaniem przedsionków biologicznych z niedomykalnością zastawki mitralnej lub podawanem płucnym (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej w spoczynku >50 mmHg)
- Interwencja przezcewnikowa może objawiać się u pacjentów, która zawiera podstawowe kryteria echokardiograficzne i jest uznawana przez zespół kardiologiczny za pacjentów nieoperacyjnych lub wynikających z ryzyka
Leczenie wyeliminowanej niedomykalności zastawki mitralnej
Farmakoterapia
- Wysyłane i uruchamiane etapem leczenia jest uruchamiane zastawki mitralnej jest optymalna farmakoterapia serca, zapewnia uzupełniona o dostęp resynchronizującą (CRT) 7 , 8 .
- Jeżeli jest to uznane za rozsądne leczenie, należy je uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym lub interwencyjnym przez cewnik 2 .
Terapia operacyjna/interwencyjna
- We udostępnieniu zastawki mitralnej przewaga rekonstrukcji nad wymianą zastawki jest mniej wyraźna niż w dostępnyj zastawki mitralnej.
- W ostatnich latach interwencji w technikach rekonstrukcji zastawki i aparatu bezpośredniego zastawki , .
- Badania dotyczące przezcewnikowej naprawy zastawki mitralnej drugiej krawędzi-do-brzegu (TEER — Transcatheter Edge-to-Edge-Repair) uzyskały brak immunitetu wyników 9-11 .
- Konieczne są badania w celu uzyskania personelu, które odniosą korzyści z zastosowania tej techniki 2 .
Operacja lub wyjaśnienie z powodu niedomykalności zastawki mitralnej
Ogólne zalecenie
- Operacja/interwencja zalecana tylko u pacjentów z przekazaną zastawki mitralnej, którzy pozostają niezgodni z wytycznymi farmakoterapii (oraz określenie CRT), decyzja zespołu kardiologicznego
być następstwem leczenia lub kolejnym następstwem serca wymagającego leczenia
- Operacja zastawek zalecana u pacjenta ze wskazaniem do operacji wszczepienia bypassów lub innej operacji kardiochirurgicznej
- U przedstawicieli, którzy nie kwalifikują się do działania, należy zastosować PCI (i/lub TAVI), a następnie przezcewnikową decydentę na zastawce mitralnej (w przypadku, gdy jest to zależne od stosowania zastawki mitralnej)
bez choroby wieńcowej lub innej choroby serca leczenia
- Przezcewnikową funkcję na zastawce mitralnej należy zastosować do określonych elementów, które nie kwalifikują się do działania i parametrów funkcjonalnych występujących
- Operacja zastawki może wystąpić u pacjentów, których zespół kardiologiczny zakwalifikuje się do działania
Dalsze postępowanie po operacji
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe
- thea jest antykoagulacja antagonistą wirusa K 2 .
- na stałe po wszczepieniu protezy mechanicznej (INR 3–3,5) 2
- trzy miesiące po wszczepieniu bioprotezy lub po rekonstrukcji zastawki
Profilaktyka spożycia wsierdzia
- Profilaktyka antybiotykowa zalecana u pacjentów 12
- z zakładami protetycznymi
- po rekonstrukcji zastawki przy użyciu materiału protetycznego
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Powrót do przechowywania zastawki mitralnej
- Postępująca niewydolność serca
- migotanie przedsionków
- Epizody zakrzepowe
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Przebieg i rokowanie
- Dostępne są nieliczne dane, które dotyczą przebiegu w ramach wyjaśnienia z operacją/interwencją.
- W zaawansowanej niedomykalności zastawi mitralnej uniwersalne zdarzenie sercowe wynosi ok. 10%/rok.
- zgon sercowy
- niewydolność serca
- migotanie przedsionków
- Czynniki prognostyczne
- wiek
- choroby współwystępujące
- objawy kliniczne
- stopień ciężkości zużycia zastawki mitralnej
- leczenie punktowe
- wielkość i szczelinowa komora serca
- średnica lewego przedsionka >40–50 mm
- nadciśnienie płucne
- migotanie przedsionków
- dostęp do markerów serca (BNP)
- Ryzyko okołooperacyjne jest większe, a szersze rokowanie jest uwzględniane przez zastawki mitralnej z pierwotną częstotliwością tej zastawki.
Dalsze postępowanie
- Regularne badania kontrolne i echokardiograficzne
- Pierwsze ambulatoryjne badanie echokardiograficzne ok. 3 miesiące po operacji
- W przypadku wystąpienia raz w roku albo po każdym wystąpieniu nowego wystąpienia nawrotu choroby
- Kontrola INR u pacjentów z antykoagulacją
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Dodatkowe informacje
- Zobacz artykuł Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów .
Kosmici
Niewydolność mitralna
Szmery
Niedomykalność mitralna:
[Twoja przeglądarka nie obsługuje audio]
Migotanie przedsionków:
[Twoja przeglądarka nie obsługuje audio]
Źródła
Wytyczne
- Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne postępowania w chorobach zastawkowych serca. Stan z 2021 roku. www.escardio.org
- Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne). Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Stan z 2021 roku. www.escardio.org
- Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne (Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne). Zalecenia dotyczące nieinwazyjnej oceny wrodzonej niedomykalności zastawki (Zalecenia w zakresie nieinwazyjnej oceny natywnej niedomykalności zastawek). Stan z 2017 roku. www.asecho.org
- Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne i Towarzystwo Anestezjologów Układu Sercowo-Naczyniowego (Amerykańskie Towarzystwo Echokardiografii i Stowarzyszenie Anestezjologów Układu Krążenia). Wytyczne dotyczące wykonywania kompleksowego badania echokardiograficznego przezprzełykowego (Wytyczne w zakresie objętym echokardiografii przezprzełykowej). Stan z 2013 roku. www.asecho.org
Piśmiennictwo
- Iunga B, Baron G, b, Butchart E. Prospektywne badanie pacjentów z wadą zastawkową serca w Europie: Europejskie badanie serca dotyczące choroby zastawkowej serca. Eur Heart J 2003; 24: 1231–1243. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F i in. Wytyczne ESC/EACTS 2021 dotyczące leczenia wad zastawkowych serca. Eur Serce J 2022; 43: 561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395 DOI
- Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Wypadanie płatka zastawki mitralnej. Lancet 2005; 365: 507-18. PubMed
- Pedrazzini G, Faletra F, Vassalli G. Niedomykalność zastawki mitralnej. Swiss Med Wkly 2010; 140: 36-43. smw.ch
- Hahn R, MD, Abraham T, Adams M, i in. Wytyczne dotyczące wykonywania kompleksowego przezprzełykowego badania echokardiograficznego: zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiografii i Towarzystwa Anestezjologów Kardiologicznych. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26: 921-64. doi:10.1016/j.echo.2013.07.009 DOI
- Zoghbi W, Adams D, Bonow R i in. Zalecenia dotyczące nieinwazyjnej oceny natywnej niedomykalności zastawki. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30: 303-371. doi:10.1016/j.echo.2017.01.007 DOI
- McDonagh T, Metra M, Adamo M i in. Wytyczne ESC z 2021 r. dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368 DOI
- Glikson M, Nielsen J, Kronborg M i in. Wytyczne ESC z 2021 r. dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizacji serca. Eur Heart J 2021;00: 1-94. doi:10.1093/eurheartj/ehab364 DOI
- Obadia J., Messika-Zeitoun D., Leurent G. i in. Przezskórna naprawa lub leczenie wtórnej niedomykalności mitralnej. N Engl J Med 2018; 379: 2297-2306. doi:10.1056/NEJMoa1805374 DOI
- Stone G, Lindenfeld J, Abraham W i in. Przezcewnikowa naprawa zastawki mitralnej u pacjentów z niewydolnością serca. N Engl J Med 2018; 379: 2307-2318. doi:10.1056/NEJMoa1806640 DOI
- von Bardeleben R, Hobohm L, Kreidel F i in. Częstość występowania i wyniki bezpieczeństwa w szpitalu u pacjentów poddawanych przezskórnej naprawie zastawki mitralnej typu edge-to-edge przy użyciu MitraClip: pięcioletnia niemiecka próba krajowa pacjentów obejmująca 13 575 implantów. Eurointervention 2019; 14: 1725-1732. doi:10.4244/EIJ-D-18-00961 DOI
- Habib G, Lancellotti P, Antunes M i in. Wytyczne ESC z 2015 r. dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Eur Heart J 2015; 36: 3075–3123. doi:10.1093/eurheartj/ehv319 DOI
Autorzy
- Jadwiga Nessler, prof. dr hab. N. med., specjalista chorób wewnętrzych oraz kardiologii; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie ; Krakowski Szpital Specjalistyczny im. południowy zachód. Jana Pawła II, Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca (najnowsze)
- Adam Windak, prof. dr hab. n med. specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Michał Handke, prof. dr hab. med., specjalista chorób medycznych, kardiologii i leczenia, Fryburg Bryzgowijski
- Thomas M. Heim, lekarz medycyny, dziennikarz naukowy, Fryburg