Informacje ogólne
Definicja
- Synonimy: tężec, tetanus.
- Zakażenie poprzez obrażenia skóry skażone laseczką tężca (Clostridium tetani), wytwarzającą neurotoksynę tetanospazminę.
Klasyfikacja
- Cztery postaci kliniczne:
- Tężec noworodków
- Najczęściej spotykana postać na świecie.
- Występuje głównie w krajach, w których standardy higieny okołoporodowej są niewystarczające.
- Tężec uogólniony
- Najczęściej spotykana postać w Europie Środkowej.
- Uogólnione skurcze mięśni.
- Tężec miejscowy
- Ograniczony do kończyny, w której znajduje się rana.
- Tężec czaszkowy
- W przypadku ran w okolicy głowy, m.in z ipsilateralnym niedowładem nerwu twarzowego.
- Tężec noworodków
Epidemiologia
- Zapadalność
- Na świecie: 20 000 przypadków rocznie.
- Rzadkie przypadki w krajach uprzemysłowionych, częste w krajach rozwijających się.
- Występuje częściej wśród noworodków w krajach rozwijających się i osób starszych bez wystarczającej ochrony poszczepiennej.
- W Polsce w 2022 roku: 0,01 na 100 000 osób, łącznie odnotowano 5 przypadków tężca.1
- Na świecie: 20 000 przypadków rocznie.
- Występowanie bakterii w odchodach zwierząt żywiących się trawą, np. koni.
Etiologia i patogeneza
- Zakażenie rany bakterią Clostridium tetani
- Gram–dodatnia, beztlenowa, przetrwalnikująca bakteria.
- Zarodniki są bardzo odporne i mogą przetrwać w glebie przez lata.
- Bakteria ta w warunkach beztlenowych wytwarza egzotoksynę tetanospazminę
- Tetanospazmina wiąże się z płytką nerwowo–mięśniową neuronu ruchowego, wnika endoneuronalnie do aksonu, a następnie jest transportowana wstecznie do rdzenia kręgowego.
- Tam blokuje uwalnianie neuroprzekaźników hamujących (glicyny i GABA) na motoneuronie alfa.
- Skutkiem jest blokowanie fizjologicznych procesów hamowania motoneuronów alfa, co prowadzi do zwiększenia napięcia mięśniowego i skurczów mięśni.
Czynniki predysponujące
- Zanieczyszczone rany obejmujące dużą powierzchnię.
- Niewystarczająca lub zbyt odległa w czasie immunizacja.
- Dożylne przyjmowanie środków odurzających.
- Pacjenci z chorobą obniżającą odporność albo przyjmujący leki immunosupresyjne.
- Niewłaściwa higiena podczas porodu
- np. zakażenie przez pępek po przecięciu pępowiny.
- Zaawansowany wiek: wraz z wiekiem spada poziom przeciwciał.
- W przypadku osób po 60. roku życia, ryzyko jest nawet 7 razy większe niż u osób w wieku 5–19 lat.
ICD-10
- A34 Choroba zakaźna wywołana przez Clostridium tetani występująca u ciężarnych [tężec położniczy].
- A35 Inne postacie tężca.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Tężec rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych
- Zazwyczaj nie można stwierdzić obecności Clostridium tetani w ranie na podstawie posiewu.
- Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki testów laboratoryjnych.
- Środki diagnostyczne służą przede wszystkim do wykluczenia innych chorób.
Diagnostyka różnicowa
- Inne ostre zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (np. bakteryjne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych).
- Dystonia polekowa (przy przyjmowaniu inhibitorów lewodopy).
- Zatrucie strychniną lub E605.
- Toniczne napady padaczkowe.
- Wścieklizna.
- Katatonia.
- W przypadku tężca noworodków
Wywiad lekarski
Wrota zakażenia
- Świeża rana i ewentualnie zanieczyszczenie.
- Dożylne przyjmowanie środków odurzających.
- Oparzenie termiczne.
- Rana pooperacyjna.
- Kosmetyczne przekłuwanie ciała.
Objawy
- Bolesna, zanieczyszczona rana.
- W przebiegu ból i sztywność mięśni, typowo od czaszki w dół ciała.
- U noworodków mogą wystąpić problemy z karmieniem.
Dalsze ważne pytania
- Ile czasu minęło od ostatniego szczepienia przeciw tężcowi?
- Nadużywanie alkoholu
- Skurcze po odstawieniu alkoholu.
- Wywiad dotyczący przyjmowania leków
- Reakcje dystoniczne po zastosowaniu inhibitorów lewodopy.
Objawy
- Identyfikacja wrót zakażenia.
- Spastyczny wzrost napięcia mięśniowego
- mięśnie żucia (szczękościsk)
- mięśnie mimiczne (uśmiech sardoniczny)
- mięśnie szyi i pleców (opistotonus)
- bodźce akustyczne, wzrokowe i dotykowe mogą odruchowo wywoływać i nasilać skurcze i prowadzić do zagrażającego życiu skurczu krtani.
- Zaburzenia czynnościowe autonomicznego układu nerwowego z tachykardią, nadciśnieniem i poceniem się.
- Temperatura ciała przeważnie w normie.
- Chorzy są przytomni i zorientowani przez cały czas trwania choroby.
Badania uzupełniające
- Można wykonać posiew z materiału z rany (badanie niedostępne w praktyce lekarza rodzinnego). Ujemny wynik posiewu nie wyklucza zakażenia tężcem.
Diagnostyka specjalistyczna
- EMG: ciągła, niemożliwa do stłumienia aktywność mięśni
- Dalsze badania służą wykluczeniu rozpoznań różnicowych, np.:
- podejrzenie zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych: nakłucie lędźwiowe
- podejrzenie napadów padaczkowych: EEG.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- W przypadku podejrzenia choroby.
Obowiązek zgłaszania do PSSE
- Podejrzenie lub rozpoznania tężca podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
- Eliminacja bakterii.
- Neutralizacja toksyny.
- Wsparcie funkcji życiowych do czasu ustąpienia skutków działania toksyny.
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie tężca opiera się zasadniczo na trzech aspektach:
- identyfikacja wrót zakażenia i opracowanie chirurgiczne rany
- neutralizacja krążącej toksyny i immunizacja
- leczenie wspomagające/objawowe ze zwróceniem uwagi na możliwe powikłania.
- Ciężka i umiarkowana postać tężca wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii.2
Identyfikacja wrót zakażenia i opracowanie chirurgiczne rany
- Szybkie i dokładne chirurgiczne oczyszczenie wrót zakażenia.
- W szczególności należy jak najszybciej usunąć z okolicy rany tkankę martwą, gdyż sprzyja ona rozwojowi beztlenowych bakterii.
Farmakoterapia
Neutralizacja krążącej toksyny i immunizacja
- Podawanie ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej (human tetanus immunoglobulin – HTIG)
- Zaleca się stosowanie pojedynczej dawki domięśniowo.
- Dawkowanie według zaleceń producenta.
- Immunizacja czynna za pomocą toksoidu tężcowego
- Zaleca się podanie szczepionki przeciwtężcowej domięśniowo po fazie podostrej.
- Immunizację czynną należy stosować w uzupełnieniu HTIG, w fazie rekonwalescencji, ale podawać do innej kończyny niż immunoglobulinę.
- Można podawać również w ciąży.
Wspomagająca terapia objawowa
- Leczenie skurczów mięśni
- Benzodiazepiny: standardowa terapia do leczenia skurczów mięśni.
- Baklofen dokanałowo: w przypadku niewystarczającej kontroli kurczów.
- Toksyna botulinowa typu A miejscowo: w kilku opisach przypadków skuteczne leczenie ogniskowych skurczów uszno–ustno–gardłowych za pomocą iniekcji miejscowej.
- Magnez dożylnie: stabilizacja nadaktywności współczulnej.
- Leczenie przeciwbakteryjne3
- penicylina G 3 mln j.m. co 6 godzin przez 10-14 dni
- alternatywnie metronidazol 500 mg dożylnie co 6 godzin przez 7–10 dni
Postępowanie w przypadku zajęcia dróg oddechowych
- Rozległość skurczu, dysfagia, tachypnoe, szczękościsk czy laryngospazm nierzadko wymuszają szybką intubację dotchawiczą i wentylację mechaniczną.
Postępowanie u pacjentów i osób mających kontakt z osobą zakażoną
- Specjalne postępowanie u pacjentów i osób mających kontakt z osobą zakażoną nie jest konieczne, ponieważ przeniesienie z człowieka na człowieka nie jest możliwe.
- Przebyty tężec nie pozostawia odporności, dlatego także osoby po przebytej chorobie powinny zostać zaszczepione.
- Pacjenci nieszczepieni wymagają kompletnego szczepienia podstawowego.2
- Pacjenci wcześniej szczepieni wymagają 2 dawek w odstępie co najmniej 4 tygodni.2
- Szczepionkę należy podawać w inne miejsce ciała niż HTIG.2
Szczepienia/zapobieganie
- Pacjent po zranieniu wymaga profilaktyki przeciwtężcowej.
- Profilaktyka nieswoista polega na oczyszczeniu rany i jej opracowaniu chirurgicznym.
- Profilaktyka swoista obejmuje uodpornienie czynno–bierne, które wiąże się z koniecznością oceny ryzyka zachorowania na tężec u danego pacjenta.
- Zależy ono od prawdopodobieństwa zakażenia laseczką tężca w trakcie konkretnej ekspozycji oraz stanu uodpornienia pacjenta przeciwko tężcowi.
Immunoprofilaktyka tężcowa w przypadku urazu34,45
- Profilaktyka swoista czynna
- Poekspozycyjne szczepienie przeciwko tężcowi jest w Polsce obowiązkowe.
- Osoby zranione, narażone na zakażenie tężcem
- obowiązek szczepienia
- szczepionką monowalentną (T) lub
- szczepionką skojarzoną przeciwko błonicy i tężcowi (Td) lub
- szczepionką skojarzoną przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi ze zmniejszoną zawartością komponentu ksztuścowego zawierającą bezkomórkowy komponent krztuśca (Tdap) – dotyczy osób objętych obowiązkiem szczepień przeciwko krztuścowi.
- obowiązek szczepienia
- Zobacz też wytyczne dotyczące swoistego zapobiegania tężcowi u zranionych osób.
34 - Profilaktyka swoista bierna
- Czas od zranienia i ewentualnej ekspozycji na tężec do HTIG (ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej) powinien być jak najkrótszy.
- Podstawowa jednorazowa dawka HITG to 250 j.m. domięśniowo.
- W przypadku ran powikłanych (głębokich, z uszkodzeniem tkanek, zanieczyszczonych) oraz u dorosłych z nadwagą, dawkę należy podwoić.
- Dawkę 500 j.m. należy podać pacjentom zgłaszającym się do lekarza po upływie ponad 24 godzin od ekspozycji.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Okres inkubacji tężca wynosi 4–30 dni.
- Im dalej od ośrodkowego układu nerwowego znajdują się wrota zakażenia/rana, tym dłuższy jest okres inkubacji.
- Zazwyczaj występują skurcze mięśni schodzące od czaszki w dół ciała (od mięśni żucia i mimicznych przez mięśnie szyi do mięśni kręgosłupa).
Powikłania
- Działania niepożądane szczepienia
- ból w miejscu wstrzyknięcia.
- Rzadkie, ale poważne powikłania szczepienia przypominającego toksoidem tężcowym
- anafilaksja
- neuropatia splotu ramiennego
- zespół Guillaina–Barré.
- Niedrożność dróg oddechowych z powodu skurczu krtani.
- W przypadku silnych skurczów może dojść do złamań, zwłaszcza złamań kompresyjnych kręgów.
- Zatrzymanie moczu i zaparcia z powodu skurczów zwieraczy.
- Rabdomioliza.
- Sepsa.
Rokowanie
- Mimo nowoczesnej intensywnej terapii, śmiertelność wynosi od 10 do 20%.
- Przyczyny zgonów to głównie niewydolność oddechowa i powikłania sercowo–naczyniowe.
- Niekorzystne czynniki prognostyczne:
- krótki czas inkubacji
- szybkość, z jaką rozwijają się objawy
- bardzo zaawansowany lub bardzo młody wiek
- tachykardia, wysokie ciśnienie tętnicze oraz gorączka.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2022 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH, wwwold.pzh.gov.pl.
- Flisiak R., Szetela B., Mrukowicz J. Tężec. Medycyna Praktyczna Interna – mały podręcznik 2023, www.mp.pl.
- Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023 alfamedica.pl
- Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia Warszawa 28.10.2022. Poz. 113, www.gov.pl, dostęp 30.12.2023.
- Wszystko o szczepieniach. Szczepienia poekspozycyjne. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH, szczepienia.pzh.gov.pl, dostęp: 30.12.2023.
Opracowanie
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Dorota Bielska (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)