Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół serotoninowy (intoksykacja serotoniną)

Streszczenie

  • Definicja: Zespół serotoninowy (serotonin syndrome — SS) to potencjalnie zagrażający życiu zespół objawów wywołany podwyższonym poziomem serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym, który może wystąpić w wyniku np. zażywania narkotyków, interakcji z lekami lub ich przedawkowania (często z zamiarem samobójczym).
  • Częstość występowania: Dokładne dane nie są dostępne. Prawdopodobnie niedostatecznie rozpoznany, podejrzewany u pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących wiele leków.
  • Objawy: Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane, zwykle pojawiają się w ciągu 24 godzin po rozpoczęciu stosowania lub zmianie dawki leku albo po przedawkowaniu. Najczęstsze objawy to splątanie, drżenie, pocenie się, gorączka, tachykardia i hiperrefleksja.
  • Badanie fizykalne: Wyniki badań przedmiotowych obejmują zaburzenia nerwowo-mięśniowe, psychiczne i autonomiczne.
  • Diagnostyka: Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów przedmiotowych. Diagnostyka instrumentalna może być ważna w ramach diagnostyki różnicowej.
  • Leczenie: Leczenie polega na odstawieniu leku wyzwalającego i, w razie potrzeby, podaniu antagonistów serotoniny i leczeniu objawowym.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonimy: toksyczny zespół serotoninowy, choroba serotoninowa, zatrucie serotoniną
  • Zespół serotoninowy to potencjalnie zagrażający życiu zespół objawów z nadmierną aktywnością serotoninergiczną, spowodowany między innymi przedawkowaniem środków serotoninergicznych (leków, narkotyków) lub zahamowaniem rozpadu serotoniny.1-3
  • Objawy są bardzo zróżnicowane, m.in. splątanie, pobudzenie, drżenie, pocenie się, gorączka, tachykardia i hiperrefleksja.
  • Objawy różnią się nasileniem, od ledwo zauważalnych do zagrażających życiu.
  • W leczeniu zespołu ważne jest wczesne rozpoznanie, odstawienie leku wyzwalającego, optymalne leczenie objawowe oraz, w niektórych przypadkach, specyficzne hamowanie wychwytu serotoniny.

Częstość występowania

  • Dokładne dane nie są dostępne, jednak zapadalność wzrasta wraz ze zwiększonym stosowaniem leków serotoninergicznych.
  • Wiele przypadków prawdopodobnie pozostaje niewykrytych z powodu bardzo zmiennych objawów.1,4-5

Etiologia i patogeneza

  • Patogeneza zespołu serotoninowego nie jest w pełni poznana; najwyraźniej tylko stymulacja określonych receptorów serotoninowych wywołuje zespół serotoninowy.4
  • Uważa się, że istnieją różne przyczyny zwiększenia poziomu serotoniny w OUN, co ostatecznie prowadzi do jej nadmiaru i objawów zespołu serotoninowego.
  • Najczęstszą przyczyną zespołu serotoninowego jest przyjmowanie wielu leków, które prowadzą do zahamowania wychwytu zwrotnego serotoniny.4
    • Najbardziej niebezpieczną kombinacją jest skojarzenie SSRI lub SNRI z inhibitorem MAO lub skojarzenie dwóch inhibitorów MAO.
  • Zespół ten może jednak wystąpić również przy monoterapii.6
  • Inne możliwe przyczyny zespołu serotoninowego:
    • zmniejszenie metabolizmu serotoniny (np. przez inhibitory MAO)
    • zwiększona synteza serotoniny (np. poprzez suplementy diety, takie jak L-tryptofan)
    • zwiększone uwalnianie serotoniny (np. przez środki psychostymulujące, takie jak amfetamina, MDMA, kokaina, ale także leki takie jak SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub opioidy)
    • aktywacja receptorów serotoninergicznych (np. przez LSD, opioidy lub lit)
  • W przeciwieństwie do obowiązującego wiele lat założenia, że jednoczesne stosowanie tryptanów i SSRI/SNRI wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu serotoninowego, związek ten nie został udowodniony.

Najczęstsze mechanizmy i substancje wyzwalające — serotoninergiczne mechanizmy działania7

  • Hamowanie rozpadu serotoniny
    • inhibitory MAO (np. tranylcypromina, moklobemid)
  • Leki zmniejszające wychwyt zwrotny serotoniny
    • SSRI (np. fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, citalopram, paroksetyna)
    • SNRI (np. wenlafaksyna)
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, klomipramina)
    • dwuserotoninergiczne leki przeciwdepresyjne (np. trazodon)
    • opioidy (metadon, tramadol)
    • leki przeciwwymiotne (ondansetron, granisetron, metoklopramid)8
  • Zwiększone uwalnianie i hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny
    • narkotyki takie jak amfetamina, MDMA, kokaina
  • Bezpośrednia stymulacja receptorów serotoninowych
    • buspiron, LSD
  • Zwiększenie wrażliwości receptorów serotoninowych
    • lit
  • Leki oddziałujące na dopaminę
    • bromokryptyna, bupropion, lewodopa

Czynniki predysponujące

  • Niedawno rozpoczęte przyjmowanie leków serotoninergicznych lub zmiana dawki
  • Skojarzenie kilku leków serotoninergicznych
  • Przedawkowanie leków serotoninergicznych (często z zamiarem samobójczym)
  • Możliwe, że istnieją polimorfizmy genetyczne związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zespołu serotoninowego — zjawisko to jest obecnie przedmiotem dalszych badań.4

ICD-10

  • G25.1 Drżenie polekowe
  • X49 Przypadkowe zatrucie przez narażenie na inne i nieokreślone środki chemiczne i szkodliwe substancje
  • X84.9 Zamierzone samouszkodzenie w sposób nieokreślony (miejsce nieokreślone)
  • Y57.9 Lek lub środek farmakologiczny, nieokreślony
  • T88.7 Nieokreślone działanie niepożądane leku lub środka farmakologicznego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Objawy różnią się u poszczególnych osób i mają różne nasilenie.
  • Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów, wyników badań i odpowiedniej farmakoterapii.
    • Kryteria Huntera mogą być wykorzystane w celu potwierdzenia rozpoznania.
  • Szczególnie na początku stosowania leków serotoninergicznych lub przy zmianie dawki należy zwrócić większą uwagę na możliwe objawy zespołu serotoninowego.

Diagnostyka różnicowa1

  • Złośliwy zespół neuroleptyczny
    • zazwyczaj powolny początek (dni do tygodni)
    • wywołany przez antagonistów dopaminy lub odstawienie dopaminy
    • hipertermia, tachykardia, nadciśnienie i tachypnoe (przyśpieszony oddech)
    • majaczenie, pobudzenie
    • dysregulacja nerwowo-mięśniowa, hipoaktywna perystaltyka jelit
    • brak oczopląsu, brak mydriazy
  • Hipertermia złośliwa
    • nagły początek (od minut do godzin)
    • wywołana przez wziewne środki znieczulające i sukcynylocholinę
    • hipertermia (czasami do 46oC ), tachykardia, nadciśnienie i tachypnoe (przyśpieszony oddech)
    • pobudzenie
    • hiporefleksja, sztywność, hipoaktywna perystaltyka jelit
  • Zespół antycholinergiczny
    • nagły początek (mniej niż 24 godziny)
    • wywołany przez leki antycholinergiczne
    • łagodna hipertermia, tachykardia, nadciśnienie, tachypnoe (przyśpieszony oddech)
    • nadmierna czujność, pobudzenie, omamy, majaczenie aż do śpiączki
    • Odruchy i napięcie mięśni pozostają prawidłowe.
    • sucha, zaczerwieniona skóra, hipoaktywna perystaltyka jelit, zatrzymanie moczu
  • Zakażenia
  • Zaburzenia metaboliczne
  • Nadużywanie i odwyk

Wywiad lekarski

  • Zwykle zespół ten rozwija się po skojarzeniu co najmniej dwóch leków serotoninergicznych, jednak może on również wystąpić w przypadku monoterapii.
    • Większość przypadków u dorosłych występuje w kontekście niedawno rozpoczętej lub zmienionej farmakoterapii.
    • U dzieci i młodzieży zespół ten występuje zwykle po przedawkowaniu, często z zamiarem samobójczym.2
  • Niektórzy pacjenci odczuwają objawy w ciągu kilku minut od przyjęcia leku.
  • W większości przypadków objawy pojawiają się po 6–24 godzinach od rozpoczęcia przyjmowania leku lub jego przedawkowania.6
    • U 28% pacjentów objawy występują w ciągu pierwszej godziny po przyjęciu leku, a u 61% w ciągu 6 godzin.8
  • Zespół ten może być również wywołany przez leki dostępne bez recepty, narkotyki i suplementy diety.9-11

Objawy1

  • Połączenie objawów autonomicznych, nerwowo-mięśniowych i psychologicznych
  • Najczęstsze objawy obejmują:
  • Inne objawy mogą obejmować zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, hiperrefleksję, ataksję, niewydolność wielonarządową, mioklonię, klonus oczny i drgawki.
  • W ciężkich przypadkach może wystąpić zaburzenie świadomości (mgła mózgowa, mgła psychiczna), źrenice wydają się rozszerzone i często nie reagują na światło. 
    • Może występować dodatni odruch Babińskiego.

Badanie przedmiotowe

  • Objawy i ich nasilenie są zróżnicowane.
  • Nerwowo-mięśniowe
    • hiperrefleksja
    • mioklonia
    • ataksja
    • drżenie
    • oczopląs
    • dodatni odruch Babińskiego
    • drgawki
    • sztywność, w tym szczękościsk
  • Psychiczne
  • Dysregulacja autonomiczna
    • pocenie się
    • tachykardia
    • wahania ciśnienia tętniczego
    • biegunka
    • tachypnoe (przyśpieszony oddech)
    • hipotonia z objawami wstrząsu
    • hipertermia
    • mydriaza
    • zaczerwienienie twarzy
    • źrenice niereagujące na światło

Kryteria Huntera

  • Rozpoznanie można potwierdzić stosując kryteria Huntera.4
  • Warunek: przyjmowanie leków serotoninergicznych lub zmiana dawki/odstawienie leków serotoninergicznych
  • Każdy z poniższych objawów/kombinacji pozwala na rozpoznanie zespołu serotoninowego:
    • spontaniczny klonus mięśni
    • indukowalne kurcze kloniczne (np. wyzwalane przez zgięcie grzbietowe stopy) oraz pobudzenie psychoruchowe lub obfite pocenie się
    • oczopląs oraz pobudzenie psychoruchowe lub pocenie się
    • drżenie mięśniowe i wygórowanie odruchów ścięgnistych
    • wzrost ciśnienia tętniczego i temperatura ciała >38oC oraz oczopląs lub indukowalne kurcze kloniczne mięśni

Diagnostyka laboratoryjna

  • Nie ma wartości laboratoryjnych, które mogłyby potwierdzić rozpoznanie zespołu serotoninowego.
  • Wyniki badań laboratoryjnych mogą być prawidłowe.
  • Może wystąpić wzrost liczby leukocytów.1 
  • Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) w surowicy
  • Zwiększona aktywność aminotransferazy asparginianowej (AST)
  • Pojawienie się D-dimerów w osoczu (wskazuje na rozwijający się zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)
  • Pojawienie się mioglobiny w osoczu krwi i moczu (wskazuje na ryzyko rabdomiolizy)
  • Wzrost stężenia kreatyniny i mocznika
  • Kwasica metaboliczna

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy skierować pacjenta do szpitala, aby umożliwić rozpoczęcie odpowiedniego leczenia na wczesnym etapie.

Leczenie

Cele leczenia

  • Łagodzenie objawów
  • Zapobieganie powikłaniom

Ogólne informacje o leczeniu

  • W leczeniu zespołu serotoninowego ważne jest:
    • wczesne rozpoznanie
    • przerwanie stosowania substancji wywołującej
    • optymalne leczenie objawowe
    • w niektórych przypadkach również swoiste hamowanie wychwytu serotoniny
  • Intensywność leczenia zależy od nasilenia zespołu.12
    • W łagodnych przypadkach objawy są krótkotrwałe (24–72 godziny), a odstawienie leków serotoninergicznych w połączeniu z dalszą obserwacją często wystarczy.
    • W umiarkowanych i ciężkich przypadkach, charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym, hipertermią, niestabilnością autonomiczną lub postępującymi zmianami zachowania, wymagany jest dłuższy pobyt w szpitalu.9,13
  • Wskazane może być leczenie objawowe, ewentualnie swoiste leczenie farmakologiczne.

Leczenie1,8

  •  We wszystkich przypadkach: odstawienie leku wywołującego objawy
  • W przypadku łagodnych objawów
    • objawy takie jak niepokój, splątanie, stan podgorączkowy, tachykardia, drżenie i pobudzenie
      • ewentualnie leczenie wspomagające (np. dożylne podawanie płynów)
      • w razie potrzeby benzodiazepiny  
  • W przypadku umiarkowanych objawów8,14
    • benzodiazepiny
    • cyproheptadyna 
      • antagonista histaminy i serotoniny
      • Jak dotąd brakuje badań z randomizacją i grupą kontrolną; istnieje tylko kilka opisów przypadków, które dowodzą możliwej skuteczności.8
  • W przypadku poważnych objawów14
    • Ze względu na ryzyko niebezpiecznych arytmii i powikłań, takich jak np. rabdomioliza lub niewydolność wielonarządowa, w przypadku ciężkich objawów wymagane jest intensywne monitorowanie pacjenta.
    • dożylne leczenie benzodiazepinami
    • Należy aktywnie leczyć ciężką i utrzymującą się sztywność mięśni oraz hipertermię.
    • Zalecana jest sedacja, zwiotczenie mięśni i intubacja.
    • Ponieważ hipertermia wynika głównie ze zwiększonej aktywności mięśni, nie stosuje się leków przeciwgorączkowych.
      • W celu ochłodzenia pacjenta odpowiednia będzie sedacja w celu zmniejszenia aktywności mięśni i aktywne mechanizmy chłodzenia (chłodne okłady, wentylatory, itp.).

Zapobieganie

  • Należy zachować ostrożność przy kojarzeniu kilku leków serotoninergicznych
  • Pacjenci powinni być szczegółowo informowani o możliwych działaniach niepożądanych leków serotoninergicznych w celu wczesnego rozpoznania możliwych objawów zespołu serotoninowego.1
  • Przeciwwskazane jest łączenie inhibitorów MAO z agonistami serotoniny (np. SSRI, klomipraminą) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.
  • W przypadku zamiany SSRI, SNRI lub klomipraminy na inhibitor MAO zaleca się zachowanie bezpiecznego odstępu wynoszącego 2 tygodnie.
  • W przypadku zamiany fluoksetyny na inhibitor MAO, bezpieczny odstęp powinien wynosić 5 tygodni.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Większość pacjentów doświadcza objawów w ciągu 24 godzin od przyjęcia lub przedawkowania leku.6
  • Po odstawieniu leku wyzwalającego, około 70% pacjentów kończy leczenie w ciągu 24 godzin.
  • 40% wymaga intensywnego monitorowania, 25% wymaga intubacji.4
  • Dzięki wczesnej i odpowiedniej terapii poprawa następuje szybko.

Powikłania

Rokowanie

  • Rokowanie jest zwykle dobre z redukcją objawów w ciągu 1–2 dni, mimo że ostre objawy zwykle wydają się bardzo groźne.1

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Scotton WJ, Hill LJ, Williams AC, et al. Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions. Int J Tryptophan Res.. 2019; 12: 1178646919873925. doi:10.1177/1178646919873925 DOI
  2. Boyer EW. Serotonin syndrom (serotonin toxicity). UpToDate Mai 2016 (1.7.2016). www.uptodate.com
  3. Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, diagnosis, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician 2010; 81: 1139-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Francescangeli J, Karamchandani K, Powell M, et al. The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice. Int J Mol Sci. 2019; May; 20(9): 2288. doi:10.3390/ijms20092288 DOI
  5. Lai MW, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, et al. 2005 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' national poisoning and exopsure database. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803-932. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ. Serotonin syndrome. Presentation of 2 cases and review of the literature. Medicine 2000; 79: 201-9. PubMed
  7. Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45: 315-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Wang RZ, Vashistha M, Kaur S, et al. Serotonin syndrome: Preventing, recognizing, and treating it. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016; 83 (11) : 810-816. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Jones D, Story DA. Serotonin syndrome and the anaesthetist. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 181-7. PubMed
  10. Wooltorton E. Triptan migraine treatments and antidepressants: risk of serotonin syndrome. CMAJ 2006; 175: 874. www.cmaj.ca
  11. Huang V, Gortney JS. Risk of serotonin syndrome with concomitant administration of linezolid and serotonin agonists. Pharmacotherapy 2006; 26: 1784-93. PubMed
  12. Gillman PK. The serotonin syndrome and its treatment. J Psychopharmacol 1999; 13: 100-9. PubMed
  13. Ener RA, Meglathery SB, Van Decker WA, Gallagher RM. Serotonin syndrome and other serotonergic disorders. Pain Med 2003; 4: 63-74. PubMed
  14. Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ 2014 Feb 19; 348: g1626. pmid:24554467 PubMed

Autorzy

  • Karolina Pogorzelska, lekarz, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Laura Morshäuser, lekarz, Fryburg Bryzgowijski
G251; T887; X49; X849; Y579
Serotoninergt syndrom
Serotonin syndrome; SS; Aktywność serotoninergiczna; Spożycie narkotyków; Interakcje pomiędzy lekami; Przedawkowanie narkotyków; Polifarmakoterapia; Polipragmazja; Toksyczny zespół serotoninowy; Choroba serotoninowa; Zatrucie serotoniną; Dezorientacja; Drżenie; Nadmierna potliwość; Hamowanie rozkładu serotoniny; Inhibitory MAO; Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny; SSRI; Zespół serotoninowy
Zespół serotoninowy (intoksykacja serotoniną)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zespół serotoninowy (serotonin syndrome — SS) to potencjalnie zagrażający życiu zespół objawów wywołany podwyższonym poziomem serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym, który może wystąpić w wyniku np. zażywania narkotyków, interakcji z lekami lub ich przedawkowania (często z zamiarem samobójczym).
Psychiatria
Zespół serotoninowy
/link/7cde2f10ed564de4a35aff22e8864469.aspx
/link/7cde2f10ed564de4a35aff22e8864469.aspx
zespol-serotoninowy
SiteDisease
Zespół serotoninowy
K.Reinhardt@gesinform.de
siljelive.lango@nhicom#dr.no (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl