Pasożyty u osób wracających z tropików

Informacje ogólne

Definicja

• Pasożyty to organizmy, które żywią się i rozmnażają kosztem organizmu gospodarza.
• Endopasożyty żyją worganizmie żywiciela.
  • jednokomórkowe pierwotniaki, np. lamblie, zarodźce, ameby
  • organizmy wielokomórkowe, helminty pasożytujące na człowieku (choroby wywołane przez robaki pasożytnicze)
• Ektopasożyty żyją na organizmie żywiciela, np. wszy głowowe, kleszcze.
• Ten artykuł dotyczy zakażeń endopasożytami u osób, które przebywały w tropikach. Skupiono się na robaczycach jelitowych. Robaczyce są wywoływane przez robaki pasożytnicze o złożonym cyklu życiowym wewnątrz ciała człowieka i poza nim.
• Więcej informacji na temat chorób wywoływanych przez pierwotniaki i ektopasożyty można znaleźć w odpowiednich artykułach. 
  • Choroby charakterystyczne dla tropików, wywoływane przez pierwotniaki:
    • malaria
    • leiszmanioza
    • ameboza
    • toksoplazmoza
    • Mniej powszechna jest na przykład trypanosomatoza.
  • artykuły dotyczące infestacji ektopasożytami:
    • ukąszenia i użądlenia przez owady
    • wszy
    • pogryzienia przez pchły
    • świerzb

Epidemiologia

• Europejczycy, którzy spędzają dużo czasu w krajach tropikalnych, stosunkowo rzadziej zapadają na robaczyce, częściej rozwijają się one u migrantów spoza kontynentu po odwiedzinach w kraju pochodzenia.
• Do chorób przywożonych z tropików należą głównie zakażenia pierwotniakowe, bakteryjne lub wirusowe. Więcej informacji na ten temat można znaleźć również w artykule Gorączka u osób powracających z rejonów tropikalnych.
• Klasyczne robaczyce przywożone z regionów tropikalnych, np. filarioza (słoniowacizna), onchocerkoza (ślepota rzeczna) i fascjoloza, są bardzo rzadko spotykane, zarówno u turystów, jak i u osób o pochodzeniu migracyjnym.
• Niektóre pasożyty mogą przeżyć w organizmie człowieka przez długi czas.
  • Węgorki jelitowe (Strongyloides) można znaleźć w ciele żywiciela nawet 40 lat po zakażeniu tym pasożytem.
  • Przywry wywołujące schistosomatozę można znaleźć w ciele żywiciela ponad 20 lat po zakażeniu.
  • Jednak najczęstsze zakażenia robakami pasożytniczymi rzadko utrzymują się dłużej niż przez kilka lat.

Powody konsultacji

• Czasowe zamieszkiwanie w złych warunkach sanitarnych
• Wcześniejsze ryzykowne zachowania
• Chęć kontroli stanu zdrowia

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Inne choroby zakaźne
• W zależności od narządu — inne łagodne lub złośliwe choroby, np. przewodu pokarmowego lub wątroby

ICD-10

• B65 Schistosomatoza [bilharcjoza]
• B66 Inne zakażenia wywołane przez przywry
• B67 Bąblowica
• B68 Tasiemczyca
• B69 Wągrzyca
• B70 Dyfilobotrioza i sparganoza
• B71 Zakażenia innymi tasiemcami
• B72 Drakunkuloza
• B73 Onchocerkoza
• B74 Filarioza
• B75 Włośnica
• B76 Choroby wywołane przez tęgoryjca
• B77 Glistnica
• B78 Węgorczyca
• B79 Trichurioza
• B80 Owsica
• B81 Inne robaczyce jelitowe niesklasyfikowane gdzie indziej
• B82 Zakażenie pasożytami jelitowymi, nieokreślone
• B83 Inne robaczyce
• B88 Inne infestacje
• B89 Choroby pasożytnicze, nieokreślone

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Zagrożenia zależą od grupy, do której przynależy dana osoba: turyści lub osoby po dłuższym pobycie w krajach o jakościowo odmiennych warunkach higienicznych lub osoby o pochodzeniu migracyjnym, które wracają z odwiedzin u krewnych i znajomych w krajach z potencjalnymi problemami sanitarnymi lub higienicznymi.
• To, czy dana osoba naraziła się na zakażenie podczas pobytu za granicą, ocenia się na podstawie wywiadu dotyczącego podróży oraz możliwej ekspozycji na choroby i zakażenia.

Diagnostyka różnicowa

• O dalszej diagnostyce różnicowej można również przeczytać w artykułach Biegunka podróżnych oraz Gorączka u osób powracających z rejonów tropikalnych.

Nicienie: glista ludzka, tęgoryjec, włosogłówka

• 

  Larwa wędrująca
  Osoby zakażone takimi nicieniami zwykle nie wykazują żadnych objawów lub wykazują tylko nieswoiste objawy, takie jak bóle brzucha lub biegunka.¹
• Zakażenie tęgoryjcem może skutkować wystąpieniem charakterystycznych objawów skórnych (zespół larwy wędrującej). Są to czerwone i swędzące obrzęki, które rozprzestrzeniają się wraz z przemieszczaniem się robaka w ciele żywiciela.
• W wypadku wszystkich tych pasożytów dorosłe osobniki pojawiają się po pewnym czasie (okres utajony, 2–3 miesiące) od spożycia jaj inwazyjnych; można je wykryć pośrednio poprzez stwierdzenie obecności jaj pasożytów w stolcu.
• W okresie prepatentnym (utajonym) larwy przenikają przez błonę śluzową jelita, docierają do płuc poprzez krwiobieg, migrują w górę dróg oddechowych, a następnie docierają przez przełyk do jelita, w którym się ostatecznie osadzają.
• Może być zatem wskazane (ponowne) zbadanie stolca 3 miesiące po powrocie do kraju.
• Należy leczyć mebendazolem doustnie 100 mg 2 razy na dobę przez 3 dni lub 500 mg doustnie jednorazowo lub albendazolem doustnie 400 mg jednorazowo na czczo.

Nicienie: węgorek jelitowy

• Początkowe zakażenie poprzez wniknięcie larwy do skóry
• Larwy migrują do płuc i przedostają się z górnych dróg oddechowych do przewodu pokarmowego.
• Po złożeniu jaj młode osobniki wylęgają się w jelicie.
• Ponieważ larwy wylęgają się krótko po złożeniu jaj, rzadko wykrywa się jaja w stolcu. Larwy o wielkości 0,15 mm również zazwyczaj nie są wykrywane w stolcu.
• Węgorek jest jedynym pasożytem jelitowym, którego pełny cykl rozrodczy odbywa się w organizmie człowieka. Choroba może powodować manifestacje skórne (larva currens, pokrzywka) oraz wyraźne i nieprzyjemne objawy przypominające wrzody przewodu pokarmowego.
  • Typowym objawem jest wysypka skórna w kształcie serpentyn na pośladkach, która szybko się przemieszcza i jest otoczona pokrzywką.
• W trakcie leczenia immunosupresyjnego lub w chorobach obniżających odporność, takich jak zakażenie HIV i AIDS, zakażenie węgorkiem jelitowym może skutkować wystąpieniem zespołu nadkażenia z larwami rozsianymi po całym organizmie, zależnie od zajętego narządu, np. silnymi krwotokami z przewodu pokarmowego, niedrożnością jelita, zapaleniem płuc lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Ta postać progresji często kończy się śmiercią.^2-3
• W wypadku podejrzenia zakażenia węgorczycą należy poddać badaniom na obecność węgorka dwie próbki świeżego stolca (z tego samego dnia).
• Leczenie polega na podaniu pojedynczej dawki iwermektyny 150–200 mikrogramów/kg m.c. przez 1 lub 2 dni, a w razie potrzeby ponownie po 14 dniach.^4-5

Owsiki (owsica, Enterobius vermicularis)

• 

  Enterobius vermicularis (owsiki)
  Zakażenie jest możliwe również w Europie i często występuje u dzieci w wieku przedszkolnym oraz szkolnym.
• Głównym objawem jest świąd odbytu.
• Dorosłe osobniki o wielkości ok. 1 cm mogą być widoczne w stolcu.
• Samica robaka nie składa jaj w stolcu, lecz na skórze bezpośrednio przy ujściu odbytu, co często jest przyczyną świądu.
• Jaja nie zawsze są wykrywalne w próbce kału. Zamiast tego można docisnąć kawałek taśmy samoprzylepnej do okolicy odbytu, a następnie przymocować taśmę do szkiełka przedmiotowego i zbadać ją pod mikroskopem.

Schistosomatoza (bilharcjoza)

• Schistosomy są przywrami krwi i żyją w słodkiej wodzie; większość zawleczonych przypadków pochodzi z Afryki; większość dotkniętych osób to migranci.⁶
• Dorosłe przywry składają liczne jaja w żyłach oplatających pęcherz moczowy (S. haematobium) i jelito grube (S. mansoni); w łagodniejszych przypadkach choroba może być początkowo również bezobjawowa.⁷
• Przywry żyją przez wiele lat i z czasem mogą powodować poważne powikłania w drogach moczowych (zobacz także Rak pęcherza moczowego), wątrobie i płucach, a w rzadkich przypadkach nawet paraplegię rdzeniową.
• Prawidłowe rozpoznanie jest więc bardzo ważne; leczenie jest nieskomplikowane (prazykwantel).
• Rozpoznanie
  • Należy zwrócić uwagę na hematurię u młodych osób z regionów endemicznych.
  • Chorobę zwykle łatwo rozpoznać na podstawie badania mikroskopowego moczu.
  • Okres prepatentny (utajony) pasożytów trwa 2–3 miesiące i dopiero po tym okresie od ekspozycji można wykryć charakterystyczne jaja Schistosomatoza (S. mansoni są trudne do wykrycia).
  • Niezbędnym uzupełnieniem badania mikroskopowego stolca jest test serologiczny.^8-9

Pierwotniaki

• Niektóre zakażenia pierwotniakami przewodu pokarmowego można łatwo pomylić z robaczycami, ponieważ mogą być również bezobjawowe lub przebiegać jedynie z nieswoistymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. Dwa z najczęściej spotykanych zakażeń pierwotniakami to:
• Entamoeba histolytica
  • U ok. 1–4% wszystkich początkowo bezobjawowych nosicieli Entamoeba histolytica w ciągu roku dochodzi do rozwoju choroby amebowej. 
    

    Entamoeba histolytica
  • W rutynowych badaniach mikroskopowych kału Entamoeba histolytica jest bardzo trudny do odróżnienia morfologicznie od całkowicie niepatogennego pierwotniaka Entamoeba dispar.
  • Leczenie metronidazolem oparte na wynikach badań mikroskopowych wiąże się co prawda z wysokimi wskaźnikami zbędnego leczenia, jednak jest wskazane, aby uniknąć potencjalnych powikłań (dyzenteria amebowa, ameba w jelicie grubym, ropień amebowy wątroby).
• Giardia lamblia
  • Pasożyt jelitowy, który bardzo często występuje u podróżujących do obszarów tropikalnych, ale nie zawsze daje objawy.
  • Wydalanie cyst Giardia w stolcu może być bardzo nieregularne dlatego cysty nie zawsze są wykrywalne w pobranych próbkach.
    

    Giardia lamblia
  • Standardowe leczenie polega na podawaniu metronidazolu, np. u dorosłych pojedyncza dawka 2 g przez 3 dni przed pójściem spać.¹⁰ W wielu przypadkach leczenie należy powtórzyć.¹¹
  • Po zakończeniu leczenia może przejściowo wystąpić nietolerancja laktozy z uporczywą biegunką, podobnie jak po innych zapaleniach jelit. Pacjenci powinni zatem przez co najmniej 1 miesiąc unikać pokarmów zawierających laktozę.^12-13

Wywiad lekarski

• Objawy przedmiotowe lub podmiotowe choroby?
  • Dyskomfort w jamie brzusznej?
  • Biegunka?
  • Gorączka?
  • Krwiomocz?
• Gdzie podróżowali pacjenci? Jak długo? Znane endemie lub epidemie w tym regionie?
• Czy pacjenci kąpali się w słodkiej wodzie w krajach tropikalnych (Afryka)?
• Ryzykowne zachowanie; seks bez zabezpieczenia? Z osobami mieszkającymi tam na stałe? (zobacz artykuł Turystyka a choroby przenoszone drogą płciową).
• Czy u pacjentów występują choroby alergiczne?

Badanie przedmiotowe

• Pełne badanie fizykalne, w tym płuca, serce, jama brzuszna (wątroba, śledziona), węzły chłonne oraz przegląd całej powierzchni skóry

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Propozycja standardowego programu badań przesiewowych dla osób powracających z tropików

• Dwie próbki stolca na pasożyty (jaja robaków i cysty), czyli pobrane podczas dwóch różnych wypróżnień
  • W przypadku podejrzenia węgorzycy (Strongyloides) lub ostrej dyzenterii amebowej należy zbadać świeże próbki stolca.
  • W przypadku węgorczycy należy wykonać posiew stolca na obecność larw. W przypadku podejrzenia ameby należy zbadać ciepły stolce w poszukiwaniu trofozoitów Entamoeba histolytica.
• Oznaczenia albumin, krwi i glukozy w moczu
  • W przypadku wykrycia krwi w moczu mocz z dobowej zbiórki bada się mikroskopowo w celu wykrycia jaj Schistosoma haematobium.
• Morfologia 
  • zwłaszcza w kontekście eozynofilii 
• Przeciwciała IgE
  • Należy zapytać o rozpoznane alergie, bo one również mogą powodować eozynofilię i umiarkowane podwyższenie IgE.
• Białko C-reaktywne (CRP)
  • Nieswoiste; jeśli wynik jest prawidłowy, taki jak u zdrowych pacjentów, dalsze badania poza wymienionymi powyżej zasadniczo nie są zasadne.
• Próby wątrobowe
  • fosfataza alkaliczna, GGTP, GPT, bilirubina, układ krzepnięcia
• Testy serologiczne: w zależności od możliwego narażenia
  • przeciwciała anty-HIV, HbsAg i anty-HBc
    

Propozycja diagnostyki w przypadku eozynofilii po pobycie w tropikach

• Dokładny wywiad lekarski. Należy zwrócić uwagę na ewentualne alergie. Bardzo wysoki poziom IgE potwierdza podejrzenie choroby pasożytniczej.
• U wszystkich pacjentów należy badać 2 próbki stolca pod kątem obecności pasożytów i jaj robaków.
  • W przypadku ujemnego wyniku badania stolca, wykonać posiew z 2 świeżych próbek stolca na obecność Strongyloides.
  • Jeśli i te próbki są ujemne, należy następnie dokładnie zbadać skórę w kierunku świerzbu i zespołu larwy wędrującej. W razie potrzeby wykonać RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia rozpoznań różnicowych.
  • W razie potrzeby dalsze badania w ośrodku medycyny tropikalnej lub przez specjalistów chorób zakaźnych/tropikalnych, w tym badanie krwi stabilizowanej cytrynianem na obecność mikrofilarii, ewentualnie biopsje skóry w kierunku onchocerkozy, jeśli doszło do narażenia. Ewentualnie testy serologiczne na obecność Echinococcus granulosus i Toxocara canis

Diagnostyka specjalistyczna

Parazytologiczne badania jelitowe

• Jaja robaków
  • Pasożyty jelitowe (nitkowce, nicienie) występują u 1/3 populacji świata. Niemniej jednak jaja robaków rzadko wykrywa się u osób, które wracają po długim pobycie w tropikach.
  • Zakażenia pasożytami jelitowymi są zwykle bezobjawowe lub towarzyszą im nieswoiste objawy.¹
  • obleniec, tęgoryjec, włosogłówka
    • Należy zwrócić uwagę na okres prepatentny, który trwa 2–3 miesiące. Badanie kontrolne zaleca się wykonać po 3 miesiącach.
  • owsiki (Enterobius vermicularis)
    • Jaja nie zawsze są wykrywalne w próbce kału. Zamiast tego można docisnąć kawałek taśmy samoprzylepnej do okolicy odbytu, a następnie przymocować taśmę do szkiełka przedmiotowego i zbadać ją pod mikroskopem.
  • Strongyloides stercoralis
    • Jaja praktycznie nigdy nie są wykrywalne w kale, a larwy wykrywa się rzadko.
    • W przypadku podejrzenia Strongyloides należy pobrać 2 świeże próbki kału i tego samego dnia wykonać posiew w laboratorium w kierunku Strongyloides.
  • Badanie kontrolne
    • Zalecane po 1–2 miesiącach od zakończenia leczenia
• Cysty
  • W stolcu może znajdować się szereg dość pospolitych i niepatogennych pierwotniaków; ich leczenie nie jest konieczne.
    • Są to na przykład Entamoeba coli, Endolimax nana, Jodamoeba bütschlii, Entamoeba hartmanni i Chilomastix mesnili.
    • Czasami stwierdza się obecność pierwotniaka Blastocystis hominis, który jest prawdopodobnie patogenny.^14-15
    • Jeśli u osób z objawami żołądkowo-jelitowymi i licznymi Blastocystis hominis w kale nie występują inne poważne przyczyny biegunki, pomocne może być leczenie metronidazolem.¹⁶
  • Entamoeba histolytica
    • W rutynowych badaniach mikroskopowych kału Entamoeba histolytica jest morfologicznie nie do odróżnienia od całkowicie niepatogennego pierwotniaka Entamoeba dispar.
  • Giardia lamblia
    • Wydalanie cyst Giardia w kale może być bardzo nieregularne; dlatego cysty nie zawsze są wykrywalne w próbkach kału.
  • W przypadkach przedłużającej się biegunki u osób powracających bez wykrywalnych przyczyn zaleca się wykonanie zmodyfikowanego barwienia metodą Ziehla-Neelsena.
    • Czasami można wykryć pierwotniaki takie jak Cyclospora cayetanensis lub Cryptosporidium parvum.
    • Można stosować kotrimoksazol.
  • Badanie kontrolne
    • Zalecane 1–2 miesiące po zakończeniu leczenia

Schistosomatoza

• Należy zwrócić uwagę na hematurię u młodych osób z regionów endemicznych.
• Chorobę zwykle łatwo rozpoznać na podstawie badania mikroskopowego moczu.
• Okres prepatentny (utajony) pasożytów trwa 2–3 miesiące i dopiero po tym okresie od ekspozycji można wykryć charakterystyczne jaja Schistosoma (S. mansoni są trudne do wykrycia).
• Niezbędnym uzupełnieniem badania mikroskopowego kału jest test serologiczny.
• W przypadku kontaktu ze słodką wodą w regionach schistosomatozy
  • testy paskowe do analizy moczu
  • w przypadku wykrycia krwi: mocz z dobowej zbiórki do badania na obecność jaj S. haematobium
  • w przypadku niewykrycia krwi: test serologiczny w kierunku schistosomatozy; w razie wyniku dodatniego — biopsja odbytnicy na obecności jaj S. mansoni
  • do dalszych wyjaśnień lub w przypadku dodatnich wyników: leczenie w ośrodku medycyny tropikalnej lub przez specjalistów chorób zakaźnych/medycyny tropikalnej

Eozynofilia i przeciwciała IgE

• Podwyższony poziom eozynofilów obserwuje się w zakażeniach złożonymi wielokomórkowymi pasożytami jelitowymi, takimi jak nitkowce oraz pasożytami tkankowymi, takimi jak Onchocerca volvulus (wywołujący ślepotę rzeczną), jak również Wuchereria bancrofti (wywołujący filariozę/słoniowaciznę).
• Często występuje zarówno eozynofilia, jak i wyraźny zespół hiper IgE.¹⁷
• Ponieważ znacznie rzadsze zawleczone pasożyty tkankowe są często trudne do wykrycia, stosuje się oznaczenia granulocytów eozynofilowych i IgE jako rodzaj zgrubnego przesiewu w kierunku zawleczonych utajonych chorób pasożytniczych.
• Wyniki te należy jednak interpretować z ostrożnością, ponieważ:
  • Podwyższony poziom IgE może utrzymywać się przez lata nawet po wyleczonej parazytozie.¹⁸
  • Ani czułość, ani swoistość eozynofilii w chorobach pasożytniczych nie jest szczególnie wysoka.¹⁹

Przeciwciała anty-HIV

• Stosunkowo duża liczba kobiet i mężczyzn z dodatnim wynikiem testu na HIV została zakażona za granicą.
• Dlatego zasadne jest, aby osobom powracającym, a zwłaszcza imigrantom z regionów o wysokiej częstości występowania zakażenia HIV, zalecać wykonanie testu na HIV.
• Wielu turystów krótkoterminowych, a jeszcze częściej wiele osób przebywających za granicą przez dłuższy czas, uprawia przygodny seks bez zabezpieczenia.^20-21
• Zobacz także artykuł Turystyka a choroby przenoszone drogą płciową.

Białko C-reaktywne i próby wątrobowe

• Oznaczenie CRP jest nieswoiste; u pacjentów, którzy czują się zdrowi, z CRP poniżej 10 mg/l, dodatkowe badania w kierunku zawleczonych chorób zakaźnych poza wymienionymi powyżej są zbędne.
• W przypadku podwyższonych parametrów wątrobowych (transaminaz) oraz u osób skądinąd bezobjawowych, bezwzględnie konieczne jest wykonanie badań w kierunku zapalenia wątroby typu B oraz zapalenia wątroby typu C.

Dobowa zbiórka moczu

• W przypadku wykrycia krwi w moczu, mocz z dobowej zbiórki bada się mikroskopowo w celu wykrucia jaj Schistosoma haematobium.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku każdego rozpoznania choroby tropikalnej należy zawsze indywidualnie ocenić, w jakim stopniu konieczna jest konsultacja specjalisty medycyny tropikalnej lub skierowanie do specjalisty chorób zakaźnych/tropikalnej lub do specjalistycznego ośrodka.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej choroby, np. odwodnienia lub poważnego pogorszenia ogólnego stanu fizycznego

Dalsze postępowanie

• Ponowne badanie kału zalecane jest po 2–3 miesiącach od powrotu.
• W przypadku ryzyka HIV zaleca się wykonanie badania po 8–12 tygodniach od ewentualnej ekspozycji.

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

• Badania po pobycie w tropikach

Ilustracje

B65; B66; B67; B68; B69; B70; B71; B72; B73; B74; B75; B76; B77; B78; B79; B80; B81; B82; B83; B88; B89

Endopasożyty; Robaki; Robaczyce; Choroby pasożytnicze; Historia podróży; Pasożyty jelitowe; Wędrujące larwy skórne; Larva currens; Glisty; Tęgoryjec; Włosogłówka; Enterobius vermicularis; Nicienie; Owsiki; Entamoeba histolytica; Giarida lamblia; Schistomatoza; Bąblowica; Tanioza; Wągrzyca; Difylobotrioza und Sparganoza; Drakunkuloza; Onchocerkoza; Ślepota rzeczna; Filarioza; Słoniowacizna; Włośnica; Glistnica; Strongyloidoza; Węgorczyca; Trichurioza; Owsica; Oxyuriasis; Fascioloza

Pasożyty u osób wracających z tropików

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Pasożyty to organizmy, które żywią się i rozmnażają kosztem organizmu gospodarza. Endopasożyty żyją worganizmie żywiciela. jednokomórkowe pierwotniaki, np. lamblie, zarodźce, ameby organizmy wielokomórkowe, helminty pasożytujące na człowieku (choroby wywołane przez robaki pasożytnicze)

Choroby zakaźne

Pasożyty u osób wracających z tropików

/link/39f6e7b1707b47b79bc7270b1889a2eb.aspx

/link/39f6e7b1707b47b79bc7270b1889a2eb.aspx

pasozyty-u-osob-wracajacych-z-tropikow

SiteProfessional

Pasożyty u osób wracających z tropików

K.Reinhardt@gesinform.de

livesilje.com#drlango@nhi.dabrowska@wp.plno (patched by linkmapper)

pl

pl

pl