Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niedokrwistość złośliwa

Streszczenie

  • Definicja: niedokrwisto Niedokrwistość makrocytowa spowodowana niedoborem witaminy B12 (kobalaminy) wywołanym niedoborem czynnika wewnętrznego w autoimmunologicznym zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka.
  • Częstość występowania: chorobowo Chorobowość całkowita ok. 0,1–0,2%, ok. 1,9% w przypadku osób powyżej 60. roku życia.
  • Objawy: zm Zmęczenie, osłabienie, duszność, pieczenie języka, brak apetytu, parestezje, zaburzenia chodu, zaburzenia poznawcze.
  • Objawy kliniczne: blado Bladość, tachykardia, zapalenie języka, deficyty neurologiczne.
  • Diagnostyka: badania Badania laboratoryjne: niedokrwistość makrocytarna, witamina B12 (ewentualnie uzupełniająco w celu precyzyjnego określenia niedoboru witaminy B12 stężenie homocysteiny, holotranskobalaminy, kwasu metylomalonowego), przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu. Gastroskopia/biopsja w celu potwierdzenia zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.
  • Leczenie: suplementacja Suplementacja witaminy B12, optymalnie pozajelitowo.

Informacje ogólne

Definicja

  • Niedokrwistość makrocytarna spowodowana niedoborem witaminy B12 (kobalaminy) wywołanym niedoborem czynnika wewnętrznego w autoimmunologicznym zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka.1.
  • Termin niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Biermera) odnosi się do hematologicznych konsekwencji autoimmunologicznego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.
  • Patofizjologicznie niedobór witaminy B12 oprócz zaburzeń hematologicznych objawia się również zaburzeniami neurologiczno-psychicznymi, zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego, skórnymi; może mieć również wiele innych przyczyn niż niedobór czynnika wewnętrznego.

Częstość występowania:

  • Chorobowość
    • łącznie około 0,1–0,2 %
    • około 1,9% w przypadku osób powyżej 60. roku życia.2
  • Wiek
    • najczęściej pomiędzy 40. a 70. rokiem życia, średni wiek początku choroby – 60 lat3
      • rzadko u osób poniżej 30. roku życia.4
  • Płeć
    • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn około 1:1.4
  • Związek z innymi chorobami 

Etiologia i patogeneza

Fizjologia witaminy B12

  • Witamina B12 nie jest syntetyzowana w organizmie, ale musi być przyjmowana z pożywieniem (produkty mleczne, jaja, mięso, ryby).
  • Uwolnienie witaminy B12 zawartej w pożywieniu w żołądku przez pepsynę i kwas solny.
  • Związanie z czynnikiem wewnętrzneym (IF) w procesie zależnym od pH.
  • Wychwyt kompleksu IF-B12 w końcowym odcinku jelita krętego i transfer witaminy B12 do krwiobiegu.
  • Transport we krwi po związaniu z transkobalaminą. 
  • Witamina B12 jest niebędnym czynnikiem  do prawidłowego przebiegu takich procesów jak4-5:
    • Erytropoezaerytropoeza
    • Mielinizacjamielinizacja nerwów. 

Patogeneza niedokrwistości złośliwej

  • Zniszczenie błony śluzowej, zwłaszcza w obszarze dna żołądka, spowodowane procesem autoimmunologicznym .2
  • Można wykryć dwa rodzaje przeciwciał2:
    • Przeciwciaprzeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu
    • Przeciwciaprzeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym (niespecyficzne).
  • Reakcja immunologiczna jest skierowana bezpośrednio przeciwko ATPazie H+/K+.2
  • Wynikiem jest zanik błony śluzowej dna ze zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego i zmniejszonym wydzielaniem czynnika wewnętrznego z zespołem złego wchłaniania witaminy B12.
  • Niedobór witaminy B12 prowadzi do zaburzeń syntezy DNA i wpływa na różne układy:
    • Hematopoezhematopoezę
    • Ukukład nerwowy / psychika
    • Skskórę / błony śluzowe
    • Przewprzewód pokarmowy.

RozpoznanieDiagnostyka różnicowe nicowa niedoboru witaminy B126-7

Obniżone stężenie czynnika wewnętrznego
  • Niedokrwistość złośliwa / zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
    • Prawdopodobnie około 20–50% przypadków niedoboru witaminy B12 jest związanych z niedokrwistością złośliwą.2.
  • Całkowita lub częściowa gastrektomia.
  • Chirurgiczny zabieg bariatryczny.
Zaburzenia wchłaniania
Zmniejszona podaż
  • Nadużywanie alkoholu.
  • Dieta wegańska/ wegetariańska.
  • Dzieci karmione piersią przez matki stosujące dietę wegańską/wegetariańską.
Długotrwałe przyjmowanie leków
  • Inhibitory pompy protonowej.
  • BlokerBlokery receptora H2.
  • Metformina.
Genetyka
  • Niedobór transkobalaminy II.

ICD-10

  • D51 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
    • D51.0 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 spowodowana niedoborem czynnika wewnętrznego
    • D51.1 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 spowodowana wybiórczym upośledzeniem wchłaniania witaminy B12 połączona z białkomoczem
    • D51.2 Niedobór transkobalaminy II
    • D51.3 Inna niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 zależna od diety
    • D51.8 Inne niedokrwistości z niedoboru witaminy B12
    • D51.9 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne 

  • Obraz kliniczny.
  • Elementy kluczowe w ustalaniu rozpoznania niedokrwistości złośliwej1
    1. Niedokrwistość makrocytarna w połączeniu z niedoborem witaminy B12
      • Morfologiamorfologia/rozmaz krwi, stężenie w surowicy.
    2. Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
      • Gastroskopiagastroskopia/biopsja  .  
    3. Niedobór czynnika wewnętrznego
      • Przeciwciaprzeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu. 

RozpoznaniaDiagnostyka różnicowenicowa niedokrwistości makrocytowych

  • Zaburzenia syntezy DNA
    • Niedobniedobór witaminy B12
    • Niedobniedobór kwasu foliowego
    • Dziedzicznedziedziczne zaburzenia syntezy DNA
    • Zaburzeniazaburzenia syntezy DNA wywołane przez leki i toksyny (antagoniści kwasu foliowego, trimetoprim, analogi puryn, analogi pirymidyn, substancje alkilujące, leki przeciwwirusowe, leki przeciwpadaczkowe, arsen, środki owadobójcze).
  • Erytroleukemia.
  • Choroby wątroby.
  • Zespół mielodysplastyczny.
  • Osteomielofibroza.
  • Niedokrwistość aplastyczna.
  • Niedokrwistość syderoachrestyczna.
  • Dziedziczna dyserytropoetyczna niedokrwistość typu 1.
  • Niedoczynność tarczycy.
  • Złośliwa makrocytoza rodzinna.

Wywiad lekarski

  • Często wolny postęp niedokrwistości złośliwej lub niedoboru witaminy B12, w związku z czym stopniowy rozwój objawów.
  • Pacjenci często zdają sobie sprawę z objawów dopiero na późnym etapie lub niedokrwistość makrocytarna jest wykrywana przypadkowo podczas rutynowych badań laboratoryjnych.
  • Klasycznym objawem klinicznym jest triada osłabienia, pieczenia języka i parestezji.
  • Możliwe objawy
  • Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
    • Stanstan po gastrektomii, zabiegu bariatrycznym
    • Stanstan po resekcji jelita krętego.
  • Ciąża
    • zwiększone zapotrzebowanie na witaminę B12.
  • Dieta
    • dieta wegetariańska, wegańska. 

Badanie przedmiotowe

  • Skóra
  • Jama ustna / język
    • Zajadyzajady
    • Zaczerwienionyzaczerwieniony, gładki język („język lakierowany”)
    • Owrzodzeniaowrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej.
  • Układ krążenia
    • Tachykardiatachykardia.
  • Badanie neurologiczne/ psychiatryczne
    • Niepewnyniepewny chód
    • Dodatnidodatni wynik testu Romberga
    • Zaburzeniazaburzenia odczuwania drgań
    • Hiporefleksjahiporefleksja/arefleksja
    • Zaburzeniazaburzenia motoryczne
    • Zaburzeniazaburzenia węchu/smaku
    • Zaburzeniazaburzenia poznawcze.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

  • Pacjentów z objawami neurologicznymi o nieznanej etiologii należy poddać badaniom pod kątem niedoboru witaminy B12.

Badania laboratoryjne

  • Morfologia krwi
  • rozmazRozmaz krwi
    • Megalocytymegalocyty, nadmiernie posegmentowane granulocyty.
  • LDH, bilirubina (badanie LDH niedostępne w POZ) podwyższone (hemoliza).
  • Witamina B12
    • obniżona
    • podczas interpretacji wyniku badania stężenia witaminy B12 należy wziąć pod uwagę, że
      • dostępne oznaczenia nie są standaryzowane.
      • Istnieją różne wartości graniczne
        • Często stosowana dolna wartość graniczna wynosi <200 ng/ l (148 pmol /l)>.68. 
      • Objawy często pojawiają się, zanim stężenie witaminy B12 zmniejszy się poniżej dolnej granicy, co prowadzi do niedoszacowania chorobowości rzeczywistego niedoboru witaminy B12.
      • Podczas pomiaru stężenia witaminy B12 mogą pojawić się zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne.5-6,8.
    • Jeśli wynik oznaczenia witaminy B12 jest niejednoznaczny, można przeprowadzić dodatkową diagnostykę laboratoryjną (homocysteina, holotranskobalamina, kwas metylomalonowy); szczegółowy algorytm diagnozowania można znaleźć w artykule Niedobór witaminy B12.
  • Kwas foliowy
    • Ze względu na ścisły związek między metabolizmem witaminy B12 i kwasu foliowego, w diagnostyce dotyczącej witaminy B12 powinno być określane również stężenie kwasu foliowego.68.
  • Ferrytyna: niedobór żelaza może maskować zależną od witaminy B12 makrocytozę.
    •  

Diagnostyka specjalistyczna

  • Przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu
    • Wysokawysoka dodatnia wartość predykcyjna (95%) dla obecności niedokrwistości złośliwej.68
    • Czułość około 60%, zatem wynik ujemny nie wyklucza niedokrwistości złośliwej.
  • Przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym są niespecyficzne, dlatego nie zaleca się ich oznaczania.68.
  • Homocysteina
    • W w niedoborze witaminy B12 stężenie podwyższone, czuły marker ze wczesnym wzrostem68
    • Jednakjednakże nieswoiste, podwyższone również w niedoborze kwasu foliowego, niedoborze witaminy B6, niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy.68
  • Holotranskobalamina 
    • Zwizwiązana z transkobalaminą frakcja witaminy B12 w osoczu („aktywna witamina B12”)68
    • lepsza czułość i swoistość niż witamina B12.68
  • Kwas metylomalonowy
    • Stężenie kwasu metylomalonowego w osoczu w niedoborze witaminy B12 jest podwyższone.68.
    • wysoka czułość i swoistość w przypadku niedoboru witaminy B1268

 

Gastroskopia/biopsja

  • Potwierdzenie zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia niedokrwistości złośliwej do dalszych konsultacji.

Wytyczne: Diagnostyka i leczenie niedokrwistości złośliwej / niedoboru witaminy B1268

Diagnostyka

rozmazRozmaz krwi
  • W przypadku obecności owalnych makrocytów i hipersegmentacji granulocytów przy jednocześnie podwyższonej wartości MCV należy rozważyć niedobor witaminy B12 lub kwasu foliowego.
Testy pod kątem przeciwciał IF, przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym
  • Pacjenci z niedokrwistością, neuropatią lub zapaleniem języka oraz podejrzeniem niedokrwistości złośliwej powinni – niezależnie od stężenia witaminy B12 – zostać poddani badaniu pod kątem przeciwciał przeciw IF.
  • Pacjentów z niskim stężeniem witaminy B12 i bez zaburzeń wchłaniania lub innych przyczyn niedoboru należy zbadać na obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu w celu wykrycia wczesnej niedokrwistości złośliwej.
  • Wykonywanie testów pod kątem przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym nie jest zalecane.
Witamina B12
  • Stężenie witaminy B12 na poziomie <200 ng/l (148 pmol/l) w przypadku podejrzenia klinicznego należy traktować jako niedobór witaminy B12.
  • Stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego należy oznaczać jednocześnie. 
Homocysteina, kwas metylomalonowy, holotranskobalamina
  • Oznaczenia stężenie homocysteiny i kwasu metylomalonowego mogą być pomocne przy  klinicznym podejrzeniu niedoboru witaminy B12, ale niejednoznacznym stężeniu w osoczu.
  • Homocysteina jest czułym markerem niedoboru witaminy B12, ale kwas metylomalonowy jest bardziej specyficzny.
  • Holotranskobalamina może być markerem w rutynowej diagnostyce w przyszłości.
  • Pacjentów ze stężeniem witaminy B12 >200 ng/l (148 pmol/l) należy poddać dalszym badaniom obejmującym oznaczenie stężenia homocysteiny, kwasu metylomalonowego lub holotranskobalaminy, jeśli istnieje silne kliniczne podejrzenie niedoboru i,  jeśli to konieczne, podawać im próbnie witaminę B12 w celu ewentualnego wykazania poprawy klinicznej.

Leczenie

  • Pacjenci z niedokrwistością złośliwą i dodatnimi przeciwciałami przeciwko IF powinni otrzymywać witaminę B12 przez całe życie.
  • Pacjenci z niedokrwistością złośliwą i ujemnymi przeciwciałami przeciwko IF również powinni otrzymywać witaminę B12 przez całe życie, jeśli efekt kliniczny leczenia jest pozytywny. 

Leczenie

Cele leczenia

  • Eliminacja niedoboru witaminy B12.
  • Wyleczenie lub złagodzenie objawów klinicznych oraz poprawna wyników badań.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Zasadniczo witaminę B12 można suplementować pozajelitowo lub doustnie.79.
  • W przypadku niedokrwistości złośliwej leczenie powinno być realizowane drogą pozajelitową.4.
  • Leczenie niedokrwistości złośliwej trwa całe życie.68.

Leczenie farmakologiczne

  • Nie istnieją zalecane na całym świecie schematy terapii zastępczej.1.
  • Propozycje dawkowania i czasu trwania pozajelitowego i doustnego podawania witaminy B12 można znaleźć w artykule Niedobór witaminy B12.
  • Czas upływający do momentu złagodzenia objawów i poprawy wyników86

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Jeśli choroba nie zostanie zdiagnozowana, może dojść do progresji z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi i hematologicznymi. 
  • Ryzyko zachorowania na raka żołądka rośnie 2–3-krotnie.3.

Przebieg i rokowanie

  • Przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu dobre rokowanie ze standardową oczekiwaną długością życia.3
  • Zbyt późno rozpoczęte leczenie może skutkować przede wszystkim trwałymi uszkodzeniami neurologicznymi.3
  • Jeśli leczenie niedokrwistości złośliwej trwające właściwie całe życie zostanie przerwane po wyzdrowieniu klinicznym, objawy neurologiczne pojawią się ponownie w ciągu 6 miesięcy, a niedokrwistość – po kilku latach.

Dalsze postępowanie

  • Początkowo po rozpoczęciu leczenia częste kontrole morfologii krwi i objawów, następnie coroczna kontrola lekarska.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed Medibas

Ilustracje

Niedokrwistość makrocytowa z hipersegmentacją granulocytów w rozmazie krwi (100-krotne powiększenie)
Niedokrwistość makrocytowa z hipersegmentacją granulocytów w rozmazie krwi (100-krotne powiększenie)
Niedokrwistość makrocytowa, rozmaz krwi (40-krotne powiększenie)
Niedokrwistość makrocytowa, rozmaz krwi (40-krotne powiększenie)

Źródła

Wytyczne

  • British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Stan na 2014 r. www.ncbi.nlm.nih.gov
  • Sławek J, Araszkiewicz A,  Stefańska-Windyga, E, i wsp.  Zaburzenia związane z niedoborem witaminy B12 — diagnostyka i postępowanie. Zalecenia interdyscyplinarnej grupy ekspertów.  Pol Przegl Neurol 2023; viamedica.pl

Piśmiennictwo

  1. Annibale B, Lahner E, Delle Fave G. Diagnosis and Management of Pernicious Anemia. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13: 518-524. doi:10.1007/s11894-011-0225-5 DOI
  2. Andres E, Serraj K. Optimal management of pernicious anemia. J Blood Med 2012, 3:97-103 www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Nagalla S. Pernicious Anemia. Medscape, updated Feb 18, 2019. Zugriff 06.10.21. emedicine.medscape.com
  4. Ammouri W, Harmouche H, Khibri H, et al. Pernicious Anaemia: Mechanisms, Diagnosis, and Management. EMJ Hematol US 2020; 1: 71-80. www.emjreviews.com
  5. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-160. PubMed
  6. Langan R, Goodbreed A. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician 2017; 96: 384-389. www.aafp.org
  7. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017; 129: 2603–2611. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Devalia V, Hamilton M, Molloy A, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol 2014; 166: 496–513. doi:10.1111/bjh.12959 DOI
  9. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2005: CD004655. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Langan R, Goodbreed A. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician 2017; 96: 384-389. www.aafp.org
  11. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 2017; 129: 2603–2611. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Slawomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
D51; D510; D511; D512; D513; D518; D519
megaloblastanemi; anemia perniciosa; Perniciös anemi
Anemia złośliwa; Niedokrwistość złośliwa; Anemia; Witamina B12; Niedokrwistość makrocytarna; Makrocytoza; Niedokrwistość megaloblastyczna; Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka; Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka; Przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym; Czynnik wewnętrzny; Przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu; IF; Homocysteina; Holotranskobalamina; Holotranscobalamin; Kwas metylomalonowy; Kwas foliowy; Parestezje; Zaburzenia pamięci; Zaburzenia poznawcze; Zmęczenie
IF
Anemia zlosliwa; Niedokrwistosc zlosliwa; Anaemia; Vitamina B12; Niedokrwistosc makrocytarna; Makrocytoza; Niedokrwistosc megaloblastyczna; Zanikowe zapalenie blony sluzowej zoladka; Autoimmunologiczne zapalenie blony sluzowej zoladka; Przeciwciala przeciw komorkom okladzinowym; Czynnik wewnętrzny; Przeciwciala przeciw czynnikowi wewnetrznemu; Zaburzenia pamieci; Zmeczenie
Niedokrwistość złośliwa
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: niedokrwisto Niedokrwistość makrocytowa spowodowana niedoborem witaminy B12 (kobalaminy) wywołanym niedoborem czynnika wewnętrznego w autoimmunologicznym zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka.
Hematologia
Niedokrwistość złośliwa
/link/471dd0d8567d42fab15ab1b8cf5c413d.aspx
/link/471dd0d8567d42fab15ab1b8cf5c413d.aspx
niedokrwistosc-zlosliwa
SiteDisease
Niedokrwistość złośliwa
K.Reinhardt@gesinform.de
jmail#j.mroz@konsylium24dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl