Informacje ogólne
Definicja
- Choroba przenoszona drogą płciową spowodowana zakażeniem bakteriami Chlamydia trachomatis.
- Zakażenia Chlamydia trachomatis często przebiegają bezobjawowo. Najważniejszymi działaniami ograniczającymi rozprzestrzenianie się choroby są badania przesiewowe i leczenie zakażeń.
- Zakażenie chlamydiami dolnych dróg moczowo-płciowych może prowadzić do zapalenia cewki moczowej, a u mężczyzn w niektórych przypadkach do zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia pęcherzyków nasiennych, zapalenia najądrzy lub zapalenia jąder i najądrzy.1
Epidemiologia
- Obecnie najczęstsze na świecie zakażenie bakteryjne przenoszone drogą płciową, z najwyższym wskaźnikiem zakażeń u nastolatków i młodych dorosłych.
- Zapadalność ogółem (obie płcie):
- rocznie około 40 rozpoznanych zakażeń na 100 000 osób
- szacunkowo około 300–400 niewykrytych nowych przypadków na 100 000 osób.
- Zakażenie wywołane przez chlamydie występuje najczęściej w grupie wiekowej 15–24 lata.
- Zakażenie narządów płciowych wywołane przez Chlamydia dotyczy przeważnie kobiet w wieku od 16 do 19 lat i mężczyzn w wieku od 20 do 24 lat.
- Najwyższy wzrost zachorowań można jednak zaobserwować w grupie wiekowej 25–29 lat.
- Większa dostępność badań moczu najwyraźniej przyczynia się do tego, że więcej młodych mężczyzn jest badanych pod kątem zakażenia narządów płciowych wywołanych przez chlamydie.
- W ogólnych badaniach przesiewowych, tj. w badaniach prowadzonych wśród mężczyzn, którzy nie zgłosili się do lekarza z własnej inicjatywy,2 stwierdzono współczynnik chorobowości wynoszący około 7% w Danii i Norwegii oraz 10% w Szkocji.3
- Uważa się, że Chlamydia trachomatis jest przyczyną do 50% wszystkich przypadków zapalenia cewki moczowej u (młodszych) mężczyzn.4
Etiologia i patogeneza
- Zakażenie wywołane przez Gram-ujemną bakterię Chlamydia trachomatis, serotyp D–K.
- Zakażenia różnymi serotypami C. trachomatis powodują różne choroby.
- Serotypy D–K wywołują zakażenia dróg moczowo-płciowych przenoszone drogą płciową (oraz sporadycznie zakażenia spojówek), a także zakażenia u noworodków w wyniku transmisji okołoporodowej.
- Serotypy A–C powodują jaglicę (trachoma)– przewlekłą, nawracającą chorobę spojówki i rogówki oka, powszechną w tropikach.
- Serotypy L1, L2 i L3 powodują ziarnicę weneryczną pachwin, zakażenie przenoszone drogą płciową występujące głównie w tropikach.
- Przeniesienie serotypów D–K i L1–L3 jest możliwe tylko poprzez kontakt seksualny i okołoporodowo. Rzadko występujące „basenowe zapalenie spojówek” jest raczej konsekwencją aktywności seksualnej niż przeniesienia przez wodę w basenach.
- Obrazy kliniczne w zakażeniu dróg moczowo-płciowych:
- objawowe zapalenie cewki moczowej rozwija się u mniej niż połowy mężczyzn z zakażeniem cewki moczowej5
- u młodszych mężczyzn Chlamydia trachomatis jest najczęstszą przyczyną zapalenia najądrzy
- możliwe powikłania zakażenia wywołanego przez Chlamydia to zapalenie spojówek oraz reaktywne zapalenie stawów.6
Czynniki predysponujące
- Kontakt seksualny z osobami zakażonymi.
ICD-10
- A55 Ziarnica weneryczna wywołana przez chlamydie.
- A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez chlamydie.
- A56.0 Zakażenie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego wywołane przez chlamydie.
- A56.1 Zakażenie otrzewnej miednicy i innych narządów układu moczowo-płciowego wywołane przez chlamydie.
- A56.2 Zakażenie układu moczowo-płciowego wywołane przez chlamydie, nieokreślone.
- A56.3 Zakażenie odbytu i odbytnicy wywołane przez chlamydie.
- A56.4 Zakażenie gardła wywołane przez chlamydie.
- A56.8 Zakażenie o innym umiejscowieniu, przenoszone drogą płciową, wywołane przez chlamydie.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wykrycie Chlamydia trachomatis w teście amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification tests-NAAT).
Diagnostyka różnicowa
- Rzeżączka narządów płciowych.
- Mycoplasma genitalium.
- Zapalenie cewki moczowej innego pochodzenia, np. z powodu oddziaływania mechanicznego, cewników moczowych, alergii.
- Zespół Reitera.
Wywiad
- Do 70% wszystkich zakażonych mężczyzn wykazuje objawy takie jak:
- uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu
- świąd w cewce moczowej
- skąpa, często bezbarwna wydzielina, najlepiej widoczna jest rano po oddaniu moczu; często pojawia się dopiero po masażu.
- U niektórych pacjentów dochodzi do zapalenia gruczołu krokowego oraz często bardzo bolesnego zapalenia najądrzy.
- W zależności od praktyk seksualnych pacjentów zakażenie może również wystąpić w postaci zapalenia spojówek (basenowego zapalenia spojówek), zapalenia odbytnicy lub zapalenia gardła.
- W wyniku zakażenia może też dojść do zapalenia stawów oraz rzadko do zespołu Reitera.
- Niektórzy mężczyźni zgłaszają się do lekarza po wykryciu zakażenia wywołanego przez chlamydie u swoich partnerek.
- Stosowanie dopochwowych środków antykoncepcyjnych, może to sugerować alergiczne zapalenie cewki moczowej.
Badanie fizykalne
- Ewentualna wydzielina jest stosunkowo skąpa i raczej śluzowa niż ropna.
- Zazwyczaj widoczne jest wyraźne zaczerwienienie wokół ujścia cewki moczowej.
Badania uzupełniające
- Zalecaną procedurą dla mężczyzn jest badanie moczu.7
- Dada się 10–15 ml moczu z pierwszego strumienia:
- pobranie próbki moczu: oddanie pierwszego strumienia moczu do pojemnika na mocz (15–20 ml, mocz może pokrywać tylko dno pojemnika), resztę moczu do toalety
- materiał przenieść do pojemnika transportowego
- zgodnie z zaleceniami przed pobraniem próbki moczu powinna upłynąć co najmniej 1 godzina od ostatniej mikcji8
- wykrycie >10 leukocytów w polu widzenia w powiększeniu 400 x wskazuje na zapalenie cewki moczowej.
- W przypadku zapalenia cewki moczowej jako materiał do badania oprócz moczu z pierwszego strumienia można wykorzystać wymaz z cewki moczowej.
- W razie potrzeby do diagnostyki różnicowej zakażenia układu moczowego: posiew moczu ze środkowego strumienia.
- Do bezpośredniego wykrywania chlamydii stosowane są techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT), zwykle PCR (niedostępne w POZ).
- W razie potrzeby diagnostyka PCR moczu z pierwszego strumienia również w kierunku rzeżączki, mykoplazmy oraz rzęsistka pochwowego.
Diagnostyka specjalistyczna
- Jeśli widoczny jest wypływ wydzieliny, należy wykonać badanie mikroskopowe i mikrobiologiczne.
- Testy oparte na antygenach są istotnie mniej czułe niż NAAT (patrz niżej) i dlatego nie należy ich już stosować.
- Badając mężczyznę, który uprawia seks z mężczyznami (MSM), oprócz próbki moczu należy pobrać wymaz z cewki moczowej oraz, w razie potrzeby, materiał z innych miejsc, ponieważ wielu zakażeń nie można wykryć jedynie badaniem moczu.
- Szczególnie w zapaleniach odbytnicy u MSM oraz osób ze współistniejącym zakażeniem HIV należy wykluczyć zakażenie serotypami L1–L3.
- Więcej informacji można znaleźć w artykule Choroby przenoszone drogą płciową w seksie między mężczyznami.9
- W niepowikłanych zakażeniach wykrycie przeciwciał przeciwko chlamydiom nie ma wartości diagnostycznej.
- Badanie wydzieliny z gruczołu krokowego lub pęcherzyków nasiennych w kierunku chlamydii budzi wątpliwości metodologiczne i ma wątpliwe znaczenie kliniczne.
- W razie potrzeby oznaczenie OB lub CRP.
Przegląd metod wykrywania chlamydii
- Techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT):
- większość technik NAAT opiera się na reakcji polimerazy (PCR)
- trafność diagnostyczna w wykrywaniu chlamydii w wymazach z cewki moczowej i w moczu u mężczyzn:
- czułość 87–90%
- swoistość 98–99%
- dodatnia wartość predykcyjna 100%
- ujemna wartość predykcyjna 97–100%.
- Posiew:
- czułość 70–90%, swoistość 100%, dodatnia wartość predykcyjna 100%, ujemna wartość predykcyjna 93%
- wykrywalność wynosi 60–80%; możliwy wysoki odsetek błędów przy pozyskiwaniu i transporcie materiału
- dawniej uznawany za złoty standard w diagnostyce chlamydiozy ze względu na wysoką swoistość; aktualnie powszechnie dostępne testy NAAT są bardziej czułe i obciążone mniejszym ryzykiem błędów; należy preferować testy NAAT.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W celu wykonania badań diagnostycznych.
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznanie: chlamydiozy przenoszone drogą płciową podlega zgłoszeniu na druku ZLK-3 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
- Wyeliminowanie zakażenia.
Ogólne informacje o leczeniu
- Podobnie jak w przypadku wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową, również w zakażeniach wywołanych przez chlamydie obowiązkowe jest badanie i w razie potrzeby leczenie partnerów lub partnerek seksualnych.
- Jeśli nie można przeprowadzić badania, należy podjąć leczenie nawet bez potwierdzenia zakażenia w badaniach laboratoryjnych.
- Wiele osób nie wie, że jest zakażona chlamydiami.9
Farmakoterapia
- U osób z bezobjawowym zakażeniem wywołanym przez chlamydie oraz u pacjentów z zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem gruczołu krokowego lub zapaleniem pęcherzyków nasiennych wywołanymi przez chlamydie:
- doksycyklina jako lek z wyboru 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 7 dni
- WHO w przypadku niedostępności wyżej wymienionego antybiotyku rekomeduje:10
azytromycynaazytromycynę 1,0 g doustnie w dawce jednorazowej- erythromycynę 500 mg 4 x dobę doustnie przez 7 dni
- ofloksacynę 200–400 mg 2 x dobę doustnie przez 7 dni
- tetracyklinę 500 mg 4 x dobę doustnie przez 7 dni.
- U pacjentów z wywołanymi przez chlamydie zapaleniem najądrza lub wykrytym zakażeniem przewodów nasiennych (Male Accessory Gland Infection – MAGI):
- doksycyklina 100 mg 2 x dobę przez 14 dni.
- Alternatywnie u osób z bezobjawowym zakażeniem wywołanym przez chlamydie oraz u pacjentów z zapaleniem cewki moczowej wywołanym przez chlamydie:
- azytromycyna 1,5 g doustnie w dawce jednorazowej
- azytromycynę jako opcję alternatywną należy stosować ostrożnie, ponieważ wykazano, że częste jej stosowanie w dawce jednorazowej przyczynia się do szybko narastającej oporności Mycoplasma genitalium11; azytromycynę można rozważyć w przypadku możliwości słabego przestrzegania zaleceń przez pacjenta.
- azytromycyna 1,5 g doustnie w dawce jednorazowej
- Alternatywnie u pacjentów z zapaleniem gruczołu krokowego, zapaleniem pęcherzyków nasiennych, zapaleniem najądrza lub MAGI:
- ofloksacyna 200 mg 2 x na dobę doustnie przez 14 dni.
- Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów. Należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Zalecenia dla pacjentów
- Pacjenci powinni powstrzymać się od stosunków seksualnych przez kolejne 7 dni po rozpoczęciu leczenia.4
Zapobieganie
- Prezerwatywy chronią przed zakażeniami chlamydiami, a niektórzy eksperci zalecają również badanie w kierunku chlamydiozy przy każdej zmianie partnera.
- Osoby zakażone należy indywidualnie poinformować o możliwościach profilaktyki i zalecić powstrzymanie się od stosunków seksualnych do czasu zakończenia leczenia. Treść konsultacji należy odnotować w dokumentacji pacjenta.
- Ważne jest, aby poinformować wszystkich partnerów seksualnych.
- Badanie przesiewowe: do tej pory tylko u kobiet poniżej 25. roku życia i w ramach opieki prenatalnej (więcej informacji w artykule Zakażenie narządów płciowych wywołane przez Chlamydia u kobiet oraz Opieka prenatalna) – postępowanie niedostępne w Polsce w ramach NFZ
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Okres inkubacji wynosi 5–10 dni.
- U wielu zakażonych osób infekcja przebiega bezobjawowo.
Powikłania
- Zapalenie najądrza.
- Nieleczone zakażenie może rozprzestrzenić się na najądrza.
- Zazwyczaj występuje jednostronny ból w okolicy jądra z zaczerwienieniem moszny, tkliwością przy dotyku i obrzękiem nad najądrzem.
- Bezpłodność.
- U pacjentów predysponowanych genetycznie może wystąpić reaktywne zapalenie stawów, rzadko również jako zespół Reitera.
- Seronegatywna spondyloartropatia na tle zakażenia.
- Częsty związek z HLA-B27.
- Typowa triada: zapalenie stawów, zapalenie spojówek/zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie cewki moczowej.
Rokowanie
- Dobre przy wczesnym rozpoczęciu leczenia.
- Nieleczone zakażenie może prowadzić do niepłodności; u mężczyzn zdarza się to bardzo rzadko.
Dalsze postępowanie
- Badanie kontrolne w przypadku podejrzenia niepowodzenia terapii. Monitorowanie leczenia jest szczególnie ważne w przypadku podejrzenia niedostatecznego przestrzegania zaleceń.
- Wizyta kontrolna jest również dobrą okazją do uzupełnienia informacji i ustalenia drogi zakażenia.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Męskie narządy płciowe
Układ moczowy i męskie narządy płciowe
Źródła
Wytyczne
- World Health Organization. Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Treponema pallidum (syphilis), and new recommendations on syphilis testing and partner services [Internet]. Geneva; 2024. NCBI
Publikacje
- Miller KE. Diagnosis and treatment of Chlamydia trachomatis infection. Am Fam Physician. 2006; 73: 1411-6. www.aafp.org
- Scheel O, Ånestad G, Mundal R, et al. Detection of Chlamydia trachomatis in the urine of young Norwegian males by enzyme immunoassay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1993; 12: 746-9. PubMed
- McKay L, Clery H, Carrick-Anderson K, et al. Genital Chlamydia trachomatis infection in a subgroup of young men in the UK. Lancet. 2003; 361: 1792. PubMed
- Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002; 51(RR-6): 1-78. www.cdc.gov
- Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Lancet. 2004; 363: 545-56. PubMed
- Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A, et al, eds. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill; 1999: 407-22.
- Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A et al. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. International union against sexually transmitted infections. 2010. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Mathew T, Mahony C, Mallinson H. Shortening the voiding interval for men having chlamydia nucleic acid amplification tests. Int J STD AIDS. 2009; 82: 34-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Firląg-Burkacka E, Aksak-Wąs B. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej – Nongonococcal urethritis (NGU), odbytnicy i koinfekcje. W: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. 2023; 263-4. www.ptnaids.pl
- World Health Organization. Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Treponema pallidum (syphilis), and new recommendations on syphilis testing and partner services [Internet]. Geneva; 2024. iris.who.int
- Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002; 29: 497-502. PubMed
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Anna Grzeszczuk (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
- Julia Trifyllis (recenzent/redaktor)