Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Skazy krwotoczne

Informacje ogólne

Definicja

  • Skłonność do krwawień wynika z zaburzeń struktury lub funkcji 3 składowych: komórek śródbłonka naczyniowego, płytek krwi i osoczowego układu krzepnięcia. 
  • Należy rozróżnić:
    • wrodzoną skłonność do krwawień (wrodzone skazy krwotoczne)
    • nabytą skłonność do krwawień (nabyte skazy krwotoczne).
  • Pod względem patofizjologicznym rozróżnia się:
    • zaburzenia hemostazy wrodzone i nabyte
    • zaburzenia hemostazy naczyniowe, płytkowe i osoczowe.

Problem dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

  • Często trudno jest odróżnić krwawienie prawidłowe od patologicznego.
  • Nawet zdrowe osoby mają często w wywiadzie osobniczym krwawienia z nosa, skłonność do siniaków lub krwawienia z dziąseł (26–45%).1 
  • U osób w średnim wieku prawdopodobieństwo lekkich krwawień wynosi 5–8% rocznie lub 40% w ciągu 10 lat.
  • Zwiększona skłonność do krwawień może objawiać się na różne sposoby:2
    • epizod krwawienia samoistnego (np. krwawienie z nosa, petechiae, wybroczyny)
    • nasilone/przedłużone krwawienie po urazie
    • przypadkowe uzyskanie nieprawidłowego wyniku badania krzepliwości krwi podczas diagnostyki innych stanów
    • zaburzenia krzepnięcia krwi w wywiadzie rodzinnym sugerujące występowanie skaz krwotocznych.

Epidemiologia

  • Do najczęstszych nabytych skłonności do krwawień należą wywołane lekami zaburzenia czynności płytek krwi i osoczowego układu krzepnięcia.
  • Częstość występowania wrodzonych skłonności do krwawień wynosi około 1:200.
  • Najczęstsze z nich to zespół von Willebranda (vWS) ze współczynnikiem chorobowości od 1:200 do 1:300 (0,6–1,3% populacji polskiej).
  • Manifestacja zwiększonej skłonności do krwawień u dziewcząt pojawia się często wraz z początkiem miesiączkowania.
    • 5–10% kobiet w wieku rozrodczym stosuje leczenie z powodu miesiączki krwotocznej, około 30% z nich ma zaburzenia krzepnięcia krwi.1
    • U kobiet z vWS miesiączki krwotoczne występują 5 razy częściej niż w populacji zdrowej.1

ICD–10

  • D65–D69 Koagulopatie, plamica i inne skazy krwotoczne.

Diagnostyka różnicowa

Choroby naczyń krwionośnych

  • Najczęściej występuje związana z wiekiem zwiększona kruchość naczyń (plamica związana z wiekiem)
    • występowanie zmian skórnych przede wszystkim na przedramionach i dłoniach
    • nasilenie wskutek długotrwałej terapii glikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi.
  • Zapalenia małych i średnich naczyń (vasculitis)
  • Wrodzone skazy naczyniowe
  • Nabyte osłabienie naczyniowej tkanki łącznej
    • związane z awitaminoząniedoborem witaminy C (szkorbut – niedobór kolagenu w naczyniach).

Zaburzenia dotyczące naczyń i płytek krwi (hemostaza pierwotna)

  • Typowe objawy zaburzeń hemostazy pierwotnej to:

Choroba von Willebranda (vWS)

  • Najczęstsze wrodzone zaburzenie ze zwiększoną skłonnością do krwawień (1:200–1:300).
  • Ilościowa lub jakościowa nieprawidłowość czynnika von Willebranda (vWF).
  • Funkcje vWF
    • Adhezja płytek krwi do uszkodzonego śródbłonka i ich agregacja.
    • Stabilizacja czynnika VIII (w przypadku ciężkiego zespołu zaburzona jest również hemostaza wtórna – osoczowa).
  • vWS dzieli się na 3 główne typy:
    • Typ 1: 65–75% chorych (autosomalny dominujący, najczęstszy)
      • postać łagodna, ilościowa nieprawidłowość vWF, aktywność czynnika prawidłowa lub zmniejszona
      • utrudniona diagnostyka z powodu dużej zmienności objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych.
    • Typ 2: 20–25% (różne podtypy, przeważnie autosomalny dominujący)
      • nieprawidłowość jakościowa, zaburzenia aktywności czynnika, aktywność czynnika zmniejszona nieproporcjonalnie do jego stężenia
      • niejednorodny obraz kliniczny w zależności od podtypu, może zaburzać pierwotną i/lub wtórną hemostazę.
    • Typ 3: (autosomalny recesywny)
      • postać ciężka (rzadko, częstotliwość około 3%)
      • nieprawidłowość ilościowa z niemal całkowitym brakiem vWF i aktywność czynnika <10% (tym samym zaburzona jest również hemostaza wtórna).
  • Klinicznie istotne krwawienia występują jednak tylko u części pacjentów (współczynnik chorobowości 1:8000)
    • współczynnik chorobowości ciężkiego vWS 0,5–3/1 000 000.
  • Objawy uporządkowane według częstości występowania (malejąco):
  • Oprócz postaci dziedzicznej występuje znacznie rzadszy nabyty vWS, m.in. w chorobach limfo– i mieloproliferacyjnych, toczniu układowym oraz w zwężeniu zastawki aortalnej.

Wrodzone trombocytopatie

  • Niejednorodna grupa rzadkich chorób, spowodowanych niedoborem ilościowym płytek krwi (trombocytopenia) lub zaburzeniem ich czynności (trombocytopatia).
  • Trudne do zdiagnozowania zaburzenia płytek krwi często pozostają niewykryte do czasu pojawienia się krwawień, zwłaszcza jeśli nie występuje trombocytopenia.
  • Klinicznie przeważnie łagodna lub umiarkowana skłonność do krwawień, wywoływana najczęściej przez leki, zabiegi chirurgiczne lub inne czynniki zaburzające hemostazę.
  • Zespół Bernarda–Souliera 
    • niedobór receptora vWF na powierzchni płytek krwi
    • ponadto patologia błony komórkowej płytek krwi ze zwiększoną objętością i zmniejszoną liczebnością płytek.
  • Trombastenia Glanzmanna
    • zaburzenia agregacji spowodowane zmniejszeniem liczby lub brakiem receptorów GpIIb/IIIa na powierzchni płytek krwi
    • liczba i wielkość płytek krwi w normie.
  • Istnieją również inne, jeszcze rzadsze, wrodzone trombocytopatie.

Nabyte trombocytopatie

Małopłytkowość

Zaburzenia hemostazy wtórnej – skazy osoczowe wrodzone

Hemofilie

  • Hemofilie są skazami krwotocznymi dziedziczonymi recesywnie w sposób sprzężony z chromosomem X, dlatego też chorują na nie głównie mężczyźni.
  • Córki mężczyzn z tą chorobą są zawsze nosicielkami wady genetycznej.
    • Wśród ich synów 50% choruje na hemofilię.
    • Wśród ich córek 50% jest nosicielkami.
  • Podział na 3 stopnie nasilenia na podstawie aktywności czynnika krzepnięcia:
    • I. Postać łagodna (aktywność resztkowa >5%): na co dzień najczęściej bezobjawowa, krwawienia np. po zabiegach chirurgicznych.
    • II. Postać umiarkowana (aktywność resztkowa 1–5%): krwawienia po błahych urazach.
    • III. Postać ciężka (aktywność resztkowa <1%): samoistne krwotoki do stawów i mięśni.
  • Hemofilia A
    • Niedobór czynnika VIII.
    • Częstsza postać hemofilii, chorobowość około 1:10 000.
  • Hemofilia B
    • Niedobór czynnika IX.
    • Rzadsza postać, chorobowość około 1:50 000.

Inne

  • Inne choroby z niedoborem czynników krzepnięcia krwi są, w odróżnieniu od hemofilii, dziedziczone autosomalnie recesywnie.
  • Niedobór czynnika VII: częsty, ze współczynnikiem chorobowości u heterozygot równym 1:700, objawy występują jednak tylko u homozygot z aktywnością resztkową <2% (chorobowość około 1:500 000).
  • Inne wrodzone rzadkie skazy osoczowe (w każdym wypadku, chorobowość około 1:1 000 000):
    • niedobór czynnika II
    • niedobór czynnika V
    • łączny niedobór czynników V i VIII
    • łączny niedobór czynników II, VII, IX i X 
    • niedobór czynnika X
    • niedobór czynnika XI
    • niedobór czynnika XII (bez tendencji do krwawień, jedynie wydłużenie APTT)
    • niedobór czynnika XIII:
      • bez zmian lNR i APTT przy niedoborze czynnika XIII
      • typowe są zaburzenia gojenia się ran z tworzeniem keloidów.

Zaburzenia hemostazy wtórnej – skazy osoczowe nabyte

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podstawy do postawienia rozpoznania: 
    • dokładna historia krwawień
    • badanie przedmiotowe
    • diagnostyka laboratoryjno–analityczna krok po kroku (lekarz rodzinny, specjaliści hematolodzy/angiolodzy).

Wywiad lekarski

  • Szczegółowy wywiad lekarski może dać podstawy do podejrzenia skazy krwotocznej.

Pytania umożliwiające identyfikację pacjentów ze zwiększoną skłonnością do krwawień

  • Wywiad dotyczący krwawień jest dodatni, jeśli na co najmniej 1 z poniższych pytań udzielono odpowiedzi „Tak”.
    • Czy zauważa Pan/Pani u siebie częste krwawienie z nosa, nawet bez wyraźnego powodu?
    • Czy często występują u Pana/Pani – nie tylko po uderzeniu – zasiniaczenia lub drobne, punktowe krwawienia? Jeśli na powyższe pytania odpowiedziano „Tak”, proszę podać, czy te objawy występują również na tułowiu lub w innych, nietypowych dla Pana/Pani miejscach.
    • Czy zauważa Pan/Pani u siebie krwawienie z dziąseł bez wyraźnego powodu?
    • Czy krwawienia lub zasinienia pojawiają się częściej niż 1 lub 2 razy w tygodniu?
    • Czy ma Pan/Pani wrażenie, że skaleczenia lub otarcia (np. przy goleniu) krwawią dłużej?
    • Czy zdarzyło się u Pana/Pani długotrwałe i nasilone krwawienie po lub w trakcie operacji (np. wycięcia migdałków lub wyrostka robaczkowego albo porodu)?
    • Czy po usunięciu lub w trakcie usuwania zęba wystąpiło u Pana/Pani przedłużone i nasilone krwawienie?
    • Czy kiedykolwiek przetaczano Panu/Pani krew lub produkty krwiopochodne podczas operacji? Proszę podać rodzaj operacji.
    • Czy w rodzinie występowały lub występują przypadki skłonności do krwawień?
    • Czy przyjmuje Pan/Pani leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne? Jeśli tak, proszę podać nazwy leków.
    • Czy przyjmuje Pan/Pani inne leki? (Odpowiedź „Tak” jest istotna dla tego pytania tylko wtedy, gdy dotyczy leków przeciwzakrzepowych).
    • (Odpowiedzi udzielają wyłącznie kobiety): Czy ma Pani wrażenie, że Pani miesiączki są wydłużone (>7 dni) i/lub nasilone (częste zmiany tamponów/podpasek/innych środków higienicznych)?

Skale

  • Są różne systemy ilościowej oceny skłonności do krwawień.
  • Najbardziej znanym jest ISTH–BAT (International Society on Thrombosis and Hemostasis – Bleeding Assessment Tool)3-4
    • 14 pytań, 0–4 punktów za każde.
    • Wynik ISTH–BAT jest dodatni przy >3 punktach dla mężczyzn i >5 punktach dla kobiet.

Rodzaj krwawienia

  • Na pierwotne zaburzenia hemostazy wskazują:
    • krwawienia w postaci wybroczyn
    • małe powierzchowne podbiegnięcia krwawe
    • nagłe krwotoki.
  • Na osoczowe skazy krwotoczne wskazują:
    • rozległe podbiegnięcia krwawe
    • krwiaki mięśni
    • przedłużające się krwawienia.

Leki

Wiek i płeć

  • Ciężkie zaburzenia krzepnięcia zwykle ujawniają się już w okresie niemowlęcym lub w dzieciństwie.
  • U kobiet:
    • miesiączki krwotoczne
    • krwotoki poporodowe
    • poronienia (nawracające poronienia mogą wskazywać na wrodzony niedobór czynnika krzepnięcia, np. czynnika XIII). 

Wywiad rodzinny

  • Najczęstsze choroby dziedziczne z tendencją do krwawień to:

Historia chorób i choroby współistniejące

  • Zaburzenia funkcji wątroby, marskość wątroby.
  • Choroby nerek – ostre uszkodzenie nerek, PChN z mocznicą.
  • Nowotwory układu krwiotwórczego.
  • Zakażenia – bakteryjne, wirusowe.
  • Niedożywienie (nadużywanie alkoholu).

Podejrzenie przemocy

  • W przypadku nietypowego krwawienia o podejrzanej lokalizacji (np. zespół dziecka potrząsanego).

Badanie fizykalne

  • Skóra:
    • lokalizacja krwawień: kończyny, tułów, inne lokalizacje
    • nasilenie krwawień:
      • wybroczyny (petechiae)
      • plamica (purpura)
      • wybroczyny
      • krwiaki
    • rany pooperacyjne i inne.
  • Błony śluzowe: dziąsła, błona śluzowa nosa.
  • Obrzęk stawów.
  • Obrzęk mięśni.
  • Objawy zaburzenia funkcji wątroby: żółtaczka, pajączki naczyniowe, hepatomegalia, obrzęk/wodobrzusze.
  • Splenomegalia.

Interpretacja wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego

  • Rodzaj krwawienia można dokładniej ocenić na podstawie wywiadu lekarskiego i obserwacji.
    • Krwawienia, występujące szczególnie przy zabiegach lub urazach, wskazują na pierwotne zaburzenia hemostazy (zespół von Willebranda, trombocytopatia/małopłytkowość).
    • Petechiae, plamicaPlamica i wybroczyny wskazują na pierwotne zaburzenia hemostazy lub waskulopatię (skazę naczyniową).
    • Skłonność do powstawania krwiaków jest charakterystyczna dla wtórnych zaburzeń hemostazy (skazy osoczowe).
    • Krwawienia do stawów są typowe dla hemofilii.
    • Zaburzenia gojenia ran i/lub krwawienia pomiędzy miesiączkami wskazują na niedobór czynnika XIII.

Badania uzupełniające

Podstawowe kwestie do wyjaśnienia w praktyce lekarza rodzinnego

  • W ramach praktyki lekarza rodzinnego należy najpierw uzupełnić wywiad lekarski i badanie fizykalne o podstawową diagnostykę laboratoryjną.
  • Obejmuje ona przede wszystkim badania laboratoryjne dotyczące oceny krzepnięcia (czas protrombinowy i wskaźnik INR, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji – APTT).
  • Wyniki tych testówbadań są nieprawidłowe w wielu, ale nie wszystkich, skazach krwotocznych.
  • Nie są wykrywane:
    • Trombocytopatie.trombocytopatie
    • Wiwiększość przypadków zespołu von Willebranda
      • jednoczesne obniżenie aktywności czynnika VIII, w zależności od stopnia wydłużenia APTT.
    • Niedobniedobór czynnika XIII (rzadko). 
  • Inne podstawowe badania laboratoryjne.
  • Morfologia krwi
  • INR, wartość podwyższona:
    • Niedobniedobór czynników krzepnięcia: II, V, VII, X, fibrynogenu.
    • Zaburzeniazaburzenia procesów syntezy w wątrobie, niedobór witaminy K, koagulopatia ze zużycia.
    • Leczenieleczenie przeciwkrzepliwe
  • Podwyższony wynik APTT:
    • Ww niedoborze czynników krzepnięcia: niedobór czynnika II, V, VIII (hemofilia A, ciężki zespół von Willebranda), IX (hemofilia B), X, XI, XII, fibrynogenu.
    • Zaburzeniazaburzenia procesów syntezy w wątrobie, niedobór witaminy K, koagulopatia ze zużycia.
    • Obecnoobecność przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant toczniowy), APTT podwyższony pomimo klinicznie zwiększonej skłonności do zakrzepicy.  
    • Leczenieleczenie przeciwkrzepliwe
      • heparyna niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa, fondaparynuks
      • inhibitory trombiny (dabigatran), inne leki z grupy NOAC.
  • Potencjalnie czas krwawienia
    • Przy prawidłowych wynikach INR i APTT, lecz z kliniczną skłonnością do krwawień, prawdopodobne jest pierwotne zaburzenie hemostazy (dysfunkcja płytek krwi, zespół von Willebranda).
    • Orientacyjne badanie pierwotnej hemostazy poprzez określenie czasu krwawienia (w praktyce nie wykonuje się tego badania w warunkach POZ)
      • Np. czas krwawienia według Duke'a: nakłucie brzegu płatka ucha lancetem i zbieranie wypływającej krwi wacikiem lub bibułą filtracyjną co około 15 sekund (prawidłowy czas krwawienia 3–5 minut), metoda Ivy – nacięcie przedramienia skalpelem, rana o głębokości 3 mm i długości 3 mm, norma <8 minut.
      • W łagodniejszych postaciach vWS czas krwawienia jest bardzo zmienny i często mieści się w granicach normy!
      • Jest to ogólnie najmniej wiarygodny test przesiewowy ze względu na ograniczoną odtwarzalność i czułość.35
  • Parametry dotyczące funkcji wątroby i nerek – aminotransferazy, kreatynina.

Diagnostyka rozszerzona

  • Diagnostyka rozszerzona obejmuje przede wszystkim oznaczanie poszczególnych czynników krzepnięcia i dokładne badanie czynności płytek krwi.
  • Pełna morfologia krwi i rozmaz
    • Ww przypadku pojawienia się małopłytkowości w celu wykrycia podstawowej choroby hematologicznej.
    • Ocenaocena wielkości i morfologii płytek krwi.1
  • Badanie czynności płytek krwi za pomocą analizatora funkcji płytek (PFA)
    • Ocena pierwotnej hemostazy (trombocytopatia, vWS).
    • Lepiej odtwarzalne badanie w porównaniu z czasem krwawienia in vivo.
    • Zidentyfikowanie pacjentów z łagodnym vWS nie zawsze jest możliwe, nawet przy użyciu tej metody.
  • Podejrzenie zespołu von Willebranda 
    • Immunoenzymatyczneimmunoenzymatyczne oznaczanie antygenu vWF (nie należy oznaczać podczas urazów, zakażeń – można uzyskać wynik fałszywie zawyżony).
    • Okreokreślenie aktywności vWF (aktywność kofaktora rystocetyny).
    • Aktywnoaktywność czynnika VIII.
  • Analiza jednoczynnikowa
    • Oznaczanieoznaczanie pojedynczych czynników II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII i fibrynogenu.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Stwierdzenie przez lekarza rodzinnego znacznej skłonności do krwawień.
  • Przy prawidłowych podstawowych wynikach badań laboratoryjnych wykonanych u lekarza rodzinnego i dalszym podejrzeniu klinicznym zwiększonej skłonności do krwawień.46

Lista kontrolna przy skierowaniu do poradni specjalistycznej

Skłonność do krwawień u pacjentów dorosłych

  • Cel skierowania
    • Dalsza diagnostyka? Leczenie?
  • Wywiad lekarski
    • Lokalizacjalokalizacja (skóra, błony śluzowe, przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy, stawy, mięśnie).
    • Natnatężenie objawów krwawienia.
    • Wystwystąpienie krwawienia (krwawienie samoistne, po operacji lub urazie, krwawienie natychmiastowe czy opóźnione).
    • Wczewcześniejsze schorzenia (zaburzenia funkcji wątroby, zaburzenia funkcji nerek).
    • Wywiadwywiad rodzinny pod kątem skłonności do krwawień.
    • Lekileki (hamujące agregację płytek krwi, przeciwkrzepliwe, NLPZ).
  • Badanie fizykalne
    • Ogogólny stan fizyczny.
    • Objawyobjawy krwawienia (petechiae, plamica, wybroczyny, krwiaki).
    • Objawyobjawy skórne ze strony wątroby (pajączki naczyniowe), hepatomegalia, obrzęki.
    • Splenomegalia.splenomegalia
    • Obrzobrzęk stawów.
  • Badania uzupełniające

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

  • Windyga J., Młynarski W., Ochrem B. et al. Skazy krwotoczne płytkowe – informacje ogólne. Interna – mały podręcznik. Medycyna praktyczna, dostęp: 13.01.2024, mp.pl

Piśmiennictwo

  1. Neutze D., Roque J. Clinical Evaluation of Bleeding and Bruising in Primary Care, Am Fam Physician 2016, 93: 279-86, pmid:26926815, PubMed
  2. Kruse-Jarres R., Singleton T., Leissinger C. Identification and Basic Management of Bleeding Disorders in Adults, J Am Board Fam Med 2014, 27: 549-64, pmid:25002009, PubMed
  3. Bashawri L., Mirghani A. The approach to a patient with a bleeding disorder to a primary care physician, J Family Community Med 2007, 14: 53-8, pmid:23012146, PubMed
  4. Ballas M., Kraut E. Bleeding and Bruising: A Diagnostic Work-up, Am Fam Physician 2008, 77: 1117-24, pmid:18481559, PubMed
  5. Rodeghiero F., Tosetto A., Abshire T., et al. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders, J Thromb Haemost 2010, 8: 2063-5, www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Pathare A., Al Omrani S., Al Hajri F., et al. Bleeding score in Type 1 von Willebrand disease patients using the ISTH-BAT questionnaire, Int J Lab Hematol 2018, 40: 175-80, doi:10.1111/ijlh, DOI
  7. Bashawri L., Mirghani A. The approach to a patient with a bleeding disorder to a primary care physician, J Family Community Med 2007, 14: 53-8, pmid:23012146, PubMed
  8. Ballas M., Kraut E. Bleeding and Bruising: A Diagnostic Work-up, Am Fam Physician 2008, 77: 1117-24, pmid:18481559, PubMed

Opracowanie

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
  • Anna Kamieńska (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
sklonnosc do krwawien; zaburzenia krzepniecia; funkcja plytek krwi; czynnik krzepniecia krwi; zespol von Willebranda; niedobor witaminy K; miesiaczki krwotoczne; nadmierna miesiczkowanie; leki prz
Skłonność do krwawień; Skazy krwotoczne; Skazy naczyniowe; Zaburzenia krzepnięcia; Zaburzenia hemostazy; Trombocytopenia; Trombocytopatia; Funkcja płytek krwi; Hemofilia; Czynnik krzepnięcia krwi; Czynnik VIII; Czynnik IX; Zespół von Willebranda; Czynnik von Willebranda; Koagulacja plazmatyczna; Niedobór witaminy K; INR; APTT; Czas protrombinowy; Miesiączki krwotoczne; Nadmierne miesiączkowanie; Krwawienie z nosa; Wybroczyny; Krwiak; Krwiaki; Krwawienie; NOAC; Leki przeciwpłytkowe
Skazy krwotoczne
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Skłonność do krwawień wynika z zaburzeń struktury lub funkcji 3 składowych: komórek śródbłonka naczyniowego, płytek krwi i osoczowego układu krzepnięcia.  Należy rozróżnić: wrodzoną skłonność do krwawień (wrodzone skazy krwotoczne) nabytą skłonność do krwawień (nabyte skazy krwotoczne).
Hematologia
Skazy krwotoczne
/link/ed1d26553e9b498eac0c7de3a127a1f2.aspx
/link/ed1d26553e9b498eac0c7de3a127a1f2.aspx
skazy-krwotoczne
SiteProfessional
Skazy krwotoczne
K.Reinhardt@gesinform.de
amail#j.kardymowicz@bonnierhealthcaredabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl