Definicja: Porfirie to heterogenna grupa zaburzeń metabolicznych, których przyczyną jest upośledzona synteza hemu; większość z nich jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją.
Epidemiologia: Rzadko współczynnik chorobowości różni się w zależności od regionu geograficznego, przy czym łączne występowanie różnych podtypów wynosi 10–20 na 100 000.
Objawy: Porfirie ostre: „ostry brzuch“ z kolką brzuszną, wymioty, zaparcia, objawy neurologiczne/psychiatryczne, nadciśnienie/tachykardia. Porfirie nieostre: nadwrażliwość na światło, zmiany skórne, rzadko marskość wątroby.
Badanie fizykalne: W niektórych przypadkach czerwono–brązowy mocz, który ciemnieje pod wpływem światła. Porfirie ostre: możliwe deficyty neurologiczne, ale często nieznaczne, zwłaszcza gdy brak objawów skórnych. Porfirie nieostre: objawy skórne w miejscach narażonych na działanie światła.
Diagnostyka: Ilościowe oznaczanie metabolitów porfiryn w moczu, kale i osoczu krwi.
Leczenie: W ostrym przełomie: leczenie szpitalne, w razie potrzeby intensywna opieka medyczna. Unikać czynników ryzyka (alkohol, leki, hormony płciowe). Hemina i glukoza dożylnie. W przypadku nawracających ataków można rozważyć podanie givosiranu. Leczenie bólu. Porfirie nieostre: ochrona przed światłem itp.
Informacje ogólne
Definicja
Porfirie obejmują grupę heterogennych zaburzeń metabolicznych, które przeważnie są skutkiem dziedzicznych, niekiedy nabytych, zaburzeń biosyntezy hemu.1-2
Na podstawie objawów klinicznych porfirie dzieli się na ostre i nieostre.3
Diagnoza jest często opóźniona, ponieważ objawy są zwykle nieswoiste, ponadto parametry biochemiczne pokrywają się w poszczególnych postaciach porfirii.1,4
Dotyczy to szczególnie ostrych porfirii, które mogą objawiać się zagrażającymi życiu ostrymi napadami neurologicznymi i wymagają natychmiastowego leczenia. Takie napady są wywoływane głównie przez leki porfirynogenne, ale także przez post, hormony, alkohol i przewlekłe zakażenia.
Informacje ogólne
Porfirie dzieli się w oparciu o swoistą dla danego narządu ekspresję niedoboru enzymu na postać wątrobową i erytropoetyczną.
Z klinicznego punktu widzenia bardziej przydatne jest rozróżnienie między ostrymi a nieostrymi postaciami porfirii.
Najczęstsza na świecie postać ostrej porfirii, przy czym występują różnice geograficzne.
Chorobowość: w Europie Zachodniej (Francja) minimalny współczynnik chorobowości dla mutacji potencjalnie powodujących chorobę wynosi 1/1299, ale tylko 0,5–1% nosicieli mutacji wykazuje objawy (niska penetracja). W rodzinach z objawowymi nosicielami mutacji penetracja wynosi 22,9%, co wskazuje na inne czynniki genetyczne lub środowiskowe sprzyjające chorobie.5
Wiek pacjentów: po okresie dojrzewania, zwykle w wieku 18–45 lat.
Obraz kliniczny: „ostry brzuch” z kolkowymi bólami (90%), wymioty (80%) i zaparcia (75%); objawy neurologiczne o różnym nasileniu (50–60%) – zaburzenia ruchowe i czuciowe, zajęcie nerwów czaszkowych i uogólnione napady drgawek; bez zmian skórnych.1
Chorobowość: rzadka, w Europie szacowana na 1 na 100 000; znaczna chorobowość w Afryce Południowej i Ameryce Południowej („efekt założyciela“).
Ujawnienie się choroby: po okresie dojrzewania, dotyczy głównie płci żeńskiej.7
Obraz kliniczny: objawy ostre jak w ostrej porfirii przerywanej; jednak mogą dodatkowo wystąpić objawy skórne. U 60% tylko zmiany skórne wyłącznie w obszarach narażonych na działanie światła (pęcherzowe światłoczułe zapalenie skóry): zwiększona wrażliwość skóry, wrażliwość na ucisk, nadwrażliwość na światło, powstawanie pęcherzy, nadżerki, strupy, bliznowacenie.8
Ujawnienie się choroby: po okresie dojrzewania, dotyczy głównie płci żeńskiej.9
Obraz kliniczny: ostre objawy jak w ostrej porfirii przerywanej; u ponad 80% z kolkowymi bólami brzucha, objawami neurologicznymi i psychicznymi; u 30% zmiany skórne w miejscach wystawionych na działanie światła (dłonie, twarz).9
Niedobór dehydratazy ALA (porfiria ALAD/porfiria Dossa), z dziedziczeniem autosomalnym recesywnym, ostra porfiria wątrobowa; opisano mniej niż 10 przypadków; pierwsze objawy w dzieciństwie.10
Obraz kliniczny: pęcherzowe fotokontaktowe zapalenie skóry z bezbolesnymi pęcherzami, kruchą skórą i bardziej obfitym owłosieniem w miejscach narażonych na działanie światła; możliwe uszkodzenie wątroby (syderoza, stłuszczenie, martwica, przewlekłe zapalenie wątroby, rak).
Protoporfirie: należą do nich dziedziczona autosomalnie dominująco protoporfiria erytropoetyczna (EPP) i protoporfiria dominująca sprzężona z chromosomem X.
Chorobowość: w Europie Zachodniej szacunkowo 0,9 na 100 000, około 10% przypadków dziedziczenia sprzężonego z chromosomem X.3
Ujawnienie się choroby: we wczesnym dzieciństwie przy pierwszej ekspozycji na słońce;12 pogorszenie jakości życia przez całe życie.
Obraz kliniczny: fotokontaktowe zapalenie skóry z piekącym rumieniem (oparzenie słoneczne, „alergia na słońce“), nadżerki i strupy na obszarach skóry wystawionych na działanie światła; kamienie żółciowe; w około 5% przypadków niewydolności wątroby konieczność przeszczepu.1
Większość porfirii jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, ale penetracja kliniczna jest niska. Ważną rolę odgrywają inne czynniki genetyczne i środowiskowe.3,5
Wspólną cechą poszczególnych wariantów jest to, że 1 z 8 enzymów syntezy hemu ma zmienioną aktywność.
Każdy defekt enzymatyczny prowadzi do gromadzenia się porfiryn lub ich metabolitów i prekursorów w moczu, krwi i kale.
Czynniki predysponujące
W przypadku porfirii z ostrymi objawami przyczyną napadów mogą być różne leki, stres, post, zakażenia, hormony itp.
W porfiriach z objawami skórnymi bezpośrednim czynnikiem wywołującym jest światło słoneczne.
ICD–10
E80 Zaburzenia przemian porfiryn i bilirubiny.
E80.0 Porfiria erytropoetyczna dziedziczna.
E80.1 Porfiria skórna późna.
E80.2 Inne porfirie.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Poszczególne postacie porfirii mogą objawiać się klinicznie w bardzo różny sposób. Rozpoznanie opiera się na badaniach biochemicznych, w razie potrzeby uzupełnionych badaniem genetycznym.
Wywiad lekarski
W ostrych napadach porfirii
Najważniejszym objawem są silne bóle brzucha (90–95%), o charakterze kolkowym, występujące napadowo na przestrzeni kilku dni lub tygodni. Bóle często promieniują do pleców. Dodatkowo występują wymioty i/lub zaparcia. Często zdarza się, że podobne epizody się powtarzają, a wcześniejsze badania i hospitalizacje nie wskazują jednoznacznej przyczyny.1,8
Ponadto występują objawy neurologiczne i psychiatryczne z deficytami ruchowymi (osłabienie mięśni prostowników rąk), parestezje, napady drgawek i omamy.3,8
W przypadku objawów skórnych skóra jest zajęta w różnym stopniu.
Objawy skórne występują w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych.
Objawy skórne są przewlekłe i zwykle pojawiają się po ekspozycji na słońce. Zwykłe szyby okienne oraz kremy z filtrem nie zapewniają wystarczającej ochrony, szczególnie w przypadku protoporfirii, ponieważ decydujące znaczenie ma światło niebieskie (długość fali 410 nm), a nie ultrafioletowe.1
Wyraźna wrażliwość, powstawanie pęcherzy i blizn jest szczególnie widoczne na grzbietach dłoni. Może wystąpić nadmierne owłosienie na twarzy.
W przypadku protoporfirii objawy skórne przypominające oparzenia słoneczne występują już w dzieciństwie.1
Badanie fizykalne
Objawy można również podzielić w aspekcie klinicznym na ostre objawy ogólne i przewlekłe objawy skórne. Niekiedy występują oba typy objawów.
Obraz ostry
W badaniu można stwierdzić:
ból brzucha aż do wystąpienia „ostrego brzucha“ z obroną mięśniową/objawami otrzewnowymi
wrodzonej porfirii erytropoetycznej (CEP), bardzo rzadko
dziedzicznej koproporfirii (HCP)
porfirii mieszanej (PV).
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Podstawowa diagnostyka
Szybka diagnostyka moczu
w klasycznym teście paskowym wynik ujemny
do badania przesiewowego przy podejrzeniu ostrej porfirii można wykorzystać szybkie testy na zawartość porfobilinogenu w moczu, są one jednak trudno dostępne.1
Złotym standardem jest ilościowe oznaczanie metabolitów porfiryn w moczu, osoczu i kale, w zależności od podejrzewanego typu porfirii.1,8
W przypadku podejrzenia ostrej porfirii pierwszym badaniem jest oznaczenie porfobilinogenu w moczu spontanicznym. Próbka powinna być transportowana bez dostępu światła.1,8,15
Stężenie metabolitów porfiryn jest w czasie ostrego rzutu choroby wyraźnie podwyższone, ale również w fazach remisji przekracza normę. Prawidłowe stężenie metabolitów wyklucza porfirię. Określenie aktywności enzymatycznej nie jest konieczne.8,15
Często zwiększone stężenia poszczególnych metabolitów są spowodowane innymi czynnikami i chorobami podstawowymi, takimi jak spożywanie alkoholu, leki, zaburzenia wątroby lub zakażenia. Zaleca się przeprowadzanie diagnostyki i interpretacji wyników w laboratoriach referencyjnych.15
W przypadku potwierdzenia porfirii lub jej występowania u członków rodziny zalecana diagnostyka genetyczna.15
W przypadku podejrzenia ostrej porfirii: niezwłoczna hospitalizacja
W szczególności obraz kliniczny ostrego brzucha z objawami neurologicznymi lub psychicznymi, czasami z hiponatremią, powinien budzić podejrzenie porfirii.1
W razie potrzeby uzupełnianie węglowodanów przez zgłębnik żołądkowy lub dożylnie, np. w postaci roztworu glukozy; kontrola równowagi wodno–elektrolitowej.
Odpowiednie leczenie przeciwbólowe z użyciem opiatów (z wyjątkiem pentazocyny).
Jest on podawany przez podskórne wszczepienie preparatu w postaci depot wykonywane w ośrodkach leczenia porfirii.8
Często pozwala pacjentom po raz pierwszy w życiu korzystać ze słońca, co znacznie poprawia ich jakość życia.8
Kontrola stężenia protoporfiryny w osoczu i parametrów cholestazy.1
Przebieg, powikłania i rokowanie
Porfirie ostre
Decydujące znaczenie ma prawidłowe i wczesne rozpoznanie choroby. W ostrym rzucie zagrażająca życiu manifestacja choroby w postaci postępujących deficytów neurologicznych aż do porażenia mięśni oddechowych.
Po rozpoznaniu choroby możliwa jest swoista terapia, a rokowanie jest dobre.
Zaburzenia neurologiczne zwykle stopniowo ustępują.1
W dalszym przebiegu ważna jest profilaktyka i unikanie leków wyzwalających objawy oraz innych czynników (alkohol, nikotyna, post, stres). U pacjentów z wysoką częstością napadów można profilaktycznie podawać hem.1,17
Jakość życia jest znacznie obniżona. Pacjenci są znacznie ograniczeni w codziennym życiu, ponieważ podczas aktywności zawodowej i społecznej muszą zachowywać ostrożność, aby zminimalizować ekspozycję na światło.1,8
U około 5% pacjentów rozwija się marskość wątroby z niewydolnością wymagającą przeszczepu.1
Dotychczas jedyną skuteczną metodą leczenia jest przeszczep szpiku kostnego.18
Porfiria skórna późna prowadzi do powstawania pęcherzy i pęcherzyków w obszarach narażonych na działanie światła.
Porfiryny mogą absorbować energię świetlną, tworząc wysoce reaktywne związki tlenu (wolne rodniki), które prowadzą do uszkodzeń oksydacyjnych skóry.
Porfiria skórna późna prowadzi do powstawania pęcherzy i pęcherzyków w obszarach narażonych na działanie światła.
Porfirie, defekty enzymatyczne
Źródła
Wang B., Bonkovsky H.L., Lim J.K. et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology, 2023, 164(3): 484-91. PubMed
Stölzel U., Doss M.O., Schuppan D. Clinical Guide and Update on Porphyrias, Gastroenterology. 2019 Aug, 157(2): 365-81.e4, doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.050. Epub 2019 May 11. Review. PubMed PMID: 31085196, PubMed
Nayak L.J., Sondhi A.R., Westerhoff M. A Rare Complication of a Rare Disease. Gastroenterology. 2019 Sep, 157(3): 616-8, doi: 10.1053/j.gastro.2019.05.053. Epub 30.05.2019, PubMed PMID: 31377276, PubMed
Lenglet H., Schmitt C., et al. From a dominant to an oligogenic model of inheritance with environmental modifiers in acute intermittent porphyria, Hum Mol Genet. 01.04.2018, 27(7): 1164-73, doi: 10.1093/hmg/ddy030, PubMed PMID: 29360981, PubMed
European Porphyria Network, Laboratory diagnosis, 2019, porphyria.eu
Stein P., Badminton M., et al; British and Irish Porphyria Network. Best practice guidelines on clinical management of acute attacks of porphyria and their complications, Ann Clin Biochem. 2013 May, 50(Pt 3): 217-23, doi: 10.1177/0004563212474555, PubMed PMID: 23605132, PubMed
European Porphyria Network, Treatment of the acute attack, 2019, porphyria.eu
Rigor J., Pinto S.A., Martins-Mendes D. Porphyrias: A clinically based approach, Eur J Intern Med. 2019 Sep, 67: 24-9, doi: 10.1016/j.ejim.2019.06.014. Epub 27.01.2019, Review. PubMed PMID: 31257150, PubMed
Definicja: Porfirie to heterogenna grupa zaburzeń metabolicznych, których przyczyną jest upośledzona synteza hemu; większość z nich jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją.
