Informacje ogólne
Definicja
- Rotawirusy u ludzi powodują ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy.
Częstość występowania
- Rotawirusy są najczęstszą przyczyną ciężkiego nieżytu żołądkowo-jelitowego u dzieci w wieku poniżej 5 lat.
- U dorosłych (jako biegunka podróżnych, u rodziców chorych dzieci lub jako część ognisk epidemicznych) zakażenie rotawirusem przebiega łagodniej, a częstość występowania i nasilenie choroby ponownie wzrasta po 60. roku życia.
- Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że każdego roku ponad 200 000 dzieci poniżej 5. roku życia umiera z powodu zakażenia rotawirusem, większość z nich w krajach o niskich dochodach.1
- W Europie Środkowej rocznie odnotowuje się około 30 zakażeń rotawirusem na 100 000 osób, chociaż można założyć dużą liczbę niezgłoszonych przypadków.
- Najwięcej zakażeń występuje wiosną i późną jesienią.
Etiologia i patogeneza
- Rotawirusy należą do rodziny Reoviridae.
- Ludzkie patogenne rotawirusy są podzielone na 7 grup serologicznych (A–G), które z kolei dzieli się na różne serotypy, dlatego w ciągu życia człowieka może wystąpić wiele zakażeń. Grupa A jest najbardziej powszechna.
- Ludzie są prawdopodobnie głównym żywicielem rotawirusa.
Przenoszenie wirusa
- Przenosi się głównie drogą fekalno-oralną z człowieka na człowieka, ale także poprzez skażoną wodę i żywność.
- Wirus występuje w dużych ilościach w kale i jest wysoce zakaźny.
- Wystarczy zaledwie 10 cząstek wirusa, aby zarazić dziecko.
- Ryzyko zakażenia jest największe w ciągu pierwszych 4 dni choroby.
- Osoby z subkliniczną postacią choroby (zwłaszcza noworodki i dorośli) są ważnymi nosicielami wirusa.
- Możliwe jest również zakażenie drogą kropelkową (poprzez aerozole podczas kaszlu i wymiotów).
- Rotawirusy są niezwykle odporne na warunki środowiskowe.
- Okres inkubacji wynosi 1–3 dni.
- Okres zakaźności obejmuje ostrą fazę choroby i okres wydalania wirusa w stolcu.
- Wykrywalne wydalanie wirusa zwykle zmniejsza się w ciągu 1 tygodnia, ale może również trwać znacznie dłużej u osób z obniżoną odpornością.
Czynniki predysponujące
- Wiek (niemowlęta i małe dzieci, osoby starsze)
- Nieodpowiednia higiena rąk, zwłaszcza podczas wizyt w placówkach opieki zbiorowej
- Spożycie skażonej wody lub żywności
ICD-10
- A08 Wirusowe i inne określone zakażenia jelit
- A08.0 Zapalenie jelit wywołane przez rotawirusy
- A09 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Zasadniczo nie można klinicznie odróżnić zapalenia jelit związanego z rotawirusem od innego zapalenia żołądkowo-jelitowego związanego z zakażeniem innymi patogenami.
- Rzadko przeprowadza się bezpośrednie wykrywanie patogenów etiologicznych (diagnostyka niedostępna w ramach POZ).
- Nie ma wskazań klinicznych do przeprowadzania specjalistycznej diagnostyki ze względu na brak konsekwencji terapeutycznych; można ją przeprowadzić w indywidualnych przypadkach ze względu na higienę szpitalną i epidemiologię.
Diagnostyka różnicowa
- Clostridium difficile
- Dur brzuszny
- Shigella
- Campylobacter jejuni
- Pełzaki
- Cholera
- Norowirus
- HUS
- Biegunka podróżnych
- Biegunka niezakaźna
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna
- zapalenie uchyłków
- nietolerancja laktozy lub innych oligosacharydów
- celiakia
- chłoniak jelita cienkiego
- biegunka spowodowana „zaburzeniami wydzielniczym” układu wątrobowo-żółciowo-trzustkowego
- nadczynność tarczycy
- reakcje niepożądane leków, w szczególności biegunka po chemioterapii
- zapalenie jelita grubego związane z HIV
- czynnościowa przy napięciu psychicznym i stresie
- Malaria nierzadko zaczyna się od biegunki.
- Zatrucia pokarmowe: okres inkubacji 1-6 godzin, objawy zwykle ustępują w ciągu 24 godzin.
Wywiad lekarski
- Często ostry początek z wodnistą biegunką, wymiotami, gorączką i bólem brzucha
- W stolcu często obecny jest śluz.
- Wymioty utrzymują się zwykle przez 1-2 dni.
- Biegunka może utrzymywać się przez 4–6 dni.
- Nieswoiste objawy ze strony układu oddechowego obserwuje się w ponad 50% przypadków.
Badanie fizykalne
- Ważna jest ocena stanu ogólnego i stopnia odwodnienia.
- Zmęczenie (zamroczenie), wzmożone pragnienie, oliguria, ostra utrata masy ciała, suchość błon śluzowych, podkrążone oczy, zmniejszony turgor skóry, tachykardia i niskie ciśnienie tętnicze mogą być objawami odwodnienia.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne:
- morfologia
- CRP
- jonogram (Na, K, w razie potrzeby Ca)
- parametry czynności nerek w przypadku przedłużającej się uporczywej biegunki lub podejrzenia odwodnienia
- badanie ogólne moczu
Wskazania do hospitalizacji
- W przypadku odwodnienia lub stanów splątania
- Skierowanie do szpitala powinno mieć miejsce w przypadku grup ryzyka, takich jak dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży lub osoby z obniżoną odpornością, ew. również w przypadku ciężkiego przebiegu choroby.
Leczenie
Cele leczenia
- Zapobieganie odwodnieniu
- Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia
Ogólne informacje o leczeniu
- W większości przypadków leczenie nie jest konieczne, ponieważ choroba ustępuje samoistnie.
- Najważniejszym postępowaniem terapeutycznym u wszystkich pacjentów z zakaźnym zapaleniem żołądka i jelit, jest dostateczne uzupełnianie płynów i elektrolitów.
- W przypadku łagodnych przebiegów, do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
- U dzieci z ostrą biegunką, zaleca się stosowanie doustnego płynu nawadniającego (DPN) o zmniejszonej osmolarności — stężenie sodu wynosi 60 mmol/l. Takie postępowanie zmniejsza objętość stolca, natężenie wymiotów i rzadziej kończy się niepowodzeniem. Preparaty hipoosmolarne dostępne w Polsce to na przykład Orsalit i Floridral.
- W bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie z utratą ≥10% masy ciała, wstrząs krążeniowy lub zaburzenia świadomości) lub utrzymywania się intensywnych nudności i wymiotów pomimo leczenia przeciwwymiotnego, należy zastosować leczenie dożylne.
Zalecenia dla pacjentów
- Należy zwrócić uwagę na zapewnienie wystarczającej, zwiększonej ilości płynów (np. zupa, herbata).
- W przypadku biegunki i objawów odwodnienia można również zalecić dostępny bez recepty hipoosmolarny roztwór glukozowo-elektrolitowy.2
- Wczesne przyjmowanie żywienia dojelitowego w zwykłych warunkach pomaga w szybkiej regeneracji błony śluzowej jelit.3
Leczenie farmakologiczne
- Swoista terapia przeciwwirusowa dla sprawdzonych wirusowych patogenów biegunki nie jest obecnie dostępna.
- Nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii i środków hamujących perystaltykę jelit.
- W przypadku wymiotów można zastosować leczenie przeciwwymiotne, np.:
- ondansetron w przypadku silnych wymiotów u dorosłych i dzieci >6 m.ż. (0,15-0,3 mg/kg m.c., maks. 8 mg)
- dimenhydrynat
- dorośli: maksymalna dawka dobowa 400 mg
- dzieci w wieku 10–14 lat: 25–50 mg 1-3 razy na dobę, maksymalna dawka dobowa 150 mg
- dzieci o masie ciała >6 kg: 1,25 mg/kg m.c. 1–3 razy na dobę
- w przypadku nasilonej biegunki:
- Loperamid: można rozważyć o u dorosłych.
- racekadotryl: do stosowania u dzieci powyżej 3. miesiąca życia
- 1,5 mg/kg m.c. 3 razy na dobę
- Obecnie nie ma ogólnych zaleceń dotyczących probiotyków.4-5
- jedyne szczepy o potwierdzonym działaniu – Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii6-7
Profilaktyka/szczepienie
Profilaktyka
- Właściwa higiena osobista, zwłaszcza regularne mycie rąk8-9
- Bezpieczna higiena żywności
- Dostęp do czystej wody
- Niemowlęta i dzieci z ostrymi chorobami biegunkowymi mogą ponownie uczęszczać do żłobków i przedszkoli po 48 godzinach od ustąpienia objawów.
- Osoby z zakażeniem rotawirusowym nie mogą pracować w przemyśle spożywczym.
- Ponadto, osoby chore w fazie objawowej nie powinny wykonywać żadnych czynności opiekuńczych w placówkach opieki zdrowotnej i placówkach środowiskowych.
- Ograniczenie aktywności lub obecności w placówce zbiorowej obowiązuje do czasu, gdy nie należy się już obawiać dalszego rozprzestrzeniania się choroby (zwykle po 48 h od ustąpienia objawów, dłużej u osób z niedoborami odporności).
Dalsze postępowanie
- Izolacja chorych pacjentów w pomieszczeniu z oddzielną toaletą, ew. izolacja całej grupy
- Odpowiednie środki dezynfekcji
- wirusobójczy środek do dezynfekcji rąk
- Do dezynfekcji powierzchni nadają się wyłącznie produkty o udowodnionej skuteczności wirusobójczej.
Szczepienie
- W Polsce dla dzieci urodzonych po 31.12.2020 roku, doustna szczepionka przeciwko rotawirusom jest obowiązkowa od 6. tygodnia życia.
- Obecnie dostępne są dwie doustne szczepionki zawierające żywe atenuowane wirusy, odpowiedzialne na najcięższe postaci biegunek rotawirusowych:
- Szczepienie powoduje uodpornienie przeciwko wybranym, najgroźniejszym typom rotawirusów, nie wpływa natomiast na zapadalność na biegunki rotawirusowe o łagodniejszym przebiegu.
- Istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko wgłobienia jelita (ok. 1–2 przypadki na 100 000 zaszczepionych dzieci) w ciągu pierwszego tygodnia po pierwszym szczepieniu na rotawirusy, które wzrasta wraz z wiekiem zaszczepionych dzieci.
- Po szczepieniu mogą wystąpić łagodne objawy żołądkowo-jelitowe.
- Żywe wirusy szczepionkowe wydalane są z kałem 2-3 tyg po szczepieniu. Zaleca się przestrzeganie zasad higieny podczas zmiany pieluszek.
- Zaleca się wczesne rozpoczęcie serii szczepień (najpóźniej do 12. tygodnia życia) i ukończenie jej w odpowiednim czasie.
- Szczepienie musi zostać zakończone do 24. tygodnia życia w przypadku szczepionki Rotarix® i do 32. tygodnia życia w przypadku szczepionki RotaTeq® (zalecane jest jednak ukończenie schematu do 24. tyg. życia).
- Rodzice muszą zostać poinformowani o możliwych objawach wgłobienia (takich jak np. ból brzucha, wymioty, krwawe stolce lub przenikliwy płacz z podwijaniem nóg).
- Przeciwwskazaniem do szczepienia są ciężkie reakcje alergiczne po podaniu poprzedniej dawki szczepionki, wgłobienie jelit w wywiadzie, wady przewodu pokarmowego predysponujące do wgłobień, podejrzewane i stwierdzone niedobory odporności.
- Zalecenia dotyczące szczepień dotyczą również wcześniaków, które powinny być szczepione od 6. tygodnia po urodzeniu, zgodnie z ich wiekiem chronologicznym.
- Nie ma żadnych ograniczeń dotyczących spożywania przez dziecko pokarmów, płynów (karmienie piersią) przed i po szczepieniu.10
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba ma zwykle łagodny przebieg u starszych dzieci i dorosłych, ale może mieć ciężki przebieg u niemowląt i dzieci w wieku poniżej 2 lat.
- Zwykle choroba ustępuje samoistnie po 4–6 dniach.
- Chociaż prawie wszyscy dorośli mają przeciwciała przeciwko rotawirusom, powtarzające się zakażenia są możliwe we wszystkich grupach wiekowych.
- Większość zakażeń u dorosłych przebiega bezobjawowo.
Powikłania
- Odwodnienie
- Zaburzenia gospodarki elektrolitowej
- Poważne powikłania i zgony są bardzo rzadkie w Europie.
- Na całym świecie zgony występują znacznie częściej w krajach o gorszych warunkach socjalnych.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Rotawirus
Źródła
Piśmiennictwo
- WHO. Immunization, Vaccines and Biologicals. Rotavirus. 2018. Zugriff 13.6.2020. www.who.int
- Guarino A, Albano F, Ashkenazi et. al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 619-621. PubMed
- King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1-16. PubMed
- Freedman SB, Williamson-Urquhart S, Farion KJ, et al. Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis. N Engl J Med 2018; 379: 2015-26. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Schnadower D, Tarr PI, Casper C, et al. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med 2018; 379: 2002-14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Czerwionka-Szaflarska M, Adamska I. Ostra biegunka u dzieci — najnowsze wytyczne. Forum Medycyny Rodzinnej 2009; 3(6): 431-438 journals.viamedica.pl
- Dobrzańska A, Olbrycki Ł, Socha P. i wsp. Pediatria w praktyce lekarza POZ. Media-Press, Wyd I, Warszawa 2022, ISBN 978-83-89809-47-6
- Ejemot-Nwadiaro RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, www.cochranelibrary.com
- Madhi SA, Cunliffe NA, Steele D, et al. Effect of human rotavirus vaccine on severe diarrhea in african infants. N Engl J Med 2010; 362: 289-98. New England Journal of Medicine
- Ciechanowski P. Wakcynologia praktyczna. Alfa medica press, Wyd. IX, 2023. ISBN 978-83-7522-192-3
Autorzy
- Anna Fabian-Danielewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie (recenzent)
- Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
- Birgit Wengenmayer, Dr med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg