Ok. 2% mieszkańców placówek opiekuńczych przyjmuje co najmniej jeden antybiotyk (chorobowość punktowa)2.
Odsetek pacjentów leczonych antybiotykami wynosi w przypadku6:
zakażeń układu moczowego: 78%
zakażeń skóry i tkanek miękkich: 46%
zakażeń układu oddechowego: 90%
Diagnostyka
Diagnostyka różnicowa
Informacje na temat chorób zakaźnych powszechnie występujących w placówkach opieki znajdują się również w poniższych artykułach i powiązanych wytycznych:
Trudne do rozróżnienia, ponieważ zmiany te mogą również występować niezależnie od zakażeń.
W placówkach opiekuńczych odnotowuje się stosunkowo niski odsetek (ok. 15%) terapii kontrolowanych mikrobiologicznie, około 85% antybiotykoterapii to terapie empiryczne4.
Z drugiej strony należy również unikać nadmiernej wykrywalności, szczególnie w przypadku bezobjawowych zakażeń układu moczowego.
W placówkach opiekuńczych u nawet 50% mieszkańców występuje bezobjawowa bakteriuria bez żadnych konsekwencji terapeutycznych.
Jednak u pacjentów geriatrycznych trudno jest rozróżnić między objawowymi zakażeniami układu moczowego a bezobjawową bakteriurią.
Rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2 wskazuje na potrzebę szybkiej diagnostyki wirusologicznej w przypadku zakażeń dróg oddechowych.
Niezależnie od SARS-CoV-2, większość zakażeń układu oddechowego ma podłoże wirusowe, ale często stosuje się w nich nieuzasadnioną antybiotykoterapię.
Leczenie
Stosowanie antybiotyków w placówkach opieki
W ramach europejskiego projektu HALT (Healthcare-Associated Infections in European Long Term Care Facilities) w Niemczech w latach 2016/17 zbadano następujące wskazania do stosowania antybiotyków7:
zakażenie układu moczowego 41%
zakażenie dróg oddechowych 21%
zakażenie skóry i tkanek miękkich 16%
Najczęściej przepisywanymi antybiotykami w najczęstszych wskazaniach w latach 2016/17 były7:
zakażenia układu moczowego
cyprofloksacyna
trimetoprim/sulfametoksazol
nitrofurantoina
zakażenia układu oddechowego
amoksycylina/inhibitor beta-laktamazy
cefuroksym
doksycyklina
zakażenia skóry i tkanek miękkich
cyprofloksacyna
amoksycyliny
klindamycyna
Rozważania dotyczące antybiotykoterapii
Należy z różnych powodów unikać nieuzasadnionego stosowania antybiotyków:
nieskuteczność przy braku wskazań
działania niepożądane
interakcje z innymi lekami
rozwój oporności
koszty
Określenie wskazania
Wskazanie do antybiotykoterapii powinno opierać się na uzasadnionym podejrzeniu klinicznie istotnego zakażenia bakteryjnego.
Antybiotyków nie należy stosować u pacjentów z bezobjawowym bakteriomoczem.
Antybiotyków nie należy stosować u pacjentów z niepowikłanymi ostrymi zakażeniami górnych dróg oddechowych, w tym zapaleniem oskrzeli.
Samo wykrycie podwyższonych parametrów zapalnych, takich jak białko C-reaktywne (CRP) lub prokalcytonina (PCT), nie powinno być wskazaniem do antybiotykoterapii.
Nierzadko zdarza się, że ze względu na udokumentowaną alergię na penicylinę nie przepisuje się antybiotyków beta-laktamowych, a zamiast nich przepisuje się antybiotyki o znacznie gorszym profilu działań niepożądanych (np. fluorochinolony, klindamycyna).
W badaniach wykazano, że niektórzy z tych pacjentów nigdy nie mieli żadnej alergii.
W przypadku niejasnych alergii, które wystąpiły dawno temu (>10 lat), lub wywiadu lekarskiego wskazującego na niskie ryzyko (np. swędzenie bez wysypki) może być dopuszczalne ponowne narażenie z równoległą obserwacją.
Działania niepożądane
Toksyczność fluorochinolonów
Ze względu na toksyczność należy przy stosowaniu fluorochinolonów szczególnie starannie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści:
unikanie stosowania u pacjentów w podeszłym wieku (>80 lat), zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych
szczególna ostrożność w przypadku ciężkiej współistniejącej choroby serca
unikanie stosowania przy jednoczesnej steroidoterapii ogólnoustrojowej
U pacjentów geriatrycznych często mamy do czynienia z wielolekowością, tj. jednoczesnym przyjmowaniem co najmniej 5 leków.
Pacjenci ci stanowią grupę ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych i problemów związanych z leczeniem, również wskutek dodatkowego doraźnego leczenia antybiotykami.
Antybiotyki makrolidowe (z wyjątkiem azytromycyny) mogą wchodzić w interakcje ze statynami:
Podczas obchodu oddziału w placówce opiekuńczej należy zadawać konkretne pytania dotyczące problemów z lekami.
Wskazania do hospitalizacji
Ciężkie zakażenia wymagają hospitalizacji i leczenia.
W terapii paliatywnej można również rozważyć opiekę pozaszpitalną, jeśli można ją zapewnić.
Pacjenci mogą z wyprzedzeniem przekazać informacje na temat pożądanego sposobu postępowania, sporządzając pisemną wolę pacjenta (oświadczenie pro futuro) w domu opieki.
Źródła
Literatur
Juthani-Mehta M, Quagliarello V. Infectious Diseases in the Nursing Home Setting: Challenges and Opportunities for Clinical Investigation. Clin Infect Dis 2010; 51: 931-936. doi:10.1086/656411 DOI
Latour K, Kinross P, Moro ML. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. 2013. www.ecdc.europa.eu
Heudorf U, Boehlcke K, Schade M. Healthcare-associated infections in long-term care facilities (HALT) in Frankfurt am Main, Germany, January to March 2011. Euro Surveill 2012;17:pii=20256. www.eurosurveillance.org
Ruscher C, Kraus-Haas M, Nassauer A, et al. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long term care facilities (HALT-2). Bundesgesundheitsbl 2015. doi:10.1007/s00103-015-2126-5 DOI
European Centre for Disease Prevention and Control. Types of health-care-associated infections in long-term care facilities. Zugriff 19.06.21. www.ecdc.europa.eu
Wischnewski N et al. Healthcare-associated infections in long-term care facilities. German results of the European Prevalence Study HALT. 2011. www.ncbi.nlm.nih.gov
European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities: HAI-Net HALT database. Zugriff 18.06.2019. www.ecdc.europa.eu
O’Mahony D et al. STOPP & START criteria. A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine 1 (2010) 45-51. www.sciencedirect.com
Pazan F, Weiss C, Wehling M. The EURO-FORTA (Fit fOR The Aged) List: International Consensus Validation of a Clinical Tool for Improved Drug Treatment in Older People. Drugs Aging 2018; 35: 61-71. doi:10.1007/s40266-017-0514-2 DOI
Montoya A, Mody L. Common infections in nursing homes: a review of current issues and challenges. Aging Health 2011; 7: 889–899. doi:10.2217/AHE.11.80 DOI
Montoya A, Cassone M, Mody L. Infections in Nursing Homes. Clin Geriatr Med 2016; 32: 585-607. doi:10.1016/j.cger.2016.02.004 DOI
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Zakażenia w domach opieki Dom opieki Dom spokojnej starości Zakład opiekuńczo-leczniczy Zakażenie układu moczowego Bezobjawowa bakteriuria Zakażenie układu oddechowego Zapalenie płuc Pozaszpitalne zapalenie płuc Zakażenie skóry Zakażenie tkanek miękkich Wrzód Odleżyna Antybiotyki Fluorochinolony Makrolidy Antybiotyki beta-laktamowe Amoksycylina Trimetoprim-sulfametoksazol Doksycyklina Lista Priscus Wielolekowość
Mieszkańcy placówek opiekuńczych są grupą szczególnie narażoną na zakażenia. Istnieją różne przyczyny tego stanu rzeczy1:
immunosenescencja
Dotyczy zarówno odporności nieswoistej, jak i swoistej.
zmniejszona skuteczność szczepień
reaktywacja zakażeń utajonych
zmiany fizjologiczne
np. upośledzony klirens śluzowo-rzęskowy, zmniejszony przepływ moczu/mocz resztkowy
ograniczenia funkcjonalne, np. zaburzenia połykania
bezruch
choroby współistniejące/wielochorobowość
zwiększone wykorzystanie cewników i urządzeń
ułatwione przenoszenie patogenów (współlokatorzy, personel)