Nadmierne narażenie na drganie maszyn obsługiwanych ręcznie może prowadzić do zmian w ścięgnach, mięśniach, kościach i stawach oraz może wpływać na układ nerwowy. Wszystkie te skutki znane są jako zespół wibracyjny układu ręka-ramię (hand-arm vibration syndrome, HAVS) lub pod zbiorczą nazwą zaburzeń związanych z drganiami.
Zaburzenia układu kostno-stawowego
częstotliwości <50 hz>
choroba zwyrodnieniowa stawów, zmiany zwyrodnieniowe nadgarstka, łokcia i stawu obojczykowo-barkowego, martwica kości księżycowatej i kości łódeczkowatej (malacja kości księżycowatej, torbiel kości łódeczkowatej i staw rzekomy), rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
Zaburzenia związane z krążkami międzykręgowymi w odcinku lędźwiowym
długotrwałe narażenie na drgania całego ciała w pozycji siedzącej
Drgania przenoszone z maszyn i pojazdów w miejscu pracy poprzez siedzenie lub przez stopy powodują drgania całego ciała.
Zaburzenia neurologiczne
narażenie rąk i ramion na drgania
Częstość występowania
Choroby związane z drganiami, czasami określane jako zespół wibracyjny układu ręka-ramię (HVAS), występują u osób, które używają wibrujących, ręcznych narzędzi, np. wkrętarek udarowych, pneumatycznych wkrętarek z grzechotką, młotów kujących, szlifierek, polerek, wiertarek udarowych, młotowiertarek, dłut udarowych, pił mechanicznych, wibratorów do betonu lub młotów nitujących.
Typowe grupy zawodowe, w których mogą wystąpić choroby związane z drganiami, to mechanicy samochodowi, lakiernicy pojazdów, pracownicy budowlani, kamieniarze i pracownicy przemysłu metalowego, leśnictwa, przemysłu stoczniowego itp.
Tło historyczne
Od przełomu XIX i XX wieku wiadomo, że drgania mechaniczne pochodzące od wibrujących maszyn i narzędzi mogą powodować zaburzenia krążenia w palcach.
Zespół naczynioskurczowy wywołany wibracjami po raz pierwszy opisał Loriga w 1911 roku.
Etiologia i patogeneza
Patomechanizmy chorób związanych z drganiami nie zostały do końca wyjaśnione. Badania wskazują, że drgania wytwarzane przez narzędzia obsługiwane ręcznie mogą powodować uszkodzenie nerwów obwodowych.
Po narażeniu na drgania ręcznych narzędzi wibracyjnych zaobserwowano pod mikroskopem świetlnym zmiany patologiczne w grzbietowym nerwie międzykostnym w postaci zwłóknienia endoneuralnego i cieńszej osłonki mielinowej1.
Badanie neurograficzne pacjentów z chorobami związanymi z drganiami może ujawnić zmniejszoną prędkość przewodzenia nerwowego w okolicy nadgarstka. Jednak w większości przypadków neurografia jest prawidłowa, a uszkodzenie objawia się w postaci dystalnej dysfunkcji w obszarze opuszki palca lub na poziomie receptora2.
Według jednej z teorii drgania mogą wywołać uraz porównywalny z urazem spowodowanym zmiażdżeniem lub przecięciem nerwu3.
Uszkodzenia można zaobserwować w mięśniach znajdujących się najbliżej źródła drgań4.
W kontekście chorób związanych z drganiami omawia się również komponent OUN5.
Nie ma dowodów na to, że same drgania mogą uszkodzić pobliskie kości. Choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowego i łokciowego, które występują w związku z zaburzeniami związanymi z drganiami, są prawdopodobnie spowodowane jednoczesnym jednostronnym obciążeniem dynamicznym i statycznym stawów6.
Wtórny zespół Raynauda, najczęściej spowodowany stosowaniem beta-blokerów, uciskiem nerwów lub zaburzeniem immunologicznym
Choroby lub zaburzenia związane z niedrożnością i/lub uszkodzeniem naczyń krwionośnych (miażdżyca, zakrzepica, zespół górnego otworu klatki piersiowej, zespół młotkowy kłębika, uszkodzenia związane z zimnem i ciepłem)
Narażenie na drgania narzędzi obsługiwanych ręcznie jest tak wysokie, że istnieje zwiększone ryzyko zaburzeń wywołanych przez te drgania8.
Typowy obraz kliniczny: choroby związane z drganiami objawiają się w postaci obwodowych uszkodzeń neurosensorycznych rąk (najczęstsza postać), jako zespół Raynauda palców (zespół naczynioskurczowy) lub jako połączenie obu.
Związek czasowy między narażeniem a wystąpieniem choroby
Brak innego narażenia, które mogłoby być bardziej prawdopodobną pierwotną przyczyną objawów, oraz brak innej choroby podstawowej, która mogłaby wyjaśnić objawy.
Ocena ryzyka
Czynniki określające dzienne narażenie danej osoby na drgania:
przyspieszenie drgań ważone częstotliwością
czas trwania narażenia
Im silniejsze drgania lub dłuższy czas narażenia, tym większe narażenie na drgania
Podczas diagnostyki podejrzewanych lub możliwych chorób związanych z aktywnością zawodową bardzo ważne, aby zidentyfikować jak najwięcej istotnych czynników, zarówno w miejscu pracy, jak i w czasie wolnym, a także czynników genetycznych, które mogły przyczynić się do zwiększonego ryzyka choroby.
Należy też zbadać, czy mogą istnieć inne przyczyny wystąpienia neuropatii obwodowej i/lub zespołu Raynauda w rękach pacjenta.
Wywiad lekarski
Pacjent powinien opisać dolegliwości związane z pracą, warunki pracy, narażenie i środki ochronne.
Wywiad zebrany od osób trzecich w pracy i z rodziny
Drętwienie/parestezja i ból opuszków palców i/lub części dłoni
Trudności w wykonywaniu drobnych zadań motorycznych
Zmniejszona siła
Zespół Raynauda, informacje o możliwym zespole Raynauda w palcach stóp
zmniejszona czułość i siła, ew. zanik w obszarze unerwienia przez nerw pośrodkowy
test Phalena i objaw Tinela-Hoffmana
Mięśnie i układ kostny
Jeśli jest to wskazane, badanie nadgarstków, łokci, barków i szyi w podejrzeniu zapalenia ścięgien/zapalenia nadkłykci i/lub choroby zwyrodnieniowej stawów.
ograniczenie ruchomości, zwłaszcza podczas zginania i prostowania
tkliwość stawów
sporadyczna atrofia mięśni w wyniku postawy odciążającej
W ramach diagnostyki badana jest wartość progowa czucia wibracji na opuszkach palców obu rąk w obszarach unerwionych przez nerwy łokciowy i pośrodkowy (2. i 5. palec obu rąk) w zakresach częstotliwości 8, 16, 32, 64, 125, 250 i 500 Hz.
W przypadku stwierdzenia patologii pacjenta skierować na diagnostykę neurofizjologiczną w celu ustalenia lokalizacji uszkodzenia.
Dokumentacja obwodowego zespołu naczynioskurczowego w dłoniach:
Ograniczenia zręczności można wykazać za pomocą tzw. testów „Grooved Pegboard“.
Ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności (activities of daily living, ADL) można ocenić na podstawie standardowego kwestionariusza.
Pacjenci są często kierowani do neurologów w celu udokumentowania ew. objawów neurogennych, wykluczenia innych chorób neurologicznych, które mogłyby wyjaśnić objawy, i przeprowadzenia badań dodatkowych, takich jak elektroneurografia lub elektromiografia.
Wskazane mogą być również badania internistyczne, badania obrazowe dłoni i nadgarstków oraz badania u reumatologa.
Główne metody diagnostyki wtórnego zespołu Raynauda są następujące:
termografia (w temperaturze pokojowej i przy narażeniu na zimno)
kapilaroskopia fałdu paznokcia (w temperaturze pokojowej i przy narażeniu na zimno)
test zamknięcia pięści
akralnie krzywa tętna w palcu (oscyloskop)
Zaburzenia układu kostno-stawowego
Ocena na podstawie badań rentgenowskich, w tym porównania prawej i lewej strony, oraz wywiadu dotyczącego aktywności zawodowej
Leczenia
W przypadku ciężkiego zespołu Raynauda można podjąć próbę leczenia blokerem kanału wapniowego.
Podejmuje się naukowe próby wpływania na wyuczony element choroby poprzez hamowanie jej ośrodkowych aspektów nerwowych.
Środki zapobiegania narażeniu i ograniczania narażenia
Zastąpienie innymi metodami pracy
Wybór sprzętu roboczego
Polityka zakupowa
niska emisja drgań
ergonomiczna konstrukcja odpowiadająca aktualnemu stanowi techniki i wymaganiom operacyjnym
Organizacja miejsca pracy
urządzenia zaciskowe i uchwyty antywibracyjne
elastyczne materiały
siły chwytające i naciskowe
Szkolenia i informacje dla pracowników
Plany pracy
Środki zapobiegawcze
Pacjentom z zaburzeniami związanymi z drganiami odradza się używania tytoniu, ponieważ wazoaktywne działanie tytoniu może prowadzić do nasilenia objawów w postaci nietolerancji zimna i zjawisk naczynioskurczowych.
Uchwyty antywibracyjne do pił łańcuchowych
Staranna konserwacja i dbałość o narzędzia
Ciepłe rękawice robocze lub ew. podgrzewane uchwyty
Przerwy w pracy
Przebieg, powikłania i rokowanie
Ogólne dolegliwości i obraz kliniczny różnią się w zależności od charakterystyki mechanizmów działania i różnych stopni narażenia.
Czynniki predysponujące
Dłonie i palce należy utrzymywać w cieple, ponieważ narażenie na zimno, wiatr i wilgoć może zaostrzyć objawy.
Tytoń ma działanie wazoaktywne i może prowadzić do zwiększonego dyskomfortu w postaci nietolerancji zimna i zjawisk naczynioskurczowych w palcach.
Nierzadko zdarza się, że pacjenci cierpiący na zaburzenia związane z drganiami cierpią również na zespół cieśni nadgarstka.
Częste współwystępowanie tych schorzeń wynika częściowo z faktu, że osoby z tymi schorzeniami często chwytają narzędzia mocniej niż to konieczne, ponieważ drgania powodują ostre drętwienie, co zaburza ocenę siły chwytu. Po drugie, drgania mogą powodować podrażnienie i obrzęk w obszarze osłonki nerwu pośrodkowego tam, gdzie przebiega on przez kanał nadgarstka9.
W literaturze opisano związek między narażeniem na drgania a rozwojem przykurczu Dupuytrena10.
W krajach anglosaskich i niemieckojęzycznych choroba ta nie ma statusu choroby zawodowej11.
Rokowanie
Rokowanie zależy od czasu trwania i nasilenia objawów.
Zaburzenia krążenia obwodowego są początkowo odwracalne, jeśli aktywność wywołująca drgania zostanie przerwana. Ważne jest również przestrzeganie zakazu palenia i utrzymywanie ciała w cieple.
Wyeliminowanie narażenia łagodzi dolegliwości, zmniejsza częstość występowania i ogranicza zakres objawów nawet w zaawansowanych przypadkach.
Dwa lata po wyeliminowaniu narażenia 43% pacjentów wykazało poprawę, a 13% pogorszenie objawów, podczas gdy u 45% objawy nie uległy zmianie12.
Zaburzenia układu kostno-stawowego
Nieodwracalne uszkodzenie
Quellen
Literatur
Strömberg T, Dahlin LB, Brun A, Lundborg G. Structural nerve changes at wrist level in workers exposed to vibration. Occup Environ Med. 1997;54:307-311. www.pubmed.de
Rosèn I, Strömberg T, Lundborg G. Neurophysiological investigation of hands damaged by vibration: comparison with idiopathic carpal tunnel syndrome. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1993; 27: 209-16. pmid:8272772. PubMed
Dahlin LB, Necking LE, Lundström R, Lundborg G. Vibration exposure and conditioning lesion effect in nerves: an experimental study in rats. J Hand Surg Am 1992; 17: 858-861. pmid:1401794. PubMed
Necking LE, Dahlin LB, Fridén J, Lundborg G, Lundström R, Thornell LE. Vibration-induced muscle injury. An experimental model and preliminary findings. J Hand Surg Br 1992; 17 (3): 270-274. www.academia.edu
Lundborg G, Rosén B, Knutsson L, Holtås S, Ståhlberg F, Larsson EM . Hand-arm-vibration syndrome (HAVS): is there a central nervous component?. J Hand Surg Br 2002; 27 (6): 514-519. pmid:12475506. PubMed
Gemne G, Saraste H. Bone and joint pathology in workers using hand-held vibrating tools. An overview. Scand J Work Environ Health 1987; 13 (4): 290-300. pmid:3324310. PubMed
Gemne G, Pyykko I, Taylor W, Pelmear PL. The Stockholm workshop scale for the classification ofcold-induced Raynaud's phenomenon in the hand-arm vibration syndrome. (Revision of the Taylor-Pelmear Scale). . Scand J Work Environ Health 1987; 987 (3): 275-8. pmid:3433028. PubMed
Brammer AJ. Dose-response relationships for hand-transmitted vibration. Scand J Work Environ Health 1986; 12 (4): 284-8. pmid:3775313. PubMed
Hagberg M, Morgenstern H, Kelsh M. Impact of occupations and job tasks on the prevalence of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 1992; 18 (6): 337-345. pmid:1485158. PubMed
Liss GM, Stock SR. Can Dupuytren’s contracture be work-related?: Review of the evidence. Am J Ind Med 1996; 29 (5): 521-532. pmid:8732927. PubMed
Wulle C. Dupuytren's contracture as an accident sequela. Can progression of Dupuytren's contracture be recognized as an accident sequela?. Handchir Mikrochir Plast Chir 1986; 18 (4): 216-7. pmid:3744141. PubMed
Petersen R, Andersen M, Mikkelsen S, Nielsen SL. Prognosis of vibration induced white finger: a follow up study. Occup Environ Med 1995; 52 (2): 110-115. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Sandra Krüger, dr n. med., specjalista w dziedzinie ortopedii, Berlin
I730; L504; T752; Z57
Wibracje Zaburzenia wywołane drganiami Zespół wibracyjny układu ręka-ramię Zespół wibracyjny Zespół naczynioskurczowy wywołany drganiami Choroba białych palców Urazowy zespół Raynauda Zespół Raynauda Urazowy zespół naczynioskurczowy Choroba białych palców wywołana wibracjami Zaburzenia krążenia wywołane drganiami Zaburzenia krążenia wywołane wibracjami Wstrząsy Narzędzia pneumatyczne Drgania Energia drgań Jałowa martwica kości księżycowatej Martwica kości księżycowatej Choroba Kienböcka Zmęczeniowe złamanie kości łódeczkowatej Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki w stawie łokciowym Wibracje całego ciała Choroba zawodowa
Nadmierne narażenie na drganie maszyn obsługiwanych ręcznie może prowadzić do zmian w ścięgnach, mięśniach, kościach i stawach oraz może wpływać na układ nerwowy. Wszystkie te skutki znane są jako zespół wibracyjny układu ręka-ramię (hand-arm vibration syndrome, HAVS) lub pod zbiorczą nazwą zaburzeń związanych z drganiami.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Choroby związane z wibracjami
/link/13e75bbb2b5d4c36a14ab30426c22268.aspx
/link/13e75bbb2b5d4c36a14ab30426c22268.aspx
choroby-zwiazane-z-wibracjami
SiteDisease
Choroby związane z wibracjami
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no