Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Streszczenie

  • Definicja: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR).
  • Epidemiologia: Jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha.
  • Objawy: Początek bólu w środkowej części jamy brzusznej; ból migrujący do prawego dolnego kwadrantu w okresie do 12 godzin. Często występują utrata apetytu, gorączka i wymioty.
  • Badanie fizykalne: Ból i obrona mięśniowa w prawym dolnym kwadrancie, leukocytoza.
  • Diagnostyka: Leukocyty i CRP podwyższone. Wskazane może być badanie USG i ewentualnie TK.
  • Leczenie: Appendektomia laparoskopowa. Brak wystarczających danych na temat wyłącznie zachowawczej antybiotykoterapii; można ją rozważyć po wykluczeniu powikłanego przebiegu na podstawie TK z kontrastem lub USG.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR), „zapalenie ślepej kiszki”, najprawdopodobniej spowodowane niedrożnością światła przez kamienie kałowe, kał, ciała obce, drobnoustroje zakaźne lub hiperplastyczną tkankę limfatyczną1

Epidemiologia

  • Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha.1
  • Zapalenie wyrostka robaczkowego najczęściej występuje u dzieci i młodzieży oraz u młodych dorosłych, do 59. roku życia.1
    • Choroba częściej dotyka chłopców i mężczyzn.
    • Najczęściej objawia się jako stan nagły.
  • Ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w ciągu całego życia wynosi 8,6% u chłopców/mężczyzn i 6,7% u dziewcząt/kobiet.1
    • Ryzyko appendektomii w ciągu całego życia wynosi ok. 12% (M) i 23% (K).

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Fizjologiczna rola wyrostka robaczkowego
    • Rezerwuar dla flory jelitowej (mikrobiomu), np. po przyjęciu antybiotyku lub zakażeniu przewodu pokarmowego.
    • Źródło mezenchymalnych komórek macierzystych w jelicie grubym
  • Główną przyczyną ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest niedrożność światła wyrostka, głównie z powodu kamieni kałowych, kału lub hiperplastycznej tkanki limfoidalnej.1 
  • Podstawa wyrostka jest przytwierdzona do jelita ślepego, natomiast pozostała część wyrostka jest odsłonięta, o ile nie występują żadne zrosty. Tłumaczy to różne lokalizacje wyrostka robaczkowego (wstępująco zakątniczo, zstępująco, poprzecznie zakątniczo, wstępująco przykątniczo, zaotrzewnowo), jak również dużą zmienność obrazu klinicznego w zapaleniu wyrostka robaczkowego.
  • Istnieją dane, które wskazują, że przechorowanie zapalenia wyrostka robaczkowego znacznie zmniejsza ryzyko późniejszego zachorowania na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG).2

Patofizjologia

  • Niedrożność prowadzi do rozciągnięcia i wzrostu ciśnienia w świetle i ścianie wyrostka.1
  • Naturalna miejscowa flora bakteryjna silnie się namnaża, zwłaszcza Bacteroides fragilis i E. coli.1
  • Poszerzenie światła wyrostka robaczkowego prowadzi do odruchowych nudności, wymiotów oraz bólu brzucha.1
  • Miejscowa zakrzepica żylna występuje wtedy, gdy ciśnienie w świetle wyrostka przewyższa miejscowe ciśnienie żylne. Wyrostek nadal puchnie z powodu braku odpływu żylnego.1
  • Zapalenie rozszerza się na błonę surowiczą i miejscową otrzewną ścienną i prowadzi do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej.1
  • W dalszym przebiegu dochodzi do perforacji i miejscowego gromadzenia się ropy.1

Ból

  • Początkowo ból przenoszony jest przez trzewne drogi nerwowe, stąd pierwotnie ból jest rozproszony w środkowej części jamy brzusznej.
  • W dalszym przebiegu proces zapalny przebija się przez ścianę wyrostka, następnie pojawia się podrażnienie nerwów ściennych oraz lokalizacja bólu w prawym dole biodrowym.

Czynniki predysponujące

  • Niskie spożycie błonnika1
  • Przedmiotem dyskusji są: niskie standardy higieny i niskie wskaźniki antybiotykoterapii w biedniejszych krajach, co skutkuje większą liczbą zakażeń przewodu pokarmowego z reakcjami zapalnymi, które mogą wywołać zapalenie wyrostka robaczkowego.1
  • Palenie tytoniu 1  

ICD-10

  • K35 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
    • K35.2 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z ostrym zapaleniem otrzewnej
    • K35.3 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z miejscowym zapaleniem otrzewnej
    • K35.8 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, nieokreślone
  • K36 Inne postacie zapalenia wyrostka robaczkowego
  • K37 Zapalenie wyrostka robaczkowego, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie na podstawie typowego wywiadu lekarskiego i wyników badania przedmiotowego Objawy i wyniki badań w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego mogą być jednak znacznie zróżnicowane.
  • Zapalenie wyrostka podejrzewa się przy:1
    • ostrym, silnym bólu w prawym dole biodrowym
    • rozproszonym bólu w środkowej części jamy brzusznej, stopniowo przechodzącym w prawy dolny kwadrant
    • braku apetytu, nudnościach i wymiotach
  • Diagnoza opiera się na wywiadzie lekarskim, badaniach, wynikach testów laboratoryjnych i badań obrazowych.1
    • nietypowe wyniki badań przedmiotowych u pacjentów w podeszłym wieku i kobiet w ciąży
  • Dokładna diagnoza jest ważna, aby zminimalizować odsetek niepotrzebnych appendektomii (wyrostek w normie), który wynosi od 15 do 20% i aż 28% u młodych kobiet.1
  • Do oceny klinicznej i stratyfikacji ryzyka można wykorzystać skalę Alvarado lub AIR (appendicitis inflammatory response).
  • Jeśli diagnoza jest niepewna, a objawy łagodne, pomocne może być odczekanie i obserwacja objawów przez kilka godzin; w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego objawy wyraźnie się nasilają.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Typowe objawy

  • Obraz kliniczny może obejmować zarówno łagodne nieswoiste objawy, jak i niestabilność hemodynamiczną z sepsą lub wstrząsem.1 
  • Typowy przebieg i objawy tylko w ok. 50% przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego1
    • Zaczyna się od utraty apetytu, w dalszym przebiegu bóle brzucha, następnie wymioty.
  • Ból brzucha1
    • Rozlany ból brzucha wokół pępka lub w nadbrzuszu, który w ciągu 1–12 godzin przemieszcza się do prawego dolnego kwadrantu.
      • Położenie wyrostka może być różne, stąd też umiejscowienie bólu.
    • zazwyczaj stały ból, skurcze napadowe
    • nasilenie bólu pod wpływem ruchu i kaszlu
  • Niemal w każdym przypadku występuje utrata apetytu; utrzymanie apetytu zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego.1
  • Nudności i wymioty u 75% pacjentów1
  • Gorączka zwiększa prawdopodobieństwo zapalenia wyrostka robaczkowego.3 
    • Jednak wielu pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego ma tylko łagodną gorączkę (38°C).

Atypowe objawy

  • W przypadku utrudnionej komunikacji (u bardzo małych dzieci, osób z demencją lub upośledzeniem umysłowym lub w przypadku bariery językowej):1
    • Jeśli wystąpią jeszcze większe trudności z nawiązaniem kontaktu, spadek aktywności lub zmniejszone spożycie pokarmu, należy rozważyć zapalenie wyrostka robaczkowego.
  • Lokalizacja bólu w zależności od położenia wyrostka1
    • położenie zakątnicze: ból w boku lub w plecach 
    • położenie zakrętnicze: ból jąder (spowodowany podrażnieniem tętnicy nasiennej lub moczowodu)
    • położenie miednicze: ból nadłonowy
    • długi wyrostek okołookrężniczy: ból w prawym górnym kwadrancie
  • Osoby starsze i niemowlęta/małe dzieci
    • Mogą mieć niewiele lub niejasne objawy i łagodny ból brzucha.
  • W okresie ciąży
    • Macica może przemieszczać wyrostek, dlatego ból może być zlokalizowany w nietypowych miejscach, najczęściej wyżej niż zwykle.

Badanie przedmiotowe

  • Uwaga! Oznaki perforacji (wysoka chorobowość i śmiertelność):1
    • miejscowe lub rozproszone zapalenie otrzewnej z obroną mięśniową
    • W przypadku ropnia okołowyrostkowego może występować wyczuwalna palpacyjnie masa.
    • powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego w 4–6% przypadków 
      • zgorzel z perforacją lub bez perforacji
      • ropień śródbrzuszny
      • ropowica okołowyrostkowa
      • wolny płyn ropny
    • czynniki podwyższonego ryzyka: długo utrzymujące się objawy, wiek >50 lat, płeć żeńska, liczba leukocytów >16 000/mcl
  • Miejscowy ból przy palpacji w dolnej części jamy brzusznej po prawej stronie nad
    • punktem McBurneya (zlokalizowanym w odległości jednej trzeciej linii łączącej prawy kolec biodrowy przedni górny i pępek od strony zewnętrznej) lub
    • punktem Lanza (zlokalizowanym w odległości jednej trzeciej linii łączącej prawy i lewy kolec biodrowy przedni górny od prawej strony)
  • Objaw Blumberga
    • ból po nagłym zwolnieniu ucisku po przeciwległej stronie lub nasilenie bólu w dolnej części jamy brzusznej po prawej stronie po nagłym zwolnieniu wywołującego ból ucisku na ścianę brzucha
  • Objaw Jaworskiego
    • ból w dolnej części jamy brzusznej po prawej stronie przy unoszeniu wyprostowanej prawej nogi wbrew oporowi (wyrostek położony zaotrzewnowo lub zakątniczo)
  • Dalsze wyniki1
    • stan podgorączkowy lub gorączka (37,8°C)
    • tachykardia
    • zaczerwienienie twarzy i cuchnący oddech (fetor oris)
    • zgięcie prawego biodra (objaw Jaworskiego) przy zapaleniu wyrostka robaczkowego w lokalizacji zakątniczej
  • Nie zaleca się rutynowego badania per rectum, jedynie w przypadku niejasnego rozpoznania.1
  • Do oceny klinicznej i stratyfikacji ryzyka u pacjentów powyżej 16. roku życia można zastosować skalę Alvarado lub AIR (Appendicitis Inflammatory Response).1
    • Skali Alvarado można użyć do wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego, ale jej swoistość jest zbyt niska, aby potwierdzić rozpoznanie.1,4
    • W wytycznych WSES Jerusalem zaleca się stosowanie skali AIR.4
    • W tych skalach punktowych uwzględnia się wywiad lekarski, wyniki badań i wyniki testów laboratoryjnych.1
      • Na tej podstawie ryzyko można ocenić jako niskie, średnie lub wysokie.

W przypadku ciąży

  • Opóźnione rozpoznanie może prowadzić do perforacji, co wiąże się ze znacznie zwiększoną śmiertelnością matek i płodów.1
    • Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszym niepołożniczym schorzeniem chirurgicznym w ciąży.
  • Po 1. trymestrze ból zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie lub w prawym boku1
  • Za zapaleniem wyrostka robaczkowego przemawiają:1
    • nudności
    • wymioty
    • miejscowe zapalenie otrzewnej
  • Podstawą rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży jest nie tylko wywiad lekarski i wyniki badań — należy także oznaczyć parametry zapalne we krwi.1,4

Dzieci

  • Nietypowy obraz kliniczny często utrudnia wczesne rozpoznanie.
  • W badaniu prospektywnym czułość i swoistość klinicznych skal punktowych oceny ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym wynosiły odpowiednio 92% i 95%.5
  • W wytycznych WSES Jerusalem zaleca się stosowanie u dzieci skali Alvarado (ale nie jako jedynego kryterium diagnostycznego).4
  • Ewentualnie: pediatryczna skala oceny ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego (Pediatric Appendicitis Score — PAS)5
    • po 1 punkcie za każde z poniższych kryteriów:
      • brak apetytu
      • gorączka ≥38,0°C
      • nudności/wymioty
      • promieniowanie bólu do prawego dolnego kwadrantu
      • ból przy kaszlu/opukiwaniu/stukaniu w piętę
      • ból w prawym dolnym kwadrancie przy delikatnej palpacji
      • leukocytoza >10 000/mcl
      • przesunięcie w lewo w morfologii krwi z rozmazem (>75% neutrofili)
    • Ocena
      • od 1 do 3 punktów: niskie ryzyko
        • możliwość obserwacji w domu, kontakt z lekarzem w razie pogorszenia
      • od 4 do 7 punktów: średnie ryzyko
        • badanie ultrasonograficzne, jeśli wyniki nie budzą zastrzeżeń — obserwacja w domu jak w przypadku niskiego ryzyka
        • w przypadku dodatniego wyniku ultrasonografii: konsultacja chirurgiczna
      • od 8 do 10 punktów: konsultacja chirurgiczna bez wcześniejszej diagnostyki obrazowej
  • Dodatkowo morfologia krwi i CRP4
    • U dzieci leukocyty >16 000/mcl i CRP >10 mg/l są silnymi czynnikami predykcyjnymi zapalenia wyrostka robaczkowego.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badanie krwi

  • Morfologia krwi i CRP 1 
    • Leukocytoza >10 000–18 000/mcl u 80–90%
      • wzrost w ciągu 5 do 24 godzin po wystąpieniu objawów
    • Podwyższenie CRP jest prawdopodobne, ale brak wyraźnej wartości odcięcia.
      • wzrost dopiero >12 godzin po wystąpieniu objawów
    • Wzrost leukocytów z towarzyszącym wzrostem CRP wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego z czułością powyżej 95%.

Badania moczu

  • U nawet 50% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w badaniu mikroskopowym występują hematuria (krwinkomocz) i ropomocz.1
    • Do rozpoznania zakażenia układu moczowego wymagane są również typowe objawy (dyzuria) oraz w miarę możliwości dodatni wynik badania mikroskopowego moczu.
    • W przypadku wykrycia azotynów należy rozważyć alternatywne rozpoznanie, takie jak zakażenie układu moczowego lub kolka nerkowa.
  • Test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym1

USG jamy brzusznej

  • Zalecane badanie fizykalne w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym w celu zwiększenia czułości i swoistości diagnostycznej4
  • Wykrycie kokardy patologicznej lub wolnego płynu po prawej stronie dolnej części jamy brzusznej
    • struktura niekompresyjna i aperystaltyczna o średnicy zewnętrznej >6 mm
  • Wykluczenie zapalenia wyrostka robaczkowego, jeśli można uwidocznić prawidłowy wyrostek na całej długości.1
    • ewentualnie wykrycie innych przyczyn bólu brzucha

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badania laboratoryjne
  • Badania diagnostyczne
    • Posiewy z płynu otrzewnowego, zawartość ropnia

Diagnostyka obrazowa

  • U pacjentów ze średnim ryzykiem zapalenia wyrostka robaczkowego (według skali AIR lub Alvorado) należy niezwłocznie wykonać badanie obrazowe4.
    • W przypadku pacjentów poniżej 40. roku życia z ciężkimi objawami i wysokim ryzykiem zapalenia wyrostka robaczkowego można zrezygnować z badania obrazowego.
  • Dzieci
    • U dzieci i młodzieży ultrasonografia jest badaniem pierwszego wyboru, na kolejnym miejscu jest rezonans magnetyczny (lub tomografia komputerowa), jeśli wyniki badań są niejasne i/lub występują powikłania.
  • Badanie USG
    • badanie obrazowe pierwszego wyboru u dzieci i dorosłych według wytycznych WSES Jerusalem4 
      • preferencyjna metoda obrazowania u kobiet w ciąży
  • RM
    • metoda diagnostyczna drugiego wyboru u dzieci i młodzieży, po badaniu ultrasonograficznym
    • Rezonans magnetyczny jest wskazany u kobiet w ciąży, jeśli badanie ultrasonograficzne nie daje jednoznacznych wyników.1,4
  • TK jamy brzusznej (niskodawkowa TK ze środkiem kontrastowym)1,4
    • w przypadku ujemnego wyniku badania ultrasonograficznego i podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego
    • wyższa czułość i swoistość niż w przypadku ultrasonografii
    • możliwość wykrycia poszerzonego wyrostka, pogrubionej ściany wyrostka, złogów wapnia w wyrostku robaczkowym, nacieków okołowyrostkowych, ewentualnie z ropniami
    • w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego lub podejrzenia ropnia lub masy

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
  • Hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego i objawów wstrząsu lub sepsy1
  • Powiadomienie oddziału położniczego w przypadku hospitalizacji kobiety w ciąży1

Leczenie

Cele terapii

  • Łagodzenie objawów
  • Usunięcie lub leczenie zapalnego wyrostka robaczkowego
  • Zapobieganie powikłaniom
  • Hospitalizacja powinna być jak najkrótsza, a pacjenci powinni mieć możliwość szybkiego powrotu do normalnej aktywności.

Ogólne informacje o terapii

  • Leczeniem pierwszego wyboru u większości dorosłych pacjentów (w tym kobiet w ciąży) jest appendektomia laparoskopowa.1
    • W przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego operację należy przeprowadzić w ciągu 24 godzin.6
      • Według metaanalizy jeśli operacja zostanie wykonana po upływie ponad 48 godzin, istnieje zwiększone ryzyko zakażenia w operowanym obszarze i powikłań po 30 dniach od zabiegu.
      • Należy unikać opóźniania operacji u pacjentów >65. roku życia i u osób z chorobami współistniejącymi (zwiększone ryzyko perforacji).1
    • profilaktyczne podawanie antybiotyków przed zabiegiem1
    • Laparoskopia wiąże się z mniejszymi dolegliwościami pooperacyjnymi i niższym ryzykiem późniejszych powikłań w porównaniu z laparotomią.7
    • zabieg operacyjny w trybie pilnym w przypadku podejrzenia perforacji
  • Postępowanie zachowawcze z dożylną profilaktyką antybiotykową tylko u wybranych pacjentów z niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego (bez ropnia, zgorzeli, perforacji, ropowicy, kamieni kałowych, wolnego płynu ropnego)1
    • Postępowania zachowawczego nie stosuje się u kobiet w ciąży.
  • Opóźnienie operacji może zmniejszyć liczbę niepotrzebnych operacji.1
    • Opóźnienie operacji o 12–24 godziny nie zwiększa ryzyka powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego.
  • Przedoperacyjnie można podawać lek przeciwbólowy (brak ryzyka maskowania objawów): paracetamol lub morfinę dożylnie.

Leczenie chirurgiczne

Niepowikłane zapalenie wyrostka robaczkowego

  • Laparoskopia w ciągu 24 godzin1
  • Laparoskopia jest metodą preferowaną względem laparotomii, także u dzieci.1,4,8
    • Wywołuje mniej dolegliwości pooperacyjnych i zmniejsza ryzyko powikłań.7
    • Rzadziej prowadzi do zakażeń ran pooperacyjnych, ale nieco częściej do ropni w jamie brzusznej.1
    • Wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym i krótszym czasem hospitalizacji.1 
    • Laparoskopię diagnostyczną wykonuje się w przypadku wyrostka robaczkowego makroskopowo niebudzącego żadnych zastrzeżeń.1
    • Korzyści przeważają nad ryzykiem również w przypadku pacjentów otyłych lub w podeszłym wieku, a także u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi lub wysokim ryzykiem operacyjnym.4
    • zalecana metoda w przypadku kobiet w ciąży4

Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego

  • Wskazana natychmiastowa operacja1
    • perforacja: appendektomia w trybie pilnym
    • ropowica lub ropień1
      • appendektomia laparoskopowa (mniejsza liczba ponownych hospitalizacji i operacji rewizyjnych)
      • ewentualnie przezskórny drenaż ropnia pod kontrolą tomografii komputerowej (TK) w połączeniu z wlewami i antybiotykoterapią, w razie potrzeby appendektomia po 6 tygodniach
      • w odstępie czasowym wykluczenie złośliwości (nowotwory wyrostka robaczkowego) u pacjentów powyżej 40. roku życia na podstawie kolonoskopii i TK z kontrastem4
  • Laparoskopia jest metodą preferowaną względem laparotomii, także w powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego.1,4

Czynniki związane z czasem1

  • Z retrospektywnego badania zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci wynika, że podczas wstępnego badania na oddziale ratunkowym nie rozpoznano 5% przypadków. U pacjentów, u których chorobę rozpoznano z opóźnieniem, stwierdzono wyższe wskaźniki powikłań.9

Farmakoterapia zachowawcza

  • Brakuje wystarczających dowodów, by zalecać postępowanie zachowawcze.1,4
    • Postępowanie zachowawcze wiąże się z podwyższonym odsetkiem powikłań, zwłaszcza u pacjentów z kamieniami kałowymi.
    • Ryzyko nawrotu w ciągu 5 lat sięga 39%, ale bez podwyższonego odsetka powikłań.
  • Stosować tylko w przypadku niepowikłanego zapaleniu wyrostka robaczkowego (dotyczy około 20% dorosłych pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego).
    • Jeśli operacja jest niepożądana lub przeciwwskazana.1
    • Poinformować pacjenta o ryzyku nawrotu, ryzyku przeoczenia choroby nowotworowej: decyzję należy podjąć wspólnie z pacjentem.1
  • Nie stosować u kobiet w ciąży.1
  • Postępowanie zachowawcze jest możliwe również w przypadku niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci (bez kamieni kałowych).4
    • Poinformować o możliwości niepowodzenia leczenia i przeoczenia powikłanego przebiegu choroby.
  • Antybiotyki jako leczenie pierwotne
    • jedynie w przypadku niepowikłanego przebiegu
    • po wykonaniu tomografii komputerowej lub ultrasonografii
    • pod stałą obserwacją w warunkach stacjonarnych, realizowaną przez personel doświadczony w przeprowadzaniu badań lub przez specjalistów chirurgii trzewnej
    • Zasadniczo dostępne badania i metaanalizy nie dostarczają obecnie jednoznacznych zaleceń odnośnie stosowania pierwotnej terapii zachowawczej.
    • jedynie w przypadku pacjentów bez kamieni kałowych
  • Różne możliwości terapii (również pooperacyjnie)1
    • amoksycylina 500 mg dożylnie co 8 godzin, do 1000 mg co 6 godzin w przypadku ciężkich zakażeń ORAZ metronidazol 500 mg dożylnie co 8 godzin LUB
    • piperacylina/tazobaktam 4,5 g co 8 godzin (można zwiększyć do co 6 godzin) LUB
    • amoksycylina/kwas klawulanowy 1,2 g co 8 godzin
  • Po początkowym dożylnym podawaniu antybiotyków można przejść na podawanie doustne, w zależności od przebiegu klinicznego.4

Podawanie antybiotyków przed operacją i po operacji

  • Antybiotyki stosowane przedoperacyjne zmniejszają częstość występowania zakażeń ran pooperacyjnych.10
  • Profilaktyczne przedoperacyjne podawanie antybiotyków u wszystkich pacjentów1,4
    • Antybiotyków pooperacyjnie nie podaje się w przypadku zapaleniu wyrostka robaczkowego bez powikłań.4
  • Antybiotyki pooperacyjnie stosuje się przez 3–5 dni u wszystkich chorych z powikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego.1
  • Antybiotyki jako leczenie pierwotne: jedynie w przebiegu bez powikłań, po wykonaniu tomografii komputerowej lub ultrasonografii, pod stałą obserwacją w warunkach stacjonarnych, realizowaną przez personel doświadczony w przeprowadzaniu badań lub przez specjalistów chirurgii trzewnej. Zasadniczo dostępne badania i metaanalizy nie dostarczają obecnie jednoznacznych zaleceń odnośnie stosowania pierwotnej terapii zachowawczej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W przypadku braku leczenia w ciągu 1–2 dni rozwija się zgorzel i następuje perforacja.
  • Nawroty zapalenia wyrostka robaczkowego po leczeniu zachowawczym oraz nawracające dolegliwości brzuszne u pojedynczych pacjentów wskazują na występowanie również przewlekłych i nawracających ostrych i podostrych zapaleń wyrostka robaczkowego.
    • Zdarza się to jednak tak rzadko, że w praktyce można odstąpić od rozpoznania „przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego”.

Powikłania

Rokowanie

  • Przy odpowiednim i wczesnym leczeniu rokowanie jest dobre.1
  • Niższy odsetek powikłań w przypadku appendektomii laparoskopowej1
  • Śmiertelność4
    • niepowikłane zapalenie wyrostka robaczkowego <0,1%
    • zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego 0,6%
    • zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją 5%

Dalsze postępowanie

  • Z reguły nie jest wymagana szczególna kontrola.
  • Tydzień po operacji w gabinecie lekarza ewentualne usuwa się niewchłanialne szwy skórne.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Appendicitis als Zufallsbefund.jpg
Zapalenie wyrostka robaczkowego stwierdzone podczas endoskopii (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
IMG_20171208_100250_01.jpg
Ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego (dzięki uprzejmości dr Ericha Ramstöcka)
USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w sąsiednich tkankach w przekroju poprzecznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w sąsiednich tkankach w przekroju poprzecznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w sąsiednich tkankach w przekroju podłużnym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w sąsiednich tkankach w przekroju podłużnym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z tworzeniem się łuszczki i z ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z tworzeniem się łuszczki i z ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
USG: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła

Wytyczne

  • Di Saverio, i wsp. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. pubmed.nlm.nih.gov

Piśmiennictwo

  1. BMJ Best Practice. Acute appendicitis in adults. Last reviewed 28 Feb 2021 (letzter Zugriff am 30.03.2021) bestpractice.bmj.com
  2. Frisch M, Pedersen BV, Andersson RE. Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: a cohort study in Sweden and Denmark. BMJ 2009; 338: b716. BMJ (DOI)
  3. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA 2007; 298: 438-51. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Di Saverio et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2020. 15:27. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Saucier A, Huang EY, Emeremni CA, Pershad J. Prospective evaluation of a clinical pathway for suspected appendicitis. Pediatrics 2014; 133: 88-95. doi:10.1542/peds.2013-2208 DOI
  6. United Kingdom National Surgical Research Collaborative, Bhangu A. Safety of short, in-hospital delays before surgery for acute appendicitis: multicentre cohort study, systematic review, and meta-analysis. Ann Surg. 2014;259(5):894-903. PubMed
  7. Markar SR, Penna M, Harris A. Laparoscopic approach to appendectomy reduces the incidence of short- and long-term post-operative bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. J Gastrointest Surg 2014;18:1683-92. doi: 10.1007/s11605-014-2572-7 DOI
  8. Flum DR. Acute Appendicitis — appendectomy or the “antibiotics first” strategy. N Engl J Med 2015; 372:1937-1943. May 14, 2015. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Naiditch JA, Lautz TB, Daley S, et al. The implications of missed opportunities to diagnose appendicitis in children. Acad Emerg Med 2013; 20: 592. pmid:23758306 PubMed
  10. Daskalakis K, Juhlin C, Påhlman L. The use of pre- or postoperative antibiotics in surgery for appendicitis: a systematic review. Scand J Surg. 2014;103(1):14-20. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
K35; K352; K353; K358; K36; K37
akutt abdomen; akutt blindtarmbetennelse; Appendicitt; appendicit; Blindtarmbetennelse, akutt; akute blinddarmentzündung; Appendizitis, akute
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego; OZWR; Ból brzucha; RLQ; Prawy Dolny Kwadrant; Objawy otrzewnowe; Ostry brzuch; Wyrostek robaczkowy; Appendektomia; Appendix; Appendicitis; Zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR). Epidemiologia: Jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha. Objawy: Początek bólu w środkowej części jamy brzusznej; ból migrujący do prawego dolnego kwadrantu w okresie do 12 godzin. Często występują utrata apetytu, gorączka i wymioty.
Gastroenterologia
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
/link/d844addf39ed4e818c64f279df989e56.aspx
/link/d844addf39ed4e818c64f279df989e56.aspx
ostre-zapalenie-wyrostka-robaczkowego
SiteDisease
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
K.Reinhardt@gesinform.de
msilje.marczewska@konsylium24lango@nhi.plno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl