Zapalenie płuc

Streszczenie

• Definicja: Zakażenie tkanki płucnej, zwykle z wysiękiem w pęcherzykach płucnych. Może dotyczyć również tkanki śródmiąższowej płuc oraz oskrzeli, oskrzelików i opłucnej. Naciek zapalny w miąższu płucnym oraz wysięk w przestrzeni między pęcherzykowej w znacznym stopniu utrudniają wymianę gazową, prowadząc do zaburzeń czynności oddychania (duszność, przyspieszenie częstości oddechów) oraz ewentualnie następstw ogólnoustrojowych (kwasica oddechowa, wstrząs septyczny).
• Epidemiologia: Występuje głównie u małych dzieci i osób starszych.
• Objawy: Obraz kliniczny wykazuje szeroki zakres objawów od łagodnych po ciężką postać choroby. Typowe objawy to kaszel, odkrztuszanie plwociny, gorączka i pogorszenie stanu ogólnego.
• Badanie fizykalne: Klinicznie oddychanie zazwyczaj nie jest zaburzone, cięższe infekcje prowadzą do tachypnoe. U około połowy przypadków nad płucami słyszalne są dodatkowe szmery oddechowe.
• Diagnostyka: CRP i RTG klatki piersiowej, alternatywnie ultrasonografia klatki piersiowej.
• Leczenie: Bakteryjne zapalenie płuc powinno być leczone antybiotykami.

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie drobnoustrojami dolnych dróg oddechowych, obejmujące stanem zapalnym miąższ płucny.
• Objawy o bardzo różnym nasileniu.
• Naciek zapalny w miąższu płucnym oraz wysięk w przestrzeni międzypęcherzykowej w znacznym stopniu utrudniają wymianę gazową, prowadząc do:¹
  • zaburzeń czynności oddychania (duszność, przyspieszenie częstości oddechów) oraz
  • ewentualnie następstw ogólnoustrojowych (kwasica oddechowa, wstrząs septyczny).
• Patrz artykuł zapalenie płuc u dzieci.

Epidemiologia

• Występuje najczęściej u dzieci powyżej 5. roku życia oraz po 40. roku życia, ze szczytem zachorowań u osób starszych.² 
• Wzrost zachorowań w miesiącach zimowych.² 
• Zapadalność
  • Około 9,7 przypadków na 1000 osób rocznie.³
• W Polsce szacuje się, że choruje co najmniej 300 000 osób rocznie. Częstość zachorowań wzrasta znacząco wraz z wiekiem, w grupie osób w podeszłym wieku (>75. roku życia) wynosi 34 przypadki na 1000 osób.⁴
  
• W USA zaobserwowano znaczące zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w 2009 roku, w porównaniu z okresem przed 2000 rokiem, kiedy to wprowadzono szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom (PCV7).⁵
• Umieralność¹
  • Zapalenie płuc jest przyczyną zgonu u około 5% chorych
    • w tym u 8–14% chorych ze stwierdzonymi wskazaniami do hospitalizacji oraz u 36% pacjentów przyjętych do oddziału intensywnej opieki medycznej.
  • Najwyższy odsetek śmiertelności wykazano u chorych na gronkowcowe zapalenie płuc (około 32%), a najmniejszy w przypadku zakażenia M. pneumoniae (1,4%).
  • W Polsce umieralność z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc wynosi około 20 przypadków na 100 000 osób.⁴

Etiologia i patogeneza

• Choroba zakaźna o zróżnicowanej etiologii.
• Drobnoustroje mogą dostać się do dolnych dróg oddechowych wziewnie, drogą kropelkową (np. wirusy) lub poprzez wdychanie aerozolu (Legionella). Do zakażenia dochodzi też przez mikroaspiracje ze skolonizowanych górnych dróg oddechowych (zdarza się nawet u osób zdrowych, jednak wówczas mechanizmy obronne nie dopuszczają do rozwoju infekcji).⁴
• Czynnik etiologiczny jest często trudny do ustalenia.⁶
  
• Zapalenia płuc klasyfikuje się w zależności od okoliczności w jakich doszło do zakażenia:
  • Pozaszpitalne zapalenie płuc (community–acquired pneumonia – CAP)
    • pozaszpitalne zapalenie płuc u osób z prawidłową odpornością, wcześniej niehospitalizowanych (w ostatnich 30–90 dniach)²
    • podgrupa: zapalenie płuc związane z pobytem w domu opieki (nursing home–acquired pneumonia – NHAP)
      • zapalenie płuc nabyte w placówce opiekuńczej lub pielęgnacyjnej dla seniorów; ryzyko wystąpienia patogenów szpitalnych lub wieloopornych możliwe do 6 miesięcy po pobycie w szpitalu.
  • Szpitalne zapalenie płuc (hospital–acquired pneumonia – HAP)
    • zakażenia szpitalne u osób immunokompetentnych (>48 h od momentu przyjęcia do szpitala).
• Osobną kategorią jest zapalenie płuc u osób w stanie immunosupresji.
  • Ciężka immunosupresja dotyczy następujących sytuacji klinicznych: 
    • neutropenia (<1000/mcl neutrofili): najistotniejszy czynnik ryzyka
    • stosowanie leków immunosupresyjnych (np. przewlekła sterydoterapia z użyciem ≥20 mg prednizonu lub ekwiwalentu przez ≥14 dni lub przy dawce skumulowanej >700 mg)
    • zaburzenia odporności komórkowej: przeszczep narządów litych, przeszczep komórek macierzystych, leczenie onkologiczne
    • zakażenie HIV lub poziom limfocytów CD4 <200/mcl
    • zespół niedoboru odporności humoralnej (z niedoborem przeciwciał)
    • pierwotne niedobory odporności
    • aktywna choroba hematologiczna z ciężką immunosupresją.
• Szczególne przypadki:
  • zachłystowe zapalenie płuc (aspiration pneumonia)
  • zapalenie płuc związane z podróżami do odległych krajów
  • zapalenie płuc w przebiegu epidemii.
• Patogeny (po uwzględnieniu wyników posiewu plwociny):
  • Patrz tabela: najczęstsze drobnoustroje wywołujące zapalenia płuc.
  • Najczęściej: wirusy, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae.
  • Czynnik etiologiczny ciężkiego zapalenia płuc: Staphylococcus aureus.
  • Rzadkie patogeny: enterobakterie (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas.
  • Częste koinfekcje, w których dominują pneumokoki.¹
  • Zachłystowe zapalenie płuc
    • wywołane przez florę mieszaną, identyfikacja patogenu i leczenie celowane często niemożliwe.
• Zapalenie płuc o etiologii niezakaźnej (pneumonitis):
  
  • Może mieć związek z przyjmowanymi lekami (np. metotreksat) lub inhalacją substancji toksycznych lub radioterapią.
  • Zachłyśnięcie jałową treścią żołądka.

Przyczyny bakteryjne w zależności od stopnia ciężkości

• Łagodne zapalenia płuc u osób bez chorób współistniejących lub ze stabilnym stanem chorób współistniejących
  • S. pneumoniae, H. influenzae, wirusy grypy i RSV w sezonie i u młodszych pacjentów poniżej 60. roku życia M. pneumoniae.
  • Rzadko (<5%) występują Legionella spp., Chlamydophila spp. oraz w okresie letnim Coxiella burnetii.
  • Czynniki ryzyka dla niektórych patogenów w zależności od występowania chorób współistniejących:
    • przewlekła niewydolność serca: enterobakterie (Klebsiella pneumoniae, E. coli)
    • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z dysfagią: S. aureus (MSSA), Enterobakterie (patrz wyżej), beztlenowce
    • ciężka POChP (w stadium GOLD IV i/lub częste zaostrzenia), rozstrzenie oskrzeli: P. aeruginosa
    • pacjent leżący, sonda PEG (percutaneus endoscopic gastrostomy): S. aureus (MSSA), enterobakterie (patrz wyżej), P. aeruginosa.
• Umiarkowane zapalenia płuc:
  • Najczęściej wykrywane patogeny w dużej mierze pokrywają się z tymi, które wywołują łagodne zapalenie płuc, występuje częściej z określonymi chorobami współistniejącymi.
  • Wzrasta udział S. aureus, enterobakterii i P. aeruginosa. Znaczenie prognostyczne Legionella spp. znacznie wzrasta (śmiertelność około 10 %).
• Ciężkie zapalenia płuc
  • Dane międzynarodowe wskazują na szersze spektrum patogenów niż w lżejszych postaciach zapalenia płuc.
    • Najczęściej: S. pneumoniae, H. influenzae, atypowe patogeny bakteryjne, rzadziej S. aureus (MSSA), enterobakterie i P. aeruginosa. 

Wirusowe zapalenia płuc

• Pierwotne wirusowe zapalenie płuc może wystąpić w przebiegu grypy.
• Wirus SARS oraz koronawirus (SARS–CoV–2) mogą powodować ciężkie zapalenia płuc.

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu: najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka.²
  
• Alkoholizm.⁷
  
• Podeszły wiek, niedożywienie.
• Choroby przewlekłe: POChP, rozstrzenie oskrzeli, przewlekła niewydolność serca, cukrzyca, choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek, choroby nowotworowe.^2,4
  
• Mukowiscydoza – może prowadzić do nawracających zapaleń płuc u dzieci.
• Upośledzenie odporności.
• Przewlekła sterydoterapia lub stosowanie leków immunosupresyjnych.
• Pacjenci z osłabionym odruchem kaszlowym: po spożyciu alkoholu, po udarze mózgu, z zespołem otępiennym, w podeszłym wieku 
  • Zwiększone ryzyko wystąpienia aspiracyjnego zapalenia płuc.

ICD–10

• J10.0 Grypa z zapaleniem płuc, wykryto wirusy grypy sezonowej.
• J11.0 Grypa z zapaleniem płuc, nie wykryto wirusów.
• J12 Wirusowe zapalenie płuc, gdzie indziej niesklasyfikowane.
  • J12.0 Zapalenie płuc wywołane przez adenowirusy.
  • J12.1 Zapalenie płuc wywołane wirusem syncytialnym układu oddechowego (wirusy RS).
  • J12.2 Zapalenie płuc wywołane przez wirusy parainfluenzy.
  • J12.8 Zapalenie płuc wywołane przez inne wirusy.
  • J12.9 Wirusowe zapalenie płuc, nieokreślone.
• J13 Zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae.
• J14 Zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae.
• J15 Zapalenie płuc wywołane przez bakterie, gdzie indziej niesklasyfikowane.
  • J15.0 Zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella pneumoniae.
  • J15.1 Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas.
  • J15.2 Zapalenie płuc wywołane przez gronkowce.
  • J15.3 Zapalenie płuc wywołane przez inne paciorkowce.
  • J15.5 Zapalenie płuc wywołane przez Escherichia coli.
  • J15.6 Zapalenie płuc wywołane przez inne tlenowe bakterie Gram–ujemne.
  • J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae.
  • J15.8 Inne bakteryjne zapalenie płuc.
  • J15.9 Bakteryjne zapalenie płuc, nieokreślone.
• J16 Zapalenie płuc wywołane przez inne mikroorganizmy, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • J16.0 Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia.
  • J16.8 Zapalenie płuc wywołane przez inne określone mikroorganizmy.
• J18 Zapalenie płuc, patogen nieokreślony.
  • J18.0 Odoskrzelowe zapalenie płuc, patogen nieokreślony.
  • J18.1 Płatowe zapalenie płuc, patogen nieokreślony.
  • J18.2 Hipostatyczne zapalenie płuc, patogen nieokreślony.
  • J18.8 Inne zapalenie płuc, patogen nieokreślony.
  • J18.9 Zapalenie płuc, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Złotym standardem jest uwidocznienie nowego zacienienia w badaniu RTG klatki piersiowej, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób.
  
• W przypadku klinicznego podejrzenia pozaszpitalnego zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji, ostateczne rozpoznanie zapalenia płuc stawia się na podstawie RTG klatki piersiowej -– obecności niestwierdzanego wcześniej nacieku.
• Nawet w warunkach ambulatoryjnych w przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia płuc, należy dążyć do wykonania badania RTG klatki piersiowej i potwierdzenia rozpoznania.
• Typowy wywiad lekarski, odchylenia w badaniu fizykalnym, wzrost CRP oraz leukocytoza wskazują na rozpoznanie zapalenie płuc.
  • Przy prawidłowych parametrach życiowych (temperatura, częstość oddechów, tętno) i badaniu osłuchowym klatki piersiowej bez odchyleń, rozpoznanie zapalenie płuc jest mało prawdopodobne.
• Wynik skali CRB–65 jest decydujący dla dalszego postępowania i ustalenia rokowania.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie oskrzeli.
• Astma.
• POChP.
• Niewydolność serca.
• Gruźlica.
• Zatorowość płucna.
• Rak płuca/oskrzela.

Wywiad lekarski

• Obraz kliniczny zapalenia płuc jest bardzo różnorodny: od zachorowań o lekkim przebiegu, po ciężkie przypadki stanowiące zagrożenie życia.
• Często poprzedza je infekcja górnych dróg oddechowych, ale może też rozwinąć się de novo, jako choroba o nagłym początku.
• Koniecznie należy zapytać o przebyte choroby, odbyte podróże.
• Typowe objawy kliniczne:
  • ze strony układu oddechowego
    • kaszel z odkrztuszaniem plwociny lub bez
    • duszność
    • ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym
  • ogólne
    • gorączka lub hipotermia, dreszcze
    • ogólne złe samopoczucie, osłabienie
    • objawy „grypopodobne”, takie jak bóle mięśniowe, bóle głowy, kołatanie serca, biegunka
    • objawy neurologiczne, takie jak pogorszenie kontaktu/splątanie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.
• U osób starszych objawy mogą być mniej typowe oraz o mniejszym nasileniu, rzadziej występuje kaszel lub gorączka. Raczej należy poszukiwać takich objawów jak pogorszenie kontaktu, splątanie czy biegunka.

Badanie fizykalne

• Typowy obraz kliniczny (≥1 z objawów): 
  • duszność z tachypnoe
  • tachykardia
  • możliwe niskie ciśnienie tętnicze
  • możliwy stłumiony odgłos opukowy klatki piersiowej w przypadku nacieku i/lub parapneumonicznego wysięku opłucnowego
  • szmer oskrzelowy lub późno wdechowe trzeszczenia⁸
    
  • wzmożenie drżenia głosowego
  • osłabienie szmeru oddechowego i drżenia głosowego przy obecności płynu w jamie opłucnej.
• W zależności od lokalizacji, zmiany osłuchowe nie zawsze są łatwe do wykrycia.
• Wartość diagnostyczna wywiadu oraz badania fizykalnego
  • Niewielka pozytywna wartość predykcyjna <50% (objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są wystarczająco swoiste).¹ 
  • Wysoka ujemna wartość predykcyjna: zapalenie płuc jest mało prawdopodobne, jeśli w parametrach życiowych i osłuchowo nie stwierdza się istotnych odchyleń.
  • Ocena kliniczna jest najlepszym czynnikiem predykcyjnym.
• Pulsoksymetria
  • W większości przypadków prawidłowa.
  • SpO₂ <92% może być objawem ciężkiego zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji.

Badania uzupełniające

• Kliniczne rozpoznanie zapalenia płuc jest, jak już wspomniano, niepewne.
• Same biomarkery nie pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania zapalenia płuc ani na kwalifikację do leczenia przeciwbakteryjnego.

RTG klatki piersiowej

• W celu potwierdzenia rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc konieczne jest uwidocznienie nowego zacienienia w badaniu RTG klatki piersiowej.¹
• W przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia płuc należy zawsze, w miarę możliwości, wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w 2 projekcjach.
• Według ekspertów Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, wskazaniem do wykonania RTG klatki piersiowej w różnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc, jest wystąpienie objawów zakażenia dolnych dróg oddechowych oraz stwierdzenie co najmniej jednego z następujących zaburzeń:¹
  • tachykardia powyżej 100/min., tachypnoe powyżej 24/min., temperatura ciała powyżej 38^oC. lub ogniskowe zmiany osłuchowych nad polami płucnymi.
• Wyniki badań radiologicznych służą do określenia:
  • rozległości choroby (zapalenie płuc jedno–, wielopłatowe, jedno–, obustronne)
  • chorób towarzyszących (np. niewydolności serca)
  • powikłań (wysięk opłucnowy, ropień).
• Ponadto stanowią one pomoc w diagnostyce różnicowej (gruźlica płuc, rak płuc) oraz w ustaleniu wskazań do wykonania badań kontrolnych.
• Czułość i swoistość, a także wiarygodność wykrywania nacieków w RTG klatki piersiowej, mają pewne ograniczenia.
  • Początkowo często nie stwierdza się nacieków (według danych z badań nawet u 21% chorych z potwierdzonym w inny sposób zapaleniem płuc).
  • U 75% hospitalizowanych pacjentów w starszej grupie wiekowej z potwierdzonym radiologicznie zapaleniem płuc, stwierdza się ustąpienie zmian w płucach po 12 tygodniach.⁹

Badania laboratoryjne

• CRP (preferowane nad PCT, prokalcytoniną)
  • W niektórych badaniach wykazano, że oznaczanie poziomu CRP zmniejsza odsetek przepisywanych antybiotyków.
  • Im mniej prawdopodobne klinicznie jest rozpoznanie zapalenia płuc, tym mniejsze znaczenie ma dodatkowe oznaczenie CRP.
  • Biomarkery są parametrami dynamicznymi! Jednorazowo ujemne badanie CRP nie wyklucza zapalenia płuc!
• W warunkach szpitalnych do rozważenia oznaczenie także prokalcytoniny (PCT).

Diagnostyka mikrobiologiczna (wymazy, posiewy plwociny, p/ciała, antygen w moczu)

• U chorych z łagodnym zapaleniem płuc leczonych ambulatoryjnie diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana.^1,4
  
• Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae mogą być wykrywane metodą PCR z wymazów z nosogardła; nie jest to badanie rutynowe.
• Wymaz w kierunku SARS–CoV–2 (PCR) należy przeprowadzać jedynie przy wykorzystaniu środków ochronnych personelu medycznego.
• Przeciwciała IgM przeciwko Mycoplasma i Chlamydophila można wykryć po 1 tygodniu trwania choroby.
• W przypadku podejrzenia legionellozy, zakażenie można wykryć za pomocą testu antygenowego z moczu.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej

• Ultrasonografia klatki piersiowej w zapaleniu płuc cechuje się dużą czułością i swoistością, co w połączeniu z badaniem fizykalnym (osłuchiwanie) ma bardzo wysoką wartość predykcyjną.
• Badanie umożliwia również rozpoznanie patologii opłucnowych (wysięk opłucnowy, ropniak opłucnej) i ocenę przebiegu leczenia.
• Ultrasonografia klatki piersiowej powinna być stosowana jako jedyna metoda obrazowania tylko wówczas, gdy badanie RTG klatki piersiowej nie jest dostępne w odpowiednim czasie.
• Ultrasonografia klatki piersiowej
  • Zalety: szeroka dostępność, nieinwazyjność, a także brak ekspozycji na promieniowanie i możliwość wielokrotnego powtarzania.
  • Wady: ograniczona głębokość penetracji wiązek ultradźwięków w klatce piersiowej, przez co nie można wykryć nacieków w centralnych częściach płuc, zależność od badającego.
  • Dodatni wynik ultrasonografii klatki piersiowej (wykrycie nacieku) potwierdza zapalenie płuc, ujemny nie może go z całą pewnością wykluczyć.

Badania uzupełniające w szpitalu

Pozaszpitalne zapalenie płuc (community–acquired pneumonia – CAP)

• W przypadku zapalenia płuc jako stanu nagłego, u osób wymagających hospitalizacji:
  • pomiar mleczanów – powtórzyć, jeśli wartość >2 mmol/l
  • pobieranie posiewów krwi przed podaniem antybiotyku.
• U wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu umiarkowanego lub ciężkiego zapalenia płuc należy dążyć do zidentyfikowania patogenu.
  • Co najmniej 2 pobrania posiewów krwi.
  • Posiew plwociny¹
    • Wymaga wykonania barwień i badania w ciągu 4 godzin od pobrania.
  • Wykonanie testu antygenowego L. pneumophila w moczu (wykrywa tylko serogrupę 1).¹
  • Test antygenowy S. pneumoniae w moczu zalecany przy podejrzeniu pneumokokowego zapalenia płuc, celem wdrożenia antybiotykoterapii celowanej (czułość około 70%, swoistość około 96%, a pozytywna wartość predykcyjna około 90 %).^1,10
  • W przypadku wystąpienia wskazań epidemiologicznych (sezon, epidemia, pandemia): NAAT (nuclear acid amplification) dla grypy A/B i SARS–CoV–2.
  • Molekularne metody  do jednoczesnego wykrywania kilku patogenów bakteryjnych (np. S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) lub wirusowych patogenów (np. wirusów grypy A/B, wirus paragrypy).

Wskazania do hospitalizacji

Ocena ryzyka

• Wstępna stratyfikacja ryzyka (w warunkach ambulatoryjnych i na Izbie Przyjęć), opiera się na ogólnej ocenie klinicznej pacjenta. Jej celem jest podjęcie decyzji co do sposobu i miejsca leczenia chorego.
• Celem oceny ciężkości choroby jako uzupełnienie oceny klinicznej należy stosować skalę CRB–65 (patrz poniżej).
• Ocena kliniczna uwzględnia:
  • ocenę stanu ogólnego
  • ocenę kliniczną potencjalnie niestabilnych chorób współistniejących
  • pomiar utlenowania krwi
    • obwodowe wysycenie tlenem od >90 do >92% (pulsoksymetr) było wielokrotnie identyfikowane jako czynnik niezależny od wyniku CRB–65, o negatywnej wartości predykcyjnej niekorzystnego rokowania.

Którzy pacjenci mogą być leczeni ambulatoryjnie?

• Pacjenci, których stan według oceny klinicznej lekarzy wydaje się stabilny i którzy spełniają następujące kryteria:
  • CRB-65 = 0
  • wystarczające utlenowanie krwi (SaO₂  >92%) lub brak spadku saturacji O₂ u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową
  • brak przesłanek wskazujących na niestabilność chorób współistniejących.
• Tacy chorzy powinni być leczeni ambulatoryjnie, chyba że występują powikłania lub dodatkowe czynniki społeczne wymagają przyjęcia do szpitala.
• W przypadku decyzji o leczeniu ambulatoryjnym ponowna ocena pacjenta powinna nastąpić po 48–72 godzinach, ponieważ w tym przedziale czasowym często dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego.

Skala CRB–65

• Dostępnych jest kilka skal rokowniczych: skala CRB–65 jest prosta i nie wymaga dużej ilości czasu – sprawdziła się w praktyce lekarza pierwszego kontaktu.¹¹
  
  • Jeśli występuje 1 lub więcej z poniższych sytuacji, należy rozważyć przyjęcie do szpitala:
    • zaburzenia świadomości (Confusion)
    • częstość oddechów >30/min (Respiratory Rate)
    • skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze <60 mmHg (Blood Pressure)
    • wiek ≥65 lat (Age ≥65 years)
    • kalkulator dostępny w wersji internetowej.
  • Śmiertelność i ryzyko powikłań wzrastają wraz z liczbą punktów.
  • Przyjęcie do szpitala: w przypadku 1 punktu należy rozważyć hospitalizację, w przypadku 2 punktów konieczne jest przyjęcie do szpitala.
  • W podstawowej opiece zdrowotnej skala CRB–65 wydaje się zawyżać ryzyko dla wszystkich grup, a jej stosowanie może zwiększać odsetek niepotrzebnych hospitalizacji.
    • Indywidualna ocena ryzyka jest konieczna jako element uzupełniający.

Którzy pacjenci powinni być leczeni na Oddziale Intensywnej Terapii?

• Chorzy w ciężkim stanie ogólnym wymagający wentylacji mechanicznej, wspomagania czynności układu krążenia lub innych narządów (kryteria duże) powinni być hospitalizowani na oddziałach intensywnej opieki medycznej.^4,12
• Kryteria małe, ustalone w 2007 roku przez  IDSA/ ATS (Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society), które przewidują ciężki przebieg pozaszpitalnego zapalenia płuc i kwalifikują chorego do leczenia w oddziale intensywnej terapii lub na salę monitorowaną to (≥ 3 kryterium):
  • ciężka ostra niewydolność oddechowa
  • częstość oddechów ≥30/min
  • wielopłatowe nacieki w RTG klatki piersiowej
  • stwierdzenie po raz pierwszy zaburzeń świadomości
  • hipotensja wymagająca agresywnej płynoterapii
  • ostra niewydolność nerek
  • leukopenia wtórna do zakażenia
  • małopłytkowość
  • hipotermia.

Leczenie

Cele leczenia

• Skuteczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe.
• Zapobieganie śmierci u ciężko chorych.
• Łagodzenie objawów.
• Różne cele terapii dla pacjentów w zależności od funkcjonowania:
  • w przypadku dobrego lub wystarczającego funkcjonowania (pozostawanie w łóżku <50 % dnia) oraz w przypadku zapalenia płuc w zakładach opiekuńczych i/lub słabego funkcjonowania (pozostawanie w łóżku ≥50% dnia)
  • terapia paliatywna u chorych z ciężkimi chorobami współistniejącymi z niepomyślnym rokowaniem.
• Rozróżnienie między pacjentami z ciężkim zapaleniem płuc, którzy powinni niezwłocznie otrzymać antybiotykoterapię oraz tymi, którzy nie wymagają leczenia przeciwdrobnoustrojowego.

Ogólne informacje o leczeniu

Klasyfikacja ciężkości zapalenia decydująca o terapii

• Łagodne zapalenie płuc: pacjenci nie spełniający kryteriów ciężkości stanu ogólnego (skala CRB–65, pulsoksymetria), bez czynników ryzyka (brak niestabilności chorób współistniejących i dobry stan ogólny).
• Umiarkowane zapalenie płuc: pacjenci ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności (1–2 kryteria małe, niestabilność przewlekłych chorób współistniejących [zwłaszcza kardiologicznych], mleczany >2 mmol/l). Pacjenci przewlekle leżący, chociaż obarczeni są zwiększonym ryzykiem zgonu, niekoniecznie wymagają większego monitorowania.
• Ciężkie zapalenie płuc: pacjenci z zapaleniem płuc w stanie zagrożenia życia (hipotensja wymagająca zastosowania terapii wazopresyjnej, konieczność wentylacji mechanicznej, >2 kryteria małe przyjęcia do oddziału intensywnej terapii).

Kryteria dotyczące miejsca leczenia

• Pacjenci z łagodnym zapaleniem płuc powinni być leczeni ambulatoryjnie. Warunkiem jest możliwość przyjmowania leków doustnych, brak niekorzystnych czynników społecznych oraz brak powikłań (np. wysięk opłucnowy).
• Pacjenci z umiarkowanym zapaleniem płuc wymagają hospitalizacji i intensywnego monitorowania do czasu osiągnięcia stabilizacji stanu klinicznego.
• Pacjenci z ciężkim zapaleniem płuc również powinni być intensywnie monitorowani w szpitalu i należy rozważyć ich przyjęcie na oddział intensywnej terapii – wskazaniem jest konieczność wentylacji inwazyjnej, obecność wstrząsu septycznego lub niewydolności wielonarządowej.

Zalecenia dla pacjentów

• Pozostanie w domu do czasu wyzdrowienia.
• Osoby ze złym samopoczuciem: odpoczynek w łóżku.

Leczenie farmakologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP)

Łagodne zapalenie płuc bez chorób współistniejących 

• Lekiem z wyboru jest amoksycylina¹
  • amoksycylina 1000 mg 3 x na dobę doustnie.
• W przypadku alergii (reakcji nadwrażliwości typu I) lub nietolerancji penicylin
  • klarytromycyna 500 mg 2 x na dobę^1,13
  • azytromycyna w pierwszej dobie jednorazowo 500 mg, w kolejnych 4 dniach 250 mg 1 x na dobę^1,13
  • doksycyklina 100 mg 2 x na dobę.¹³
• U młodych dorosłych (dominują atypowe zakażenia) możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu.¹
• Czas trwania leczenia: około 7 dni lub około 3-–5 dni w leczeniu makrolidami, od uzyskania stabilizacji klinicznej¹
  • Niektóre badania wskazują na możliwość skrócenia leczenia PZP do 3 dni.
  • Zakażenia atypowe mogą wymagać dłuższej terapii: 7–14 dni.¹³

 

Łagodne zapalenie płuc z określonymi chorobami współistniejącymi

• Zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia gronkowcem złocistym (S. aureus) i enterobakteriami.
• Określone choroby współistniejące: 
  • przewlekła niewydolność serca
  • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z dysfagią
  • ciężka POChP
  • rozstrzenie oskrzeli
  • pacjent leżący, sonda PEG (percutaneus endoscopic gastrostomy)
  • cukrzyca
  • alkoholizm
  • choroby nowotworowe
  • przewlekła niewydolność wątroby, nerek.
• Lekiem z wyboru jest aminopenicylina z inhibitorem kwasu klawulanowego
  • amoksycylina + kwas klawulanowy 875/125 mg 3 x na dobę¹³
  • ewentualnie + makrolid¹³
    • azytromycyna 500 mg doustnie w pierwszej dobie, następnie 250 mg 2 x na dobę  lub  klarytromycyna doustnie 500 mg 2 razyx na dobę. 
• Leczenie alternatywne
  • fluorochinolony oddechowe¹³: moksifloksacyna, lewofloksacyna
    • moksifloksacyna doustnie 400 mg 1 x na dobę
    • lewofloksacyna 500 mg 1–2 x na dobę lub 750 mg 1 x na dobę przez 7 dni.
• Jeśli współistnieją ciężka POChP i/lub rozstrzenie oskrzeli (podwyższone ryzyko izolacji P. aeruginosa) można zastosować leczenie skojarzone amoksycyliną i ciprofloksacyną lub monoterapię lewofloksacyną. Należy wykonać badanie bakteriologiczne plwociny.
• Włączenie flurochinolonów, ze względu na potencjalne działania niepożądane tej grupy leków, wymaga konkretnych wskazań do leczenia. Leki te powinny być stosowane tylko wtedy, gdy nie jest dostępna równie skuteczna terapia alternatywna.

Umiarkowane zapalenie płuc

• Pacjenci z umiarkowanym zapaleniem płuc wymagają hospitalizacji.
• Standardem leczenia jest aminopenicylina z inhibitorem beta–laktamazy lub cefalosporyna II i III generacji oraz makrolid.
• Z reguły na początku leczenie w formie dożylnej. Gdy tylko stan kliniczny chorego na to pozwala, należy zamienić antybiotyk dożylny na formę doustną (ten sam lek lub inny lek z tej samej grupy)⁴
  
  • amoksycylina + kwas klawulanowy 1,2 g 3 x na dobę dożylnie¹ 
  • azytromycyna 500 mg 1 x na dobę doustnie, klarytromycyna 500 mg 2 x na dobę doustnie.
• W przypadku alergii lub nietolerancji beta–laktamów należy podać fluorochinolon oddechowy (moksifloksacyna, lewofloksacyna). Substancje te mogą być również początkowo podawane doustnie ze względu na ich dobrą biodostępność.
• Jeśli po uzyskaniu stabilizacji klinicznej w posiewach nie stwierdzi się atypowych bakterii, leczenie makrolidami można przerwać po upływie 3 dni.
• Czas trwania leczenia: około 7 dni lub około 3 dni (w leczeniu makrolidami), od uzyskania stabilizacji klinicznej.¹

Ciężkie zapalenie płuc

• Leki z wyboru: amoksycylina + kwas klawulanowy (jak powyżej), ceftriakson, cefotaksym,  każdy w połączeniu z makrolidem^1,14
  • ceftriakson 1–2 g 1 x na dobę dożylnie, cefotaksym 1–2 g 2–3 x na dobę dożylnie¹³
  • klarytromycyna 500 mg 2 x na dobę dożylnie, azytromycyna 500 mg 1 x na dobę dożylnie.
• Alternatywnie jako leczenie II rzutu można zastosować fluorochinolon¹³: moksifloksacyna, lewofloksacyna (patrz dawkowanie powyżej).
• Lek III rzutu: piperacylina/tazobaktam¹³
  • piperacylina/tazobactam 4,5 g 3–4 x na dobę dożylnie.
• Jeśli podczas poprzedniej hospitalizacji wyizolowano z dróg oddechowych MRSA lub występuje zwiększone ryzyko zakażenia MRSA, konieczne jest włączenie wankomycyny 15 mg/kg m.c. 2 x na dobę dożylnie (kontrola stężenia leku we krwi) lub linezolid 600 mg 2 x na dobę dożylnie; konieczne badanie bakteriologiczne (możliwy także wymaz PCR z nosa w kierunku MRSA).
• Jeśli podczas poprzedniej hospitalizacji wyizolowano z dróg oddechowych Pseudomonas aeruginosa lub występuje zwiększone lokalne ryzyko zakażenia tą bakterią, wskazane włączenie antybiotyku aktywnego wobec Pseudomonas, jeszcze przed uzyskaniem wyniku badania bakteriologicznego plwociny:
  • piperacylina/tazobactam 4,5 g 4 x na dobę dożylnie, cefepim 2 g 3 x na dobę dożylnie, ceftazydym 2 g 3 x na dobę dożylnie, imipenem 500 mg 4 x na dobę dożylnie, meropenem 1 g 3 x na dobę dożylnie, aztreonam 2 g 3 x na dobę dożylnie.

Zachłystowe zapalenie płuc

• Leczenie przeciwbakteryjne zachłystowego zapalenia płuc należy rozpocząć pozajelitowo:
  • amoksycylina z kwasem klawulonowym 1,2 g 3 x na dobę dożylnie¹³
  • alternatywnie: ampicylina z sulbaktamem 1,5–3 g 4 x na dobę dożylnie, klindamycyna 600 mg 3 x na dobę dożylnie z penicyliną.
• Wskazane wykonanie bronchoskopii celem wykluczenia obecności ciała obcego. Pozostawione ciało obce (nawet drobne) powoduje powstanie ziarniny, zwężenie oskrzela, niedodmę części płuca i nawracanie zapalenia płuc w tej samej lokalizacji.⁴

Interakcje i działania niepożądane

• Makrolidy (klarytromycyna) wchodzą w interakcje ze statynami oraz lekami przeciwzakrzepowymi.
• Makrolidy i fluorochinolony nie powinny być stosowane w połączeniu z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT.
• Pod względem potencjału interakcji wśród makrolidów azytromycyna ma wyraźną przewagę nad klarytromycyną. Dlatego należy ją stosować w pierwszej kolejności, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku lub przyjmujących leki, z którymi może wchodzić w interakcje.
• Makrolidy
  • Czynnikami ryzyka wystąpienia arytmii wywołanej makrolidami są: starszy wiek, współistnienie chorób układu krążenia, stosowanie dużych dawek i szybkie podanie dożylnie.
  • Ponieważ erytromycyna ma najwyższą toksyczność sercowo–naczyniową, zalecane jest jej unikanie i stosowanie pozostałych makrolidów.
  • Azytromycyna cechuje się najmniejszą toksycznością sercowo–naczyniową.
• Nie zaleca się stosowania cefalosporyn doustnie
  • Dawki ustalane na podstawie badań dopuszczających lek do obrotu są zazwyczaj zaniżone.
  • Doustne stosowanie cefalosporyn zwiększa ryzyko rozwoju mechanizmów oporności na antybiotyk (enzym ESBL – extended–spectrum beta–lactamases) także w warunkach ambulatoryjnych.
  • Stwierdzono, że zastosowanie doustnych cefalosporyn miało istotny związek z niepowodzeniem terapii i późniejszą hospitalizacją.
  • Cefalosporyny doustne sprzyjają selekcji Clostridium difficile.
  • Istnieje skuteczna alternatywa: inne antybiotyki I rzutu w tym wskazaniu.
• Amoksycylina + kwas klawulanowy mogą być związany z istotną hepatotoksycznością.
• Fluorochinolony (według wytycznych Europejskiej Agencji Leków)¹⁵– należy unikać ich stosowania:
  • u sportowców
  • u pacjentów w podeszłym wieku (>80 lat), zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych
  • przy jednoczesnej sterydoterapii ogólnoustrojowej
  • u pacjentów z tętniakiem aorty
  • w przypadku ciężkiej choroby serca (monitorowanie)
  • ciprofloksacyna w monoterapii jest przeciwwskazana w pozaszpitalnym zapaleniu płuc ze względu na słabą skuteczność w przypadku zakażenia pneumokokami oraz szybką selekcję szczepów opornych.

Grypa

• Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby i powikłań (w tym hospitalizacji i zgonu):⁴
  • wiek ≥65 lat lub <5 lat (zwłaszcza do 2 r.ż.)
  • ciąża (II i III trymestr) i pierwsze 2 tygodnie połogu
  • otyłość olbrzymia (BMI ≥40 kg/m²)
  • przewlekłe choroby: POChP, astma, choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność serca, choroby nerek i wątroby, cukrzyca, niedobory odporności, zaburzenia funkcji poznawczych, pourazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego, choroby nerwowo–mięśniowe.
• Pacjenci z grypowym zapaleniem płuc oraz czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu, w tym także chorzy hospitalizowani, powinni niezwłocznie otrzymać leki przeciwwirusowe (oseltamiwir, zanamiwir – obecnie lek niedostępny w Polsce), jeszcze przed ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania.⁴ 
• U hospitalizowanych pacjentów z grypowym zapaleniem płuc, oprócz leczenia przeciwwirusowego, należy zastosować także antybiotykoterapię.

Gronkowcowe zapalenie płuc (wywołane przez MRSA)

• Patogeny wielooporne (MRSA, enterobakterie tworzące ESBL, P. aeruginosa) rzadko są czynnikami etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc. Nie zaleca się zatem terapii ukierunkowanej na ten rodzaj patogenów.
• Należy przeprowadzić indywidualną ocenę ryzyka – w razie obecności cech ciężkiej choroby (z wysoką gorączką, dusznością i odkrztuszaniem ropnej wydzieliny) oraz czynników ryzyka zakażenia tymi bakteriami, wskazane pilne skierowanie pacjenta do szpitala, celem dalszej diagnostyki (badania bakteriologiczne!) oraz celowanego leczenia parenteralnego.

Czas trwania leczenia

• W przypadku łagodnego lub umiarkowanego zapalenia płuc czas trwania leczenia przeciwbakteryjnego powinien wynosić około 7 dni lub około 3 dni (w leczeniu makrolidami), od uzyskania stabilizacji klinicznej.¹
  
• Stabilizacja kliniczna powinna występować przez co najmniej 2 dni przed zakończeniem terapii.
• Kryteria stabilizacji klinicznej:
  
  • temperatura ciała <37,8°C (wgwedług niektórych ekspertów <37,2°C)
  • tętno ≤100/min
  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≥100 mmHg
  • saturacja ≥90% lub PaO2 ≥60 mmHg (bez tlenoterapii)
  • możliwość przyjmowania pokarmów doustnie
  • normalny stan świadomości (jak przed zachorowaniem).
• W ciężkim zapaleniu płuc czas trwania terapii powinien wynosić 7 dni. Należy również zapewnić stabilizację kliniczną przez co najmniej 2 dni przed zakończeniem leczenia przeciwbakteryjnego.
• W umiarkowanym zapaleniu płuc doustna terapia sekwencyjna (i.v. → p.o.) powinna być podawana po uzyskaniu poprawy klinicznej (zmniejszenia wartości parametrów stanu zapalnego, ustąpienia gorączki, poprawy stanu ogólnego).
• W ciężkim zapaleniu płuc leczenie pozajelitowe (i.v. → p.o.) powinno być prowadzone początkowo przez co najmniej 3 dni; w tym przypadku także możliwa jest późniejsza terapia sekwencyjna (i.v. → p.o.).

Niepowodzenie terapii

• Zapalenie płuc z opóźnioną reakcją definiuje się jako nieosiągnięcie stabilności klinicznej po 72 godzinach terapii przeciwbakteryjnej, ale bez progresji.
• Spadek CRP o ponad 50% w stosunku do wartości wyjściowej w 4. dniu wiąże się z korzystnym rokowaniem i może pomóc w odróżnieniu pacjentów z opóźnioną odpowiedzią od pacjentów z niepowodzeniem terapii (spadek CRP po 72 godzinach terapii 25–50% w stosunku do wartości wyjściowej).
• Proponowane działanie:
  • Zmiana antybiotyku
    • np. z amoksycyliny na cefalosporyny III generacji (ceftriakson lub cefotaksym) w skojarzeniu z makrolidem.¹
  • Weryfikacja wstępnej antybiotykoterapii pod kątem spektrum działania.
  • Terapia łączona zachowująca aktywność wobec S. pneumoniae i o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowym, obejmującym patogeny „atypowe”, enterobakterie i P. aeruginosa.
  • Podanie pozajelitowe.
  • Ampicylina z sulbaktamem wskazana jest w powikłanym zapaleniu płuc, zwłaszcza po uwidocznieniu zbiornika ropy w miąższu płuca, najczęściej w następstwie zapalenia płuc gronkowcowego, wywołanego przez bakterie beztlenowe, K. pneumoniae lub P. aeruginosa. Antybiotyki te wykazują co najmniej taką samą skuteczność jak amoksycylina + kwas klawulanowy, jednak bez potencjału uszkodzenia wątroby.
• W warunkach szpitalnych, brak poprawy po leczeniu antybiotykiem I rzutu, którego nie tłumaczy obraz kliniczny i wyniki wykonanych badań pomocniczych, jest wskazaniem do niezwłocznego wdrożenia badań diagnostycznych identyfikujących przyczynę, takich jak:¹
  • TK klatki piersiowej, bronchoskopia (w celu uzyskania materiału, np. plwociny, do identyfikacji infekcyjnych i nieinfekcyjnych przyczyn choroby), inne badania mikrobiologiczne: posiew krwi lub plwociny, oznaczenie antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumoniae w moczu.

Szczepienia/zapobieganie

Szczepienie przeciwko pneumokokom

• U osób w wieku ≥50 lat, które nie należą do grupy ryzyka⁴, jako szczepienie standardowe zaleca się pojedyncze szczepienie 23–walentną szczepionką polisacharydową (PPSV23) (Pneumovax 23).
  • W razie potrzeby można powtórzyć szczepienie PPSV23 po co najmniej 5 latach według indywidualnych wskazań.
• Dzieci, młodzież i dorośli z podwyższonym ryzykiem zdrowotnym z powodu choroby podstawowej
  • Wrodzone lub nabyte niedobory odporności lub immunosupresja, np.:
    • niedobór komórek T lub upośledzenie funkcji komórek T
    • niedobór komórek B lub przeciwciał (np. hipogammaglobulinemia)
    • niedobór lub zaburzenie czynności komórek mieloidalnych (np. neutropenia, przewlekła choroba ziarniniakowa, defekty adhezji leukocytów, defekty transdukcji sygnału)
    • zaburzenia układu dopełniacza
    • funkcjonalny hiposplenizm (np. w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej) splenektomia lub asplenizm (wrodzony brak śledziony)
    • choroby nowotworowe
    • zakażenie wirusem HIV
    • po przeszczepie szpiku kostnego
    • leczenie immunosupresyjne (np. z powodu przeszczepu narządów lub choroby autoimmunologicznej)
    • niedobór odporności w przewlekłej niewydolności nerek, zespole nerczycowym lub przewlekłej niewydolności wątroby.
  • Inne choroby przewlekłe, np.:
    • przewlekłe choroby serca lub układu oddechowego (np. astma, rozedma płuc, POChP)
    • choroby metaboliczne, np. cukrzyca leczona lekami doustnymi lub insuliną
    • choroby neurologiczne, np. mózgowe porażenie dziecięce lub napady padaczki.
• Od 1 września 2023 roku na liście leków refundowanych znalazła się 13–walentna szczepionka przeciw pneumokokom – Prevenar 13.¹⁶
  • Szczepionka jest bezpłatna dla pacjentów w wieku ≥65 lat ze zwiększonym ryzykiem choroby pneumokokowej (przewlekła choroba serca, wątroby, płuc, cukrzyca, implant ślimakowy, wyciek płynu mózgowo-–rdzeniowego, wrodzona lub nabyta asplenia, niedokrwistość sierpowata i inne hemoglobinopatie, przewlekła niewydolność nerek, wrodzony lub nabyty niedobór odporności, uogólniona choroba nowotworowa, zakażenie wirusem HIV, choroba Hodgkina, jatrogenna immunosupresja, białaczka, szpiczak mnogi, przeszczep narządu litego).
• Schemat szczepienia: szczepienie sekwencyjne 13-–walentną szczepionką skoniugowaną (PCV13), a następnie PPSV23 po 6–12 miesiącach (po ≥8 tygodni), przy czym PPSV23 można podawać po 2. roku życia.
• W Polsce szczepienie przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae należy do obowiązkowych i bezpłatnych dla dzieci urodzonych od 2017 roku; podawane od 6. tygodnia do 2. roku życia, a także wśród dzieci do 5. roku życia z grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia:
  • 2 dawki szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom w miesiącu 2. i 4., trzecia dawka w miesiącach 13.-–15.; schemat 2+1
  • wcześniaki od chronologicznego wieku 2 miesięcy: 3 dawki szczepionki w odstępach 4 tygodni, kolejna dawka w wieku 11 miesięcy, po upływie minimum 6 miesięcy od poprzedniego szczepienia; schemat 3+1.¹⁷

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Duże zróżnicowanie obrazu choroby, w zależności od patogenu i stanu układu odpornościowego pacjenta
  • U wielu osób zapalenie płuc rozwija się w terminalnej fazie innej poważnej choroby.
  • Jeśli zapaleniem zostanie objęta duża część miąższu płucnego, jak w płatowym zapaleniu płuc, może dojść do ciężkiej hipoksemii.
  • Szczególnie dotyczy to pacjentów, którzy wyjściowo mają pogorszoną czynność płuc, niezależnie od aktualnej infekcji.
• Pacjenci z zapaleniem płuc w przebiegu COVID–19 są młodsi niż ci z zapaleniem płuc spowodowanym infekcją grypową, częściej bez chorób towarzyszących oraz częściej wymagają przedłużonej tlenoterapii.
• Pacjenci ambulatoryjni
  • W jednym z badań średni czas do ustąpienia następujących objawów wynosił: gorączki – 3 dni, bólów mięśniowych – 5 dni, duszności – 6 dni, kaszlu oraz zmęczenia – 14 dni.
• Osoby ciężko chore, hospitalizowane
  • 86% pacjentów miało co najmniej 1 utrzymujący się objaw związany z zapaleniem płuc po upływie 30 dni.
• Bakteryjne zapalenie płuc może prowadzić do sepsy i wstrząsu septycznego.

Powikłania

• Niewydolność oddechowa.
• Ropień płuca, ropniak opłucnej.
• Sepsa 
  • np. inwazyjna choroba pneumokokowa.

Rokowanie

• Pozaszpitalne zapalenie płuc pozostaje najczęstszą chorobą zakaźną prowadzącą do hospitalizacji i nadal cechuje się znaczną zachorowalnością i śmiertelnością.
• 80% pacjentów jest leczonych ambulatoryjnie, a śmiertelność w tej grupie wynosi 1%.
• Śmiertelność u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, którzy wymagają hospitalizacji, wynosi około 13%.³

Dalsze postępowanie

• W przypadku decyzji o leczeniu ambulatoryjnym należy skontrolować pacjenta po 48 (<72) godzinach (odpowiedź kliniczna, spadek parametrów stanu zapalnego), ponieważ w tym przedziale czasowym często dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego.
• Kontrolne RTG klatki piersiowej ani inne badania pomocnicze nie są rutynowo zalecane w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, zwłaszcza gdy wystąpiła dobra odpowiedź na leczenie.¹
• Kontrolne RTG klatki piersiowej należy wykonać najwcześniej 2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii.
• RTG klatki piersiowej jest zalecane u palaczy, pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) oraz pacjentów z ciężkimi chorobami towarzyszącymi, w celu wykluczenia zmian o innym charakterze (np. rak płuc).¹
• W przypadku przedłużającego się kaszlu lub duszności wskazane jest skierowanie na dodatkowe badania (np. spirometrię ), celem wykluczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc .

Dodatkowe informacje

• Zapalenie płuc u dzieci.
• Zapalenie płuc w domach opieki.
• Mycoplasma pneumoniae.
• Chlamydia pneumoniae.
• Pooperacyjne zapalenie płuc.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie płuc.

Ilustracje

 

Zapalenia płuc; Zakażenie płuc; Pneumonia; Zapalenie w tkance płucnej; Oskrzela; Odoskrzelowe zapalenie płuc; Oskrzeliki; Opłucna; Zapalenie płuc i opłucnej; Zachłystowe zapalenie płuc; Wirusowe zapalenie płuc; Bakteryjne zapalenie płuc; Grypa; COVID 19; Tkanka śródmiąższowa; Śródmiąższowe zapalenie płuc; Płatowe zapalenie płuc; Zakażenie pneumokokowe; Haemophilus influenzae; Pozaszpitalne zapalenie płuc; PZP; Community–acquired pneumonia; CAP; Szpitalne zapalenie płuc; Klebsiella; Streptococcus; Mycoplasma; Chlamydiophila; Legionella; Staphylococcus

Zapalenie płuc

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Zakażenie tkanki płucnej, zwykle z wysiękiem w pęcherzykach płucnych. Może dotyczyć również tkanki śródmiąższowej płuc oraz oskrzeli, oskrzelików i opłucnej. Naciek zapalny w miąższu płucnym oraz wysięk w przestrzeni między pęcherzykowej w znacznym stopniu utrudniają wymianę gazową, prowadząc do zaburzeń czynności oddychania (duszność, przyspieszenie częstości oddechów) oraz ewentualnie następstw ogólnoustrojowych (kwasica oddechowa, wstrząs septyczny).

Pulmonologia

Zapalenie płuc

/link/aab96493f49a4d1dab2413fc44484e36.aspx

/link/aab96493f49a4d1dab2413fc44484e36.aspx

zapalenie-pluc

SiteDisease

Zapalenie płuc

K.Reinhardt@gesinform.de

m.parol@konsylium24.pl

pl

pl

pl