Podwyższony poziom PSA

Informacje ogólne

Definicja

• PSA (Prostate Specific Antygen)– swoisty antygen gruczołu krokowego.
• PSA jest proteazą/glikoproteiną wytwarzaną w nabłonku gruczołowym prostaty i wydzielaną w dużych ilościach do płynu nasiennego.
• Poziom PSA we krwi jest u zdrowego człowieka bardzo niski; stężenie PSA we krwi stanowi zaledwie jedną milionową część poziomu w gruczole krokowym. W przypadku nowotworu prostaty, łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH) oraz ostrego zapalenia gruczołu krokowego stężenie PSA we krwi może znacznie wzrosnąć.
• Korzyść z oznaczania stężenia PSA we wczesnym wykrywaniu nowotworów mimo wielu badań nadal budzi kontrowersje.
• Jeśli mężczyzna zachorował już na raka prostaty, sytuacja wygląda inaczej: stężenie PSA ma istotne znaczenie w planowaniu leczenia i monitorowaniu jego przebiegu.
• Wartość PSA jest ważnym kryterium diagnostycznym również w przypadku podejrzanych guzów gruczołu krokowego.

Epidemiologia

• Zobacz tabela rozkład poziomu PSA u mężczyzn w wieku 50–70 lat.

Charakterystyka oznaczenia PSA jako narzędzia wczesnego wykrywania nowotworu

PSA <4,0 ng/ml jako wartość graniczna

• Czułość 57%, tj. u 57 na 100 mężczyzn z nowotworem gruczołu krokowego (prostatae cancer – PCa) wartość PSA przekracza 4,0 ng/ml (wynik „prawdziwie dodatni”), a u 43 z nich wynik jest prawidłowy (PSA <4,0 ng ml, wynik „fałszywie ujemny”).
• Swoistość 68%, tj. 68 na 100 mężczyzn bez PCa ma wartość PSA poniżej 4,0 ng/ml (wynik „prawdziwie ujemny”), natomiast u 32 z nich wartość PSA przekracza 4,0 ng/ml (wynik „fałszywie dodatni”).

PSA <10,0 ng ml jako wartość graniczna

• Czułość 23%, tj. na 100 mężczyzn z PCa choroba zostaje wykryta tylko u 23, natomiast u 77 pozostaje niewykryta.
• Swoistość 96%, tj. 4 na 100 mężczyzn bez PCa jest błędnie klasyfikowanych jako osoby chore, 96 jest prawidłowo klasyfikowanych jako osoby niechorujące.

 Kryteria diagnostyczne

• Jeśli jest powód, by poinformować pacjenta o badaniach w kierunku wczesnego rozpoznania nowotworu gruczołu krokowego, należy dokładnie wyjaśnić zalety i wady tych badań, w szczególności poinformować o miarodajności wyników ujemnych i dodatnich, nadwykrywalności i ewentualnych dalszych działaniach, które mogą być konieczne.
• Mężczyznom, którzy po otrzymaniu tych informacji będą chcieli poddać się badaniu w ramach wczesnej diagnostyki, należy zaproponować oznaczenie PSA.
• Dodatkowo zalecić/przeprowadzić można badanie per rectum.

Zalecenia dla lekarzy rodzinnych

• Mężczyznom, którzy w gabinecie lekarza rodzinnego sami nie wyrażą chęci oznaczenia PSA w ramach wczesnej diagnostyki, nie należy tego badania proponować.
• Na życzenie pacjenta, należy przedstawić możliwe korzyści, jak również ryzyko związane z badaniem przesiewowym PSA (nadwykrywalność i niepotrzebne leczenie) w postaci liczb, a także grafik. Należy również przedstawić miarodajność dodatnich i ujemnych wyników badań.

Wprowadzenie

• Fałszywie dodatni wynik testu lub nadwykrywalność mogą być powodem dalszych badań, a także niepotrzebnego leczenia.
• Dlatego PSA należy oznaczać tylko u pacjentów, którzy zostali wcześniej odpowiednio poinformowani o możliwych następstwach wykrycia podwyższonego stężenia. Pacjentów należy poinformować, że:
  • Test nie pozwala odróżnić złośliwych (szybko postępujących lub śmiertelnych) nowotworów od nowotworów łagodnych (postępujących wolno lub niepostępujących, nieprowadzących do zgonu) (nadwykrywalność).
  • Istnieje ryzyko wyników fałszywie dodatnich (patrz charakterystyka testów), co może być powodem dalszych kompleksowych badań, ewentualnie błędnych rozpoznań i zbędnego leczenia.
  • Test może być fałszywie ujemny (niskie stężenie PSA przy obecności nowotworu), co może dawać  fałszywe poczucie bezpieczeństwa.
• Wyniki badań dotyczących testów przesiewowych w ramach wczesnego wykrywania nowotworu gruczołu krokowego
  • Wnioski z metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych (randomised controlled trial, RCT) dotyczących przesiewowych oznaczeń PSA w kierunku raka gruczołu krokowego, obejmująca 341 351 pacjentów w wieku 50–74 lat, przebadanych ponownie po 7–15 latach:¹
    • Badania przesiewowe w kierunku nowotworu gruczołu krokowego nie są w stanie w znaczącym stopniu ograniczyć śmiertelności ogólnej ani śmiertelności z powodu nowotworu gruczołu krokowego.
    • Osiągnięcie ewentualnej korzyści z przeprowadzonych badań przesiewowych w kierunku nowotworu gruczołu krokowego trwa dłużej niż 10 lat. Pacjentów z przewidywaną długością życia <10–15 lat należy poinformować, że badania przesiewowe nie zapewniają im korzyści i mogą mieć wady.
    • W metaanalizie uwzględniono istotne badania europejskie i amerykańskie.
  • W dalszym ciągu nie ma miarodajnych danych dotyczących ewentualnych szkód związanych z badaniami przesiewowymi (nadwykrywalność i niewłaściwe leczenie).
  • W dotychczasowych badaniach kohortowych z okresem obserwacji 9–14 lat uzyskano różne wyniki w zależności od badanej populacji i metodologii:^2-4
    • Bezwzględne zmniejszenie ryzyka: 0,11–1,07 zgonów na 1000 mężczyzn.
    • Liczba osób, u których należy wykonać badanie (number needed to test – NNT), aby uniknąć 1 zgonu z powodu nowotworu gruczołu krokowego: 293–1410 mężczyzn.
    • Liczba nowotworów gruczołu krokowego, które trzeba wykryć i leczyć, aby zapobiec 1 zgonowi: 12–48.
  • Analiza kosztów i korzyści (koszt jednostki QALY - quality-adjusted life years):⁵
    • badanie przesiewowe PSA co 4 lata u mężczyzn w wieku 55–69 lat 
    • aktywne monitorowanie nowotworów złośliwych niskiego ryzyka.
  • Sposób oceny szeroko zakrojonych badań przesiewowych PSA w dalszym ciągu budzi kontrowersje.

Wartość diagnostyczna

• Czułość i swoistość (zobacz charakterystyka badania) testu przesiewowego na obecność PSA jest w przypadku nowotworu gruczołu krokowego wysoce zmienna i zależy od wybranej wartości granicznej.
• Mimo że nowoczesne techniki immunohistochemiczne wykazują bardzo wysoką swoistość dla cząsteczki PSA, a PSA jest wysoce swoiste dla prostaty, to podwyższony poziom PSA nie jest swoistym wskaźnikiem choroby gruczołu krokowego.
  • Czułość testów na obecność PSA jest różna i zależna od sposobu oznaczenia. Wartość PSA 4 ng/ml w jednym oznaczeniu może w innym badaniu wynieść 3 ng/ml lub 5 ng/ml.
  • Występuje również zmienność metodologiczna wynosząca około 10% jako zmienność wewnątrzosobnicza (pomiar PSA u tego samego pacjenta w innym czasie).
  • Poszczególne pomiary mogą się różnić, zwłaszcza jeśli są wykonywane przez różne laboratoria, co nie musi oznaczać rzeczywistej zmiany.
• Test jest wyraźnie zalecany w przypadkach klinicznego podejrzenia nowotworu gruczołu krokowego, w przeciwieństwie do badań przesiewowych w kierunku wczesnego rozpoznania.
• Podwyższony poziom PSA
  • Przeprowadzono duże badanie na grupie zdrowych mężczyzn w wieku 62–91 lat. U mężczyzn, u których poziom PSA utrzymywał się poniżej 4,0 ng/ml w ciągu 7–letniego okresu obserwacji, uzyskano następujący procentowy wskaźnik nowotworów gruczołu krokowego, rozpoznanych na podstawie wykonanej na koniec badania biopsji:⁶
    • PSA <1,0 ng ml: 8,8%
    • PSA 1,1–2,0 ng/ml: 17%
    • PSA 2,1–3,0 ng/ml: 23,9%
    • PSA 3,1–4,0 ng/ml: 26,9%.
  • Procentowy wskaźnik nowotworów gruczołu krokowego wysokiego stopnia (skala oceny Gleasona ≥7):
    • PSA <1,0 ng ml: 0,9%
    • PSA 1,1–2,0 ng/ml: 2,0%
    • PSA 2,1–3,0 ng/ml: 4,6%
    • PSA 3,1–4,0 ng/ml: 6,7%.
  • Wartość PSA nie jest jednak swoista dla nowotworu, a podwyższony poziom PSA nie jest równoznaczny z nowotworem prostaty.
  • Umiarkowanie podwyższony poziom PSA może być spowodowany łagodną chorobą gruczołu krokowego, ostrym zapaleniem gruczołu krokowego lub zakażeniem układu moczowego; pomiar należy więc powtórzyć.
  • Zalecane przedziały czasowe badań kontrolnych (jeśli nie ma wskazań do biopsji) zależą od aktualnego poziomu PSA i wieku pacjentów:
    • Grupa wiekowa 45+ oraz przewidywana długość życia >10 lat
      • PSA <1ng/ml: co 4 lata
      • PSA 1–2 ng/ml: co 2 lata
      • PSA >2 ng/ml: co roku.
    • W przypadku mężczyzn w wieku powyżej 70 lat z wartością PSA <1 ng/ml nie zaleca się wykonywania dalszych oznaczeń PSA.
    • Zalecenia te należą do klasy IV zaleceń opartych na dowodach naukowych (= opinia eksperta). Brakuje wystarczających danych z badań naukowych nad optymalnym przedziałem czasowym kontroli.
  • Najczęstszą przyczyną podwyższonego poziomu PSA jest łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH). U mężczyzn z nowotworem gruczołu krokowego bez jednoczesnego BPH występuje wyższe ryzyko rozrostu wychodzącego poza torebkę gruczołu.
  • Kolejnym kryterium przy podejmowaniu decyzji o ewentualnej biopsji gruczołu krokowego jest określenie stosunku PSA wolnego do PSA całkowitego (fPSA/tPSA). 
  • U pacjenta z BPH (łagodny rozrost stercza) do krwi trafia głównie wolny PSA. U mężczyzn z wysokim stosunkiem wolnego do całkowitego PSA (około >0,24; wartość graniczna zależy od metody pomiaru) ryzyko istotnego klinicznie nowotworu gruczołu krokowego jest stosunkowo niskie.
  • Jeśli wolne PSA jest < 10% ryzyko raka prostaty wynosi 50%
  • Jeśli wolne PSA jest > 25% ryzyko raka prostaty wynosi poniżej 10%.⁷
  • Jeśli nieznacznie podwyższonemu poziomowi całkowitego PSA towarzyszy taki układ wyników, który wskazuje na niskie ryzyko nowotworu gruczołu krokowego, zaleca się podejście wyczekujące polegające na uważnej obserwacji (watchful waiting).
• Wzrost PSA⁵
  • Szybki wzrost poziomu PSA może świadczyć o nowotworze gruczołu krokowego. Dostępne są różne opracowania dotyczące definicji wartości granicznej. Wynika z nich, że nie istnieją stałe wartości graniczne, ale raczej przedział tych wartości.
    • W badaniach wykazano, że wzrost o ponad 2 ng/ml na rok wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością.
    • W innych badaniach ustalono, że przy wzroście powyżej 0,35 ng/ml na rok przeżycie swoiste dla guza zmniejsza się z 92% do 54%.
    • Przy uwzględnieniu wzrostu PSA w czasie, z dostępnych badań wynika przedział wartości granicznych między 0,35 ng/ml a 0,75 ng/ml na rok.

ICD–10

• R77.80 Zmiana stężenia swoistego antygenu sterczowego [PSA].

Diagnostyka różnicowa

Nowotwór gruczołu krokowego

• Zobacz artykuł nowotwór gruczołu krokowego.
• Najczęstszy typ nowotworu u mężczyzn.
• Dolegliwości związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, pieczenie lub ból podczas mikcji oraz ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie.
• Inne objawy mogą obejmować ból pleców, krwiomocz i mocznicę oraz objawy ogólne, takie jak zmęczenie, utratę masy ciała i niedokrwistość.
• Jednym z możliwych objawów są twarde guzki gruczołu krokowego.
• Podejrzenie wzmacnia podwyższony poziom PSA lub wzrost poziomu PSA w trakcie diagnostyki; potwierdzenia rozpoznania dostarcza badanie histologiczne na drodze biopsji.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)

• Zobacz artykuł łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Hiperplazja tkanki gruczołu krokowego, która z czasem prowadzi do powiększenia prostaty i powoduje ryzyko niedrożności dróg moczowych.
• Objawy zatrzymania moczu, takie jak nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie małej ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból skojarzony z wypełnianiem się pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu.
• Dolegliwości związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, pieczenie lub ból podczas mikcji oraz ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie.
• Wyniki badań mogą być prawidłowe, gruczoł krokowy może być ogólnie powiększony, bez podejrzanych guzków, a poziom PSA prawidłowy, odpowiedni do wieku lub podwyższony.

Inne przyczyny podwyższonego poziomu PSA

• Zakażenie układu moczowego
  • Poziom PSA gwałtownie wzrasta w fazie ostrej (10–100 ng/ml), a następnie powoli obniża się w ciągu kilku tygodni.
  • Należy powtórzyć oznaczenie 4–6 tygodni po odpowiedniej antybiotykoterapii.
• Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego
  • Zmiany porównywalne do zakażenia układu moczowego.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
  • Podwyższenie wartości PSA tylko w przypadku silnego zaostrzenia choroby.
• Cystoskopia
  • Może spowodować wzrost PSA utrzymujący się przez 1–2 tygodnie.
• Biopsja gruczołu krokowego
  • Powoduje wzrost PSA utrzymujący się nawet przez miesiąc.
• Badanie per rectum
  • Pomiar po 1–2-tygodniach od badania.
• Nie ustalono jednoznacznie, czy długa jazda na rowerze lub ejakulacje powodują podwyższenie poziomu PSA. 

Wywiad 

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

• Aby przeprowadzić bardziej szczegółowy wywiad, zobacz artykuł na temat LUTS.
• Jaka jest motywacja pacjentów/lekarzy do oznaczenia poziomu PSA?
• Czy pacjent odczuwa dyskomfort przy oddawaniu moczu?
  • Zaburzenia oddawania moczu? Problemy z nietrzymaniem moczu? Silne nagłe parcie na mocz? Wyciek moczu?
• Choroby współwystępujące (wysokie BMI, cukrzyca, niewydolność serca, choroba neurologiczna, wcześniejsze zabiegi operacyjne)?
• Leki (w tym leki naturalne i naturalna żywność).
• Wywiad rodzinny (rak prostaty, rak piersi, rak jajnika).
• Objawy świadczące o przerzutach.

Badanie fizykalne gruczołu krokowego

• Palpacja gruczołu krokowego (badanie per rectum) jest mało miarodajna, a ponadto w dużej mierze zależy od umiejętności i doświadczenia diagnosty. 
• Dzięki badaniu per rectum można ewentualnie wykryć tylko powierzchowne guzy, które osiągnęły już pewną wielkość. Wyczuwalne palpacyjnie guzy nie są już więc zwykle nowotworami we wczesnym stadium.
  • Samo badanie per rectum nie jest uznawane za wystarczające we wczesnym wykrywaniu. W celu wczesnego wykrywania konieczne jest jego połączenie z oznaczeniem stężenia PSA (czułość oznaczenia poziomu PSA jest wyższa niż czułość innych metod).

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do urologa w przypadku podwyższonego poziomu PSA, ewentualnie potwierdzonego w co najmniej 2 kolejnych pomiarach.
• Wzrost PSA w przedziale >0,35 lub 0,75 ng/ml w ciągu roku u pacjentów z przewidywaną długością życia >10 lat.
• Wzrost PSA u pacjentów leczonych inhibitorami 5–alfa–reduktazy (dutasteryd lub finasteryd), ponieważ leki te powodują obniżenie mierzalnego poziomu PSA nawet o 50%.
• Objawy kliniczne i/lub stwierdzenie podejrzanych zmian w badaniu per rectum.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Wskazówka

• Inhibitory 5–alfa–reduktazy obniżają wartość PSA po 6 miesiącach o około 50%. Alfa–blokery nie mają wpływu na wartość PSA.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wczesne wykrywanie nowotworu stercza: czy test na obecność PSA jest konieczny?
• Nowotwór stercza (rak prostaty).

Ilustracje

PSA; Prostate Specific Antygen; Antygen swoisty gruczołu krokowego; Antygen sterczowy; Rak gruczołu krokowego; Rak prostaty; Choroba gruczołu krokowego; Choroba prostaty; Choroba stercz; Łagodny przerost gruczołu krokowego; Łagodny przerost prostaty; Łagodny rozrost prostaty; BPH; Benign prostatic hyperplasia; Zakażenie układu moczowego; Zakażenie dróg moczowych; Zapalenie prostaty; Zapalenie gruczołu krokowego

Badanie na prostatę; Badanie na raka prostaty

Podwyższony poziom PSA

document-symptom document-nav document-tools document-theme

PSA (Prostate Specific Antygen)– swoisty antygen gruczołu krokowego. PSA jest proteazą/glikoproteiną wytwarzaną w nabłonku gruczołowym prostaty i wydzielaną w dużych ilościach do płynu nasiennego.

Zdrowie mężczyzn

Podwyższony poziom PSA

/link/6d4430e2cfb94af0aafd1c1adf92c961.aspx

/link/6d4430e2cfb94af0aafd1c1adf92c961.aspx

podwyzszony-poziom-psa

SiteProfessional

Podwyższony poziom PSA

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#mmtomasi@cyf-krj.edumroz@konsylium24.pl

pl

pl

pl