Owrzodzenie żylne podudzi

Streszczenie

• Definicja: Owrzodzenia żylne to otwarte uszkodzenia skóry, pojawiające się w obszarach objętych nadciśnieniem żylnym, dystalnie od stawów kolanowych.
• Epidemiologia: Chorobowość w Europie i USA wynosi od 0,1% do 3%.
• Objawy: Powstawanie sączących się i swędzących owrzodzeń, uczucie napięcia, ciężkości i ból kończyn dolnych.
• Obraz kliniczny: Owrzodzenia często zlokalizowane są w dystalnej części podudzia.
• Diagnostyka: Rozpoznanie choroby podstawowej (Objawy niewydolności żylnej? Brak tętna na stopie? Nieleczona/niekontrolowana cukrzyca?).
• Leczenie: Przede wszystkim leczenie choroby podstawowej: odpowiednie opatrunki uciskowe, unoszenie kończyn dolnych, poprawa mobilności i krążenia tętniczego, kontrola stężenia glukozy we krwi, zmniejszenie nadwagi, poprawa diety oraz u wybranych pacjentów przeszczep skóry i/lub operacja żyły.

Informacje ogólne

Definicja

• Owrzodzenie podudzia to rana powstająca dystalnie od stawu kolanowego spowodowana przewlekłą niewydolnością żylną (chronic venous insufficiency — CVI). 
• Owrzodzenia kończyn dolnych są klinicznym końcowym stadium CVI.

Epidemiologia

• Chorobowość CVI wynosi 5%, a nawet 10% u osób starszych; CVI z zagojonym lub aktywnym owrzodzeniem dotyka 1–2% całej populacji.
• U 10% pacjentów z CVI rozwija się owrzodzenie.

Etiologia i patogeneza

• Niewydolność zastawek żylnych i mechanizmów pompujących prowadzi do nadciśnienia żylnego i kapilarnego z obrzękiem, późniejszymi zaburzeniami mikrokrążenia i ostatecznie zaburzeniami troficznymi.¹
• Czynnikami wyzwalającymi mogą być niewielkie urazy.
• Owrzodzenia żylne są zwykle zlokalizowane powyżej kostki.

Czynniki predysponujące

• Zakrzepica żył głębokich lub zakrzepowe zapalenie żył.
• Zaawansowany wiek.
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku przewlekłej niewydolności żylnej.
• Dziedziczna skłonność do żylaków.
• Ciąża; ryzyko wzrasta wraz z liczbą ciąż.
• Długie pozostawanie w pozycji stojącej.
• Otyłość.
• Brak aktywności fizycznej.
• Urazy.
• Współistnienie choroby kości lub stawów kończyn dolnych.
• Leki, np. hydroksymocznik, pochodne kumaryny.

ICD-10

• I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem.
• I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• 

  Owrzodzenie żylne podudzi
  Typowy wywiad lekarski i typowe wyniki badania fizykalnego.

Diagnostyka różnicowa

• Owrzodzenie tętnicze podudzi (10% wszystkich owrzodzeń kończyn dolnych).
• Owrzodzenie wynikające z neuropatii cukrzycowej (również 10% wszystkich owrzodzeń kończyn dolnych).
• Owrzodzenie odleżynowe.
• Zapalenie naczyń. 
• Mieszane owrzodzenie podudzi.
• Piodermia zgorzelinowa.
• Uraz.
• Użądlenie przez owada.
• Rak podstawnokomórkowy i płaskonabłonkowy.

Wywiad 

• Uczucie napięcia i ciężkości w nogach, zwykle nasilające się w ciągu dnia, zwłaszcza podczas upałów.
• Miejscowy świąd, sączenie z rany i parestezje.
• Wielu pacjentów skarży się również na nocne skurcze.
• Rozróżnianie owrzodzeń tętniczych i żylnych:
  • owrzodzenie powyżej kostki ma zwykle przyczynę żylną, a owrzodzenie na grzbietowej powierzchni stopy lub palców jest zwykle tętnicze
  • w przypadku owrzodzeń tętniczych lub owrzodzeń z komponentą tętniczą, ból jest najsilniejszy, gdy zapotrzebowanie na tlen jest największe, a podaż jest najniższa (w wysokiej temperaturze, przy uniesionej stopie lub podczas aktywności fizycznej)
  • w przypadku owrzodzeń żylnych ból zwykle zmniejsza się przy elewacji kończyny.

Identyfikacja czynników ryzyka

• Choroby przewlekłe w wywiadzie (zakrzepica, choroby układu krążenia, urazy, operacje, ciąże).
• Nadwaga.
• Brak mobilności.
• Leki.
• Żylaki, niewydolność żylna.

Badanie fizykalne

• 

  Owrzodzenia żylne
  Owrzodzenia żylne są często zlokalizowane w obszarze dystalnej części podudzia.
• Owrzodzeniu często towarzyszy obrzęk; żylaki, zmiany dystroficzne i pigmentacja skóry.
• Owrzodzenie ma często nieregularne brzegi i jest płaskie. Na dnie rany często znajduje się tkanka ziarninowa i włóknik.
• Objawy współistniejące to: obrzęk, teleangiektazje, corona phlebectatica (nieprawidłowo poszerzone żyły w okolicy kostki i stopy), zanik biały (atroficzne, białe bliznowacenie).
• Często obserwuje się twardzinopodobne stwardnienie skóry, spowodowane przewlekłym stanem zapalnym i związaną z tym stwardniałą, włóknistą skórę. W cięższych przypadkach czasami obserwuje się ostrzejszą postać, charakteryzującą się zaczerwienieniem i tkliwością (zapalenie tkanki podskórnej).
• Ponieważ zwykle dotyczą one osób starszych, pacjenci ci mogą w tym samym czasie cierpieć na chorobę okluzyjną tętnic obwodowych.
• Powikłania obejmują również wyprysk żylny.
• Należy sprawdzić krążenie tętnicze i żylne obu kończyn dolnych.
  • 20% owrzodzeń podudzi ma postać mieszaną żylno-tętniczą, ale zwykle dominuje komponenta żylna (UWAGA: brak kompresji przy np. braku tętna w stopie!).
• Należy szukać oznak ostrego zakażenia rany.
  • Objawy zakażenia mogą obejmować zaczerwienienie, obrzęk, ropną wydzielinę, nieprzyjemny zapach, ból, nienaturalnie „pienistą” tkankę ziarninową, krwawienie kontaktowe lub rozkład tkanki.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka różnicowa pod kątem przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (peripheral arterial disease - PAD) lub chorób współistniejących: 
  • szczególnie w przypadku słabego tętna na stopie określenie wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index - ABI):
    • przy wartości <0,9 podejrzewa się PAD.

Badania laboratoryjne

• Jeśli podejrzewa się ostre zakażenie tkanek miękkich, należy rozważyć wykonanie morfologii i oznaczenie CRP.
• Wymaz z owrzodzenia do diagnostyki mikrobiologicznej.

Histologia

• Badanie histologiczne jest wskazane w przypadku nietypowych owrzodzeń.
• Jeśli owrzodzenie żylne podudzia słabo reaguje na leczenie miejscowe i nie ma poprawy po 3–6 miesiącach leczenia, może być zalecana biopsja w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Diagnostyka specjalistyczna

• Obrazowanie nieinwazyjne (obejmujące kompleksową ocenę żył w USG metodą doplerowską).
• Badanie tętna oraz obliczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI).
• Badanie USG z kolorowym doplerem jest zalecane do oceny refluksu żylnego oraz niedrożności żył powierzchownych i głębokich.
• Ultrasonograficzna ocena przepływu tętniczego jest dodatkowo wskazana, gdy ABI jest nieprawidłowy i współistnieją choroby, takie jak: cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub inne powodujące stwardnienie ścian tętnic.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do poradni chirurgii naczyniowej:
  • diagnostyka flebologiczna lub angiologiczna
  • w celu chirurgicznego oczyszczenia rany.

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku pogorszenia ogólnego stanu fizycznego, podejrzenia sepsy lub szybkiego rozwoju miejscowego zakażenia (np. róży) należy rozważyć hospitalizację.
• W przypadku dużych owrzodzeń może istnieć konieczność leczenia chirurgicznego za pomocą przeszczepu skóry.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Zmniejszenie obrzęku.
• Poprawa gojenia się ran.
• Unikanie powstawania nowych owrzodzeń i nawrotów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie powinno być przede wszystkim prowadzone przez lekarza rodzinnego.
  • Specjalistyczne wsparcie terapeutyczne może być pomocne u niektórych pacjentów.

Zasady skutecznego leczenia owrzodzeń żylnych podudzi^1-2

• Terapia uciskowa.
• Opatrunki (przyspieszenie gojenia w wilgotnym środowisku oraz przykrycie rany).
• Elewacja kończyny dolnej.
• Poprawa mobilności.
• Zmniejszenie nadwagi.
• Zrównoważona/zdrowa dieta.
• Leczenie chirurgiczne u wybranych pacjentów.
• Chirurgia żył u wybranych pacjentów.
• Oddzielanie tkanek martwiczych (debridement).

Zalecenia dla pacjentów

• Regularna aktywność fizyczna. 
• W miarę możliwości unikanie stania/siedzenia przez długi czas.
• Trzymanie nóg wysoko, aby zmniejszyć obrzęk.
• Trening pompy mięśniowej.
• Fizjoterapia zapobiegająca usztywnieniu stawu skokowego.
• Drenaż limfatyczny.
• Pielęgnacja skóry.
• Normalizacja masy ciała przy otyłości.
• Pończochy uciskowe. 
• Odpowiednia higiena okolic narażonych na ucisk i regularna pielęgnacja skóry są ważne w terapii uciskowej.

Terapia uciskowa

• Jest to podstawowe leczenie przyczynowe.
• Należy owijać konsekwentnie kończynę bandażem uciskowym przez 1–2 tygodnie.
  • W fazie zmniejszania przekrwienia można stosować zarówno wielowarstwowe opatrunki uciskowe, jak i systemy wieloskładnikowe.
• Następnie należy zmienić pończochę na dwuwarstwową pończochę uciskową.
  • W informacji dla pacjenta należy odnotować:
    • długość pończochy: pończocha do łydki, pończocha do połowy uda, pończocha do uda, rajstopy uciskowe
    • stopień kompresji: od I do IV:
      • zawsze należy wybierać najniższy efektywny stopień
    • wskazania i rozpoznanie
    • w razie konieczności należy wykonać pończochy na miarę.
• Istnieją wyraźne dowody naukowe, że takie leczenie jest skuteczne i prowadzi do szybszego gojenia się ran.³
• Istnieją również dowody na to, że terapia uciskowa może zapobiegać powstawaniu ran lub ich nawrotom.
• Ponadto zmniejsza się ból.
• Przeciwwskazania do medycznej terapii uciskowej:
  • zaawansowana choroba okluzyjna tętnic obwodowych
  • zdekompensowana niewydolność serca (NYHA III/IV)
  • septyczne zapalenie żył
  • bolesny obrzęk siniczy.
• W przypadku wyraźnych sączących się dermatoz, nietolerancji materiału uciskowego, poważnych zaburzeń czucia kończyny, zaawansowanej neuropatii obwodowej lub przewlekłego zapalenia wielostawowego, należy dokładnie rozważyć decyzję terapeutyczną dotyczącą najbardziej odpowiedniej terapii uciskowej. 
• Działania niepożądane terapii uciskowej:
  • martwica skóry
  • uszkodzenie kości lub nerwów obwodowych pod wpływem nacisku
  • świąd, złuszczanie i oznaki stanu zapalnego.
• Przerywany ucisk pneumatyczny⁴:
  
  • w przypadku uogólnionego, opornego na leczenie obrzęku spowodowanego niewydolnością żylną lub niedrożnością limfatyczną ze znacznym owrzodzeniem kończyny dolnej.

Leczenie ran

Opracowanie rany (debridement)

• Oczyszczanie rany z tkanek martwiczych, fibryny, strupów lub pozostałości opatrunku powinno być przeprowadzone tak delikatnie, jak to możliwe, ale także tak radykalnie, jak to konieczne.
• Istnieją różne sposoby opracowywania rany:
• biochirurgiczne opracowanie rany za pomocą larw much⁵
• fizyczne opracowanie rany za pomocą ultradźwięków, plazmy lub lasera
• chirurgiczne opracowanie rany
• procedury autolityczne z użyciem hydrożeli lub enzymów proteolitycznych.
• Różne procedury mogą być w różnym stopniu bolesne, wymagana jest odpowiednia terapia bólu.

Oczyszczanie rany

• Do oczyszczenia rany należy użyć roztworu Ringera lub soli fizjologicznej.
• Poliheksanid (biguanid poliheksametylenu, PHMB) lub oktenidyna są stosowane jako środki antyseptyczne; należy wziąć pod uwagę minimalne czasy ekspozycji.

Pielęgnacja i opatrzenie ran

• Owrzodzenie żylne podudzia powinno podlegać wilgotnej pielęgnacji rany; wilgotne środowisko korzystnie wpływa na gojenie się rany.
• Niemniej jednak opatrunek na ranę powinien być również bardzo chłonny, aby uniknąć maceracji.
• Należy unikać przylegania opatrunku, w przeciwnym razie rana ulegnie ponownemu urazowi podczas zmiany opatrunku.
• Dostępne są następujące opatrunki, m.in.:
  • hydrokoloidowe
  • hydrożelowe
  • kolagenowe
  • piankowe
  • z mikrofibry
  • alginiany
  • zawierające jod
  • z miękkiego polimeru
  • poliakrylany oferowane w różnych kompozycjach materiałowych.
• Owrzodzenia kończyn dolnych są zawsze skolonizowane przez bakterie, ale powinny być leczone za pomocą antybiotyków tylko wtedy, gdy występują wyraźne oznaki zakażenia (zmiany dotyczące wysięku, nasilenie bólu, opóźnione gojenie, leukocytoza, podwyższone CRP, powiększenie rumienia, gorączka i dreszcze (ropowica, róża).⁶
• Ważna jest regularna dokumentacja stanu rany.

Leczenie farmakologiczne

• Leki generalnie nie są standardem opieki w leczeniu owrzodzeń żylnych kończyn dolnych, ale istnieją udowodnione pozytywne efekty działania niektórych z nich.:
  • Statynystatyny: poprawiają gojenie się ran.⁷
  • Pentoksyfilinapentoksyfilina 400 mg 3 razyx dziennie wspomaga gojenie, wpływając na mikrokrążenie i utlenowanie krwi i może być z dobrym skutkiem stosowana w owrzodzeniach żylnych zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z terapią uciskową.⁸ 
  • Leki działające ochronnie na naczynia żylne:
    • saponiny (obecne np. w wyciągu z nasion kasztanowca)
    • flawonoidy (np. rutozyd, diosmina, hesperydyna) i zmikronizowana, oczyszczona frakcja flawonoidowa
    • Lekileki te nie są skuteczne w procesie gojenia owrzodzeń żylnych, ale działają ochronnie na naczynia żylne, zmniejszają obrzęk i inne objawy przewlekłej niewydolności żylnej (zaburzenia troficzne, skurcze, zespół niespokojnych nóg, obrzęki, parestezje).

Leczenie chirurgiczne — przeszczep skóry

• Przeszczep skóry można wziąć pod uwagę w przypadku rozległych owrzodzeń.^9-11

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Owrzodzenia żylne często nawracają, a otwarte rany mogą utrzymywać się od kilku tygodni do wielu lat.¹²
• Wiążą się ze znacznym ograniczeniem jakości życia.¹³

Powikłania

• Wyprysk.
• Ropowica, róża, zapalenie kości i szpiku.¹⁴

Rokowanie

• W przypadku ostrych owrzodzeń prawdopodobieństwo wyleczenia wynosi 70–80%, ale w przypadku przewlekłych, po 6 miesiącach leczenia, prawdopodobieństwo wynosi tylko 20%.¹⁵
• W przypadku długotrwałej terapii uciskowej nawroty wydają się występować rzadziej.

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

• Źle gojące się żylne owrzodzenia podudzi.

Ilustracje

I830; I832

ulcus cruris; kronisk leggsår; leggsår; sår på legg; venøst sår; Bensår, venösa ; Leggsår, kronisk venøst; kronisk venøst leggsår; Ulcus cruris venosum

Owrzodzenie żylne podudzi; Wrzód; Wrzody; Żylaki kończyn dolnych; Rana otwarta na nodze; Choroba naczyń żylnych; Niewydolność żylna; Unieruchomienie; Nadwaga; Cukrzyca; Terapia kompresyjna; Pończochy uciskowe; Rajstopy uciskowe; Cukrzyca

Owrzodzenie żylne podudzi

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Owrzodzenia żylne to otwarte uszkodzenia skóry, pojawiające się w obszarach objętych nadciśnieniem żylnym, dystalnie od stawów kolanowych. Epidemiologia: Chorobowość w Europie i USA wynosi od 0,1% do 3%.

Kardiologia/Choroby serca i naczyń

Owrzodzenie żylne podudzi

/link/a7542a3ea242446291f8846fa521857d.aspx

/link/a7542a3ea242446291f8846fa521857d.aspx

owrzodzenie-zylne-podudzi

SiteDisease

Owrzodzenie żylne podudzi

K.Reinhardt@gesinform.de

live.com#we.wiszniewska@gmail.com

pl

pl

pl