Przerzuty mogą powstać w wyniku bezpośredniego wrastania, wstecznego przepływu krwi żylnej lub hematogennego rozprzestrzeniania się zatorów nowotworowych.
Przerzuty do kości objawiają się bólem, złamaniami patologicznymi lub powikłaniami neurologicznymi.
Częstość występowania
Przerzuty do kości są najczęstszą złośliwą chorobą nowotworową kości.
Częstość występowania nieznacznie wzrasta ze względu na ulepszone terapie nowotworów i dłuższy czas przeżycia.
Roczna zapadalność wynosi około 50 nowych pacjentów na 100 000 mieszkańców, a chorobowość około 100 pacjentów na 100 000 mieszkańców ze względu na dłuższe przeżycie.
Związek z typem nowotworu
U 20–60% pacjentów z rakiem z komórek nerkowych prędzej czy później rozwijają się przerzuty, z czego u ok. 40% powstają one w kościach.
U dzieci w wieku poniżej 5 lat przyczyną przerzutów do kości jest zazwyczaj neuroblastoma.
Przy szpiczaku mnogim występuje u ok. 80% pacjentów w przebiegu choroby osteoliza lub osteoporotyczne zmiany, u ok. 43% osób ze szpiczakiem występują złamania patologiczne.
W 3–10% przypadków guz pierwotny jest nierozpoznany1.
2/3 przerzutów do kości jest zlokalizowanych w kręgosłupie, z czego ok. 10% powoduje kompresję szpiku związaną z przerzutami1.
Etiologia i patogeneza
Każdy hematogenny nowotwór złośliwy z przerzutami może zasadniczo naciekać szpik kostny2.
Szkielet osiowy, a także kość udowa i ramienna są najczęstszymi lokalizacjami przerzutów, co wynika z faktu, że szpik kostny obwodowy do łokcia i kolana jest stosunkowo ubogi w naczynia.
Istnieją różnice specyficzne dla nowotworu w odniesieniu do aktywności metabolicznej przerzutów do kości i odpowiedzi kości.
Zakres i czas resorpcji kości oraz pojawiania się przerzutów jest różny i zależy od choroby pierwotnej.
Patofizjologia
Najczęstsze lokalizacje to, w tej kolejności:
Kręgosłup
Miednica
Żebra i
bliższe kości kończyn
Po hematogennym rozprzestrzenieniu się komórki nowotworowe aktywują osteoblasty lub osteoklasty, które z kolei rozkładają lub budują kość.
Jeśli wzrost przerzutów prowadzi do destrukcji kostno-więzadłowej, przyczyną bólu zależnego od ruchu i obciążenia może być wtórna niestabilność1.
Wywołany przez guz ucisk struktur nerwowych może prowadzić do powstania objawów korzeniowych lub, w przypadku ucisku rdzenia kręgowego, do uszkodzenia długich dróg rdzenia kręgowego lub do zespołu stożka ogoniastego.
Przerzuty osteolityczne prowadzą do zmniejszenia nośności kości, czego skutkiem mogą być złamania patologiczne.
Często jako pierwsze uszkodzeniu ulegają drogi korowo-rdzeniowe zlokalizowane brzusznie, co prowadzi do niedowładu spastycznego1.
ICD-10
C79 Wtórny nowotwór złośliwy o innym umiejscowieniu
C79.5 Wtórny nowotwór złośliwy kości i szpiku kostnego
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Stwierdzony lub niestwierdzony pierwotny nowotwór złośliwy
Pacjenci zgłaszają się z narastającym, niejasnym bólem układu mięśniowo-szkieletowego.
Patologiczne złamania mogły już wystąpić.
Jeśli guz został już wykryty, przerzuty do kości są stwierdzane lub wykluczane podczas oceny stanu zaawansowania, ponieważ mają one wpływ na jakość życia pacjentów, a także na decyzje dotyczące terapii, przebieg i rokowanie choroby2.
Diagnostyka różnicowa
Zmiany osteolityczne
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Może powodować torbiele podchrzęstne, guzki Schmorla.
Około 70% pacjentów z przerzutami do kości skarży się na ból.
Zazwyczaj stwierdzona choroba nowotworowa
Przerzuty do kości często objawiają się miejscowym bólem kości, obrzękiem tkanek miękkich lub złamaniami kości spowodowanymi drobnymi urazami.
Ból jest początkowo tępy, napadowy i wyraźnie się nasila. Ból występuje zwykle w nocy i podczas odpoczynku.
Ból, który nasila się podczas czynności związanych z dźwiganiem, może być zapowiedzią ewentualnego patologicznego złamania.
Czasami najpierw pojawiają się objawy neurologiczne, takie jak radikulopatie, zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego, spastyczny niedowład poprzeczny lub zaburzenia pęcherza moczowego i odbytnicy.
Badanie fizykalne
Badanie przedmiotowe
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Pokazuje tylko zmiany o wielkości 1 cm lub większe i tylko przy co najmniej w 50% zniszczonej istocie zbitej.
Zmiany patologiczne w istocie zbitej można wykryć już przy rozprzestrzenieniu na kilka milimetrów.
W niektórych odcinkach szkieletu czułość promieniowania rentgenowskiego w wykrywaniu przerzutów do kości wynosi tylko 44-50%, więc nie nadaje się ono do badań przesiewowych2.
Promieniowanie rentgenowskie służy raczej do stwierdzania lub wykluczania złamań patologicznych.
TK
Jest bardziej czułą metodą niż konwencjonalne badanie RTG do wykrywania przerzutów do układu kostnego i może zapewnić lepsze obrazy zmian.
np. do rozróżnienia między zmianami osteoblastycznymi a osteolitycznymi, oceny stopnia zniszczenia beleczek i kory oraz rozprzestrzenienia się na tkankę miękką lub wykrycia zajęcia nerwów i naczyń
Tomografia komputerowa doskonale nadaje się również do biopsji kości pod kontrolą obrazowania.
W praktyce klinicznej tomografia komputerowa jest przy większości nowotworów stosowana jako metoda z wyboru do oceny stopnia zaawansowania choroby w klatce piersiowej i jamie brzusznej oraz oceny przebiegu. W ramach tych badań TK obrazowane są duże części szkieletu osiowego, dzięki czemu wykrywane są również przerzuty osteoplastyczne lub osteolityczne2.
RM
Może być stosowana do oceny podejrzanych zmian scyntygraficznych, które są trudne do interpretacji za pomocą innych metod obrazowania.
Rezonans magnetyczny może wykryć złośliwe procesy w kanale szpikowym kości na wczesnym etapie, kiedy między innymi w TK morfologicznie nie można wykryć jeszcze żadnych zmian w strukturze wewnętrznej kości.2
Może być bardziej czułą metodą wykrywania przerzutów niż scyntygrafia.
Metaanaliza przeprowadzona przez Yanga i wsp. wykazała czułość 91% i swoistość 95% dla RM całego ciała.4
PET
Techniki hybrydowe: SPECT-TK, PET-TK i PET-RM. Połączenie różnych technik nie tylko zapewnia dodatkowe wyniki, ale także skraca czas badania.
PET-TK ma czułość 90% i swoistość 97% i jest złotym standardem oceny stopnia zaawansowania w przypadku raka płuc i czerniaka złośliwego.
Wskazania do hospitalizacji
Przy wskazaniu do zabiegu chirurgicznego
Jeśli terapia ambulatoryjna nie jest możliwa.
W celu opieki paliatywnej
Checkliste zur Krankenhauseinweisung
Przerzuty w mięśniach i kośćcu
Cel skierowania
diagnostyka? operacja?
Wywiad lekarski
Intensywność bólu? Ból odczuwalny podczas spoczynku? Ból odczuwalny w nocy? Stopień upośledzenia funkcji? Pogorszenie jakości życia?
Stwierdzony guz pierwotny?
Inne istotne schorzenia?
Objawy neurologiczne?
Badanie przedmiotowe
Ból? Eingeschränkte Beweglichkeit? Przykurcze? Brak współosiowości? Niestabilność?
Badania uzupełniające
RTG
Testy laboratoryjne
w razie potrzeby TK lub RM
Terapia
Cele leczenia
Celem minimalistycznym powinna być zawsze poprawa jakości życia, a zakres terapii powinien być zawsze rozważany i ustalany indywidualnie, również w zależności od rokowania guza pierwotnego i stanu chorobowego danej osoby.
Zachowanie funkcjonalności w sensie przywrócenia obciążalności i uniknięcia niestabilności lub złamania.
zmniejszenie bólu
Miejscowe usunięcie guza w celu zapobieżenia rozprzestrzenianiu się przerzutów i uniknięcia miejscowych nawrotów.
Ogólna informacja o terapii
Leczenie przeciwbólowe i paliatywne jest standardem. Często, zwłaszcza jeżeli już doszło do złamań, konieczna może być operacja.
Ocena rokowania jest ważna dla wyboru procedury chirurgicznej.
W przypadku pacjentów z dobrym rokowaniem wybiera się procedury operacyjne i rekonstrukcje, które minimalizują ryzyko długoterminowych powikłań, podczas gdy w przypadku pacjentów ze złym rokowaniem wybiera się najprostsze możliwe procedury.
Interwencje mogą być wskazane w przypadku kończyn, kręgosłupa i miednicy.
Czasami przydatne jest również połączenie kilku procedur; decyzja powinna być zawsze podejmowana interdyscyplinarnie.
Patologiczne złamania kończyn i stany wysokiego ryzyka takich złamań powinny być leczone metodami chirurgii urazowo-ortopedycznej; pooperacyjna radioterapia może zapobiec uszkodzeniu implantu i zmniejszyć potrzebę kolejnej operacji.
W przypadku leczenia skojarzonego (chirurgia + radioterapia) interwencja chirurgiczna powinna zostać przeprowadzona w pierwszej kolejności.
Farmakoterapia
Standardem farmakologicznego leczenia bólu pacjentów z nowotworami jest schemat drabiny analgetycznej WHO z NLPZ, morfiną i gabapentyną lub pregabaliną, w razie potrzeby w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi.
W przypadku wyraźnego obrzęku kości wokół przerzutów deksametazon może być skuteczny jako środek zmniejszający przekrwienie (ostrożnie w połączeniu z NLPZ ze względu na ryzyko owrzodzenia).
W przypadku samych przerzutów do kości preferowana powinna być tolerowana monoterapia1.
W przypadku nowotworów wrażliwych na hormony należy rozważyć terapię hormonalną.
U pacjentów wrażliwych na hormony z przerzutami do kości nie zaleca się jednak podawania substancji osteoprotekcyjnych.
W przypadku połączonego zajęcia kości i narządów rozsądną opcją jest polichemioterapia.
Bisfosfoniany
Zmniejszają utratę masy kostnej, prawdopodobnie przyczyniając się do regeneracji kości.
Wysokie powinowactwo bisfosfonianów do fosforanu wapnia i hydroksyapatytu oznacza, że są one wbudowywane w kość i chronią przed utratą kości w przyszłości.
Badania przeprowadzone na pacjentach z rakiem piersi wykazały, że leczenie bisfosfonianami lub denosumabem u pacjentów ze stwierdzonymi przerzutami do kości opóźnia czas do wystąpienia nowych powikłań związanych z kością, prawdopodobnie zmniejszając ból spowodowany przerzutami do kości5.
Terapia bisfosfonianami jest względnie przeciwwskazana u pacjentów ze złym stanem uzębienia lub poddawanych inwazyjnym zabiegom w jamie ustnej (może prowadzić do martwicy kości szczęki).
Przeciwciało przeciwko ligandowi RANK Denosumab
Zatwierdzony lek do stosowania w zapobieganiu powikłaniom związanym z układem kostnym u osób dorosłych z przerzutami guzów litych do kości.
Denosumab nie jest zatwierdzony do stosowania u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.
120 mg podskórnie/miesiąc w skojarzeniu z doustną dawką dobową min. 500 mg wapnia i 400 j.m. witaminy D (z wyjątkiem istniejącej hiperkalcemii)
Celowane napromienianie przerzutów do kości może mieć dobry efekt paliatywny i często jest preferowaną terapią.
Radioterapia paliatywna przyjmuje formę napromieniania miejscowego lub połowy ciała izotopami promieniotwórczymi.
Radioterapia powinna być stosowana do leczenia miejscowego w objawowych lub podatnych na złamania przerzutach do kości. Wskazania do radioterapii są następujące:
miejscowy ból
zagrożenie stabilności (w razie potrzeby w połączeniu ze stabilizacją chirurgiczną).
ograniczenia ruchomości i ograniczenia czynnościowe, zwłaszcza objawy neurologiczne
istniejące lub zagrażające objawy neurologiczne
patologiczne złamania (jeśli nie można ich leczyć chirurgicznie)
pooperacyjnie po chirurgicznym leczeniu przerzutów do kości, jeśli nie można było osiągnąć całkowitej resekcji
W przypadku pojedynczych przerzutów można również stosować wyższe dawki w celu długotrwałej stabilizacji.
Po 2–3 miesiącach można spodziewać się ponownego zwapnienia w około 2/3 przerzutów osteolitycznych.
W większości przypadków leczenie przeprowadza się na ograniczonych polach napromieniania.
W procesie tym podawanych jest kilka dużych frakcji, np. 30 Gy w 10 frakcjach lub 25-28 Gy w 5-7 frakcjach.
Zgodnie z metaanalizą, korzyść z jednej dawki może być tak duża, jak z 10 dawek (30 Gy) (Ia)6.
Napromienianie ogniskowe
Pojedyncza dawka 8 Gy radioterapii ma taki sam efekt jak 10 frakcji po 3 Gy i jest podawana na wyznaczony obszar, w którym ból jest najsilniejszy, a obrazowanie ujawniło przerzuty.
Około 80% pacjentów odczuwa złagodzenie bólu, a u ponad połowy ból zostaje wyeliminowany.
Efekt pojawia się w ciągu kilku dni i jest najwyższy po kilku tygodniach.
W przypadku nawrotu bólu terapię można powtórzyć od 2 do 3 razy w zależności od lokalizacji.
Terapia radiacyjna przerzutów do kości może być prowadzona równolegle z leczeniem substancjami antyresorpcyjnymi (bisfosfoniany, przeciwciała przeciwko ligandowi RANK).
Terapia radionuklidowa
Wydaje się być równoważna z radioterapią wiązką zewnętrzną, a obie formy terapii mogą być łączone.
Takie leczenie wydaje się również prowadzić do zmniejszenia liczby nowych bolesnych ognisk kostnych.
Nuklidy mogą być w stanie zmniejszyć potrzebę wielokrotnego napromieniania zewnętrznego.
Terapia radionuklidowa samarem-153 może być stosowana u pacjentów z wieloogniskowymi przerzutami kostnymi guzów litych, a radem-223 w opornym na kastrację raku gruczołu krokowego w celu zmniejszenia objawów bólowych.
Dożylne podawanie dichlorku radu-223 zostało zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA) do leczenia osób dorosłych z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego i objawowymi przerzutami do kości bez stwierdzonych przerzutów trzewnych.
Względnym przeciwwskazaniem jest patologiczny wynik morfologii krwi.
Ablacyjna terapia radiojodem nadal ma wartość kliniczną w przypadku przerzutów raka tarczycy do kości.
Leczenie chirurgiczne
Celem jest poprawa jakości życia poprzez wyeliminowanie lub zmniejszenie bólu oraz utrzymanie lub poprawa sprawności funkcjonalnej.
Rozwój lepszych technik w zakresie chirurgii nowotworów zachowującej kończyny, endoprotetyki, chirurgii urazowej i chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa przyczynił się do poprawy chirurgicznego leczenia przerzutów.
Zasadą chirurgiczną jest resekcja przerzutów ze stabilizacją osteosyntetyczną.
W przypadku lokalizacji w pobliżu stawu można wykonać całkowitą wymianę stawu.
Jeśli rokowanie jest korzystniejsze, metodą z wyboru są zabiegi resekcyjne z rekonstrukcją (endoprotezoplastyka guza).
Ponadto w przypadku tego rodzaju terapii prawie nigdy nie występują miejscowe nawroty.
Rzadziej stwierdzane są wskazania do amputacji.
Wskaźnik powikłań związanych z operacją wynosi 10-15%, głównie w postaci zwichnięcia protezy, złamań implantu i infekcji7.
Interwencja na kręgosłupie powinna być uzależniona od następujących parametrów:1
objawy kliniczne (ból/neurologia)
stan neurologiczny
stabilność kręgosłupa
liczba przerzutów do kręgosłupa
chęć ruchomości ze strony pacjenta
wrażliwość guza na promieniowanie/chemioterapię
miejscowe rozprzestrzenienie guza
histologia guza pierwotnego
stopień przerzutowości
prognoza przeżycia całkowitego
Leczenie złamań
Złamanie patologiczne wiąże się z większymi powikłaniami śród- i pooperacyjnymi (powstawanie rzekomej choroby zwyrodnieniowej stawów, zakażenie).
W przypadku pacjentów ze złym rokowaniem najważniejsza jest krótkoterminowa stabilizacja.
Przerzuty do kręgosłupa
W przypadku pojedynczego przerzutu do kręgosłupa, dobrego stanu ogólnego i dłuższej oczekiwanej długości życia, wskazana jest brzuszna resekcja guza (spondylektomia en bloc/całkowita wertebrektomia) i pierwotna stabilna instrumentacja1.
Leczenie chirurgiczne może przybrać formę prostej dekompresji, ale także przywrócenia objętości kości poprzez wstrzyknięcie cementu, dekompresję połączoną ze stabilizacją przednią lub tylną lub resekcję trzonu wraz z przerzutem, a następnie przeszczep kości lub metalowy implant.
Przy takich interwencjach często można uniknąć paraplegii lub ograniczyć uszkodzenia neurologiczne.
Czasami rozważa się również stabilizację zewnętrzną za pomocą ortezy, gdy operacja nie jest możliwa, lub po operacji1.
Przerzutowy zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia
Pierwotna diagnoza, nasilenie objawów i czas między pierwotną diagnozą a rozwojem tego powikłania są ważnymi czynnikami prognostycznymi.
O ile pozwala na to ich stan ogólny, pacjenci powinni zostać poddani ostrej operacji, a następnie radioterapii.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W trakcie leczenia należy przeprowadzać regularne badania morfologii krwi, markerów nowotworowych oraz, w razie potrzeby, nowe oceny zaawansowania.
W celu zapobiegania martwicy kości szczęki przed podaniem bisfosfonianów lub denosumabu należy
przeprowadzić stomatologiczne wyszukiwanie ognisk, dostosowanie protetyczne i oczyszczenie zakażeń oraz miejsc wnikania bakterii w jamie ustnej i szczęce
oraz poinstruować i zmotywować pacjenta do ponadprzeciętnej (starannej i regularnej) higieny jamy ustnej.
Bisfosfoniany i denosumab nie wydłużają całkowitego przeżycia.
Bisfosfoniany i inhibitory ligandu RANK mogą prowadzić do rozwoju martwicy szczęki.
Triada osteonekrozy szczęki związanej z leczeniem antyresorpcyjnym (AR-ONJ)
ponad 8 tygodni odsłoniętej lub możliwej do sondowania kości szczęki
leki przeciwresorpcyjne w wywiadzie lekarskim oraz
brak historii radioterapii głowy i szyi
Ostre działania niepożądane napromieniowania obejmują nudności i wymioty w ok 1/4 przypadków.
Skumulowana ekspozycja danej osoby na promieniowanie może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowych nowotworów złośliwych (i wad genetycznych). W szczególności zwiększone może być ryzyko wystąpienia kostniakomięsaków, zespołów mielodysplastycznych i białaczek .
W badaniach przedmiotowych nowe pierwotne nowotwory złośliwe zgłaszano częściej u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami leczonych denosumabem niż kwasem zoledronowym.
rokowanie
Wskaźnik przeżycia pacjentów z przerzutami do kości zależy w dużej mierze od pierwotnego typu raka.
W przypadku stwierdzonych przerzutów przy raku gruczołu krokowego średni czas przeżycia ze stwierdzonymi przerzutami do kości wynosi np. ok. 3 lat.
Prognozy dotyczące przeżycia zależą również od płci, lokalizacji przerzutów, obecności przerzutów trzewnych, obecności złamań patologicznych i przedoperacyjnej wartości hemoglobiny.
Pacjenci z pojedynczymi przerzutami do kości mają wysoki wskaźnik przeżycia, a pacjenci z przerzutami trzewnymi najniższy.
Stwardnienie zmiany osteolitycznej po terapii trwa do 1 roku.
Delank KS, Wendtner C, Eich HT, Eysel P: Therapy of spinal metastases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 71–80. cdn.aerzteblatt.de
Heindel W, Gübitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schäfers M: The diagnostic imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 741–7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Peh WCG. Imaging in bone metastases. Medscape, last updated Jan 2018 emedicine.medscape.com
Yang HL, Liu T, Wang XM, Xu Y, Deng SM: Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing (1)(8)FDG PET, CT, MRI and bone scintigraphy. Eur Radiol 2011; 21: 2604–17 www.ncbi.nlm.nih.gov
Wong MHF, Stockler MR, Pavlakis N. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No. CD003474. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
George R, Jeba J, Ramkumar G, Chacko AG, Tharyan P. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD006716. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hansen BH, Keller J, Laitinen M et al. The Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastases Register. Survival after surgery for bone metastases in the pelvis and extremities. Acta Orthop Scand Suppl 2004; 75: 11-5. PubMed
Autorzy
Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
Definicja:Spowodowane rozsiewem choroby nowotworowej. Częstość występowania:U 50% wszystkich pacjentów z chorobami nowotworowymi dochodzi do przerzutów do kości.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Przerzutów do kośćca
/link/d8a8e608da314907913bf1af41b94b1f.aspx
/link/d8a8e608da314907913bf1af41b94b1f.aspx
przerzutow-do-koscca
SiteDisease
Przerzutów do kośćca
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no