Definicja: Bi– lub pancytopenia i hipokomórkowy szpik kostny bez nieprawidłowości morfologicznych komórek macierzystych. Prawdopodobnie w większości przypadków przyczyna autoimmunologiczna.
Epidemiologia: Rzadko. W Europie Środkowej 2–3 na milion rocznie.
Objawy: W zależności od tego, której grupy komórek najbardziej dotyczy: duszność, zmęczenie, nawracające zakażenia.
Badanie fizykalne: Objawy niedokrwistości, takie jak bladość, tachykardia. Możliwe objawy zwiększonej skłonności do krwawień, takie jak wybroczyny, krwiaki. Nie stwierdza się hepatosplenomegalii, limfadenopatii ani bólu kości.
Leczenie: W zależności od wieku, przyczyny i nasilenia: transfuzje wspomagające, leczenie immunosupresyjne, w razie potrzeby agonista trombopoetyny. Przeszczep szpiku kostnego jest długoterminowo najskuteczniejszą opcją dla niektórych pacjentów. Przy nieznacznym nasileniu wystarczy często regularne monitorowanie morfologii krwi bez leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.1-2
Wszystkie komórki krwiotwórcze pochodzą z pluripotencjalnych komórek macierzystych. Uszkodzenie lub zmniejszenie liczby tych komórek macierzystych powoduje bi– lub pancytopenię.
Pancytopenia: zmniejszenie liczby erytrocytów, granulocytów i płytek krwi.
Bicytopenia: zmniejszenie liczby 2 rodzajów komórek, np. erytrocytów i granulocytów.
Niedokrwistość aplastyczną definiuje się jako bi– lub pancytopenię krwi w połączeniu z hipokomórkowym szpikiem kostnym, bez nieprawidłowych komórek.
Epidemiologia
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.1-3
W Europie Środkowej 2–3 przypadki na milion osób rocznie (jeśli wykluczyć aplazję w wyniku leczenia chorób nowotworowych); 2–3 razy więcej w Azji Południowo–Wschodniej.
Najczęściej u ludzi młodych (15–25 lat) oraz w starszym wieku >60 lat.
Etiologia i patogeneza
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.1-2
Nabyta niedokrwistość aplastyczna
Idiopatyczna
najczęstsza postać (około 65% wszystkich przypadków)
zwykle można zidentyfikować kilka czynników wywołujących chorobę, ale u większości pacjentów (około 70%) występują wrodzone predyspozycje
prawdopodobna rola mechanizmów autoimmunologicznych z udziałem limfocytów T.
W większości przypadków choroba nabyta ma podłoże immunologiczne.
Autoreaktywne limfocyty pośredniczą w niszczeniu krwiotwórczych komórek macierzystych.
Uważa się, że patologiczną odpowiedź immunologiczną może wywołać u niektórych osób narażenie na czynniki środowiskowe, takie jak leki, wirusy i toksyny, ale w większości przypadków jest ona klasyfikowana jako idiopatyczna.
Ma decydujące znaczenie w ocenie komórek i zwykle potwierdza rozpoznanie.
Rozróżnienie między niedokrwistością aplastyczną a hipoplastycznymi zespołami mielodysplastycznymi może być trudne.
Charakterystyczny obraz histologiczny
Hipokomórkowa bez patologicznie zmienionych komórek.
W przypadku trwającej hematopoezy mogą występować kolonie komórek („gniazda”).
Cytogenetyka
Szczególnie zalecana w celu wykluczenia hipoplastycznych zespołów mielodysplastycznych lub niedokrwistości Fanconiego.1
Cytometria przepływowa krwi obwodowej
Wykonywana w celu wykluczenia napadowej nocnej hemoglobinurii.9
Choroba dziedziczna
Podejrzenie na podstawie cytogenetyki szpiku kostnego.
Wywiad rodzinny.
W przypadku podejrzenia zespołu Shwachmana–Bodiana–Diamond badanie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki (np. obecność elastazy w kale).
W razie potrzeby ukierunkowana diagnostyka genetyczna.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Natychmiast w razie podejrzenia choroby.
Leczenie
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych:1-2
Cele leczenia
Wyleczenie w wielu przypadkach możliwe.
Uniknięcie długotrwałej potrzeby transfuzji (ryzyko przeciążenia żelazem i allosensytyzacji).
Ogólne informacje o leczeniu
Jeśli to możliwe, unikanie czynników wywołujących chorobę.
Wyrównanie obniżonej liczby krwinek.
Leczenie zakażeń.
Nasilenie choroby ma znaczenie dla wyboru sposobu leczenia.
Leczenie zależy od stopnia cytopenii, a nie od liczby komórek w szpiku kostnym.1
Nasilenie choroby może wzrastać w trakcie jej przebiegu. Często jednak stabilny poziom utrzymuje się przez wiele lat. W niektórych przypadkach dochodzi do samoistnych remisji.10
Bezobjawowe cytopenie mogą pozostać bez leczenia, ale wymagają regularnego monitorowania (pełna morfologia krwi).
3 główne metody leczenia niedokrwistości aplastycznej:
I. Leczenie immunosupresyjne (tylko w przypadku postaci nabytych).
profilaktyka krwawień: np. unikanie stosowania leków hamujących agregację płytek krwi
transfuzje
w razie potrzeby leczenie wywołanego transfuzją przeciążenia żelazem (terapia chelatująca, w remisji również upuszczanie krwi).
Leczenie farmakologiczne
Leczenie wspomagające
Przetaczanie erytrocytów i/lub płytek krwi w zależności od potrzeb
Częste transfuzje mogą powodować stopniową utratę skuteczności w wyniku alloimmunizacji, a w przypadku infuzji erytrocytów wywoływać przeciążenie żelazem.
Ryzyko to można zmniejszyć, podając pozbawione leukocytów lub napromienione produkty krwiopochodne.
Napromienianie zmniejsza również ryzyko wywołanej transfuzją reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi.
W skłonności do krwawień w razie potrzeby przetaczanie płytek krwi.
Jeśli pojawią się przeciwciała przeciwpłytkowe, należy w miarę możliwości zmienić dawcę na zgodnego w układzie HLA.
Transfuzje stosować z umiarem, zwłaszcza u kandydatów do przeszczepu komórek macierzystych.
W zakażeniach stosuje się antybiotykoterapię/leczenie przeciwwirusowe/leczenie przeciwgrzybicze.
Leczenie immunosupresyjne
Stosowane u pacjentów, u których przeszczep szpiku kostnego nie jest możliwy, ponieważ są w starszym wieku lub nie można znaleźć odpowiedniego dawcy.1
60–75% osób z niedokrwistością aplastyczną reaguje na ATG. Porównywalne wskaźniki odpowiedzi uzyskuje się w przypadku cyklosporyny A.
Połączenie z cyklosporyną A zwiększa skuteczność.
Wadą tego leczenia jest to, że w większości przypadków nie osiąga się całkowitej i trwałej remisji.
W przebiegu długoterminowym mogą wystąpić wtórne zaburzenia klonalne, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria lub zespół mielodysplastyczny.11
Inne leki immunosupresyjne
Wstępne dowody skuteczności przeciwciała monoklonalnego alemtuzumabu, zatwierdzonego do leczenia SM, w opornej na leczenie niedokrwistości aplastycznej, wymagają weryfikacji w dalszych badaniach.
Cyklofosfamid nie powinien być wykorzystywany poza standardowym zastosowaniem, którym jest leczenie wstępne (kondycjonowanie) przed przeszczepem szpiku kostnego.
Krwiotwórcze czynniki wzrostu
Agonista trombopoetyny eltrombopag jest skuteczny w leczeniu opornej na leczenie ciężkiej niedokrwistości aplastycznej i został zatwierdzony do stosowania w tym wskazaniu.
Leczenie innymi czynnikami wzrostu, takimi jak G–CSF, nie zostało jeszcze wystarczająco zbadane.
Przeszczep szpiku kostnego
Sekcję opracowano na podstawie tego źródła literaturowego:12
Przeszczep szpiku kostnego jest najlepszą metodą leczenia dla osób w wieku poniżej 50 lat, jeśli szpik kostny można uzyskać od dawcy ze zgodnym układem HLA (rodzeństwo).
Najlepsze wyniki uzyskuje się u osób, które wcześniej nie otrzymywały transfuzji krwi.
Typowanie HLA należy przeprowadzić jak najszybciej.
Skuteczność
Wyniki stale się poprawiają, głównie w wyniku lepszej profilaktyki choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, ale nawet u 1/3 pacjentów rozwijają się choroby przewlekłe, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem.
Prawdopodobieństwo wyleczenia jest wysokie (70–90% u osób poniżej 30. roku życia), ale mniej niż 30% ma pasującego dawcę z rodzeństwa.
Przeszczep szpiku kostnego zmniejsza ryzyko nawrotu i rozwoju późnych zaburzeń klonalnych, takich jak zespół mielodysplastyczny i napadowa nocna hemoglobinuria.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych:1-2
Przebieg
Ryzyko zachorowalności i śmiertelności ściślej koreluje z ciężkością cytopenii niż z komórkowością szpiku kostnego.
Umiarkowane postaci choroby często przebiegają przez wiele lat bez progresji.
Jeśli występuje ciężka niedokrwistość aplastyczna, mediana czasu przeżycia bez leczenia wynosi 3 miesiące, a tylko 20% osób przeżywa 1 rok.
W przypadku stosowania tylko leczenia wspomagającego w ciężkiej i bardzo ciężkiej chorobie, śmiertelność w ciągu 2 lat wynosi około 80%.Większość chorych umiera z powodu inwazyjnych zakażeń grzybiczych i bakteryjnej posocznicy.
w ciężkich lub bardzo ciężkich postaciach i przy leczeniu immunosupresyjnym z zastosowaniem ATG i cyklosporyny A: 75–80%; młodsi pacjenci mają wyższy wskaźnik przeżycia.
Młodzi pacjenci po przeszczepie komórek macierzystych od dopasowanych spokrewnionych dawców, mają ponad 80% szans na trwałą remisję i długoterminowe przeżycie.12
Dalsze postępowanie
Dalsze postępowanie odbywa się w ośrodku hematologicznym.
Marsh J.C.W., Kulasekararaj A.G. Aplastic anaemia in adults, BMJ Best Practice, dostęp: 13.12.2020, aktualizacja: 08.08.2018, bestpractice.bmj.com
Vaht K., Göransson M., Carlson K., Isaksson C., Lenhoff S., Sandstedt A., Uggla B., Winiarski J., Ljungman P., Brune M., Andersson PO. Incidence and outcome of acquired aplastic anemia: real-world data from patients diagnosed in Sweden from 2000-2011, Haematologica, 2017 Oct, 102(10): 1683-90, doi: 10.3324/haematol.2017.169862, Epub 27.07.2017, PMID: 28751565, PubMed
Socié G., Rosenfeld S., Frickhofen N., Gluckman E., Tichelli A. Late clonal diseases of treated aplastic anemia, Semin Hematol. 2000 Jan, 37(1): 91-101, PMID: 10676914, PubMed
Young N.S., Calado R.T., Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia, Blood, 15.10.2006, 108(8): 2509-19, doi: 10.1182/blood-2006-03-010777, Epub 15.06.2006, PMID: 16778145, PubMed
Wang L., Liu H. Pathogenesis of aplastic anemia, Hematology, 2019 Dec, 24(1): 559-66, doi: 10.1080/16078454.2019.1642548, PMID: 31315542, PubMed
Killick S.B., Bown N., Cavenagh J., Dokal I., Foukaneli T., Hill A., Hillmen P., Ireland R., Kulasekararaj A., Mufti G., Snowden J.A., Samarasinghe S., Wood A., Marsh J.C.: British Society for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia, Br J Haematol, 2016 Jan,m172(2): 187-207, doi: 10.1111/bjh.13853, Epub 16.11.2015, Erratum in: Br J Haematol. 2016 Nov, 175(3): 546, PMID: 26568159, PubMed
Podolak-Dawidziak M., Ochrem B. Niedokrwistość aplastyczna. Interna - mały podręcznik, Medycyna Praktyczna, dostęp: 9.01.2024, www.mp.pl
Oshrine B., Bessler M. Ask the Hematologists. The Hematologist 9, 4-5, 2012, www.hematology.org
Howard S.C., Naidu P.E., Hu X.J. et al. Natural history of moderate aplastic anemia in children, Pediatr Blood Cancer 2004, 43: 545-51, PubMed
Rosenfeld S., Follmann D., Nunez O. and Young N.S. Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia: association between hematologic response and long-term outcome, JAMA 2003, 289: 1130-5, jamanetwork.com
Bacigalupo A., Socié G., Hamladji R.M. et al. Current outcome of HLA identical sibling versus unrelated donor transplants in severe aplastic anemia: an EBMT analysis, Haematologica 2015, 100: 696-702, PMID: 25616576, PubMed
Moyo V.M., Mukhina G.L., Garrett E.S. and Brodsky R.A. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using modern diagnostic assays, Br J Haematol 2004, 126: 133-8, PubMed
Camitta B.M., Thomas E.D., Nathan D.G. et al. A prospective study of androgens and bone marrow transplantation for treatment of severe aplastic anemia, Blood 1979, 53: 504-14, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: Bi– lub pancytopenia i hipokomórkowy szpik kostny bez nieprawidłowości morfologicznych komórek macierzystych. Prawdopodobnie w większości przypadków przyczyna autoimmunologiczna.