Informacje ogólne
Definicja
- Tularemia (gorączka zajęcza) to zoonoza, występująca głównie u zajęczaków i małych gryzoni, której początkowymi i najczęstszymi objawami u ludzi są objawy grypopodobne, takie jak gorączka.
- Zakażenie bakterią Francisella tularensis, małą, tlenową, Gram-ujemną bakterią pałeczkowatą.
- Przeniesienie choroby na ludzi następuje poprzez bezpośredni lub pośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami, często za pośrednictwem wody ze studni zanieczyszczonej padliną małych gryzoni (znana również jako gorączka lemingów lub dżuma gryzoni).
- Inne drogi zakażenia to wdychanie skażonego pyłu, bezpośredni kontakt z odchodami zakażonych zwierząt oraz ukąszenia komarów lub kleszczy.
Częstość występowania
- Występuje w dużej części półkuli północnej.
- W Europie rocznie ok. 800 przypadków, przy czym największą liczbę odnotowano w Szwecji i Finlandii1.
- W niektórych krajach europejskich choroba jeszcze nie występuje, np. w Islandii, Irlandii i Wielkiej Brytanii1.
- Nierzadko częstotliwość zachorowań rośnie jesienią i zimą.
- U mężczyzn i dzieci zapadalność jest wyższa2.
- Na całym świecie znane są cztery podtypy1:
- Tularensis (typ A), występujący wyłącznie w Ameryce Północnej, najbardziej wirulentny
- Holarctica (typ B), najbardziej rozpowszechniony
- Mediasiatica, występowanie w Azji Środkowej
- Novicida, najmniej wirulentny
- Ameryka Północna
- Ponadto występuje tu podtyp Francisella tularensis ssp. tularensis, który ogółem wywołuje cięższe objawy kliniczne i odpowiadający mu wyższy współczynnik śmiertelności.
Etiologia i patogeneza
- Tularemia jest wywoływana przez bakterię Francisella tularensis, zaraża się nią wiele różnych gatunków zwierząt, zwłaszcza zajęczaków i małych gryzoni.
- Wektorami mogą być owady i kleszcze.
- Może też rozprzestrzeniać się przez wody powierzchniowe, zanieczyszczone zwłokami zakażonych gryzoni, prawdopodobnie również bobrów.
- Patogen jest w stanie przedostać się do organizmu przez nienaruszoną skórę.
- Początkowo często jako zakażenie miejscowe, następnie rozprzestrzeniające się na regionalne węzły chłonne i ewentualnie inne narządy
- Objawy różnią się w zależności od liczby wchłoniętych patogenów i drogi zakażenia1.
- We wczesnej fazie często występuje bakteriemia.
- Zapalenie ziarniniakowe, często w połączeniu z tworzeniem się ropnia
- Patogen rozwija się wewnątrzkomórkowo, zwykle w leukocytach.
Źródła zakażenia
- W większości zgłoszonych przypadków zakażenie nastąpiło przez bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza zajęczakami lub małymi gryzoniami, przez picie wody zanieczyszczonej padliną lub zakażonymi zwierzętami, przez spożywanie niedostatecznie podgrzanego, zakażonego mięsa (zające).
- Zakażenie jest również możliwe poprzez ukąszenia owadów lub kleszczy oraz poprzez wdychanie bakterii, np. podczas usuwania odchodów myszy w zakurzonym środowisku3.
- Według raportu SMI (Swedish Institute for Infectious Disease Control) z 2011 r., ukąszenia komarów są obecnie w Szwecji najczęstszą przyczyną przenoszenia choroby3.
- W latach i regionach o szczególnie wysokiej populacji gryzoni częstość występowania choroby się zwiększa.
- Nie udokumentowano jeszcze zakażenia przenoszonego z człowieka na człowieka, wystąpiło to jednak już w warunkach laboratoryjnych.
Czynniki predysponujące
- Bezpośredni lub pośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami (myśliwi, pracownicy rzeźni, pracownicy laboratorium)
- Praca lub przebywanie w pomieszczeniach z zanieczyszczonym pyłem lub sianem
- Ukąszenia komarów lub kleszczy na obszarach endemicznych
- Własna studnia z ryzykiem zanieczyszczenia
ICD-10
- A21 Choroba zakaźna wywołana przez Francisella tularensis [tularemia]
- A21.0 Tularemia, postać wrzodziejąco-węzłowa
- A21.1 Tularemia, postać oczno-węzłowa
- A21.2 Tularemia płucna
- A21.3 Tularemia, postać żołądkowo-jelitowa
- A21.7 Tularemia uogólniona
- A21.8 Inne postacie tularemii
- A21.9 Tularemia, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie kliniczne w przypadku gorączki oraz zapalenia gardła lub zakażenia skóry w połączeniu z wyraźnym miejscowym powiększeniem węzłów chłonnych
- Postać wrzodziejąco-węzłowa: wypukła zmiana skórna, która słabo się goi, w połączeniu z wyraźnym miejscowym powiększeniem węzłów chłonnych.
- postać węzłowa: regionalne powiększenie węzłów chłonnych bez powstawania uszkodzeń
- postać ustno-gardłowa: zapalenie gardła (zapalenie jamy ustnej/zapalenie gardła/zapalenie migdałków) w połączeniu z miejscowym powiększeniem węzłów chłonnych
- postać oczno-węzłowa: zapalenie spojówek, powiększenie węzłów chłonnych przedusznych
- postać płucna: zapalenie płuc, spowodowane wdychaniem patogenów, raczej rzadka postać
- postać jelitowa: objawy takie jak biegunka, wymioty lub ból brzucha
- postać tyfoidalna: gorączka bez objawów miejscowych
- Hepato-splenomegalia i wysypka skórna mogą wystąpić we wszystkich postaciach choroby.
- Rozpoznanie uzyskuje się na podstawie PCR, testu serologicznego lub posiewu bakteryjnego.
- PCR z próbki tkankowej lub środowiskowej
- Umożliwia szybkie rozpoznanie.
- Test serologiczny
- wykrywanie przeciwciał przeciwko Francisella tularensis, często wykrywalne dopiero po 3–6 tygodniach od wystąpienia objawów
- Pierwszy test serologiczny należy przeprowadzić we wczesnym stadium, ponowne oznaczanie po 3–6 tygodniach w celu wykrycia wzrostu miana.
- Miano ≥1/160 wartości swoistej IgM lub 4-krotny wzrost miana potwierdzają rozpoznanie2.
- Podwyższone miano IgG może być wykrywane jeszcze kilka lat po zakażeniu.
- Posiew
- Bezpośrednie wykrywanie patogenów w krwi, próbkach tkanek (wątroba, śledziona) lub wymazach poprzez hodowlę na pożywkach zawierających krew wzbogaconych cysteiną lub cystyną (np. agar CHAB) nie zawsze kończy się sukcesem, ale zawsze należy podjąć taką próbę. Izolaty powinny być przekazane z rutynowego badania laboratoryjnego do laboratorium specjalistycznego w celu dalszej charakterystyki.
- Należy jednak pamiętać, że hodowla jest procesem powolnym i obarczonym pewną niepewnością, a większość rozpoznań można postawić bez posiewu. Uwaga! Wysokie ryzyko zakażenia w laboratorium: przesyłkę należy koniecznie odpowiednio oznakować.
Diagnostyka różnicowa
- W zależności od objawów choroby
- Postać wrzodziejąco-węzłowa
- inne przyczyny ropnego zakażenia skóry, prątki, Toxoplasma, wirus opryszczki zwykłej
- Postać oczno-węzłowa
- bakteryjne zakażenia ropotwórcze, adenowirusy, wirus opryszczki zwykłej, wirus świnki
- Postać ustno-gardłowa
- Postać płucna
- inne przyczyny atypowego zapalenia płuc
- Postać tyfoidalna
- dur plamisty, inna postać posocznicy
Wywiad lekarski
- Typowe objawy to długo utrzymująca się wysoka gorączka (dreszcze) i ogólne złe samopoczucie w połączeniu z zapaleniem węzłów chłonnych i tworzeniem się wrzodów lub ropni
- Możliwe jest również zapalenie gardła, zapalenie płuc, dyskomfort w jamie brzusznej i zakażenie oka.
- Zakażenie może też przebiegać bezobjawowo.
- Wcześniejszy kontakt z zakażonymi zwierzętami lub potencjalnymi nosicielami na obszarze endemicznym
- Wcześniejsze narażenie na skażoną wodę (wody powierzchniowe, studnie)
- Okres wylegania wynosi zwykle 3–5 dni, ale może wahać się od 1 dnia do 21 dni.
- Wybuch choroby zwykle objawia się nagłymi objawami grypopodobnymi, takimi jak gorączka, dreszcze, ból głowy i zmęczenie.
- Możliwe są kaszel, mialgia, ból w klatce piersiowej, nudności, wymioty, ból gardła, ból brzucha i biegunka.
- Obraz kliniczny różni się w zależności od miejsca wniknięcia patogenu i stopnia objawów ogólnoustrojowych.
- skóra: tularemia wrzodziejąco-węzłowa
- oczy: tularemia oczno-węzłowa
- jama ustna: tularemia ustno-gardłowa
- płuca: tularemia płucna
- układ pokarmowy: tularemia jelitowa
Badanie przedmiotowe
- Tularemia wrzodziejąco-węzłowa
- niegojące się (czasami ropiejące) wrzody i bolesne regionalne powiększenie węzłów chłonnych
Owrzodzenia w gorączce zajęczej - Wrzód ma często kształt wypukły.
- niegojące się (czasami ropiejące) wrzody i bolesne regionalne powiększenie węzłów chłonnych
- Tularemia węzłowa
- bolesne regionalne powiększenie węzłów chłonnych bez powstawania wrzodów
- Tularemia oczno-węzłowa
- często objawy w jednym oku, nadwrażliwość na światło, zwiększone łzawienie, obrzęk powiek, zapalenie spojówek lub obrzęk spojówek, możliwe małe żółtawe zmiany lub guzki na spojówce i regionalne powiększenie okołoustnych węzłów chłonnych
Owrzodzenie w gorączce zajęczej
- często objawy w jednym oku, nadwrażliwość na światło, zwiększone łzawienie, obrzęk powiek, zapalenie spojówek lub obrzęk spojówek, możliwe małe żółtawe zmiany lub guzki na spojówce i regionalne powiększenie okołoustnych węzłów chłonnych
- Tularemia gardłowa
- ból przy połykaniu, obrzęk węzłów chłonnych szyjnych, rozszerzenie drobnych naczyń krwionośnych, możliwe uszkodzenia i błony rzekome w gardle
- Tularemia płucna
- duszność i rzężenia przy osłuchiwaniu, jak w zwykłym zapaleniu płuc
- Tularemia tyfoidalna
- septyczny obraz kliniczny
- Tularemia jelitowa
- ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka
- Splenomegalia i wysypka skórna mogą występować we wszystkich postaciach choroby.
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Próbki tkanek i próbki środowiskowe do analizy PCR
- Badania serologiczne
- Służą do potwierdzenia rozpoznania w przypadku typowych objawów.
- Reakcja serologiczna na tularemię może wystąpić do 6 tygodni po zakażeniu.
- Pierwsza próbka powinna zostać pobrana na wczesnym etapie przebiegu choroby; ponowne pobranie próbki po 3–6 tygodniach.
- Analizę serologiczną i PCR próbek tkanek przeprowadza się laboratorium referencyjnym dla tularemii.
- Posiew bakteryjny z zakażonej tkanki
- Bezpośrednie wykrywanie patogenów w krwi, próbkach tkanki (wątroba, śledziona) lub wymazach poprzez hodowlę (na specjalnych pożywkach) nie zawsze się udaje, ale zawsze należy podjąć taką próbę. Izolaty z rutynowych badań laboratoryjnych powinny być przekazane do specjalistycznego laboratorium w celu dalszej charakterystyki.
- Większość rozpoznań jest ostatecznie stawiana bez posiewu.
- Badania dodatkowe
- ewentualnie oznaczanie OB
Diagnostyka u specjalisty
- Należy rozważyć następujące badania:
- biopsja, plwocina lub popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelikowe do badania PCR lub histologicznego
- zdjęcie rentgenowskie płuc
- posiew krwi
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Przy niepewnym rozpoznaniu lub bardzo ciężkim przebiegu
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie zakażenia
Ogólne informacje o leczeniu
- Nieleczona tularemia często prowadzi do długotrwałych dolegliwości.
- Ponieważ Francisella tularensis nie reaguje na najczęściej stosowane antybiotyki, prawidłowe rozpoznanie ma ogromne znaczenie dla skutecznego leczenia4.
- Chociaż odpowiednia antybiotykoterapia u większości pacjentów prowadzi do szybkiej poprawy, w indywidualnym przypadkach może być konieczny chirurgiczny drenaż ropni.
Leczenie farmakologiczne
- Skuteczne są między innymi aminoglikozydy, chinolony lub tetracykliny:
- cyprofloksacyna w tabletkach 500 mg: 2 x dobę 1 tabletka przez 10 dni
- doksycyklina w tabletkach 200 mg: 1 x dziennie 1 tabletka przez 14 dni
- Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. nie łączyć z glukokortykosteroidami; Niezalecane jako leczenie pierwszego wyboru w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
Dalsze możliwości leczenia
- Aspiracja lub nacięcie węzłów chłonnych w przypadku tworzenia się ropy
Profilaktyka
- Nie pić nieuzdatnionej wody bezpośrednio z naturalnych zbiorników, zwłaszcza z małych strumieni, jezior lub rzek
- Nie pić wody, która nie została zdezynfekowana i może być skażona przez gryzonie (zwłaszcza w latach zwiększonej liczebności lemingów).
- W razie podejrzenia obecności patogenów wodę należy przegotować.
- Zapobiegać przedostawaniu się wody z rzek, strumieni i wód powierzchniowych do studni
- Poprzez zakrywanie wszystkich otworów i regularne sprawdzanie, czy nie doszło do skażenia padliną upewnić się, że studnie lub inne źródła wody pitnej nie są zanieczyszczone przez gryzonie.
- Odchody gryzoni usuwać przy użyciu rękawic i wilgotnej szmatki; unikać zamiatania.
- Przy uboju zajęcy zaleca się noszenie rękawic.
- Zajęcy, które sprawiają wrażenie chorych lub zachowują się nietypowo, nie należy przetwarzać.
- Uważać, by aerozole uwalniane podczas uboju i prac laboratoryjnych nie dostały się do oczu ani do dróg oddechowych.
- Mięso dzikich zwierząt poddawać dokładnej obróbce cieplnej
- Zapobieganie poprzez ochronę przed ukąszeniami owadów i kleszczy dzięki noszeniu odpowiedniej odzieży i stosowaniu środków odstraszających owady
- Po ukąszeniu przez kleszcza usunąć go jak najszybciej bez bezpośredniego kontaktu z dłońmi (użyć pęsety)
- Nie pozwalać na oblizywanie przez psy lub koty, które mogły mieć kontakt z martwymi lub chorymi dzikimi zwierzętami.
- W każdym wypadku ważna jest właściwa higiena rąk.
- Nie istnieje zatwierdzona szczepionka przeciwko tularemii.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Przy odpowiednim leczeniu objawy wyraźnie ustępują w ciągu 48 godzin.
- Nieleczona choroba może trwać przez wiele tygodni.
- Śmiertelność bez leczenia jest niska: <1%.>
Powikłania
- Stosunkowo często występują ropne zapalenia węzłów chłonnych, konieczne może być nacięcie i leczenie miejscowe2.
- Ciężkie powikłania są rzadkie.
- Możliwe są niewydolność: wielonarządowa, DIC, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie osierdzia, zapalenie otrzewnej, zapalenie kości i szpiku, pęknięcie śledziony i zakrzepowe zapalenie żył.
Rokowanie
- Przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu rokowanie jest ogólnie dobre.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Ulzerationen bei Hasenpest (Quelle: PHIL, CDC. Dank an Dr. Roger A. Feldman)
Ulzeration bei Hasenpest (Quelle: PHIL, CDC. Dank an Dr. Brachmann)
Quellen
Literatur
- ECDC, Solna, Sweden, European Centre for Disease Prevention and Control 2017. www.ecdc.europa.eu
- Snowden J, Simonsen KA. Tularemia. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–.2019 Apr 21. PMID:28613655. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Dahlstrand S, Ringertz O, Zetterberg B. Airborne tularemia in Sweden. Scand J Infect Dis 1971; 3: 7-16. PubMed
- Scheel O, Hoel T, Sandvik T et al. Susceptibility pattern of Scandinavian Francisella tularensis isolates with regard to oral and parenteral antimicrobial agents. APMIS 1993; 101: 33-6. PubMed
Autor*innen
- Vedat Altun, Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin, Gävle