Krwawienie z macicy poniżej 5. lub powyżej 95. percentyla pod względem regularności, czasu trwania, odstępów czasu i obfitości krwawień, w tym krwawienia międzymiesiączkowe/nieregularne plamienia1-2.
oznaczone jako „nieprawidłowe krwawienie z macicy” (AUB — abnormal uterine bleeding) zgodnie z FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics — Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa).
Klasyfikacja nieprawidłowego krwawienia z macicy według FIGO1-3
Zaburzenia regularności
nieregularne krwawienia miesiączkowe
brak krwawień lub zmienność długości cyklu o >20 dni
Zaburzenia stopnia nasilenia krwawienia (w subiektywnej ocenie pacjentki i zgodnie z zalecanymi limitami)
obfite krwawienie miesiączkowe (najczęstsze AUB)
utrata krwi >80 ml/miesiąc
słabe krwawienia miesiączkowe
utrata krwi <5 ml miesiąc>
Zaburzenia czasu trwania krwawienia
przedłużone krwawienie miesiączkowe
>8 dni
skrócone krwawienie miesiączkowe (bardzo rzadko)
≤2 dni
Nieregularne miesiączkowanie
długości cyklu zmienia się o >20 dni
Często występują nieregularne krwawienia niemiesiączkowe, np. jako krwawienie postkoitalne lub międzymiesiączkowe z powodu niewielkich zmian błony śluzowej narządów płciowych. Mogą one jednak również wskazywać na proces patologiczny, np. raka szyjka macicy lub endometrium.
Ostre lub przewlekłe nieprawidłowe krwawienie z macicy
Ostre postacie: Krwawienie z tak dużą utratą krwi, że konieczna jest natychmiastowa interwencja.
Przewlekłe postacie: Nieprawidłowe krwawienie z macicy, które miało miejsce przez większość ostatnich 6 miesięcy.
Dawne określenia
Według FIGO poniższych, wcześniej powszechnych, ale niejasno zdefiniowanych diagnoz nie powinno się już stosować2:
krwotoczna miesiączka (uporczywe krwawienia)
krwawienia między miesiączkami (krwawienia acykliczne, w tym krwawienia międzymiesiączkowe)
krwotok miesiączkowy (obfite krwawienie utrzymujące się poza cyklem miesiączkowym)
zbyt obfita miesiączka, zbyt skąpa miesiączka, zbyt obfita lub zbyt częsta miesiączka, zbyt częsta miesiączka lub nietypowo obfita i zbyt długa miesiączka
metropatia krwotoczna
funkcjonalne krwawienie maciczne
dysfunkcyjne krwawienie maciczne Rozpoznanie dysfunkcyjnego krwawienia macicznego wymaga wykluczenia ciąży, przyczyn jatrogennych, chorób ogólnoustrojowych i chorób układu płciowego4.
Podział według przyczyn strukturalnych i niestrukturalnych (PALM COEIN), patrz klasyfikacja poniżej.
Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia około 30%
Współczynnik chorobowości różni się w zależności od wieku, przyczyny i pochodzenia etnicznego.
Koagulopatie są stosunkowo częstą przyczyną.
W holenderskim badaniu u 30% pacjentek skierowanych do specjalisty z powodu obfitych krwawień miesiączkowych stwierdzono, że ich podłożem są zaburzenia krzepnięcia5.
Według norweskiego badania około 25% wszystkich ginekologicznych zabiegów chirurgicznych jest wykonywanych z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy.
Diagnostyka
Przyczyna strukturalna czy niestrukturalna? Patrz Klasyfikacja PALM-COEIN.
Przyczyna bezowulacyjna
Nieregularne krwawienia, często występujące zbyt długie przerwy między krwawieniami, okresy z brakiem miesiączki, intensywność krwawienia może wahać się od lekkiego do obfitego.
Jeśli owulacja nie występuje, nie powstaje ciałko żółte, które wytwarza progesteron. Skutkuje to utrzymującą się stymulacją estrogenową, zwiększoną proliferacją endometrium, niestabilnością endometrium i zaburzeniami krwawienia.
Początek obfitego krwawienia miesiączkowego w młodym wieku
Wywiad rodzinny?
Inne oznaki skłonności do krwawień
krwotoki skórne, krwawienia z nosa, krwawienia pooperacyjne lub poporodowe, krwawienia w czasie higieny jamy ustnej lub podczas leczenia stomatologicznego, duże krwiaki występujące samoistnie lub w wyniku niewielkiego urazu
Nowotwory w tkance mięśniowej macicy; najczęstsza, łagodna postać guza w miednicy mniejszej; przyczyna nieznana.
Częstość zwiększa się wraz z wiekiem aż do menopauzy; występuje u 1 na 3 kobiet w grupie wiekowej od 40 do 60 lat.
Zwykle brak dolegliwości; włókniaki wykrywa się przypadkowo podczas badania ginekologicznego; możliwe objawy to przedłużone i nieregularne krwawienia, bolesne miesiączkowanie, uczucie ciężkości i ucisku w podbrzuszu, problemy z oddawaniem moczu i wypróżnianiem; ostry ból w przypadku martwicy lub skrętu włókniaka.
Podczas badania ginekologicznego duże włókniaki można wyczuć jako jeden lub więcej twardych guzków w ścianie macicy.
Łagodny polip, który rozwija się w wyniku miejscowej proliferacji w endometrium, przyczyna nieznana.
Częste u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza po 40. roku życia
Może ujawniać się jako nieregularne krwawienie z pochwy lub krwawienie po stosunku.
Podczas badania ginekologicznego można zaobserwować jeden lub więcej polipów zwisających z zewnętrznej szyjki macicy. Są one miękkie, czerwone i zwykle szypułkowate i łatwo krwawią przy kontakcie; szypułka jest zwykle długa i cienka.
Rak szyjki macicy, wywodzi się z błony śluzowej kanału szyjki macicy lub zewnętrznej powierzchni szyjki macicy; występuje jako rak płaskonabłonkowy (ok. 80%) lub jako gruczolakorak.
Zapadalność ok. 11/100 000 kobiet/rok
Z początku nieliczne i niespecyficzne objawy: krwawienia kontaktowe i krwawienia przy wysiłku, nieregularne krwawienia, wydzielina z pochwy
We wczesnej fazie często brak patologicznych oznak w badaniu przedmiotowym
Nowotwór złośliwy wywodzący się z gruczołów endometrialnych (glandulae uterinae).
Jest czwartą co do częstotliwości postacią raka u kobiet; dotyka głównie starsze kobiety.
Najczęstszym objawem są krwawienia pomenopauzalne. Kobiety przed menopauzą mogą doświadczać nieregularnych krwawień. Ból pojawia się dopiero w późnym stadium choroby.
We wczesnym stadium macica rzadko jest powiększona. Później staje się powiększony, twardy i nieregularny. Mogą wystąpić także zrosty z otaczającą tkanką. Tkanka guza może być widoczna w szyjce macicy. W przedniej ścianie pochwy mogą występować przerzuty.
Mięsak macicy
Nowotwór złośliwy wywodzący się ze składników zrębu macicy, zrębu endometrium, albo z tkanki mezenchymalnej i myometrium. Mięsaki są bardziej agresywne i mają gorsze rokowania niż inne nowotwory złośliwe macicy.
Występuje rzadko, stanowi od 7 do 9% raków macicy.
Krwawienia z pochwy, wypływ wydzieliny, ucisk i dyskomfort w okolicy miednicy, powiększona macica lub wzdęcia
U kobiet po menopauzie krwawienia i upławy, ewentualnie powiększona macica i limfadenopatia
Bezowulacyjne krwawienie z macicy
Nieregularne, obfite, długotrwałe lub częste krwawienia z macicy spowodowane zaburzeniami hormonalnymi jajników w wyniku cykli bezowulacyjnych
Najczęściej występuje w ciągu pierwszych kilku lat po pierwszej miesiączce, u kobiet w wieku od 38 do 50 lat oraz u kobiet z zespołem policystycznych jajników.
Nieregularne, długotrwałe i często obfite krwawienia; poza tym kobiety czują się zdrowe.
Muszą być spełnione co najmniej 2 z 3 kryteriów: oligoowulacja/brak owulacji, hiperandrogenizm i policystyczne jajniki (w badaniu USG).
Występuje u około od 5 do 10% wszystkich kobiet w wieku rozrodczym.
Rzadko, nieregularne miesiączki, niepłodność, hirsutyzm, uporczywy trądzik, przyrost masy ciała, centralne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej; brak krwawienia miesiączkowego w około połowie przypadków, u ok. 80% nieprawidłowe krwawienia z macicy.
Zwykle otyłośćbrzuszna, otyłość i hirsutyzm oraz ewentualnie inne objawy wirylizacji.
USG jajników; badanie krwi na obecność testosteronu i SHBG, a także badania mające na celu wykluczenie innych chorób/zaburzeń hormonalnych
Klimakterium obejmuje okres przed menopauzą i po niej.
Mediana wieku menopauzy w Europie Środkowej wynosi od 50 do 53 lata.
Typowe objawy występują u ponad 80% kobiet.
Typowe objawy to zaburzenia krwawienia, uderzenia gorąca i zwiększona potliwość, zaburzenia snu i ewentualnie objawy psychiczne, z czasem także wtórne objawy zaniku błony śluzowej układu moczowo-płciowego.
Możliwe objawy kliniczne to zanikowa błona śluzowa pochwy i zmniejszona gęstość kości.
Pierwotna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się zmniejszonym wydzielaniem FT4 i FT3 z tarczycy i zwiększoną produkcją TSH w przysadce mózgowej.
Chorobowość wynosi od ok. 0,25 do 1%. Kobiety chorują 5 razy częściej.
Na początku są łagodne i niespecyficzne, ale stają się bardziej charakterystyczne w miarę przebiegu i obejmują zmęczenie, brak witalności, nietolerancję zimna, zaparcia oraz suche i cienkie włosy.
We wczesnym stadium nie występują żadne objawy kliniczne. Później można zaobserwować opóźnienie psychomotoryczne, suchość skóry, suchość włosów, spowolnienie odruchów mięśniowych i bradykardię.
Podwyższony poziom hormonów tarczycy we krwi; najczęstsza przyczyna: tyreopatia autoimmunologiczna (np. autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, czyli choroba Hashimoto, lub choroba Gravesa-Basedowa)
Zapalenie tarczycy w przebeigu choroby Hashimoto jest najczęstszą przyczyną hipertyreozy w Europie. Roczna zapadalność wynosi od 30 do 50/100 000. Średni wiek wystąpienia choroby wynosi zwykle od 40 do 50 lat. Kobiety chorują około 9 razy częściej niż mężczyźni. Zapadalność na chorobę Gravesa-Basedowa wynosi od 0,1 do 2%; kobiety chorują na nią znacznie częściej niż mężczyźni; 2/3 chorych ma ponad 35 lat w momencie pojawienia się choroby, ale dzieci i osoby starsze są również chorują.
Palpitacje, nerwowość, szybka męczliwość, drżenie, utrata masy ciała mimo dobrego apetytu, wzmożone pocenie się i nietolerancja ciepła
Zapalenie nabłonka walcowatego szyjki macicy wywołane przez patogeny przenoszone drogą płciową, np. Chlamydia, gonokoki, mykoplazmy, HSV-2 lub adenowirusy
Chorobowość w przypadku zakażeń narządów płciowych wywołanych przez Chlamydia u młodych kobiet szacuje się na od 4 do 5%. Rzeżączka występuje rzadziej.
Zarówno zachorowania spowodowane Chlamydia, jak i rzeżączka w ok. 50% przypadkach przebiegają bezobjawowo. Najczęstsze objawy to wypływ wydzieliny, dyzuria i nieprawidłowe krwawienie z macicy.
W zakażeniu objawowym zwykle wydzielina z cewki moczowej lub pochwy. W badaniu ginekologicznym lekko krwawiąca szyjka macicy pokryta śluzowo-ropną wydzieliną. Możliwa umiarkowana wrażliwość na palpację w obszarze macicy i przydatków w przypadku zakażenia wstępującego.
Zakażenie przenoszone drogą płciową, wywołane przez Chlamydia trachomatis.
Najczęściej występuje w grupie wiekowej poniżej 25 lat. Chorobowość w przypadku zakażeń narządów płciowych wywołanych przez Chlamydia u młodych kobiet szacuje się na od 4 do 5%.
Często bezobjawowe; może prowadzić do nieznacznego nasilenia wydzieliny z pochwy i plamienia lub dyzurii bez częstego lub silnego parcia na mocz; w niektórych przypadkach bezobjawowe zapalenie błony śluzowej macicy lub zapalenie przydatków.
Ostre zakażenie bakteryjne endometrium, jajowodów, otrzewnej miednicy i ewentualnie jajników
Zapadalność w grupie wiekowej 15–44 lata wynosi ok. 10–20 przypadków na 100 000 kobiet rocznie.
Ból w obrębie miednicy i wypływ wydzieliny, sporadycznie gorączka i objawy ogólne, dyspareunia i objawy ze strony układu moczowego
Zazwyczaj zapalenie szyjki macicy i zwiększony wypływ wydzieliny; macica lub przydatki są wrażliwe na ból podczas badania palpacyjnego.
Wyiwad lekarski
Na to należy zwrócić szczególną uwagę
Wiek?
Obfite krwawienia w ciągu pierwszych 2–3 lat po pierwszej miesiączce i w ciągu ostatnich 8 lat przed menopauzą, zwłaszcza jeśli miesiączki są nieregularne, wskazują na krwawienia bezowulacyjne.
Badanie ginekologiczne z oburęczną palpacją i oględzinami
Cytologia szyjki macicy
jeśli nie była niedawno wykonywana w ramach profilaktycznego badania lekarskiego
rozważyć badanie bakteriologiczne
w przypadku podejrzenia zakażenia
ewentualnie biopsja endometrium (Pipelle)
kobiety >40 lat
brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne
znaczne krwawienia międzymiesiączkowe
w przypadku czynników ryzyka raka endometrium również u młodszych kobiet
Dalsza diagnostyka
Ultrasonografia przezpochwowa lub ewentualnie hydrosonografia
Histeroskopia, ewentualnie z biopsją
Postępowanie i zalecenia
Wskazania do skierowania
Skierowanie do gabinetu ginekologicznego w celu wyjaśnienia ginekologicznych zaburzeń krwawienia
Zalecenia
Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy wykluczyć choroby nowotworowe i inne choroby podstawowe, takie jak koagulopatie, zaburzenia endokrynologiczne lub zakażenia.
Niedokrwistość jest częstym powikłaniem. Zapewnić wystarczające spożycie żelaza, w razie potrzeby stosując suplementy żelaza.
Wybór leczenia zależy od przyczyny zaburzeń krwawienia, intensywności krwawienia i chęci posiadania potomstwa9.
Ze względu na wysokie bezpieczeństwo, skąpe krwawienie i wysoką akceptację przez pacjentki wkładka wewnątrzmaciczna z progestagenem jest pierwszym wyborem w przypadku obfitych krwawień cyklicznych9.
Analiza kosztów i korzyści w leczeniu miesiączek krwotocznych wykazała, że histerektomia jest lepszym rozwiązaniem niż ablacja endometrium lub spirala hormonalna10.
Długotrwała terapia progestagenowa jest prowadzona w sposób ciągły przez 21 dni, od 5. do 26. dnia cyklu i może być odpowiednim leczeniem w przypadku przedłużającej się miesiączki krwotocznej.
Krótkotrwała terapia progestagenowa jest prowadzona w sposób ciągły od 16. do 25. dnia cyklu i może być odpowiednim leczeniem w przypadku zaburzeń hormonalnych.
Prawdopodobnie nie jest ona tak skuteczna jak alternatywy i jest stosowana głównie wtedy, gdy wkładka domaciczna jest przeciwwskazana lub nie jest pożądana12.
Prawdopodobnie zmniejsza ilość krwi nieco bardziej niż doustne środki antykoncepcyjne i prowadzi do poprawy jakości życia w dłuższej perspektywie11,13.
W przypadkach uporczywego krwawienia o nieznanej przyczynie, wkładka domaciczna prowadziła do znacznie silniejszego zmniejszenia krwawienia niż kwas traneksamowy, doustne środki antykoncepcyjne i trzymiesięczny zastrzyk15-16.
Możliwe Pigułka złożona
W razie potrzeby cykliczna terapia progestagenowa
Niehormonalne
kwas traneksamowy
Możliwa alternatywa, zwłaszcza jeśli pacjentka chce mieć dzieci9
2–3 tabletki kwasu traneksamowego 3 razy dziennie przez 3–5 dni; przyjmowane natychmiast po wystąpieniu obfitego krwawienia.
Zmniejsza krwawienie, ale go nie zatrzymuje.
Działa lepiej lub równie dobrze jak NLPZ lub doustna terapia progestagenowa17.
Tylko przy braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne
Rozszerzenie kanału szyjki macicy i wyłyżeczkowanie jamy macicy
preferowany zabieg inwazyjny dla kobiet pragnących mieć dzieci
W przypadku obfitych krwawień wskazana jest ablacja endometrium lub histerektomia, jeśli nie ma chęci zachowania płodności19.
Ablacja endometrium
Opracowano różne procedury minimalnie inwazyjnej resekcji endometrium20-21.
Nowsze techniki są wykonywane „na ślepo”, zwykle w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Wymagają one minimalnego rozszerzenia kanału szyjki macicy.
Procedury te obejmują m.in. przezszyjkową ablację hydrotermiczną, laseroterapię i elektrokoagulację.
niewiele powikłań i wysoki poziom zadowolenia pacjentek20,22
Badanie wykazało równoważny efekt i wysoki poziom zadowolenia pacjentek z zabiegów ablacji mikrofalowej i ablacji balonowej23.
Zadowolenie pacjentek jest wysokie zarówno w przypadku ablacji endometrium, jak i histerektomii, ale niektóre pacjentki, które początkowo przeszły ablację, wymagają również histerektomii w późniejszym terminie24.
Miomektomia
niewystarczająco udokumentowana
histerektomia
ryzyko powikłań chirurgicznych
W porównaniu z wynikami histerektomii, więcej kobiet jest niezadowolonych po ablacji endometrium. Jednak odsetek niezadowolonych pacjentek jest niski w obu grupach (13% w porównaniu z 5%)25 (la).
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393-408. pmid:30198563 PubMed
Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011 Sep;29(5):383-90. doi: 10.1055/s-0031-1287662. Epub 2011 Nov 7. PMID: 22065325. PubMed
Davis E, Sparzak PB. Abnormal Uterine Bleeding (Dysfunctional Uterine Bleeding). StatPearls Internet. Treasure Island (FL). Last update 2019 Aug 2. Cited 2019 Dec 17. PMID: 30422508 PubMed
Gupta J, Sood A, Chodankar R. Abnormal Uterine Bleeding. BMJ Best Practice. Last reviewed: 23 Nov 2020; last updated: 31 Mar 2020. bestpractice.bmj.com
Knol HM, Mulder AB, Bogchelman DH et al. The prevalence of underlying bleeding disorders in patients with heavy menstrual bleeding with and without gynecologic abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:202.e1-7. PMID: 23727521. PubMed
Jacobson AE, Vesely SK, Koch T, et al. Patterns of von Willebrand Disease Screening in Girls and Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. Obstet Gynecol 2018. pmid:29742662 PubMed
Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray GD. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1216-23. PubMed
National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88. Published date: March 2018 Last updated: November 2018. Cited Dec 2019. www.nice.org.uk
Wouk N, Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Am Fam Phys 2019; 99: 435-43. pmid:30932448 PubMed
Roberts TE, Tsourapas A, Middleton LJ, et al. Hysterectomy, endometrial ablation, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for treatment of heavy menstrual bleeding: cost effectiveness analysis. BMJ 2011; 342: D2202. BMJ (DOI)
Lethaby A, Wise MR, Weterings MAJ et al. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 2. Art. No.: CD000154. DOI: 10.1002/14651858.CD000154.pub3. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 8. Art. No.: CD001016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Heliovaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013 Dec;209(6):535.e1-535.e14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6:CD002126. www.cochranelibrary.com
Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system or medroxyprogesterone for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116: 625-32. PubMed
Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013; 368: 128-37. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bryant‐Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD000249. DOI: 10.1002/14651858.CD000249.pub2. The Cochrane Library
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non‐steroidal anti‐inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD000400. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL, et al. Effect of hysterectomy vs medical treatment on health-related quality of life and sexual functioning. The medicine or surgery (Ms) randomized trial. JAMA 2004; 291:1447-455. Journal of the American Medical Association
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Grigore M, Brown J, Hickey M, Farquhar C. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD001501. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 15 Nov 2013. CD010241.pub2 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. National evidence-based clinical guidelines: the management of menorrhagia in secondary care. Accessed January 23, 2007, at: http://www.rcog.org.uk/index/asp?PageID=692.
Sambrook AM, Elders A, Cooper KG. Microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation (MEATBall): 5-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG 2014. pmid: 24506529 PubMed
Fergusson RJ, Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD000329.pub2. The Cochrane Library
Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP, et al. Hysterectomi, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review and meta-analysis of data from individual patients. BMJ 2010; 341: c3771. pmid: 20713583 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Nieprawidłowe krwawienie z macicy AUB Amenorrhoea Rzadkie miesiączkowanie Miesiączka krwotoczna Krwawienia między miesiączkami Przedłużająca się miesiączka krwotoczna Zbyt obfita miesiączka Skąpa miesiączka Zbyt częsta miesiączka Zbyt częsta miesiączka Rzadkie miesiączkowanie Miesiączka krwotoczna Krwawienia między miesiączkami Przedłużająca się miesiączka krwotoczna Zbyt obfita miesiączka Skąpa miesiączka Zbyt częsta miesiączka Zbyt częsta miesiączka Zbyt obfita lub zbyt częsta miesiączka Metropatia krwotoczna Funkcjonalne krwawienia z macicy Dysfunkcyjne krwotoki maciczne DUB Krwawienie międzymiesiączkowe Krwawienie międzymiesiączkowe Plamienie
Krwawienie z macicy poniżej 5. lub powyżej 95. percentyla pod względem regularności, czasu trwania, odstępów czasu i obfitości krwawień, w tym krwawienia międzymiesiączkowe/nieregularne plamienia1-2.
Ginekologia
Nieprawidłowe krwawienie z macicy
/link/0aff0498e39f4991898e1edb4166e556.aspx
/link/0aff0498e39f4991898e1edb4166e556.aspx
nieprawidlowe-krwawienie-z-macicy
SiteProfessional
Nieprawidłowe krwawienie z macicy
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)