Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Epistaksja (krwawienie z nosa)

Streszczenie

  • Definicja: Krwawienie z nosa.
  • Epidemiologia: Nawet 60% populacji doświadcza krwotoków z nosa w ciągu swojego życia.
  • Badanie fizykalne: Krwawienie z nosa, prawdopodobnie wysokie ciśnienie tętnicze, możliwe cechy wcześniejszego urazu twarzoczaszki.
  • Diagnostyka: Ocena ciśnienie tętniczego i tętna, w razie potrzeby endoskopia w celu ustalenia źródła krwawienia.
  • Leczenie: Krwawienie zwykle ustępuje samoistnie. W przypadku uporczywego krwawienia wymagana jest konsultacja otolaryngologiczna lub hospitalizacja.

Informacje ogólne

Definicja

  • Epistaksja to krwawienie z nosa, z przedniej (najczęściej) lub tylnej części jamy nosowej.1
  • W większości przypadków krwawienia z nosa są łagodne i można je zatrzymać za pomocą prostych środków.
  • Cięższe postaci, w tym zagrażające życiu krwawienia, mogą wymagać leczenia szpitalnego, oraz ewentualnie interwencji chirurgicznej.
  • Często wykazują tendencję do nawrotów.

Epidemiologia

  • Nawet 60% populacji doświadcza krwotoków z nosa w ciągu swojego życia.2
    • Tylko około 6% wymaga pomocy medycznej.1 
  • Wiek i płeć
    • Najczęściej dotyczy dzieci <10. roku życia i dorosłych >70. roku życia.1
    • U mężczyzn krwawienia z nosa występują częściej niż u kobiet.2
    • U dzieci do 2. roku życia krwawienia z nosa są prawie zawsze następstwem urazu, obecności ciała obcego, w wyniku działania ciała obcego w nosie lub chorób ogólnoustrojowych.3
  • W większości przypadków (ok. 90%), krwawienie pochodzi ze splotu Kiesselbacha zlokalizowanego w przedniej części przegrody nosa.1,3
  • Krwawienia z tylnej części jamy nosowej i części nosowej gardła są rzadsze, ale zwykle poważniejsze i częściej dotyczą osób starszych.4

Anatomia

  • Nos jest silnie unaczyniony przez gałęzie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) oraz gałęzie twarzowe i wewnętrzne szczękowe tętnicy szyjnej zewnętrznej (ECA).1
  • Splot Kiesselbacha umiejscowiony w przedniej części przegrody jest zasilany przez gałęzie obu wspomnianych dużych tętnic.1
  • Krwawienia w okolicy tylnej (5–10% przypadków):
    • Są zwykle zlokalizowane wzdłuż przegrody nosowej lub bocznej ściany nosa i są zasilane przez gałęzie tętnicy wewnętrznej szczękowej, tętnicy kręgowej i tętnicy podniebiennej.1
  • Lokalizacja krwawienia jest ważna, ponieważ determinuje strategię leczenia.1

Etiologia i patogeneza

  • Urazowe
    • Uderzenie/nacisk na nos.
      • Mniejsze urazy nosa prowadzą do krwawienia z nosa w przedniej części nosa, większe urazy mogą prowadzić do ciężkiego krwawienia tętniczego w tylnej części nosa.
    • Mechaniczne (dłubanie w nosie): najczęstsza przyczyna.
    • Ciało obce w nosie.
    • Jatrogenne (uszkodzenie podczas zabiegów lekarskich wykonywanych w jamie nosowej).
  • Przyczyny miejscowe
    • Zaburzenia kształtu nosa.
    • Zapalenie zatok przynosowych (zapalenie błony śluzowej nosa i zatok).
    • Wysuszenie błony śluzowej (suche zapalenie błony śluzowej nosa).
    • Alergiczny nieżyt nosa (ANN).
    • Zmiany w błonie śluzowej spowodowane przyjmowaniem leków, zwłaszcza steroidowych w formie aerozoli do nosa.
      • np. donosowe glikokortykosteroidy (szczególnie przy ich nieprawidowym stosowaniu, tzn. kierowanie końcówki dozownika do przyśrodka, w kierunku przegrody nosa).5
    • Stosowanie leków donosowych
    • Nowotwory
      • Naczyniak nosa.
      • Naczyniakowłókniak młodzieńczy nosogardła (fibroma juvenile)
        • Bardzo rzadki, histologicznie łagodny guz wyrastający z górnej krawędzi otworu skrzydłowo–podniebiennego, najpewniej jest malformacją naczyniową.6
        • Występuje wyłącznie u chłopców.6
      • Czerniak. 
      • Nowotwór jamy nosowo–gardłowej.
  • Przyczyny ogólnoustrojowe (krwawienie objawowe) – zwiększona skłonność do krwawień w przypadku:
    • Hemofilii i innych zaburzeń krzepnięcia krwi (skazy krwotoczne).
    • Białaczki.
    • Chorób wątroby, np. marskości wątroby.
    • Choroby nerek, np. mocznica.
    • Małopłytkowości.
    • Przyjmowania antykoagulantów.
    • Choroby Rendu–Oslera–Webera (wrodzona naczyniakowatość krwotoczna)
      • Obecność guzków Oslera – wypukłe sinobordowe teleangiektazje w obrębie błony śluzowej jamy nosowej, jamy ustnej, warg i skóry twarzy.6
    • Z powodu zmian degeneracyjnych naczyń krwionośnych u osób starszych mogą wystąpić ciężkie krwotoki tylne.
    • Przyczyny ogólnoustrojowe stanowią aż 75% wszystkich krwawień z nosa.6
  • Idiopatyczny – bez znanej przyczyny5
    • U 80–90% pacjentów nie udaje się ustalić czynnika sprawczego krwawienia z nosa.7

Czynniki predysponujące

  • Nadciśnienie tętnicze
    • Często podczas krwawienia z nosa stwierdzane jest podwyższone ciśnienie tętnicze, ale nie wydaje się to być bezpośrednią przyczyną krwawienia z nosa.8
    • Nadciśnienie tętnicze występuje u 70% osób z krwawieniem z nosa zaopatrywanych na SORze.9
    • Nadal trwa dyskusja, czy nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka krwawienia z nosa, czy fizjologiczną reakcją na krwawienie z nosa, po której następuje efekt adrenergiczny.
      • Jednak duże badanie koreańskie na ponad 70 tys. pacjentach wykazało, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym mieli więcej epizodów krwawienia z nosa wymagających wizyty w szpitalu niż pacjenci bez tej choroby.
      • Ponadto pacjenci z nadciśnieniem tętniczym częściej doznawali krwawienia trudnego do opanowania.10
  • Niska wilgotność powietrza, wysuszenie błony śluzowej obserwowane głównie zimą (sezon grzewczy, zmiany temperatury otoczenia).6
  • Alergeny.
  • Leki wpływające na krzepliwość krwi9
    • Leczenie przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe jest stosowane u około 78% osób z krwawieniem z nosa zaopatrywanych na SORze.9
    • 24–33% wszystkich hospitalizowanych pacjentów z krwawieniem z nosa przyjmuje leki przeciwkrzepliwe i/lub przeciwpłytkowe.2 

ICD–10

  • R04 Krwawienie z dróg oddechowych.
    • R04.0 Krwawienie z nosa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Krwawienie z nosa.
  • Odróżnienie masywnego krwawienia z nosa od krwawienia z przewodu pokarmowego może być trudne.

Wywiad lekarski

  • Początek, czas trwania i intensywność krwawienia.
  • Choroby współistniejące, przyjmowane leki (zwłaszcza antykoagulanty).

Badanie fizykalne

  • W przypadku bliższego kontaktu z pacjentem należy zapewnić sobie odpowiednią ochronę własną poprzez założenie okularów ochronnych, fartucha, rękawic i maski na twarz.
  • Ocena stanu ogólnego pacjenta.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego i tętna.
  • W miarę możliwości badanie gardła
    • Jeśli po tylnej ścianie gardła spływa krew pomimo uciskania skrzydełek nosa, wskazuje to na możliwość krwawienia z tylnej części nosa.4
    • Rytmiczne spływanie krwi może sugerować źródło tętnicze.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

  • W przypadku silnego krwawienia: Hb.
  • Jeśli podejrzewa się poważną chorobę podstawową:
  • Jeśli podejrzewa się zaburzenia krzepnięcia krwi: płytki krwi, PT, APTT.

Diagnostyka specjalistyczna 

Rynoskopia

  • Rynoskopia przednia i tylna w celu ustalenia źródła krwawienia.

RM/TK

  • U pacjentów stabilnych klinicznie, w przypadku trudnych do opanowania lub nawracających krwawień z nosa, w celu wyjaśnienia przyczyny krwawienia (stan zapalny, uraz, podejrzenie guza).

Angiografia 

  • W przypadku niekontrolowanego krwawienia: angiografia z ewentualną embolizacją.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Powtarzające się obfite krwawienia.
  • Jeśli podejrzewa się poważną chorobę podstawową lub nowotwór.
  • W przypadku niemożności zatrzymania krwawienia (np. po 20 minutach udzielania pierwszej pomocy): skierować pacjenta do szpitala (Oddział Laryngologii).

Leczenie

Cele leczenia

  • Zatrzymanie krwawienia i zapobieganie nawrotom.
  • Wykluczenie ciężkiej choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Większość krwawień można zahamować poprzez uciśnięcie skrzydełek nosa kciukiem i palcem wskazującym lub klipsem na nos przez 15 do 20 minut.
  • W przypadku silnego krwawienia postępować według schematu ABCDE.
    • Z zabezpieczeniem dróg oddechowych (A) i oddychania (B), w przypadku zaburzeń krążenia (C), np. niedociśnienia, uzupełnienie płynów objętościowych tj. dostęp dożylny i płynoterapia (dożylne krystaloidy).
  • Leczenie hipotensyjne:
    • W razie powtarzających się w pomiarach podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego – np. powyżej 180/120 mmHg (patrz artykuł zagrożenie nadciśnieniem), zaleca się stosowanie doustnych leków obniżających ciśnienie tętnicze, np. kaptoprylu 25 mg doustnie lub podjęzykowo (nie należy przekraczać dawki 50 mg)2
    • Należy jednak unikać intensywnego obniżania ciśnienia tętniczego, szczególnie przy znacznej utracie krwi.6
  • W przypadku silnego krwawienia, należy wykonać tamponadę.

Pierwsza pomoc– instrukcje dla pacjenta i lekarza

  • Przyjąć pozycję siedzącą i pochylić głowę do przodu.4
    • W tym czasie pacjent oddycha przez usta.
    • Zaleca się aby pacjent unikał połykania krwi spływającej do gardła.10
  • Przytrzymać pojemnik (miskę nerkowatą) lub szmatkę pod nosem.
  • Kciukiem i palcem wskazującym ucisnąć skrzydełka nosa przez 15–20 minut.4
    • Również będąc w gabinecie lekarskim, podczas badania, pomiaru ciśnienia, pacjent powinien siedzieć  spokojnie, w pozycji pochylonej do przodu i uciskać nos.
  • Wykonać zimny okład (lód lub chłodzący kompres) na grzbiet nosa i kark.4
  • Zastosować zmniejszający przekrwienie aerozol do nosa zawierający oksymetazolinę.
  • W większości przypadków dzięki tym działaniom krwawienie ustaje; jeśli po 30 minutach monitorowania nie pojawi się nowe krwawienie, a pacjent jest stabilny krążeniowo, nie jest wymagana pilna konsultacja specjalistyczna (laryngologiczna).
  • Zaburzenia kształtu zewnętrznego nosa mogą utrudniać zatamowanie krwawienia.

Dalsza terapia u lekarza laryngologa

  • Najpierw lokalizuje się źródło krwawienia za pomocą endoskopii.

Kauteryzacja (chemiczna lub elektryczna)

  • Można wykonać kauteryzację źródła krwawienia azotanem srebra lub elektrokoagulację.6
  • Następnie stosuje się miejscowo gazę hemostatyczną na ranę.
  • Nie należy wykonywać elektrokauteryzacji przy podejrzeniu choroby Rendu–Oslera–Webera, gdyż może to prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej i przegrody nosowej.

Tamponada

  • Jeśli krwawienie nie ustępuje, można rozważyć tamponadę przednią lub tylną.
  • Wykonanie tamponady przedniej jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego, podczas gdy tamponada tylna wymaga opieki specjalistycznej.
  • Tamponada tylna przeważnie wymaga znieczulenia ogólnego4
    • Istotne jest, aby tamponady były bezpiecznie przymocowane do twarzy (ryzyko aspiracji).
      • Zabezpiecza się nozdrza przednie, podklejając nos gazikiem.6
  • Usunięcie tamponady przedniej jest zwykle możliwe po 2 dniach (po 48 h).2
  • Przy tamponadzie tylnej usunięcie zazwyczaj następuje po 2–4 dniach (72 h).
  • Po 48 godzinach utrzymywania tamponady przedniej i w każdym przypadku zastosowania tamponady tylnej4, zaleca się osłonę antybiotykową z zastosowaniem amoksycyliny, amoksycyliny z kwasem klawulanowym, lub cefalosporyny.2

Leczenie chirurgiczne

  • Klipsowanie endoskopowe, koagulacja lub podwiązanie tętnicy klinowo–podniebiennej może być wykonane, jeśli krwawienie nie ustaje lub nawraca mimo zastosowania środków zachowawczych.
  • Embolizacja przezskórna:
    • uwidocznienie chorego naczynia za pomocą angiografii, a następnie przezskórne podanie środka embolizującego.
    • z uwagi na poziom trudności procedury, metoda zarezerwowana tylko dla pacjentów ze zwiększonym ryzykiem podczas operacji lub znieczulenia lub nieudanej operacji.2
  • Jeśli w przypadku nawracających krwawień występuje deformacja nosa utrudniająca hemostazę, można rozważyć operację korygującą kształt przegrody nosowej lub małżowin nosowych.

Terapia endowaskularna

  • Alternatywną metodą stosowaną w opiece specjalistycznej jest embolizacja wewnątrznaczyniowa za pomocą mikrokatetera wprowadzanego przez tętnicę szyjną wspólną.
    • Technika wymaga specjalistycznej wiedzy i może wiązać się z powikłaniami, takimi jak miejscowe niedokrwienie, udar lub uszkodzenia nerwów.11

Postępowanie z antykoagulantami

  • Jeśli krwawienie jest możliwe do opanowania, należy kontynuować antykoagulację.12
  • Modyfikację antykoagulacji należy rozważyć tylko w przypadku masywnego i niekontrolowanego krwawienia z nosa lub w przypadku przedawkowania.12
    • Podawanie antidotum (witamina K) w przypadku stosowania antagonistów witaminy K (VKA= warfaryna, acenokumarol).12
    • Przetoczenia płytek krwi (KKP) celem odwrócenia inhibicji agregacji płytkowej.12
    • Antidotum na dabigatran: idarucyzumab 5 mg w pojedynczym bolusie lub 2 x 2,5 mg w 2 kolejnych wlewach dożylnych, trwających po 5–10 minut.

Farmakoterapia i leczenie miejscowe

  • Można zalecić stosowanie jako leczenie wspomagające:
    • etamsylat 500 mg 3 x na dobę przez 5 dni lub kwas traneksamowy 500mg 3 x na dobę przez 5 dni.
      • w przeglądzie Cochrane z 2018 roku wykazano, że prawdopodobnie istnieje zmniejszenie ryzyka ponownego krwawienia w przypadku stosowania doustnego lub miejscowego kwasu traneksamowego jako dodatku do standardowej opieki u dorosłych pacjentów z krwawieniem z nosa.13
  • Nawilżanie skóry nozdrzy przednich maścią z witaminą A.
  • W przypadku silnego bólu paracetamol lub tramadol.
    • Należy unikać NLPZ.
  • Zapewnić odpowiednie nawilżenie błony śluzowej nosa, np. za pomocą fizjologicznego roztworu wody morskiej.7

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Większość krwawień ustaje samoistnie lub po zastosowaniu ucisku zewnętrznego (uciskanie skrzydełek nosa).
  • W okresie do gojenia się zmiany (10–14 dni) istnieje zwiększone ryzyko ponownego krwawienia.
  • Profilaktyka nawrotu krwawienia2 
    • intensywna pielęgnacja błony śluzowej nosa nawilżającą maścią antyseptyczną.
    • unikanie energicznego wydmuchiwania nosa przez 7–10 dni.

Powikłania

  • Ciężkie krwawienia prowadzące do wstrząsu.
  • Powikłania tamponady nosa
  • Powikłania elektrokauteryzacji
    • perforacja przegrody
    • zakażenie
    • wyciek z nosa
    • nasilenie krwawienia.
  • Powikłania po embolizacji

Rokowanie

  • Zazwyczaj dobre.
  • Nawracające krwawienia z nosa występują rzadziej u dorosłych.
  • Częste krwawienia z nosa w dzieciństwie zwykle ustępują w późniejszym okresie życia.
  • Ciężki uraz może prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia tętniczego.2
  • Jeśli krwawienia z nosa występują wtórnie do innej choroby organicznej, rokowanie zależy od charakteru choroby podstawowej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Przekrój jamy nosowej z typowym źródłem krwawienia
Przekrój jamy nosowej z typowym źródłem krwawienia

Źródła

Wytyczne

  • USA: Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. 2020 Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020, 162(1_suppl): S1-S38, PubMed.
  • DE: Beck R, Sorge M, Schneider A, Dietz A. 2018 Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care. Dtsch Arztebl Int. 2018, 115(1-02): 12-22, PubMed.
  • UK: National ENT Trainee Research Network. 2017 The British Rhinological Society multidisciplinary consensus recommendations on the hospital management of epistaxis [published correction appears in J Laryngol Otol. październik 2018, 132(10): 950, J Laryngol Otol. 2017, 131(12): 1142-56, PubMed.
  • FR:
    • Bequignon E., Vérillaud B., Robard L., et al. 2017 Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). First–line treatment of epistaxis in adults. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2017, 134(3): 185-9, PubMed.
    • Verillaud B., Robard L., Michel J., et al. 2017 Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). Second-line treatment of epistaxis in adults. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2017, 134(3): 191-3, PubMed.
    • Escabasse V., Bequignon E., Vérillaud B., et al. 2017 Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). Managing epistaxis under coagulation disorder due to antithrombotic therapy. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2017, 134(3): 195-9, PubMed.

Piśmiennictwo

  1. Womack J.P., Kropa J., Jimenez Stabile M. Epistaxis: Outpatient Management. Am Fam Physician. 15.08.2024, 98(4): 240-5, www.aafp.org
  2. Beck R., Sorge M., Schneider A., Dietz A. Current approaches to epistaxis treatment in primary and secondary care. Dtsch Arztebl Int 2018, 115: 12-22, www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Morgan D.J., Kellerman R. Epistaxis: evaluation and treatment. Prim Care. marzec 2014, 41(1): 63-73, doi: 10.1016/j.pop.2013.10.007, www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Cebula G., Ciećkiewicz J. Krwawienie z nosa. Interna - Mały Podręcznik. Medycyna praktyczna, www.mp.pl, dostęp: 10.08.2023.
  5. Qureishi A., Burton M.J. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev, 12.09.2012, 9:CD004461, Cochrane (DOI)
  6. Karchier E.B. Krwawienie z nosa – stan nagły o zróżnicowanej etiologii. Stany Nagłe po Dyplomie, marzec 2022, podyplomie.pl
  7. Brzoznowski W. Przyczyny krwawień z nosa. Medycyna Praktyczna, www.mp.pl, dostęp 17.10.2023
  8. Kikidis D., Tsioufis K., Papanikolaou V., Zerva K., et al. Is epistaxis associated with arterial hypertension? A systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014, 271: 237–43, link.springer.com
  9. Stadler R.R., Kindler R., Holzmann D., Soyka M.B. The long-term fate of epistaxis patients with exposure to antithrombotic medication. Eur Arch Otorhinolaryngol, wrzesień 2016, 273(9): 2561-7, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Byun H., Chung J.H., Lee S.H., et al. Association of Hypertension With the Risk and Severity of Epistaxis, publikacja: 10.09.2020, aktualizacja: 1.01.2021, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020, 147(1): 1-7, doi:10.1001/jamaoto.2020.2906, www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Wojak J.C. Endovascular Treatment of Epistaxis. Semin Intervent Radiol. czerwiec 2020, 37(2): 150-6, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Escabasse V., Bequignon E., Verillaud B., et al.: Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). Managing epistaxis under coagulation disorder due to antithrombotic therapy. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2016, 134: 195–9, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Joseph J., Martinez–Devesa P., Bellorini J., et al. Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis). Cochrane Database Syst Rev 2018, 12(12):CD004328, publikacja: 31.12.2018,  doi:10.1002/14651858.CD004328.pub3, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Mateusz Szmidt (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)
  • Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
  • Monika Lenz (recenzent/redaktor)
Krwawienie z nosa; Krwotok z nosa; Krwawienie z błony śluzowej nosa; Epistaxis; Malformacja naczyniowa; Splot Kiesselbacha; Uraz nosa; Zapalenie zatok przynosowych; Zakażenie błony śluzowejnosa; Ciśnienie w jamach nosowych; Skaza krwotoczna; Tamponada; Tamponada jamy nosowej; Umieszczenie opatrunku leczniczego w jamie nosowej; Kauteryzacja termiczna; Elektrokauteryzacja; Kauteryzacja azotanem srebra; Stan nagły; Stan nagły w laryngologii
Epistaksja (krwawienie z nosa)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Krwawienie z nosa. Epidemiologia: Nawet 60% populacji doświadcza krwotoków z nosa w ciągu swojego życia. Badanie fizykalne: Krwawienie z nosa, prawdopodobnie wysokie ciśnienie tętnicze, możliwe cechy wcześniejszego urazu twarzoczaszki.
Laryngologia
Epistaksja (krwawienie z nosa)
/link/dbe14fda94d847f0995ce1070a071188.aspx
/link/dbe14fda94d847f0995ce1070a071188.aspx
epistaksja-krwawienie-z-nosa
SiteDisease
Epistaksja (krwawienie z nosa)
K.Reinhardt@gesinform.de
livej.com#nataliamroz@konsylium24.k.jagiella@gmail.compl
pl
pl
pl