Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół cieśni nadgarstka

Streszczenie

  • Definicja: Mianem zespołu cieśni nadgarstka określa się objaw ucisku nerwu pośrodkowego, przy jego przejściu przez kanał nadgarstka.
  • Epidemiologia: Najczęstszy objaw ucisku nerwu, występuje u 3–5% populacji. Choroba 3 do 4 razy częściej dotyczy kobiet. Szczyt zachorowań występuje pomiędzy 40. a 60. rokiem życia.
  • Obraz kliniczny: Do najczęstszych początkowych dolegliwości należą nocne drętwienie dłoni i zaburzenie czucia w dłoniach ustępujące po potrząsaniu rękami. Charakterystyczną cechę choroby stanowi utrzymujący się ból, zaburzenia czucia, zmniejszenie siły oraz atrofia bocznej części kłębu kciuka.
  • Objawy: W początkowym stadium choroba często nie daje specyficznych objawów, lecz z upływem czasu pojawiają się zaburzenia czucia (dotyk, ból, palpacja). W przypadku ciężkiej postaci choroby występuje zmniejszenie siły kciuka z atrofią podstawy kciuka. Dodatkowych informacji dostarczają testy prowokacyjne, takie jak objaw Tinela-Hoffmana czy test Phalena.
  • Diagnostyka: Diagnostyka opiera się na typowym wywiadzie oraz badaniu dłoni. W ramach dodatkowej diagnostyki przeprowadzić można badanie elektrofizjologiczne (neurografię) oraz ewentualnie badania obrazowe (USG nerwów lub RM).
  • Leczenie: Leczenie zależne od stopnia nasilenia objawów. Leczenie zachowawcze polegające na oszczędzaniu się, zakładaniu na noc specjalnej szyny lub stosowaniu iniekcji glikokortykosteroidów. Leczenie chirurgiczne z przecięciem troczka zginaczy raczej w przypadku ciężkiego przebiegu choroby lub niepowodzenia leczenia zachowawczego. Spontaniczne remisje w 20–30% przypadków, zwłaszcza u młodych kobiet.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół cieśni nadgarstka to częsty objaw ucisku nerwu, prowadzący do uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.1

Epidemiologia

  • Najczęstsze obwodowe uszkodzenie nerwów i najczęstszy zespół ucisku nerwów.1-2
  • Zapadalność 3–4 przypadki na 1000 osób rocznie.2
  • Chorobowość w populacji: 3,7–10,6%.2-3
  • Szczyt zachorowań pomiędzy 40. i 60. rokiem życia.2
  • Choroba znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (około 72% przypadków).3-4

Etiologia i patogeneza

  • W przypadku zespołu ucisku nerwu, za sprawą przewlekłego uszkodzenia nerwu obwodowego w zwężeniu anatomicznym, pojawiają się zaburzenia czucia oraz deficyty sensoryczne lub motoryczne.

Warunki anatomiczne

  • Kanał nadgarstka: 
    • obszar anatomiczny, który od strony grzbietowej jest ograniczony kośćmi nadgarstka, a od strony brzusznej – troczkiem zginaczy
    • prowadzi nerw pośrodkowy i ścięgna zginaczy dłoni.
  • Obszar zaopatrzenia nerwu pośrodkowego:
    • innerwacja czuciowa
      • wewnętrzna część palców I–III oraz strona promieniowa palca IV (od kciuka do palca serdecznego)
      • wewnętrzna powierzchnia dłoni po stronie promieniowej
      • przegub dłoni jest zaopatrywany sensorycznie od strony promieniowej przez gałąź dłoniową nerwu pośrodkowego, który odchodzi tuż przed kanałem nadgarstka
    • unerwienie motoryczne: 
      • mięśnie kłębu:
        • mięsień przeciwstawiacz kciuka
        • mięsień odwodziciel krótki kciuka
        • mięsień zginacz krótki kciuka
      • mięśnie śródręcza (mięśnie glistowate pierwszych dwóch palców).
      • innerwacja czuciowa
    • unerwienie motoryczne: 

Etiologia2-3

  • Przyczyną choroby jest ucisk nerwu pośrodkowego wskutek wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka.
  • Większość przypadków choroby ma charakter idiopatyczny.2-3
  • Objawy w ramach innych chorób3:
  • Wywiad rodzinny3:
    • przyczyny genetyczne nie zostały dotychczas potwierdzone.

Patogeneza2-3

  • Ucisk nerwu pośrodkowego przy jego przejściu przez kanał nadgarstka, w którym występuje podwyższone ciśnienie:
    • ciśnienie fizjologiczne w kanale nadgarstka: 2–10 mmHg
    • wzrost ciśnienia z następującymi objawami: od około 30 mmHg
  • Niedokrwienie nerwu (zwłaszcza nanerwia):
    • na skutek ucisku żył, a później także tętniczek
    • w przypadku przerywanego niedokrwienia: przejściowe objawy, brak trwałego uszkodzenia
    • przy utrzymującym się niedokrwieniu: uszkodzenie włókien nerwowych (utrata aksonów), obrzęk wewnątrznerwowy i bliznowacenie.
  • Utrata osłonki mielinowej (demielinizacja):
    • wczesny skutek ucisku
    • częściowo bez objawów, co może stanowić wyjaśnienie nietypowej szybkości przewodzenia impulsu nerwowego podczas badań diagnostycznych przy braku określonych objawów.2
  • Na skutek ucisku czuciowe włókna nerwowe ulegają większemu uszkodzeniu niż włókna motoryczne.5
    • W przebiegu choroby zaburzenia czucia występują przed deficytami motorycznymi.
  • Objawy nasilają się głównie w nocy (zespół cieśni nadgarstka z objawami nasilającymi się w nocy).
    • Prawdopodobnie na skutek nadgarstkowego zgięcia stawu podczas snu.

Czynniki predysponujące

  • Aktywność fizyczna2,5:
    • powtarzające się zginanie i prostowanie dłoni
    • wibracje lub drgania przenoszące się z dłoni na ramię (np. podczas pracy z wykorzystaniem młota pneumatycznego) 
    • intensywna praca dłonią
    • praca przy taśmociągu, pakowanie oraz przetwarzanie mięsa
    • prace ogrodnicze, leśne i rolnicze
    • sprzątanie
    • praca w fabryce i na budowie
    • zawodowi muzycy
    • zapadalność u osób pracujących fizycznie od 3 do 7 razy wyższa
    • zespół cieśni nadgarstka to jedna z najczęstszych uznawanych chorób zawodowych w Europie
    • schemat ruchu z podwyższonym ryzykiem2:
      • powtarzające się zginanie i prostowanie dłoni
      • wibracje lub drgania przenoszące się z dłoni na ramię (np. podczas pracy z wykorzystaniem młota pneumatycznego) 
      • intensywna praca dłonią
    • przykłady zawodów, w których ryzyko tej choroby jest największe6:
    • praca przy taśmociągu, pakowanie oraz przetwarzanie mięsa
    • prace ogrodnicze, leśne i rolnicze
    • sprzątanie
    • praca w fabryce i na budowie
    • zawodowi muzycy
    • brak dowodów na większe ryzyko u osób pracujących przy komputerze.
  • Ciąża i karmienie piersią2:
    • chorobowość u kobiet w ciąży na poziomie 5–43%, zwykle w III trymestrze
    • przyczynę stanowi prawdopodobnie zwiększona retencja płynów
    • zazwyczaj samoistna, spontaniczna remisja w ciągu kilku tygodni od porodu
    • dłuższy czas trwania choroby lub jej początek po porodzie u kobiet karmiących piersią.
  • Urazy i złamania w okolicy stawu dłoni3,7:
  • Reumatoidalne zapalenie stawów2:
    • prawdopodobnie na skutek zwężenia kanału nadgarstka z powodu zgrubienia pochewek ścięgnistych i torebek stawowych/2
  • Dializa2:
    • ryzyko w przypadku długotrwałej dializy na poziomie 80–90%
    • dotyczy zwłaszcza ramienia z przetoką
    • potencjalnie na skutek złogów amyloidowych na ścięgnach w kanale nadgarstka.2
  • Nadwaga i wzrost masy ciała.3
  • Cukrzyca.
  • Nadmierne spożywanie alkoholu.
  • Dystalne zapalenie pochewek ścięgnistych i tendinopatie kończyny górnej.3
  • Zakleszczające zapalenie ścięgien (strzelający palec)
    • choroba współistniejąca w 16–43% przypadków.
  • Perimenopauza i stosowanie estrogenów w ramach hormonalnej terapii zastępczej.
  • Szpiczak mnogi.
  • Amyloidoza.
  • Hipotyreoza (obrzęk śluzowaty).
  • Akromegalia.
  • Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami.
  • Predyspozycje genetyczne.3

ICD-10

  • G56 Mononeuropatie kończyny górnej.
    • G56.0 Zespół cieśni nadgarstka.
    • G56.1 Inne uszkodzenia nerwu pośrodkowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • W większości przypadków diagnozę można postawić na podstawie typowego wywiadu lekarskiego oraz badania przedmiotowego.
    • Może sprawiać trudności z uwagi na niezbyt charakterystyczne objawy lub umiejscowienie.5
  • Wywiad i dolegliwości3:
    • „zasypianie dłoni” jako typowy pierwszy objaw
    • objawy występują tylko lub z większym nasileniu nocą (zespół cieśni nadgarstka dający objawy w nocy)
    • uczucie drętwienia (hipestezja), mrowienia (parestezje) i ból wewnętrznej części dłoni oraz palców po stronie promieniowej, później zaburzenia motoryki precyzyjnej, porażenia i atrofia kłębu kciuka.
  • Badanie fizykalne5:
    • we wczesnym stadium choroby brak charakterystycznych objawów
    • deficyty sensoryczne lub motoryczne oraz ograniczenia natury fizycznej.
  • Dodatkowa diagnostyka elektrofizjologiczna6,8:
    • w celu potwierdzenia rozpoznania - neurografia czuciowa i motoryczna nerwu pośrodkowego.

Diagnostyka różnicowa

Inne miejsca uszkodzenia nerwu pośrodkowego2

  • Uszkodzenie ramienia:
    • przyczyną może być np. złamanie kości ramiennej, paraliż senny („syndrom sobotniej nocy”)
    • kliniczne deficyty motoryczne pronacji i opozycji kciuka i małego palca oraz „dłoń ułożona w geście przysięgi” przy próbie zaciśnięcia pięści.
  • Uszkodzenie w obszarze zgięcia łokcia9:
    • przyczyny, np. złamania, jatrogenne (nakłucie żył)
    • pod względem klinicznym objawy podobne jak w przypadku uszkodzenia ramienia.
  • Zespół mięśnia nawrotnego obłego9:
    • ucisk przez rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia pod mięśniem nawrotnym obłym w przedramieniu
    • przyczyną są np. nadmierne ruchy pronacyjne/supinacyjne (wkręcanie śrub)
    • pod względem klinicznym objawy podobne jak w przypadku zespołu cieśni nadgarstka, jednak często ból przy ucisku na mięśniu nawrotnym obłym i pogorszenie wskutek pronacji i supinacji
    • ujemny objaw Tinela-Hoffmana i objaw Phalena.
  • Uszkodzenie nerwu przedniego międzykostnego na przedramieniu9:
    • przyczynę stanowią np. złamania, zapalenie splotu nerwowego, także samoistne
    • motoryczne deficyty głębokich zginaczy palców I i II oraz mięśnia nawrotnego czworobocznego (pronacja stawu dłoni).
  • Uszkodzenie w obszarze wewnętrznej powierzchni dłoni9:
    • przyczyną jest często współudział przy uszkodzeniu nerwu łokciowego w ramach tzw. „porażenia rowerzysty”
    • atrofia podstawy kciuka i deficyty sensoryczne.

Wywiad

Przebieg choroby i umiejscowienie

  • Przebieg czasowy4:
    • często początek z nawracającymi dolegliwościami, powolnie postępującymi
    • następnie coraz częstsze objawy w nocy, później także w ciągu dnia
    • bardzo rzadko ostry przebieg choroby.
  • Umiejscowienie2-3,10:
    • choroba częściej dotyczy ręki dominującej
    • często objawy obustronne (80%)
      • niebezpieczeństwo błędnej interpretacji jako uraz kręgosłupa szyjnego lub polineuropatia
      • przy jednostronnym umiejscowieniu należy wykluczyć rozpoznanie innych chorób (np. udar). 
      • choroba częściej dotyczy ręki dominującej
    • często objawy obustronne (80%)

Dolegliwości

  • Wczesne objawy4:
    • przejściowe, często występujące w nocy „uśpienie” dłoni i zaburzenia czucia (zespół cieśni nadgarstka dający objawy w godzinach nocnych)
      • typowy pierwszy objaw, bardzo charakterystyczny dla zespołu cieśni nadgarstka.
  • Złagodzenie dolegliwości wskutek wstrząsania dłońmi.
  • Zaburzenia sensoryczne i ból5-6:
    • mrowienie (parestezje), dające wrażenia płynącego prądu, częściowo utrzymujące się zaburzenia czucia (dyzestezje), bóle, odrętwienie (hipestezja)
    • umiejscowienie – obszar unerwienia nerwu pośrodkowego:
      • wewnętrzna powierzchnia dłoni, głównie palce I–III
      • częściowo też odrętwienie całej dłoni
      • możliwe promieniowanie bólu przez przedramię i ramię aż do barku
    • zaburzenie motoryki precyzyjnej poprzez utratę czucia w częściach dystalnych palców (stereoanestezja)
      • powoduje utratę zwinności dłoni (objawiającą się np. upuszczaniem przedmiotów).
  • Deficyty motoryczne4:
    • w późniejszym stadium choroby spadek siły i atrofia mięśni kłębu
    • ograniczenia ruchowe zazwyczaj mniej istotne.
  • Kwestionariusze i skale ocen:
    • możliwość wykorzystania do oceny subiektywnych dolegliwości
    • np. Boston Carpal Tunnel Questionnaire (Bostoński kwestionariusz zespołu cieśni nadgarstka), CTS-6, wizualna skala analogowa.

Czynniki modyfikujące

  • Złagodzenie objawów wskutek wstrząśnięcia dłoni, masażu lub kontaktu z zimną wodą.11
  • Pogorszenie stanu na skutek ciągłego zginania i prostowania dłoni, np. podczas szydełkowania, robienia na drutach, noszenia torby na zakupy, prowadzenia rozmów telefonicznych, trzymania książki, jazdy na rowerze i motorze, itp.7,12
  • Nasilenie objawów często także po pracy fizycznej, np. polegającej na powtarzalnych ruchach dłoni, z narażeniem na drgania.

Czynniki ryzyka2-3

  • Urazy i złamania.
  • Ciąża.
  • Perimenopauza.
  • Wywiad dotyczący leków (glikokortykosteroidy, leczenie hormonalne).
  • Choroby metaboliczne lub reumatologiczne.
  • Wywiad rodzinny.
  • Praca lub inne czynności manualne (zespół cieśni nadgarstka spowodowany obciążeniami).

Badanie fizykalne

  • Badanie kończyn górnych, szyi i barków.
    • Zwłaszcza w celu wykluczenia innych przyczyn.5
  • Ogólne badanie przedmiotowe w przypadku podejrzenia choroby podstawowej.
  • We wczesnym stadium choroby często niebudzące wątpliwości wyniki badań.
  • Kontrola i badanie palpacyjne:
    • należy przeprowadzić w celu wykrycia atrofii mięśniowej podczas badania porównującego obie strony
    • atrofia mięśniowa bocznego kłębu kciuka w późnym stadium choroby
    • zmniejszone wydzielanie potu w przypadku wegetatywnego uszkodzenia nerwu (rzadko).
  • Kontrola czucia:
    • czucie powierzchowne:
      • kontrola poprzez dotknięcie kłębkiem waty
      • ograniczone czucie w obszarze zaopatrywania nerwu pośrodkowego (wewnętrzna powierzchnia dłoni od kciuka po palec serdeczny)
    • stereoanestezja:
      • kontrola dyskryminacji dwupunktowej
      • palpacja i wykrywanie obiektów (np. moneta, spinacz biurowy).
  • Kontrola motoryki:
    • należy zwrócić uwagę na osłabienie abdukcji i opozycji kciuka
    • „objaw butelki”: porażenie uniemożliwia pełne objęcie obiektu, takiego jak np. butelka
      • dobry wskaźnik komponenty motorycznej.
  • Testy prowokacyjne:
    • jako alternatywna diagnostyka
    • test Phalena i objaw Tinela-Hoffmana.

Testy prowokacyjne

  • Alternatywne testy o podrzędnej wartości diagnostycznej2:
    • możliwość łatwego przeprowadzenia, pomocne we wczesnym stadium choroby4
    • niewystarczające do postawienia lub wykluczenia diagnozy.2
  • Objaw Tinela-Hoffmana:
    • czułość na poziomie 38–100% i swoistość na poziomie 55–100%4
    • oklepywanie stawu dłoni nad kanałem nadgarstka3
    • w przypadku dodatnich objawów przypominające prąd elektryczny zaburzenia czucia wzdłuż nerwu pośrodkowego aż po części dystalne palców5
    • objawy uszkodzenia nerwów (również w przypadku innych uszkodzeń nerwów).
  • Objaw Phalena:
    • czułość na poziomie 42–85% i swoistość na poziomie 54–98%4
    • pasywne zgięcie dłoni do 90 stopni (przez osobę przeprowadzającą badanie lub pacjenta) i utrzymanie pozycji przez około 60 sekund3
    • w przypadku dodatnich objawów mrowienie, zaburzenia czucia lub ból w obszarze zaopatrzenia nerwu pośrodkowego.5

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka elektrofizjologiczna

  • Elektroneurografia (ENG)14:
    • zalecana jako wiarygodna metoda umożliwiająca postawienie pewnej diagnozy zespołu cieśni nadgarstka
    • neurografia czuciowa i motoryczna do określenia szybkości przewodzenia impulsów nerwowych i amplitud
    • potwierdzenie rozpoznania: ograniczona szybkość przewodzenia impulsu nerwowego nerwu pośrodkowego w tunelu nadgarstka jako skutek demielinizacji.
  • Elektromiografia (EMG):
    • zazwyczaj nie jest wymagana
    • możliwość przeprowadzenia w celu diagnostyki uszkodzenia aksonalnego lub w przypadku problemów technicznych
    • badanie mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka w celu wykrycia oznak odnerwienia.

Inna, dodatkowa diagnostyka

  • Badanie rentgenowskie stawu ręki:
    • możliwość przeprowadzenia w przypadku klinicznego podejrzenia artrozy lub zmian kostnych.
  • RM lub TK stawu ręki:
    • możliwość przeprowadzenia w uzasadnionych przypadkach (np. w razie podejrzenia nowotworu)
    • RM: czułość 72–96% i swoistość 33–74% w zespole cieśni nadgarstka.
  • USG nerwów o wysokiej rozdzielczości:
    • możliwość wykorzystania do diagnostyki zespołu cieśni nadgarstka
    • czułość 74% i swoistość 77% 
    • duża zależność od doświadczenia osoby wykonującej badanie
    • możliwość wykrycia nowotworów torbielowatych w kanale nadgarstka (np. ganglion).

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku nawracających lub utrzymujących się dolegliwości, pacjenta należy skierować do poradni neurologicznej.15

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów (ból, czucie, motoryka).
  • Zmniejszenie ograniczeń funkcjonalnych dłoni.
  • Zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu (np. atrofii mięśniowej).
  • Uniknięcie niezdolności do pracy.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zależne od stopnia nasilenia objawów choroby2,5,7:
    • wskazanie do leczenia w przypadku częstych lub długo utrzymujących się dolegliwości
    • u 20–30% chorych następuje samoistna poprawa.
  • Decyzja dotycząca leczenia zachowawczego lub chirurgicznego:
    • kryteria przemawiające za leczeniem zachowawczym:
      • wczesne stadium choroby (np. nocne parestezje)
      • młody wiek pacjentów i ciąża
      • możliwa do wyleczenia choroba podstawowa
      • możliwość dostosowania czynników powodujących chorobę (np. czynności manualne, zawód)
    • kryteria przemawiające za leczeniem chirurgicznym:
      • bóle lub parestezje utrudniające funkcjonowanie
      • utrzymujące się deficyty sensoryczne lub motoryczne
      • ograniczenia funkcjonalne dłoni
      • ostry, szybko postępujący przebieg choroby (rzadkie, absolutne wskazanie do zabiegu chirurgicznego).
      • kryteria przemawiające za leczeniem zachowawczym:
    • kryteria przemawiające za leczeniem chirurgicznym:

Leczenie zachowawcze

  • Zakładanie opaski na nadgarstek na noc.
    • Dobrze udokumentowana metoda w ramach leczenia zachowawczego.
  • Miejscowa iniekcja glikokortykosteroidów:
    • możliwość stosowania w ramach leczenia zachowawczego
    • iniekcja glikokortykosteroidów do kanału nadgarstka pod kontrolą USG, niski współczynnik powikłań
    • kilkukrotne iniekcje nie są zalecane
    • w perspektywie długotrwałego stosowania mniejsza skuteczność niż stosowanie szyny i zabieg chirurgiczny, ale większa niż doustne glikokortykosteroidy.16-18
  • Doustne podawanie glikokortykosteroidów:
    • możliwość stosowania w ramach leczenia zachowawczego
    • stosowanie ograniczone do 2 tygodni.
  • Laseroterapia:
    • możliwość wypróbowania w ramach leczenia zachowawczego
    • niewystarczające dowody na skuteczność kliniczną w metaanalizie Cochrane.19
  • Inne metody leczenia zachowawczego:
    • miejscowe leczenie ultradźwiękowe
      • niewystarczające dowody w metaanalizie Cochrane20
      • NLPZ, diuretyki, preparaty z witaminą B6
    • joga, mobilizacja nadgarstka, ćwiczenia przewodnictwa nerwowego, magnetoterapia.
    • miejscowe leczenie ultradźwiękowe
    • leki bez potwierdzonego efektu klinicznego podczas długotrwałego stosowania:
      • NLPZ, diuretyki, preparaty z witaminą B6
    • joga, mobilizacja nadgarstka, ćwiczenia przewodnictwa nerwowego, magnetoterapia.

Odciążenie i szyna nadgarstka

  • Oszczędzanie i odciążanie stawu dłoni.1-2,7
    • Szczególnie zaleca się unikanie prac powodujących dolegliwości (np. w ramach wykonywanego zawodu).
  • Zakładanie opaski na  nadgarstek w nocy2-3,21-25:
    • nadgarstek w pozycji neutralnej (0 stopni) lub, rzadziej, rozciąganie pod kątem 20 stopni
    • w zależności od stopnia nasilenia objawów stosowanie przez okres od 4 tygodni do 3 miesięcy
    • częściowo ograniczona akceptacja z powodu pogorszenia komfortu snu
    • skuteczność po upływie 12 miesięcy w stosunku do samego oszczędzania nadgarstka
    • w przypadku nasilonych objawów metoda gorsza od zabiegu chirurgicznego
    • metoda stosowana często u kobiet w ciąży z uwagi na zmniejszanie się objawów po porodzie.

Leczenie chirurgiczne

  • W przypadku odpowiednich wskazań leczenie chirurgiczne jednoznacznie lepsze od leczenia zachowawczego.
  • Cel operacji – całkowite przecięcie troczka zginaczy:
    • otwarcie kanału nadgarstka i dekompresja nerwu pośrodkowego
    • oszczędzanie nerwu pośrodkowego i łokciowego oraz ich gałęzi.
  • Przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego:
    • otwarta operacja z przecięciem troczka mięśni zginaczy
    • endoskopowe przecięcie troczka mięśni zginaczy
    • np. przecięcie więzadła pierścieniowego w przypadku zakleszczającego zapalenia ścięgna.
    • zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych
    • możliwy obustronny zabieg podczas jednej sesji
    • metody operacyjne z porównywalnymi wynikami klinicznymi26
      • otwarta operacja z przecięciem troczka mięśni zginaczy
      • endoskopowe przecięcie troczka mięśni zginaczy
    • możliwość rekonstrukcji troczka
    • należy wykluczyć urazy osi motorycznej nerwu pośrodkowego
    • przeprowadzanie zabiegów endoskopowych i zabiegów z niewielkim otwartym dostępem należy powierzyć tylko doświadczonemu personelowi
    • ew. operacyjne leczenie chorób współistniejących
  • Powikłania obu metod na poziomie 1%.
  • Od pierwszego dnia po operacji należy wdrożyć uzupełniające leczenie funkcjonalne z ćwiczeniami ruchowymi.
  • Niezdolność do pracy po operacji zazwyczaj przez okres od 3 do 6 tygodni.

Klasyfikacja jako choroba zawodowa

  • Biorąc pod uwagę częstotliwość występowania uznanych chorób zawodowych, zespół cieśni nadgarstka zajmuje w Europie 6. miejsce.
  • Jeżeli zespół cieśni nadgarstka występuje w związku z wykonywanym zawodem (powtarzalne, manualne czynności wynikające zginania i prostowania stawów dłoni, zwiększone wykorzystywanie siły dłoni lub drgania od dłoni do ramienia), można go uznać za chorobę zawodową.
  • Przeprowadza się szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka, a o uznaniu choroby za zawodową decyduje Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Przebieg zespołu cieśni nadgarstka jest indywidualny w przypadku każdego pacjenta2:
    • łagodne, przerywane objawy z fazami braku dolegliwości
    • poważny przebieg choroby z postępującymi i utrzymującymi się deficytami.
  • Samoistna poprawa (20–30%) występuje zwłaszcza u młodych kobiet (przypuszczalnie wysoki odsetek przypadków zespołu cieśni nadgarstka związanego z ciążą).2,7

Powikłania

  • Nieodwracalne uszkodzenie nerwu pośrodkowego z utrzymującymi się objawami.
  • Ograniczenie funkcjonalne dłoni.4
  • Powikłania na skutek zabiegu chirurgicznego5:
    • uszkodzenia nerwów (<0,5% zabiegów)
      • nerw pośrodkowy, nerw łokciowy i ich gałęzie
      • bardzo rzadko
    • najczęstsza przyczyna braku poprawy dolegliwości
    • zazwyczaj poprawa najpóźniej po upływie 6 miesięcy
    • uszkodzenia nerwów (<0,5% zabiegów)
    • zakażenia ran
    • zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (Complex Regional Pain Syndrome  –  CRPS)
      • bardzo rzadko
    • niecałkowite przecięcie troczka mięśni zginaczy
      • najczęstsza przyczyna braku poprawy dolegliwości
    • utrzymujące się przez dłuższy czas bóle lub tkliwość blizn4
      • zazwyczaj poprawa najpóźniej po upływie 6 miesięcy
    • nawroty z początkowym brakiem dolegliwości.
  • Nawroty (<5% przypadków)2,27:
    • przyczyny: bliznowacenie, zmiany kostne, reumatyczne zapalenie błony maziowej i chondrokalcynoza (zwłaszcza w przypadku dializy)
    • ponowna diagnostyka, leczenie zachowawcze i ewentualna ponowna interwencja chirurgiczna.

Rokowanie

  • Samoistna remisja w 20–30% przypadków.2,7
    • U kobiet w ciąży zazwyczaj remisja po porodzie w ciągu kilku tygodni.
  • Ogólnie dobre rokowania przy odpowiednio wczesnym postawieniu diagnozy i rozpoczęciu leczenia.
    • Również u osób w podeszłym wieku (>70 lat), chorych na cukrzycę lub poddawanych dializom.
  • Efekty leczenia zachowawczego2:
    • poprawa po zastosowaniu w nocy szyny w około 70% przypadków po kilku tygodniach lub miesiącach
    • poprawa po zastosowaniu miejscowych iniekcji z glikokortykosteroidami w 60–70% przypadków po upływie 6 miesięcy
    • długofalowe efekty leczenia zachowawczego gorsze od operacji.
  • Efekty leczenia chirurgicznego2,5,28:
    • współczynnik skuteczności operacji na poziomie 80–90%
    • zazwyczaj natychmiastowe złagodzenie bólu, powolne ustępowanie zaburzeń czucia (od kilku dni do kilku tygodni) i poprawa do 1 roku po operacji
    • często brak możliwości ustąpienia atrofii mięśniowej
    • dłuższy okres (>3 lat) pomiędzy początkowymi objawami i operacją powoduje pogorszenie rokowań.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Zespół cieśni nadgarstka
Anatomia nerwu pośrodkowego przy przejściu przez kanał nadgarstka

Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)
Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)
Zespół cieśni nadgarstka
Atrofia mięśni kłębu

Zespół cieśni nadgarstka
Objaw Tinela- Hoffmanna
Zespół cieśni nadgarstka
Test Phalena
Zespół cieśni nadgarstka
Ocena czucia – test dyskryminacji dwupunktowej

Źródła

Piśmiennictwo

  1. LeBlanc KE, Cestia W. Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam Physician. 2011; 83: 952-8. American Family Physician
  2. BMJ Best Practice. Carpal tunnel syndrome. Last reviewed: 6 Jun 2022. Last updated: 23 Oct 2019. (letzter Zugriff am 06.07.2022) bestpractice.bmj.com
  3. Middleton SD, Anakwe RE. Carpal tunnel syndrome. BMJ. 2014; 349: g6437. doi: 10.1136/bmj.g6437. DOI
  4. Padua L, Coraci D, Erra C, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016 Nov; 15(12): 1273-84. pmid:27751557 PubMed
  5. Wipperman J, Goerl K. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016; 94(12): 993-9. www.aafp.org
  6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published 29 February 2016. aaos.org
  7. Hughes R. Peripheral nerve diseases: The bare essentials. Practical Neurology. 2008; 8: 396-405. PubMed
  8. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2002; 58: 1589-92. PubMed
  9. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders, 4th Edition. Elsevier. 2020. www.eu.elsevierhealth.com
  10. Bland JD, Rudolfer SM. Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991-2001. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74: 1674-9. PubMed
  11. D`Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA. 2000; 283: 3110-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. BMJ. 2007 Aug 18; 335(7615): 343-6. Review. PubMed PMID: 17703044 www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Vaught MS, Brismée JM, Dedrick GS, et al.. Association of disturbances in the thoracic outlet in subjects with carpal tunnel syndrome: a case-control study. Journal of hand therapy. 2011; 24: 44-52. PubMed
  14. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve. 2002 Jun; 25(6): 918-22. PubMed PMID: 12115985 www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician. 2010; 81: 147-55. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Marshall SC, Tardif G, Ashworth NL. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 2. Art. No.: CD001554. DOI: 10.1002/14651858.CD001554.pub2 www.cochranelibrary.com
  17. Wong SM, Hui AC, Lo SK, et al. Single vs two steroid injections for carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial. Int J Clin Pract. 2005; 59: 1417-21. PubMed
  18. Atroshi I, Flondell M, Hofer M, et al. Metyhylprednisolone injections for the carpal tunnel syndrome: A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2013; 159: 309-17. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Rankin IA, Sargeant H, Rehman H, Gurusamy KS. Low‐level laser therapy for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017; Issue 8. Art. No.: CD012765. DOI: 10.1002/14651858.CD012765. www.cochranelibrary.com
  20. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, Massy‐Westropp N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; Issue 3. Art. No.: CD009601. DOI: 10.1002/14651858.CD009601.pub2. www.cochranelibrary.com
  21. Muller M, Tsui D, Schnurr R, et al. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004; 17: 210-28. PubMed
  22. McClure PS. Evidence-based practice: an example related to the use of splinting in a patient with carpal tunnel syndrome. Hand Ther. 2003; 16: 256-63. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Page MJ, Massy‐Westropp N, O'Connor D, Pitt V. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; Issue 7. Art. No.: CD010003. DOI: 10.1002/14651858.CD010003. www.cochranelibrary.com
  24. Shrivastava N, Szabo RM. Decision making in the management of entrapment neuropathies of the upper extremity. J Musculoskeletal Med. 2008; 25: 278-89. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007; 21: 299-314. PubMed
  26. Vasiliadis HS, Georgoulas P, Shrier I, et al. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; Issue 1. Art. No.: CD008265. DOI: 10.1002/14651858.CD008265.pub2. www.cochranelibrary.com
  27. Mosier BA, Hughes TB. Recurrent carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 2013 Aug; 29(3): 427-34. doi:10.1016/j.hcl.2013.04.011 Epub 2013 Jun 27. Review.PubMed PMID: 23895723 www.ncbi.nlm.nih.gov
  28. Atroshi I, Larsson G-U, Ornstein E, et al. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients: randomised controlled trial. BMJ. 2006; 332: 1473-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Adam Boruch (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Jonas Klaus (recenzent/redaktor)
G56; G560; G561
Ucisk nerwu pośrodkowego; Nerw pośrodkowy; Kanał nadgarstka; Troczek zginaczy; Neuropatia obwodowa; Mononeuropatia; Zespół cieśni nadgarstka; Zespół cieśni nadgarstka objawiający się bólami w nocy; Nocne drętwienie dłoni; Parestezje z uczuciem mrowienia; Zaburzenia czucia w dłoniach; Dłoń ułożona w geście składania przysięgi; Zaburzenie motoryki precyzyjnej; Zaburzenie stereoanestezji; Zespół mięśnia nawrotnego obłego; Zespół mięśnia nawrotnego; Objaw Tinela-Hoffmana; Objaw Hoffmana; Objaw Tinela; Objaw Phalena; Szybkość przewodzenia impulsu nerwowego; Neurografia; Dystalna latencja motoryczna; Elektroneurografia; Badanie elektrofizjologiczne; ENG; NLG; DML; Szybkość przewodzenia impulsu nerwowego; Dystalna latencja motoryczna; MSAP; Anastomoza Grubera-Martina; CTS; KTS; Zespół ucisku nerwów; Zespół ucisku; Kanał nadgarstka; Troczek mięśni zginaczy; Dyzestezja; Parestezja; Hipestezja; Nerw środkowy
Zespół cieśni nadgarstka
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Mianem zespołu cieśni nadgarstka określa się objaw ucisku nerwu pośrodkowego, przy jego przejściu przez kanał nadgarstka. Epidemiologia: Najczęstszy objaw ucisku nerwu, występuje u 3–5% populacji. Choroba 3 do 4 razy częściej dotyczy kobiet. Szczyt zachorowań występuje pomiędzy 40. a 60. rokiem życia.
Neurologia
Zespół cieśni nadgarstka
/link/4e0bfa43ecec4e58a7a3b17e4459c6ea.aspx
/link/4e0bfa43ecec4e58a7a3b17e4459c6ea.aspx
zespol-ciesni-nadgarstka
SiteDisease
Zespół cieśni nadgarstka
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
pl
pl
pl