Definicja: Zapalenie błony śluzowej gardła i/lub migdałków wywołane przez zakażenia paciorkowcami grupy A (GAS).
Epidemiologia: Schorzenie występujące powszechnie. NajczJednak najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia gardła są wirusy, a nie paciorkowce.
Objawy: Choroba objawia się zwykle bólem gardła, trudnościami w przełykaniu pokarmów i płynów oraz wysoką gorączką. Objawy przeziębienia (katar, kaszel) są nieobecne.
Badanie fizykalne: Kliniczne objawy to zaczerwienienie i obrzęk migdałków podniebiennych, często z nalotem i powiększonymi, bolesnymi węzłami chłonnymi szyjnymi przednimi.
Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, w razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania za pomocą szybkiego testu lub wymazu z gardła.
Leczenie: Antybiotykoterapia w przypadku rozpoznania anginypaciorkowcowego paciorkowcowejzapalenia gardła/migdałkówj.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie gardła i/lub migdałków podniebiennych w wyniku zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A (GAS lub GABHS), czyli Streptococcus pyogenes.
S. pyogenes jest odpowiedzialny za 15–30% ostrych zapaleń migdałków u dzieci i za 5–10% ostrych zapaleń migdałków u dorosłych.
Liczba rocznych przypadków ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła w Europie Środkowej szacowana jest na 1200–1800 na 1 000 000 osób rocznie.
Większość zakażeń występuje zimą i wiosną.
Etiologia i patogeneza
Zakażenie paciorkowcowe może powodować miejscowe ropne zapalenie gardła, ale u części pacjentów występuje bezobjawowa kolonizacja przebiega bezobjawowo.
Częstość występowania bezobjawowych nosicieli GAS w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.1
Drogi zakażenia
Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową przez kontakt z osobą zakażoną lub bezobjawowym nosicielem.
Zakażenie może nastąpić drogą pośrednią, np. poprzez przedmioty codziennego użytku, na powierzchni których znalazły się kropelki wydzieliny z dróg oddechowych osoby zakażonej.
Autoinfekcja poprzez florę własną jamy ustnej/gardła.
Okres inkubacji wynosi 1–3 dni.
Czas trwania infekcji: bez antybiotykoterapii okres zakaźności trwa około 2 tygodnie po ustąpieniu objawów, z odpowiednią antybiotykoterapią trwa do 24 godzin po rozpoczęciu przyjmowania antybiotyku.
Czynniki predysponujące
Na zachorowanie narażone są szczególnie dzieci i młodzież, zwłaszcza w okresie zimowym i wiosennym.
Istnieje duże ryzyko zakażenia ze względu na bliskie kontakty w domu, w przedszkolu lub w szkole.
Zwiększone ryzyko zakażenia paciorkowcami występuje w rodzinach zamieszkujących z dziećmi uczęszczającymi do przedszkola lub szkoły.2
Choroba może przybrawystępować formęw epidemiipostaci mnogich zachorowań w skupiskach ludzkich (np. w szkołach).
ICD-10
J02 Ostre zapalenie gardła.
J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła.
J02.8 Ostre zapalenie gardła spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami.
Ciężka choroba ogólnoustrojowa z wysoką gorączką, która jest wynikiem reakcji układu immunologicznego na pirogenne egzotoksyny paciorkowcowe.
Migdałki iz ichobecnościa okolicenalotów, sąobrzękiem, silniezaczerwienienie owrzodzonebłony śluzowej gardła .
Drobnoplamista wysypka rumieniowa, która blednie pod wpływem ucisku, trójkąt Fiłatowa (brak wysypki wokół ust między fałdami policzkowymi) i malinowy język (będący wynikiem zapalenia brodawek).
Mononukleoza: często obecne ogniska wysięku na migdałkach, uogólniony obrzęk węzłów chłonnych, długotrwałe i wyraźne ogólne osłabienie fizyczne.
Bakteryjne zapalenie gardła, niewywołane przez GAS (np. gonokoki).
Błonica: gardło obłożone szarą siateczką nalotu, który podczas próby usunięcia zaczyna krwawić.
Angina Plauta-Vincenta
Jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków (szarozielony nalot) z niewielkimi objawami ogólnymi.
Prawidłowa temperatura ciała.
Rzadko występuje u dzieci.
Zespół Lemierre'a: bardzo rzadkie zagrażające życiu zakażenie ustno-gardłowe z zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobą zakrzepowo-zatorową.
Typowym czynnikiem etiologicznym są bakterie beztlenowe, np. Fusobacterium necrophorum.
Celem diagnostyki jest identyfikacja pacjentów, którzy wymagają antybiotykoterapii.
Objawy kliniczne, także w połączeniu z systemami oceny wg skali, nie dają stuprocentowej pewności obecności lub wykluczenia anginy paciorkowcowej.3
Skala Centora z modyfikacjami McIsaaca lub bez jest stosowana do określenia prawdopodobieństwa paciorkowcowego zapalenia migdałków.
Uwaga: ze względu na umiarkowaną moc predykcyjną wspomnianych systemów oceny, istnieją znaczne różnice w międzynarodowych wytycznych dotyczące zaleceń stosowania tych skal.
Szybki test na obecność paciorkowców grupy A (GAS)
Szybkie testy wykrywające antygeny S. pyogenes mają czułość 70–90% i swoistość powyżej 95%.
Wykonanie testów antygenowych jest uzasadnione w przypadku pośredniego prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcem (2 lub 3 punkty w skali Centora/McIsaaca).
Dodatni wynik testu u pacjenta z niskim prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcem (0–1 punktów) może wynikać z nosicielstwa paciorkowca u pacjenta z infekcją wirusową. Przepisanie w tym przypadku antybiotyku jest nieuzasadnione i prowadzi do rozwoju lekooporności.
Dalsza diagnostyka
Posiew wymazu z gardła w razie braku poprawy po 48 godzinach przyjmowania antybiotyku w celu określenia etiologii i/lub zbadania oporności w przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii.
Badania serologiczne: swoiste przeciwciała IgM i IgG przeciprzeciw wirusowi Ebsteina-Barr, które pojawiają się we krwi po kilku dniach w przypadku mononukleozy .-wynik ujemny w pierwszym tygodniu od zachorowania nie wyklucza mononukleozy, nieswoiste przeciwciała heterofilne pojawiają sie pod koniec drugiego tygodnia od zachorowania i są wykrywane w szybkich testach aglutynacyjnych - oznaczanie przeciwciał swoistych i nieswoistych niedostepne w POZ
W przypadku niejasnych obrazów klinicznych, właściwym postępowaniem może być badanie pełnej morfologii krwi z rozmazem: CRP, OB (parametry stanu zapalnego mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
W mononukleozie częściej stwierdza się limfocytozę z atypowymi, reaktywnymi limfocytami.
Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym zapaleniu migdałków.
Po przebytym zakażeniu paciorkowcowym nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Ropień okołomigdałkowy (w niektórych przypadkach może być również leczony ambulatoryjnie).
Zły stan ogólny, trudności w przyjmowaniu płynów i pokarmów doustnie.
Duszność, świst krtaniowy lub inne objawy niedrożności dróg oddechowych mogą oznaczać stan zagrożenia życia i wymagać wezwania zespołu ratownictwa medycznego.
Skierowanie do laryngologa
Ustalenie wskazań do tonsillektomii.
W razie potrzeby ambulatoryjne leczenie ropnia okołomigdałkowego.
Lista kontrolna dotycząca skierowania
Cel skierowania
Rozpoznanie? Rozważenie operacji? Inne?
Wywiad lekarski
Od jak dawna występuje choroba? Przebieg? Nawracające: jak często? Epizody z ropniem okołomigdałkowym?
Trudności z przełykaniem? Problemy z jedzeniem? Problemy ze snem? Szczególne schorzenia, które sprawiają, że konieczne jest skierowanie?
Inne istotne choroby? Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
Bez leczenia przyczynowego, w większości przypadków zakażenia paciorkowcowego gardła może dojść do ustąpienia objawów choroby (samowyleczenie). Wskaźnik ten u dorosłych wynosi w 3. dobie około 40%, a w 7. dniu około 85%.5
Średnia różnica między leczeniem antybiotykiem a placebo w zakresie ustępowania objawów wynosi 16 godzin.5
Gorączka reumatyczna w krajach wysokorozwiniętych występuje obecnie rzadko, średnio u 0,2% osób nieleczonych i 3% w przypadku zachorowań epidemicznych.
Aby zapobiec nadużywaniu antybiotykoterapii u pacjentów z bólem gardła, pomocne mogą być poniższe wskazówki pomagające w podjęciu właściwej decyzji.
Kategoryzacja pacjentów
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków powinni być przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup:
pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora/McIsaaca <1 punkt)
pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora/McIsaaca 2 lub 3 punkty)
pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali Centora/McIsaaca 4–5 punktów)
pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz czynniki wikłające).
antybiotykoterapia z ewentualną równoległą diagnostyką bakteriologiczną (w przypadku ujemnego wyniku badania bakteriologicznego uzasadnione jest odstawienie antybiotyku).
zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej (np. pacjenci po przechorowaniu gorączki reumatycznej)
typowych stanów z ciężką immunosupresją.
Porada
W przypadku wszystkich pacjentów (wiek ≥3 lat) z ostrym bólem gardła (czas trwania <14 dni) bez czerwonych flag, konieczna jest porada obejmująca następujące kwestie:
przewidywany przebieg: samoograniczający się, czas trwania dolegliwości około 1 tydzień
W celu złagodzenia objawów zaleca się dostępne bez recepty tabletki do ssania zawierające substancje miejscowo znieczulające (np. lidokainę) i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
W terapii przeciwbólowej bólu gardła nie powinny być stosowane glikokortykosteroidy.
W przypadku fitoterapii lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła nie ma potwierdzonych dowodów skuteczności pochodzących z badań kontrolowanych.
klindamycyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 10 dni
dzieci o masie ciała poniżej 40 kg:
fenoksymetylpenicylina doustnie w dawce 50 000–100 000 j.m./kg m.c. co 12 godzin przez 10 dni
w razie braku poprawy po 48-72 godzinach leczenia fenoksymetylpenicyliną:
cefalosporyna np. cefadroksyl w dawce 30 mg/kg m.c. raz dziennie przez 10 dni
klindamycyna 20-30 mg/kg m.c. mg co 8 godzin przez 10 dni
w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja anafilaktyczna):
makrolid np. klarytromycyna w dawce 15 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni lub
erytromycyna 30–50 mg/kg m.c. na dobę w 3–4 dawkach podzielonych przez 10 dni lub
azytromycyna w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg m.c. na dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. na dobę przez 3 dni
w razie nadwrażliwości na penicyliny (reakcja typu późnego):
cefadroksyl w dawce 30 mg/kg m.c. raz dziennie przez 10 dni
w razie nawrotu spowodowanego nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcuspyogenes:
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. raz na dobę przez 10 dni
w razie nawrotu bez zidentyfikowanej przyczyny:
klindamycyna doustnie 20–30 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni.
Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi efektu po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) i ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.
Inne terapie
W przypadku mononukleozy leczenie polega na odpoczynku fizycznym, przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów oraz leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.
Stosowanie aminopenicylin może spowodować wystąpienie wysypki (rumienia polekowego) około 90%.
Tonsilotomia: zmniejszenie objętości migdałków podniebiennych poprzez częściową resekcję chirurgiczną (nożyczki, igła monopolarna) z użyciem lasera lub urządzenia o częstotliwości radiowej.
Tonsilotomia charakteryzuje się znacznie mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i niższym odsetkiem powikłań krwotocznych w porównaniu z tonsilektomią.
U pacjentów (≥3. r.ż.) z nawracającym, związanym z infekcją bólem gardła, u których (częściowa) tonsilektomia jest rozważana jako opcja terapeutyczna, zaleca się, jeśli jest to możliwe, ocenę epizodów zapalenia gardła i migdałków udokumentowanych i leczonych przez lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Epizod jest definiowany jako związany z infekcją ból gardła wg następujących udokumentowanych medycznie kryteriów:
gorączka >38,0ºC lub
wysięk lub nalot na migdałkach lub
powiększone lub tkliwe węzły chłonne szyjne przednie lub
potwierdzenie zakażenia paciorkowcem w szybkim teście lub posiewie lub
ropne zapalenie migdałków leczone antybiotykami.
Celem tonsilektomii jest zapobieganie nawrotom paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków.
Jest ona wskazana w przypadku:
7 epizodów zakażenia w ostatnim roku lub
5 epizodów rocznie w ciągu ostatnich 2 lat lub
3 epizodów rocznie w ciągu ostatnich 3 lat.
Zapobieganie
Zakażenie drogą kropelkową: unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi, nie dzielenie się butelkami z napojami itp., regularne mycie rąk.
W przypadku zakażenia paciorkowcami GAS dotyczy to także osób z kontaktu:
W przypadku kontaktu z osobami zakażonymi bez powikłań nie są wymagane żadne specjalne środki.
Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach infekcji GAS lub o szkarlatynie, aby w razie wystąpienia objawów choroby wcześnie szukały pomocy lekarskiejw celu rozpoczęcia leczenia.
U pacjentów po przebytej gorączce reumatycznej, w przypadku podejrzenia zakażenia GAS w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich członków rodziny, a w przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.
Przedszkole, szkoła
Powrót do przedszkola lub szkoły może nastąpić na drugi dzień po ustąpieniu gorączki lub po ustąpieniu objawów choroby w przypadku zastosowania skutecznej antybiotykoterapii.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zakażenia gardła są zwykle samoograniczające się, powikłania są rzadkie, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane.5
W przypadku braku poprawy lub pogorszenia się stanu w ciągu 3–5 dni (niepowodzenie terapii), należy ponownie ocenić stan pacjenta i rozważyć wprowadzenie innej terapii.
Powikłania
Powikłania mogą mieć charakter bakteryjny lub immunologiczny.
Hryniewicz A, Albrecht P, Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Warszawa 2016. www.antybiotyki.edu.pl
Piśmiennictwo
Oliver J, Wadu EM, Pierse N et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, et al. Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household. Scand J Prim Health Care. 2004; 22: 239-43. PubMed
Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J Pediatr. 2012; 160: 487-93. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, et al. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327: 1324-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. The Cochrane database of systematic reviews. 2013; 11: CD000023 www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Grzegorz Margas (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Lino Witte (recenzent/redaktor)
Marlies Karsch-Völk (recenzent/redaktor)
Monika Lenz (recenzent/redaktor)
J02; J020; J028; J029; J03; J030; J038; J039
zakażenie paciorkowcowe; angina paciorkowcowa; Streptococcus pyogenes; paciorkowce grupy A; GAS (group A streptococci – GAS); paciorkowce beta-hemolizujące grupy A; bakteryjne zapalenie gardła; zapalenie gardła; skala Centora; szkarlatyna; zapalenie migdałków; zakażenie paciorkowcem
Definicja: Zapalenie błony śluzowej gardła i/lub migdałków wywołane przez zakażenia paciorkowcami grupy A (GAS). Epidemiologia: Schorzenie występujące powszechnie. NajczJednak najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia gardła są wirusy, a nie paciorkowce.
