Migrena

Streszczenie

• Definicja: Pierwotny ból głowy z nawracającymi napadami o charakterze pulsującego bólu głowycym, któremu towarzyszą nudności i nadwrażliwość na światło. Niekiedy objawy podrażnienia struktur nerwowych i deficyty neurologiczne (aura) przed lub na początku napadu bólu.
• Epidemiologia: Częstość występowania wynosi ok. 20% u kobiet i 8% u mężczyzn.
• Objawy: Napady pulsującego, przeważnie jednostronnego bólu głowy, trwające 4–72 godzin, o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, zwiększające się przy wysiłku fizycznym. Objawami towarzyszącymi są nudności/wymioty, nadwrażliwość na światło i hałas. Niekiedy występuje aura z zaburzeniami widzenia (np. mroczki migoczące) i czucia (np. parestezje z uczuciem mrowienia), rzadziej niedowłady.
• Badanie fizykalne: Pomiędzy napadami bez odchyleń od stanu prawidłowego.
• Diagnostyka: Rozpoznanie opiera się na typowympodstawie wywiadzietypowego lekarskimwywiadu lekarskiego.
• Leczenie: Leczenie łagodnych i umiarkowanych napadów lekami przeciwbólowymi/NLPZ, a w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na to leczenie lub napadów ciężkich – tryptanami. Przy dużej uciążliwości objawów, profilaktyka napadów migreny środkami farmakologicznymi (beta–blokery, antagoniści wapnia, leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne) i niefarmakologicznymi (np. sporty wytrzymałościowe, terapia behawioralna, akupunktura).

Informacje ogólne

Definicja

• Definicja migreny epizodycznej (bez aury) wg ICHD–3 (Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy, wydanie 3.)¹
  • Powtarzajpowtarzający się, napadowy ból głowy.
  • Czasczas trwania napadów 4–72 godzin.
  • Cechycechy charakterystyczne:  
    
    • ból jednostronny
    • pulsujący
    • o intensywności od umiarkowanej do ciężkiej
    • nasilający się przy aktywności fizycznej
    • towarzyszą mu nudności i/lub nadwrażliwość na światło i hałas.
• U 10–15% chorych na migrenę występuje aura (objawy podrażnienia struktur nerwowych i deficyty neurologiczne), inne postaci szczególne są znacznie rzadsze.

Klasyfikacja wg ICHD–3

• Migrena bez aury (1.1).
• Migrena z aurą (1.2).
  • migrena z typową aurą
    • z bólem głowy
    • bez bólu głowy
  • migrena z aurą z pnia mózgu
  • migrena hemiplegiczna
    • występująca rodzinnie (familial hemiplegic migraine – FHM), różne rodzaje
    • występująca sporadycznie
  • migrena siatkówkowa.
• Migrena przewlekła (1.3).
• Powikłania migreny (1.4)
  • stan migrenowy i inne.
• Migrena prawdopodobna (1.5).
• Zespoły epizodyczne, które mogą się wiązać z migreną (1.6).

Epidemiologia

• Ogólne znaczenie:
  • Najczęstsza choroba neurologiczna.
  • Uznana za trzecią najczęstszą chorobę w badaniu Global Burden of Disease Survey 2010.²
  • Najczęstszy z silnych bólów głowy, będący przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza.³²
• Zapadalność i chorobowość:
  • Chorobowość roczna między 10 a 15%.
• Wiek:
• Największa chorobowość między 20. a 50. rokiem życia.
• Częstość występowania zmniejsza się z wiekiem.⁴³
• Chorobowość roczna przed okresem dojrzewania to 3–7%.
  • Dziewczęta i chłopcy chorują mniej więcej w równym stopniu.
  • U dzieci napady są zwykle krótsze i częściej występują dolegliwości żołądkowo–jelitowe (bóle brzucha lub cykliczne wymioty).
• Płeć:
  • Chorobowochorobowość punktowa: 20% dla kobiet i 8% dla mężczyzn.
  • Wśród osób pomiędzy 20. a 50. rokiem życia kobiety chorują 3 razy częściej, niż mężczyźni.
    • Największa różnica ze względu na płeć występuje w wieku około 30 lat.

Znaczenie dla praktyki lekarza rodzinnego

• Większość pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu epizodycznych bólów głowy cierpi nama migrenę lub migrenopodobne bóle głowy.
• Migrena jest mimo wszystko niewystarczająco rozpoznawana przez lekarzy rodzinnych.
• U pacjentów zgłaszających okresowe bóle głowy, lekarze rodzinni powinni zawsze brać pod uwagę migrenę jako ich przyczynę.
• Lekarze rodzinni odgrywają ważną rolę w identyfikowaniu pacjentów zagrożonych chronifikacją.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• W migrenie pewną rolę odgrywają czynniki dziedziczne.⁴
• Około 70% pacjentów z migreną ma krewnych pierwszego stopnia, którzy również cierpią na migrenę.5
• U krewnych pacjentów cierpiących na migrenę z aurą, ryzyko wystąpienia migreny jest 4–krotnie wyższe.5 
• W rodzinnej migrenie hemiplegicznej (połowiczo–porażennej) zidentyfikowano kilka genów sprawczych.5
• Migrena niesyndromiczna z wieloczynnikowym wzorcem dziedziczenia, który nie jest jeszcze w pełni poznany.5

Patofizjologia

• Patofizjologia migreny nie została jeszcze ostatecznie wyjaśniona.
• Faworyzowana w przeszłości hipoteza naczyniowa nie jest już uznawana za wystarczającą do wyjaśnienia złożonej i zróżnicowanej symptomatologii.
• Innymi hipotezami wyjaśniającymi mechanizm powstawania migreny są^4-5:
• rozpraszanie polaryzacji kory mózgowej
• uwalnianie transmiterów
• aktywacja pnia mózgu
• niedobór magnezu w mózgu.

Przebieg kliniczny

• Faza prodromalna
  • początek 24–48 godzin przed właściwym bólem głowy
  • np. zaburzenia koncentracji, wahania nastroju, uczucie wilczego głodu, ziewanie, sztywność karku.
• Faza aury
  • czas trwania <60 minut
  • zaburzenia i ubytki wzroku, a niekiedy również czucia lub motoryki.
• Faza bólu głowy
  • czas trwania 4–72 godzin
  • najczęściej silny ból głowy, często jednostronny, pulsujący, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi (autonomicznymi).
• Faza ponapadowa
  • wyczerpanie i zaburzenia koncentracji.
• Faza międzynapadowa
  • okres bez bólu głowy pomiędzy napadami.

Czynniki predysponujące

• Zidentyfikowano różne czynniki predysponujące:⁵⁴
  • zmiany hormonalne, zwłaszcza migrena miesiączkowa⁶
    • zdefiniowana jako napady bólu głowy wyłącznie w dniach 1 ± 2 planowej miesiączki (tzn. od –2 do +3 dnia miesiączki, pierwszy dzień krwawienia określa się jako dzień 1, nie ma dnia 0), w co najmniej 2 z 3 cykli, ból nie pojawia się w innych okresach cyklu
    • przeważnie bez aury, napady dłużej trwające⁷
  • stres
  • depresja, zaburzenia lękowe
  • alkohol (czerwone wino)
  • palenie tytoniu
  • brak ruchu
  • nadmierna ilość snu lub brak snu
  • leki (rozszerzające naczynia, doustne środki antykoncepcyjne)
  • zmiana pogody
  • intensywne zapachy 
  • bardzo jasne lub migające światło
  • bodźce zimne
  • głodówka lub pomijanie posiłków.
• Inne wymieniane czynniki predysponujące:⁵⁴
  • kofeina
  • sztuczne substancje słodzące (aspartam, sacharyna)
  • glutaminian
  • owoce cytrusowe
  • żywność zawierająca tyraminę (dojrzały ser)
  • mięso zawierające azotyny.

ICD–10

• G43 Migrena.
  • G43.0 Migrena bez aury [migrena prosta].
  • G43.1 Migrena z aurą [migrena klasyczna].
  • G43.2 Stan migrenowy.
  • G43.3 Migrena powikłana.
  • G43.8 Inne migreny.
  • G43.9 Migrena, nieokreślona.

Diagnostyka

Ogólne kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie migreny opiera się na:
  • wywiadzie 
  • braku odchyleń w badaniu neurologicznym.
• Poszerzona diagnostyka (np. badania obrazowe w celu wykluczenia krwotoku podpajęczynówkowego) tylko w przypadku:^,
  • nietypowego obrazu klinicznego lub
  • utrzymujących się zaburzeń neurologicznych lub patologicznych zjawisk psychicznych.

Opis i kryteria diagnostyczne migreny epizodycznej

Migrena bez aury (migrena prosta)

• Opis¹
  • Powtarzajpowtarzający się ból głowy z napadami trwającymi 4–72 godzin.
  • Zwyklezwykle jednostronny, pulsujący, o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego.
  • Narastajnarastający przy wysiłku fizycznym.
  • Zwizwiązany z nudnościami i/lub nadwrażliwością na światło i hałas.
• Kryteria diagnostyczne (ICHD–3)¹
  • Coco najmniej 5 napadów spełniających kryteria 1–3.
  • Kryteriumkryterium 1: napady bólu głowy trwają (nieleczone lub leczone nieskutecznie) od 4 do 72 godzin.
  • Kryteriumkryterium 2: spełnione są co najmniej dwa z następujących kryteriów:
    • ból jednostronny
    • ból o charakterze pulsującym
    • umiarkowane lub duże natężenie bólu
    • ból nasilający się przy aktywności fizycznej (np. wchodzenie po schodach).
  • Kryteriumkryterium 3: bólowi głowy towarzyszy co najmniej jeden z następujących objawów:
    • nudności i/lub wymioty
    • nadwrażliwość na dźwięki i światło.
  • Objawów nie można lepiej wyjaśnić przez inne rozpoznanie w ICHD–3.

Migrena z aurą (migrena klasyczna)

• Opis¹
  • Powtarzające się napady (trwające kilka minut) jednostronnych, w pełni odwracalnych zaburzeń widzenia, czucia lub innych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego, zwykle rozwijających się stopniowo, po których najczęściej występuje ból głowy z towarzyszącymi objawami migreny.
• Kryteria diagnostyczne (ICHD–3)¹
  • Coco najmniej 2 napady spełniające kryteria 1–2.
  • Kryteriumkryterium 1: jeden lub więcej z następujących całkowicie odwracalnych objawów aury:
    • objawy wzrokowe pozytywne (np. błyski światła lub migoczące linie) i/lub negatywne (np. ubytki pola widzenia)
    • objawy czuciowe pozytywne (np. parestezje) i/lub negatywne (np. drętwienie)
    • zaburzenia mowy
    • zaburzeniezaburzenia ruchowe
    • objawy z pnia mózgu
    • zaburzenie siatkówkowe.
  • Kryteriumkryterium 2: co najmniej trzy z następujących cech:
    • Coco najmniej jeden objaw aury, który stopniowo rozwija się w czasie ≥5 minut.
    • Dwadwa lub więcej objawów występujących jeden po drugim.
    • Czasczas trwania poszczególnych objawów aury od 5 do 60 minut.
    • Coco najmniej jeden jednostronny objaw aury.
    • Coco najmniej jedno pozytywne zjawisko aury (błyski światła, mrowienie).
    • Bból głowy podczas aury lub w ciągu 60 minut od jej wystąpienia.
  • Objawów nie można lepiej wyjaśnić przez inne rozpoznanie w ICHD–3.

Opis i kryteria diagnostyczne migreny przewlekłej

Opis¹

• Ból głowy przez ≥15 dni w miesiącu w ciągu >3 miesięcy z cechami migrenowego bólu głowy przez co najmniej 8 dni w miesiącu.

Kryteria diagnostyczne (ICHD-3)¹

• Ból głowy (migrena lub napięciowy ból głowy) przez ≥15 dni w miesiącu w ciągu >3 miesięcy, spełniający kryteria 1. i 2.
• U pacjentów, u których wystąpiło co najmniej 5 napadów spełniających kryteria od 2. do 4. migreny bez aury i/lub kryteria 1. i 2. migreny z aurą.
• Przez ≥8 dni w miesiącu w ciągu >3 miesięcy spełnione są następujące warunki:
  • kryteria 2. i 3. migreny bez aury
  • kryteria 1. i 2. migreny z aurą
  • objawy na początku określane są przez pacjentów jako migrena i ustępują po przyjęciu tryptanu lub pochodnej ergotaminy.
• Objawów nie można lepiej wyjaśnić przez inne rozpoznanie w ICHD–3.

Diagnostyka różnicowa

• Napięciowy ból głowy.
• Klasterowy ból głowy.
• Nerwoból nerwu trójdzielnego.
• Wysiłkowy ból głowy.
• Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków.
• Guz mózgu.
• Padaczka.
• Udar mózgu i TIA.
• Krwotok podpajęczynówkowy (SAH).
• Ostry atak jaskry.
• Przełom nadciśnieniowy.
• Nadciśnienie śródczaszkowe (rzekomy guz mózgu, pseudotumor cerebri).
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych/zapalenie mózgu.
• Olbrzymie komOlbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie tętnicy skroniowej).
• Zapalenie zatok.

Wywiad lekarski

• Objawy prodromalne:⁶⁸
  • Wahaniawahania nastroju.
  • Zaburzeniazaburzenia koncentracji.
  • Zmzmęczenie, ziewanie.
  • Sztywnosztywność karku.
  • Umiejscowienieumiejscowienie
    • głównie w okolicy czołowo–skroniowej.
  • Stronastrona ciała
    • przeważnie jednostronny
      • ból może zmieniać stronę w trakcie jednego napadu lub z napadu na napad
    • u dzieci i młodzieży częściej obustronny.
  • Czasczas trwania napadów
    • od 4 do 72 godzin.
  • Liczbaliczba napadów w miesiącu
    • zmienna
    • w przypadku migreny przewlekłej: ≥15 dni w miesiącu w ciągu >3 miesięcy.
  • Charaktercharakter
    • pulsujący.
  • Nasilenienasilenie (intensywność)
    • przeważnie średnie do ciężkiego
    • intensywność może się różnić w zależności od napadu.
  • Nasilający się przy aktywności fizycznej. 
• Wegetatywne (autonomiczne) objawy towarzyszące napadom:
  • utrata apetytu (prawie zawsze)
  • nudności (80%)
  • wymioty (40–50%)
  • światłowstręt (60%)
  • nadwrażliwość na dźwięki (50%)
  • nadwrażliwość na zapachy (10%)
  • aktywacja przywspółczulnego układu nerwowego (do 80%)
    • najczęściej lekkie łzawienie oczu.
• Aura (zwykle występuje przed lub na początku bólu głowy, w pełni odwracalna):¹
  • Typowatypowa aura:
    • Wzrokowawzrokowa (90%)
      • mroczki migoczące (błyski światła, linie zygzakowate)
      • ubytki pola widzenia.
    • Czuciowaczuciowa (druga najczęstsza manifestacja)
      • mrowienie, drętwienie (części jednej strony ciała, twarzy i/lub języka).
    • Zaburzeniazaburzenia mówienia i rozumienia mowy.
  • Rzadszerzadsze formy aury:
    • niedowłady ruchowe
      • niedowłady jednostronne
    • objawy z pnia mózgu.
• Występowanie migreny w rodzinie.
• Związek z miesiączką.
• Choroby wcześniejsze i współistniejące⁴³
  • ból pleców (30%)
  • ból szyi (31%)
  • depresja (25%)
  • zaburzenia lękowe (21%).
• Leki
  • w napadzie
  • profilaktyczne.
• Dzienniczek bólu głowy.

Badanie fizykalne

• Pomiędzy atakami badanie neurologiczne bez odchyleń.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Brak swoistych badań lub testów.
• Pacjentów należy zachęcać do prowadzenia dzienniczka bólu głowy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli obraz kliniczny jest typowy, dalsza diagnostyka nie jest wymagana.
• W przypadku wątpliwości diagnostycznych przydatne może być jednorazowe badanie obrazowe, najlepiej za pomocą RM.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dodatkowa diagnostyka, a w szczególności badania obrazowe mózgu, jest wymagana w następujących przypadkach:
  • ból głowy z nietypowym obrazem klinicznym
  • ból głowy z utrzymującymi się zaburzeniami neurologicznymi lub psychicznymi. 
• Objawy alarmowe (tzw. czerwone flagi) będące wskazaniem do skierowania/badań obrazowych:⁷⁹
  • Zmianazmiana schematu przebiegu bólu głowy.
  • Stopniowostopniowo narastający ból głowy.
  • Pacjentpacjent zgłasza „najgorszy ból głowy, jakiego kiedykolwiek doświadczył".
  • Ból głowy, którego nasilenie osiąga maksimum na początku (piorunujący ból głowy, thunderclap headache).
  • Pierwszypierwszy epizod bólu głowy po 50. roku życia.
  • Trwatrwałe deficyty neurologiczne.
  • Ból głowy utrzymujący się po wysiłku fizycznym.
  • Napadynapady drgawek.
  • Objawyobjawy/cechy choroby ogólnoustrojowej (np. gorączka, nadciśnienie tętnicze, bóle mięśni, utrata masy ciała).

Leczenie

Cele leczenia

• Przerwanie napadu.
• Zapobieganie napadom.

Ogólne informacje o leczeniu

• W leczeniu migreny rozróżnia się:
  • leczenie ostrych napadów migreny 
  • profilaktykę.
• Leczenie ostrego napadu migreny zwykle za pomocą leków.
• Profilaktyka obejmuje działania farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Leczenie farmakologiczne ostrego napadu migreny

• W przypadku napadów łagodnych i umiarkowanych lekami z wyboru są lekiśrodki przeciwbólowe/NLPZ.
• W przypadku napadów umiarkowanych lub ciężkich albo braku reakcji na leki przeciwbólowe, wskazane są tryptany.^810-1012
• Leki przeciwbólowe i tryptany wpływają również na nudności i wymioty, a także na światłowstręt i nadwrażliwość na hałas, nie mają jednak wpływu na czas trwania ani intensywność aury.
• Jeśli tryptany nie są wystarczająco skuteczne, można je łączyć z krótko działającymi NLPZ.
• W przypadku przedłużających się napadów migreny, pomocna jest zwykle druga dawka analgetyku lub tryptanu.
  • Jeśli ból głowy nawraca regularnie, możliwe jest łączenie tryptanu z długodziałającym NLPZ o przedłużonym uwalnianiu.
• Pomocny w ocenie efektów leczenia może być dzienniczek bólu głowy.
• Pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków przy ich nadużywaniu.
  • Leki przeciwbólowe/NLPZ nie powinny być przyjmowane częściej niż 15 dni w miesiącu.
  • Tryptany, ergotamina lub złożone leki przeciwbólowe nie powinny być przyjmowane częściej niż przez 10 dni w miesiącu.

Leki przeciwbólowe

• Leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są skuteczne w leczeniu ostrych napadów migreny.
• Mechanizm działania najlepiej udowodniono w przypadku kwasu acetylosalicylowego i ibuprofenu.
• Próg dla rozwoju bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków zgodnie z ICHD–3 wynosi ≥10 dni w miesiącu dla analgetyków złożonych i ≥15 dni w miesiącu dla prostych leków przeciwbólowych.
• Opioidowe leki przeciwbólowe nie powinny być stosowane w leczeniu ostrych napadów migreny.

Tryptany

• Substancje czynne (w kolejności alfabetycznej) almotryptan, eletryptan, sumatryptan i zolmitryptan mają najlepszą skuteczność w ostrych napadach i powinny być stosowane w przypadku silnych bólów głowy i napadów migreny, które nie reagują na leki przeciwbólowe/NLPZ.
• Sumatryptan podawany w iniekcjach podskórnych (3–6 mg) stanowi najskuteczniejsze leczenie ostrych napadów migreny.
• Eletryptan należy według metaanalizy do najskuteczniejszych doustnych tryptanów.
• Almotryptan i eletryptan mają najlepszy profil działań niepożądanych.
• Połączenie tryptanów z naproksenem skuteczniejsze niż monoterapia (małe dodatkowe efekty terapeutyczne, ale wyższy wskaźnik działań niepożądanych).
• Tryptany pod względem skuteczności przewyższają alkaloidy sporyszu (ergotamina).
• Tryptany działają lepiej, jeśli są przyjmowane we wczesnym stadium napadu migreny lub gdy ból głowy jest jeszcze łagodny.
• Tryptany nie powinny być stosowane u pacjentów z ciężką chorobą sercowo–naczyniową (choroba wieńcowa, TIA, udar mózgu, zaawansowana choroba tętnic obwodowych – PAD).
• Próg dla rozwoju bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków zgodnie z ICHD–3 wynosi dla tryptanów ≥10 dni w miesiącu.

Połączenie tryptanów i NLPZ

• Początkowe połączenie tryptanu z długodziałającym NLPZ (np. naproksenem) działa lepiej niż poszczególne składniki osobno i może częściowo zapobiegać nawrotom migreny.
• Jeśli działanie tryptanu nie jest wystarczające, można go połączyć z szybkodziałającym NLPZ (np. ibuprofen lub ASA).
• U pacjentów z długimi napadami migreny i nawrotami podczas leczenia tryptanem, można podawać długodziałający NLPZ w pewnym odstępie czasowym.

Alkaloidy sporyszu (ergotamina)

• Ergotaminy należy stosować tylko w wyjątkowych przypadkach (pacjenci, którzy odnoszą korzyści z dłuższego czasu działania, niż w przypadku tryptanów).

Leki przeciwwymiotne

• W napadach migreny leki przeciwwymiotne są skuteczne w leczeniu nudności i wymiotów.¹³
• Leki przeciwwymiotne, takie jak metoklopramid, są skuteczne w leczeniu nudności i wymiotów podczas napadu migreny.
• Metoklopramid ma dodatkowo niewielki wpływ na ból głowy w napadzie migreny.
• Leki prokinetyczne i przeciwwymiotne rutynowo nie powinny być łączone z lekami przeciwbólowymi lub tryptanami, ale powinny być stosowane w ukierunkowanym leczeniu ciężkich nudności lub wymiotów.

Metody niefarmakologiczne

• Skuteczność metod niefarmakologicznych nie została dostatecznie zbadana w leczeniu ostrych napadów migreny.

Leczenie łagodnych i umiarkowanych napadów migreny

• W leczeniu stanów ostrych zaleca się stosowanie ASA i NLPZ, a jeśli u pacjenta występują przeciwwskazania, można przepisać metamizol lub słabiej działający paracetamol.
  • Możliwa jest również terapia skojarzona, np. ASA 250 mg + paracetamol 200 mg + kofeina 50 mg.
• Ergotaminy są skuteczne, ale nie są już lekiem pierwszego wyboru (jeśli pożądany jest długi czas działania) ze względu na możliwe działania niepożądane i gorszą skuteczność w porównaniu do tryptanów.

Zalecane leki doustne wraz z dawkami w leczeniu przeciwbólowym^14-15

• ASA 1000 mg doustnie.
• Ibuprofen 200–600 mg doustnie. 
• Diklofenak 50–100 mg doustnie. 
• Metamizol 1000 mg doustnie.
• Paracetamol 1000 mg doustnie.
• Naproksen 500 doustnie.
• Celekoksyb 400 mg doustnie.

Leczenie tryptanami

• Tryptany są lekami z wyboru w przypadku umiarkowanych i ciężkich napadów migreny lub braku odpowiedzi na leki przeciwbólowe.^810-1012
  • Tryptany są zwykle bardziej skuteczne niż leki przeciwbólowe lub NLPZ.
  • Zmniejszenie bólu głowy w ciągu 2 godzin u 42–76% pacjentów.¹¹¹⁶
• Tryptany (podobnie jak leki przeciwbólowe) działają lepiej, gdy są przyjmowane na początku napadu migreny.
• Tryptanów nie należy stosować w trakcie aury, ponieważ na tym etapie nie są skuteczne.
• Nawroty bólu głowy w leczeniu tryptanami występują o 15–40% częściej niż w przypadku stosowania ASA – wówczas drugą dawkę tryptanu należy przyjąć najwcześniej po 2 godzinach.
  • W przypadku braku działania możliwe jest również skojarzenie tryptanów z krótko– lub długodziałającymi NLPZ.¹²¹⁷
• Jeśli jeden tryptan okaże się nieskuteczny w trzech kolejnych napadach migreny, należy spróbować innego tryptanu.
• Przeciwwskazane u pacjentów z ciężką chorobą naczyniową ze względu na działanie zwężające naczynia.

Zalecane leki wraz z dawkami w leczeniu tryptanami

• Sumatryptan 50 lub 100 mg doustnie, 10 lub 20 mg donosowo, 6 mg podskórnie.
• Zolmitryptan 2,5 lub 5 mg doustnie.
• Almotryptan (dostępne również preparaty wydawane bez recepty) 12,5 mg doustnie.
• Eletryptan 20 lub 40 mg (maks. 80 mg/d) doustnie.
• Jeśli monoterapia jest niewystarczająca: tryptan + NLPZ.
• Jeśli pożądany jest długi czas działania leku, jako alternatywa zalecana jest ergotamina.

TerapiaLeczenie tryptanami

• Szybki początek działania
  • sumatryptan 6 mg podskórnie (10 minut)
  • eletryptan 20/40 mg doustnie (30 minut).
• Umiarkowanie szybki początek i dłużej utrzymujący się efekt
  
  • sumatryptan 50 mg/100 mg doustnie
  • zolmitryptan 2,5 mg/ 5 mg doustnie
  • almotryptan 12,5 mg doustnie.

Leczenie nudności i wymiotów

• Napadom migreny często towarzyszą:
  • nudności (70% wszystkich napadów migreny)
  • wymioty (30% wszystkich napadów migreny).

Zalecane leki wraz z dawkami w leczeniu nudności i wymiotów

• Metoklopramid 10 mg doustnie, 10 mg domięśniowo lub dożylnie.  

Leczenie stanu nagłego

• Sumatryptan podskórnie (jeśli tryptany były już przyjmowane przez pacjenta przez kilka dni przed wizytą, nie należy się spodziewać, że sumatryptan podany podskórnie będzie skuteczny).
• Metamizol 1000 mg podawany dożylnie jest skuteczniejszy niż placebo, występuje tutaj jednak ryzyko spadku ciśnienia tętniczego i reakcji alergicznej.
• W stanie migrenowym (status migrainosus) pojedyncza dawka 50–100 mg prednizonu lub 4–8 mg deksametazonu.

Zalecane leki wraz z dawkami w leczeniu stanu nagłego

• Sumatryptan 6 mg podskórnie.
• Metoklopramid 10 mg dożylnie.

Leczenie u dzieci¹⁸

• Leki przeciwbólowe:
  • Stosowaniestosowanie u dzieci:
    • ibuprofen 10 mg/kg m.c. na dawkę (maks. 3 razy na dobę)
    • paracetamol 15 mg/kg m.c. na dawkę (maks. 4 razy na dobę)
  • ASA (500 mg) można również stosować od 12. roku życia (uwaga: ryzyko wystąpienia zespółu Reye'a przed ukończeniem 12 roku życia!).
• Tryptany
  • U młodzieży stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label).
• Leki przeciwwymiotne
  
  • Zamiast metoklopramidu powinno się stosować domperidon (ryzyko ostrych pozapiramidowych zaburzeń ruchowych), ale jest on niedostępny w Polsce.
  • Prometazyna: doustnie, domięśniowo lub doodbytniczo w dawce 0,25–0,5 mg/kg m.c. (nie należy podawać dożylnie dzieciom w wieku <2 lat ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej i potencjalnie śmiertelnej depresji oddechowej).
  • Metoklopramid u dzieci tylko w przypadku przedłużającej się migreny (w dawce 0,25–0,5 mg/kg m.c.), uwaga na ryzyko ostrych reakcji dystonicznych!
  • Doniesienia o ciężkich działaniach niepożądanych dimenhydrynatu u małych dzieci
    • Stosowanie u dzieci poniżej 3 lat tylko ze ścisłych wskazań, przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania. 
    • Doustnie lub domięśniowo 1,25 mg/kg m.c. co 4–6 godzin.

Leczenie migreny miesiączkowej

• Terapia stanów ostrych odpowiada ogólnej terapii napadu migreny.
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na typowe leczenie stanów ostrych, należy rozważyć wskazanie do profilaktyki ogólnej lub krótkoterminowej.

Leczenie w okresie ciąży

• W I i II trymestrze można stosować ASA lub ibuprofen.
• Paracetamol należy podawać tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania ASA.
• Tryptany nie są zatwierdzone dla kobiet w ciąży.
  • Do tej pory brak klinicznych dowodów na występowanie wad rozwojowych lub innych powikłań w czasie ciąży.
  • Można rozważyć stosowanie poza rejestracyjne (off label) u kobiet w ciąży, które reagują tylko na tryptany (największe doświadczenie w stosowaniu sumatryptanu).
• Ergotamina jest przeciwwskazana.

Profilaktyka migreny

Wskazania i cel

• Profilaktyka migreny jest często stosowana zbyt późno i za mało zdecydowanie.
• Wskazaniem do profilaktyki (farmakologicznej i niefarmakologicznej) są:
  • Bardzobardzo częste i ciężkie napady migreny.
  • Ssłaba skuteczność lub brak skuteczności leczenia stanów ostrych.
• Szczegółowe kryteria:
  • ≥3 napadów migreny w miesiącu z pogorszeniem jakości życia.
  • Napadynapady migreny trwające regularnie >72 godzin.
  • Napadynapady nie reagujące na leczenie stanów ostrych (w tym na tryptany).
  • Pacjenci, u którzyrych nie tolerujwystępują działańania niepożądanychdane leczenia stanleków stosowanych w stanach ostrych.
  • Wzrostwzrost częstości napadów i stosowanie środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych przez ponad 10 dni w miesiącu.
  • Powikpowikłane napady migreny z uciążliwą (np. w postaci hemiplegii) i/lub długotrwałą aurą.
  • Popo migrenowym zawale mózgu.
• ŚrodkiLeczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne powinnypowinno być stosowane łącznie – takie skojarzenie jest bardziej skuteczne, niż stosowanie każdej z tych metod osobno.
• Celem profilaktyki jest:
  • Zmniejszeniezmniejszenie częstotliwości i ciężkości napadów migreny.
  • Zapobieganiezapobieganie przewlekłym bólom głowy spowodowanym nadużywaniem leków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych.
• Profilaktykę migreny uważa się za skuteczną, jeśli prowadzi do zmniejszenia częstości ataknapadów ≥50%.
  • Pacjenci powinni prowadzić dzienniczek bólu głowy w celach dokumentacyjnych.

Profilaktyka farmakologiczna z użyciem leków konwencjonalnych

• Dobrze udokumentowany jest mechanizm działania następujących leków^19-20:
  • beta–blokery: metoprolol, propranolol (bisoprolol nieco mniej dowodów)
  • antagonista kanału wapniowego: flunaryzyna
  • leki przeciwpadaczkowe: topiramat, kwas walproinowy¹³²¹
  • leki przeciwdepresyjne: amitryptylina
    • SSRI bez działania prewencyjnego.¹⁴²²
• Mniej jest dowodów naukowych na skuteczność:
  • opipramolu (50–150 mg)
  • ASA (300 mg)
  • magnezu (2 x 300 mg)
  • magnezu (2 x 300 mg) + witaminy B2 (2 x 200 mg) + koenzymu Q10 (2 x 75 mg)
  • lizynoprylu
  • kandesartanu.
• Skuteczne w profilaktyce migreny przewlekłej są^23-24:
  • topiramat
  • toksyna botulinowa typu A (iniekcje co 3 miesiące w okolicę czołową, skroniową, potyliczną, szyję, w mięśnie obręczy barkowej)
    • Toksyna botulinowa typu A jest skuteczna tylko w leczeniu przewlekłej migreny i powinna być podawana w tym wskazaniu wyłącznie przez neurologów doświadczonych w diagnostyce i leczeniu przewlekłych bólów głowy.
    • Dla pacjentów spełniających kryteria, leczenie jest refundowane przez NFZ w ramach programu lekowego B.133.¹⁵²⁵

Wybór leku wspólnie z pacjentem

• Przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę choroby współistniejące, na przykład:
  • amitryptylina przy współistnieniu depresji
  • beta–blokery przy nadciśnieniu tętniczym
  • topiramat przy znacznej otyłości (redukcja masy ciała jako objaw uboczny działania leku)
  • leki przeciwpadaczkowe przy padaczce.
• Pacjentów należy poinformować o możliwych działaniach niepożądanych poszczególnych leków, np.:
  • zmęczenie przy stosowaniu beta–blokerów
  • przyrost masy ciała podczas stosowania flunaryzyny
  • zaburzenia poznawcze podczas stosowania topiramatu
  • teratogenne działanie kwasu walproinowego
  • zaburzenia rytmu serca podczas stosowania amitryptyliny.

Zalecane leki konwencjonalne i ich dawkowanie w profilaktyce farmakologicznej

• Beta–blokery
  • metoprolol 50–200 mg
  • propranolol 40–240 mg
  • bisoprolol 5–10 mg.
• Antagonista kanału wapniowego
  • flunaryzyna 5–10 mg.
• Leki przeciwpadaczkowe
  • topiramat 25–100 mg.
• Leki przeciwdepresyjne
  • amitryptylina 50–150 mg.
• Toksyna botulinowa
  • toksyna botulinowa typu A (we wskazaniu przewlekłej migreny) maksymalnie 192 j.m. co 12–16 tygodni.

Zasady profilaktyki farmakologicznej

• Należy stopniowo zwiększać dawki leków, w myśl zasady: start low, go slow.
• Monitorowanie terapii z wykorzystaniem dzienniczka bólów głowy.
• Czas trwania terapiileczenia 6–12 miesięcy, następnie ocenićocena zasadność dalszej kontynuacji.
• Modyfikacja lub przerwanie leczenia: w przypadku braku poprawy w ciągu dwóch miesięcy od momentu osiągnięcia dawki docelowej.

Profilaktyka migreny a choroby współistniejące

• W przypadku współistnienia depresji lekiem pierwszego wyboru jest amitryptylina (75–150 mg), opcjonalnie wenlafaksyna (150–225 mg).
• W przypadku współistnienia zaburzeń lękowych, również amitryptylina lub wenlafaksyna.
• W przypadku padaczki lekami z wyboru w profilaktyce migreny są topiramat i kwas walproinowy.
• W przypadku chorób naczyniowych, przy wyborze profilaktyki migreny należy uwzględniać indywidualny profil ryzyka pacjenta (np. kandesartan w nadciśnieniu tętniczym).
• W przypadku migreny połowiczo–porażennej należy stosować lamotryginę lub acetazolamid.
• U dzieci skuteczność farmakologicznej profilaktyki migreny nie została udowodniona ponad wszelką wątpliwość, dlatego należy wybierać metody niefarmakologiczne.
• Profilaktyka farmakologiczna migreny dopuszczalna w ciąży obejmuje metoprolol, propranolol i amitryptylinę.
• Jako profilaktykę migreny miesiączkowej można stosować przez krótki czas tryptany lub NLPZ.

Profilaktyka farmakologiczna z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych

• Stężenie peptydu CGRP (calcitonin gene–related peptide) zwiększa się podczas napadów migreny.
• Podczas gdy mechanizm działania konwencjonalnych leków został początkowo odkryty głównie przez przypadek, przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP lub jego receptorowi (rCGRP) zostały opracowane specjalnie dla profilaktyki migreny.
• Od połowy 2018 roku w UE zatwierdzone są 3 przeciwciała monoklonalne do profilaktyki migreny: erenumab, galcanezumab i fremanezumab.
• Skuteczność przeciwciał monoklonalnych jest porównywalna z konwencjonalnymi lekami stosowanymi w profilaktyce migreny.
  
• Przewagą przeciwciał monoklonalnych nad lekami konwencjonalnymi jest ich znacznie lepsza tolerancja, zwłaszcza brak działania sedatywnego, depresjogennego, ponadto też brak wpływu na metabolizm i funkcje poznawcze.
  
• Ze względu na wysokie koszty, refundacja leczenia (erenumabem lub fremanezumabem) przez NFZ możliwa jest tylko w przypadku pacjentów spełniających kryteria i zakwalifikowanych do programu lekowego B.133¹⁵²⁵, m.in:
  • Wiek >18 roku życia.
  • Spełnione kryteria migreny przewlekłej wg ICHD–3.
  • 2 lub więcej udokumentowane próby leczenia farmakologicznego (topiramat, amitryptylina, kwas walproinowy), lub przeciwwskazania do takiego leczenia, lub istotne działania niepożądane takiego leczenia.
  • Brak skuteczności toksyny botulinowej A po 3 miesiąca leczenia (lub jej nietolerancja, lub przeciwwskazania do stosowania).
• Czas trwania terapii początkowo wynosi 3 miesiące, w przypadku braku skuteczności leczenie należy zakończyć, a w przypadku powodzenia – po 6–9 miesiącach należy podjąć próbę odstawienia leku.

Przeciwciała monoklonalne i ich dawkowanie w farmakologicznej profilaktyce migreny

• Erenumab: 70 mg lub 140 mg co 4 tygodnie podskórnie.
• Fremanezumab: 225 mg co 30 dni lub 675 mg co 3 miesiące podskórnie.

Środki niefarmakologiczne

• Profilaktyka farmakologiczna migreny powinna być zawsze łączona z metodami niefarmakologicznymi.

Trening aerobowy (wytrzymałościowy)

• Zgodnie z dostępnymi danymi w profilaktyce migreny może być zalecany regularny trening aerobowy (wytrzymałościowy).
• 3–5 razy w tygodniu przez 30–60 minut.

Terapia behawioralna

• Farmakoterapia powinna być uzupełniona niefarmakologicznymi metodami terapii behawioralnej (np. techniki relaksacyjne, terapia poznawczo–behawioralna, biofeedback).
  • Trening biofeedback wykazuje wysoką skuteczność w profilaktyce migreny i może być stosowany jako alternatywa dla leków.
  • Terapia poznawczo–behawioralna jest zalecana w profilaktyce migreny.
  • Techniki relaksacyjne są zalecane w profilaktyce migreny.
• U pacjentów z częstymi napadami migreny i znacznym obniżeniem jakości życia należy stosować psychoterapię bólu (techniki radzenia sobie z bólem, techniki radzenia sobie ze stresem i techniki relaksacyjne).
• Techniki relaksacyjne, na przykładnp.:
  • progresywna relaksacja mięśni
  • trening autogenny.
• Biofeedback
  • Świadoma kontrola i sterowanie procesami przebiegającymi normalnie poza świadomością za pomocą sprzężenia zwrotnego rejestrowanych sygnałów z ciała. 
• Terapia poznawczo–behawioralna
  • Standaryzowane programy w postaci psychoterapii indywidualnej i grupowej.

Psychoterapia bólu

• Techniki radzenia sobie z bólem, techniki kontrolowania bólu.
• Bardzo nieliczne dowody.¹⁶²⁶

Akupunktura

• AkupunkturaSkuteczna jest akupunktura oparta na zasadach tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM) jest skuteczna.
• Zmniejsza częstotliwość napadów.¹⁷²⁷
• Akupunktura może być stosowana w profilaktyce migreny u pacjentów, którzy odmawiają lub nie tolerują profilaktyki farmakologicznej.
• Przewaga akupunktury klasycznej (TCM) nad akupunkturą pozorowaną jest minimalna.

Fizjoterapia

• Fizjoterapia powinna bazować na ćwiczeniach do samodzielnego wykonywania i działaniach edukacyjnych, natomiast techniki bierne powinny być stosowane jedynie jako uzupełnienie.

Suplementacja diety

• Istnieją dowody na skuteczność witaminy B₂, koenzymu Q10 i magnezu w profilaktyce migreny.
• Dla innych suplementów diety istnieje bardzo niewiele dowodów naukowych.

Metody zabiegowe

• Dodatkowo – lub jako alternatywę dla profilaktyki farmakologicznej i innej niefarmakologicznej – można rozważyć:
  • nieinwazyjną neuromodulację
  • blokadę nerwu potylicznego.
• Zastosowanie blokady nerwu potylicznego wykazało umiarkowany efekt profilaktyczny w kilku małych badaniach.
  • W związku z niewielkimi skutkami ubocznymi tej metody można rozważyć jej stosowanie w indywidualnych przypadkach, choć nie jest jasne, czy najlepszą skuteczność mają środki miejscowo znieczulające, steroidy czy stosowane łącznie.
  • Doraźne działanie na napady migreny nie zostało wystarczająco zbadane.
• Inwazyjne zabiegi neurostymulacji nie są zalecane w profilaktyce.
• Nieinwazyjne metody stymulacji z uwagi na ich dobrą tolerancję mogą być stosowane w przypadku odmowy profilaktyki farmakologicznej.
• Nie zaleca się chirurgicznego przecięcia mięśnia marszczącego brwi (m. corrugator supercilli) ani innych mięśni głowy.
• Zamknięcie przetrwałego otworu owalnego (PFO) nie jest zalecane.

Aplikacja dla chorujących na migrenę

• Aplikacje na smartfonach będą w przyszłości prawdopodobnie odgrywać coraz większą rolę w monitorowaniu przebiegu choroby i jej leczenia.
  • Jednak pomimo tych możliwości, należy obecnie powstrzymać się od formułowania ogólnych zaleceń, ponieważ wiele dostępnych usług nie posiada standardów jakości, nie są też dostępne miarodajne badania je oceniające.
• Liczne funkcje pozwalające na:
  • dokumentowanie
  • analizę 
  • kontrolę leczenia
  • uzyskiwanie informacji
  • komunikowanie się w innymi użytkownikami.
• W oparciu o pozyskane dane, aplikacja umożliwia analizę przebiegu choroby i optymalizację terapii dla pacjentów i lekarzy.

Metody bez potwierdzonej dotychczas skuteczności

• Ponad 80% pacjentów skorzystało z uzupełniających lub alternatywnych metod leczenia, nie ma jednak dowodów na skuteczność wielu z nich:
  • leczenie dietą
  • akupunktura laserowa (masażer okolicy oka)
  • zabiegi chiropraktyczne
  • chirurgia mięśnia marszczącego brwi
  • hydrokolonoterapia
  • usuwanie amalgamatowych wypełnień zębów
  • terapia komórkowa Niehans'a
  • refleksoterapia stóp
  • korekcja uzębienia
  • tlenoterapia hiperbaryczna
  • histerektomia
  • leczenie polem magnetycznym
  • terapia neuralna
  • terapia ozonowa
  • piercing
  • psychoanaliza
  • psychofonia
  • leczenie przypuszczalnych zakażeń grzybiczych jelit
  • tonsillektomia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania migreny według ICHD–3.¹

Stan migrenowy (status migrainosus)

• Bardzo uciążliwy napad migreny trwający >72 godzin.¹
• Ból głowy z cechami stanu migrenowego, często wywołany nadużywaniem leków.¹
• Leczenie pojedynczą dawką glikokortykosteroidów (prednizon 50–100 mg lub deksametazon 4–8 mg).

Przetrwała aura bez zawału mózgu

• Objawy aury trwające >1 tygodnia, w badaniach obrazowych bez cech zawału mózgu.¹
• Rzadki stan, często objawy obustronne.¹

Migrenowy zawał mózgu

• Typowy napad migreny z jednym lub więcej objawami aury, w badaniu obrazowym mózgu widoczna zmiana.¹
• Związek między migreną z aurą a udarem kryptogennym, zwłaszcza u młodszych kobiet.^1,28-29

Napad padaczkowy wyzwalany aurą migrenową

• Rzadkie zjawisko zwane migralepsją.¹

Przebieg i rokowanie

• Nasilenie i częstotliwość napadów migreny zmniejsza się z wiekiem.⁵⁴
• Zmniejszenie chorobowości migreny w populacji ogólnej, zwłaszcza po 40. roku życia
• Podczas gdy migrena może się nasilać w okresie okołomenopauzalnym, chorobowość zmniejsza się w okresie pomenopauzalnym.^30-31
• W jednym z badań obserwacyjnych wykazano po 10 latach¹⁸³²:
  • Zmniejszenie liczby dni z bólem głowy o co najmniej 50% u połowy pacjentów.
  • Całkowite ustąpienie napadów migreny u 8% chorych.
  • Korzystny wpływ na rokowanie w przypadku opieki lekarza rodzinnego lub neurologa.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Migrena.

Ilustracje

Migrena bez aury; Migrena z aurą; Aura; Epizodyczna migrena; Przewlekłe migreny; Migrena miesiączkowa; Migrena hemiplegiczna; Ból głowy; Nudności w migrenie; Wymioty; Światłowstręt; Fonofobia; Wrażliwość na hałas; Stan migrenowy; NLPZ; Metamizol; Paracetamol; Tryptan; Zapobieganie migrenie; Profilaktyka migreny; Beta blokery; Flunaryzyna; Topiramat; Kwas walproinowy; Amitryptylina; Toksyna botulinowa; Przeciwciała monoklonalne; Erenumab; Fremanezumab; Galkanezumab; Akupunktura; Terapia behawioralna; Biofeedback

Migrena

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Pierwotny ból głowy z nawracającymi napadami o charakterze pulsującego bólu głowycym, któremu towarzyszą nudności i nadwrażliwość na światło. Niekiedy objawy podrażnienia struktur nerwowych i deficyty neurologiczne (aura) przed lub na początku napadu bólu.

Neurologia

Migrena

/link/013499d9cb954174990f3ed6fb91805e.aspx

/link/013499d9cb954174990f3ed6fb91805e.aspx

migrena

SiteDisease

Migrena

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#j.Reinhardt@gesinformdabrowska@medibas.de (patched by linkmapper)pl

pl

pl

pl