Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół wstrząsu toksycznego (Toxic Shock Syndrome — TSS)

Streszczenie

  • Definicja: Zespół wstrząsu toksycznego to immunologiczna, choroba wieloukładowa o piorunującym przebiegu, wywołana przez egzotoksyny bakteryjne u wcześniej zdrowych osób, zwykle spowodowana zakażeniem gronkowcowym lub paciorkowcowym.
  • Epidemiologia: Ok. 4/100 000/rok; zapadalność znacznie spadła.
  • Objawy: Wysoka gorączka, wymioty, wodnista biegunka, ból gardła, bóle mięśni i głowy u osób, które zwykle były wcześniej zdrowe.
  • Wyniki: Gorączka ≥38,9°C, niedociśnienie i osutka.
  • Diagnostyka: Możliwe dodatkowe badania: wykrycie Staph. aureus.
  • Leczenie: Antybiotyki i leczenie wstrząsu w warunkach intensywnej terapii. Pomimo leczenia, ciężkie przebiegi ze zgonem nie są rzadkością.

Informacje ogólne

  • O ile nie zaznaczono inaczej, cały artykuł opiera się na tych źródłach literaturowych.

Definicja

  • Zespół wstrząsu toksycznego (TSS) jest wywoływany przez bakterie wytwarzające egzotoksyny, najczęściej punktem wyjścia jest zakażenie gronkowcowe lub zakażenie paciorkowcowe.
  • TSS charakteryzuje się szybkim wystąpieniem wysokiej gorączki, wymiotów, wodnistej biegunki, bólu gardła, bólu mięśni i głowy u osób, które dotychczas z reguły były osobami zdrowymi. Wstrząs i niewydolność wielonarządowa mogą wystąpić we wczesnym przebiegu choroby.
  • Choroba stała się znana w 1980 roku z powodu serii przypadków związanych z menstruacją („choroba tamponowa“).
  • Wczesne rozpoznanie jest niezbędne, ponieważ zakażenie zagrażające życiu może wystąpić w ciągu 24–72 godzin.

Częstość występowania

  • Zapadalność i chorobowość
    • Choroba występuje rzadko; zapadalność to ok. 4/100 000/rok.
    • Zapadalność tej choroby można znacznie zmniejszyć poprzez właściwe stosowanie tamponów
  • wiek
    • W przeszłości często dotykała ona kobiet w wieku rozrodczym, głównie młodych kobiet.
    • Zespół wstrząsu toksycznego może wystąpić w każdym wieku. 

TSS związany z menstruacją

  • Z czasem odsetek przypadków związanych z menstruacją spadł. W 1980 roku ponad 90% przypadków było związanych z menstruacją; obecnie liczba ta wynosi mniej niż 1/5.
  • Po wycofaniu z rynku wysoce chłonnych tamponów i umieszczeniu w opakowaniach tamponów ulotek ostrzegających przed TSS i zawierających informacje na temat prawidłowego stosowania tamponów, zapadalność na menstruacyjny TSS spadła do ok. 0,8/100 000.

TSS niezwiązany z menstruacją

  • Takie przypadki mogą wystąpić po operacjach, z powodu zakażeń ran poporodowych, zapalenia sutka, zapalenia zatok, zapalenia kości i szpiku, zapalenia stawów, oparzeń itp.

Etiologia i patogeneza

etiologii

  • Punktem wyjścia jest zawsze zakażenie bakteriami wytwarzającymi toksyny.
    • najczęstsze z nich to paciorkowce grupy A lub gronkowce wrażliwe na metycylinę (MSSA), ew. oporne na metycylinę (MRSA)
  • Gronkowce z nosogardzieli, pochwy, odbytnicy i ran zostały powiązane z chorobą.
  • Menstruacyjny TSS jest zwykle przypisywany toksynie zespołu wstrząsu toksycznego (TSST-1).
  • Przypadki niezwiązane z menstruacją są często przypisywane szczepom wytwarzającym inne rodzaje toksyn.
    • Enterotoksyny gronkowcowe B lub C1 mogą powodować chorobę.

Gronkowce

  • S. aureus jest tlenową, Gram-dodatnią bakterią z grupy Coccus i zjadliwym patogenem.
  • Organizm ten powoduje szeroki zakres zakażeń, od zapalenia mieszków włosowych i ropni skóry po bakteriemię i zapalenie wsierdzia.
  • Patogeny kolonizują skórę i błony śluzowe u 30–50% zdrowych dorosłych i dzieci, głównie w przedniej części nosa, na skórze, w pochwie i odbycie.
  • S. aureus może naciekać na tkankę i wytwarzać szereg enzymów, które wywołują stan zapalny i ropnie.
  • Egzotoksyny S. aureus mogą powodować następujące objawy:
    • zatrucie pokarmowe: spowodowane spożyciem enterotoksyny S. aureus
    • „zespół oparzonej skóry“: spowodowany przez toksynę złuszczającą
    • TSS: wywołany przez toksynę Toxic Shock Syndrome Toxin-1 (TSST-1) i inne toksyny
  • Jako superantygeny, egzotoksyny prowadzą do chorób. Superantygeny to cząsteczki, które aktywują dużą liczbę limfocytów T, do 20% wszystkich limfocytów T produkowanych w tym samym czasie, co prowadzi do masowej, niekontrolowanej produkcji cytokin.

czynniki predysponujące

  • Stosowanie tamponów
  • Interwencja ginekologiczna/chirurgiczna
  • Zakażenie poporodowe
  • Inwazyjne zakażenie paciorkowcami

ICD-10

  • A48.3 Zespół wstrząsu toksycznego

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne dla paciorkowcowego TSS (STSS)

Hipotonia

  • Dorośli: BP skurczowe ≤90 mmHg
  • Osoby <16 r.ż.: bp skurczowe><5. percentyla według wieku>

Objawy wieloukładowe

  • Zajęte są co najmniej dwa z następujących narządów:
  • nerek
    • Dorośli: kreatynina ≥2 mg/dl (≥176,78 mcmol/l)
    • Dzieci i młodzież: ≥2-krotny wzrost w porównaniu z górną wartością graniczną odpowiednią dla wieku
    • przy istniejącej wcześniej chorobie nerek: ≥2-krotny wzrost w porównaniu do wartości początkowej
  • krzepnięcie krwi
  • wątroby
    • bilirubina LUB AST LUB ALT ≥2-krotnie podwyższone w porównaniu z górną wartością graniczną odpowiednią dla wieku
    • przy istniejącym wcześniej zaburzeniu wątroby: ≥2-krotny wzrost w porównaniu do wartości początkowej
  • płuc
    • ostra niewydolność płuc, znana również jako zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
      • ostre rozproszone nacieki i hipoksemia przy braku niewydolności serca LUB
      • oznaki rozproszonego wycieku kapilarnego: ostry uogólniony obrzęk LUB wysięk opłucnowy LUB wodobrzusze z hipoalbuminemią
  • skóra
    • uogólniona rumieniowa osutka plamkowa
      • Przypomina oparzenie słoneczne.
      • szczególnie na dłoniach i podeszwach stóp
      • Łuszczenie na podeszwach stóp i dłoniach pojawia się zwykle w okresie od 1 tygodnia do 3 tygodni po wystąpieniu choroby.
    • Ewentualnie utrata włosów i paznokci do 1–2 miesięcy później
      • Odrastają one w ciągu sześciu miesięcy.
    • ew. obrzęki obwodowe

Wykrycie paciorkowców grupy A

  • STSS jest prawdopodobny, jeśli mają zastosowanie następujące kryteria:
    • spełnione kryteria kliniczne (patrz wyżej)
    • Brak innej choroby, która lepiej wyjaśniłaby objawy.
    • wykrycie patogenów z niesterylnego materiału próbki, np. wymaz z rany lub pochwy
  • STSS jest pewny, jeśli mają zastosowanie następujące kryteria:
    • spełnione kryteria kliniczne (patrz wyżej)
    • wykrycie patogenów ze sterylnego materiału próbki, np. krew, płyn mózgowo-rdzeniowy lub osierdziowy, płyn maziowy, płyn opłucnowy

Kryteria diagnostyczne innego TSS

gorączką

  • T ≥38,9°C

osutka

  • rozsiana rumieniowa osutka plamkowa

Złuszczanie skóry

  • Od 1 tygodnia do 2 tygodni po pojawieniu się wysypki

Hipotonia

  • Dorośli: BP skurczowe ≤90 mmHg
  • Osoby <16 r.ż.: bp skurczowe><5. percentyla według wieku>

Objawy wieloukładowe

  • Zajęte są co najmniej trzy z następujących narządów:
  • przewód pokarmowy
    • wymioty lub biegunka od samego początku
    • często mocne nasilenie objawów
  • mięśnie
  • błony śluzowe
    • zmiany, stany zapalne
      • pochwa: Hiperemia
      • Część ustna gardła
    • zapalenie spojówek, krwotok spojówkowy
  • nerek
    • kreatynina LUB mocznik ≥2-krotnie powyżej górnej granicy LUB
    • wykrycie w osadzie moczu przy ropomoczu (mętny mocz, leukocyty znacznie podwyższone) bez obecności zakażenia dróg moczowych
  • wątroby
    • bilirubina LUB AST LUB ALT ≥2-krotnie podwyższone w porównaniu z górną wartością graniczną
  • krew
  • Ośrodkowy układ nerwowy

Kryteria laboratoryjne

  • Ujemny wynik posiewu krwi i ewentualnie dodatkowo płynu mózgowo-rdzeniowego
    • Wyjątek: posiew krwi może być dodatni w kierunku Staphylococcus aureus.
  • Test serologiczny ujemny dla:
  • TSS prawdopodobny:
    • spełnione kryteria laboratoryjne i 4–5 kryteriów klinicznych
  • TSS pewny:
    • spełnione kryteria laboratoryjne i wszystkie 5 kryteriów klinicznych, w tym złuszczanie skóry

Diagnostyka różnicowa

  • Gram-ujemna posocznica
    • brak rumienia z łuszczeniem się skóry
    • częściej niewydolność nerek w wyniku niedociśnienia
    • dodatni wynik posiewu w kierunku drobnoustrojów Gram-ujemnych, np.:  
      • E. coli
      • Klebsiella pneumoniae
      • Pseudomonas aeruginosa
  • Zakażenie meningokokowe
    • wskazujące: petocje, typowa plamica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
    • Neisseria meningitides w posiewie krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego
  • Zapalenie płuc
  • Gorączka plamista Gór Skalistych
    • przeważnie silne bóle głowy
    • głównie wybroczyny
    • szybka progresja
    • dodatni wynik testu serologicznego w kierunku Rickettsia rickettsii
  • leptospiroza
    • Obraz kliniczny może być bardzo podobny do TSS.
    • ew. odstępy bezobjawowe
    • Posiew krwi jest odpowiedni tylko pod pewnymi warunkami.
      • niska czułość
      • wymagane specjalne podłoże
      • okres wylegania do 6 tygodni
    • Pośredni test hemaglutyniny (test mikroaglutynacji) i test ELISA IgM są swoiste dla ostrych zakażeń wywołanych przez Leptospira.
  • udar cieplny
    • Nieswoiste objawy mogą wystąpić zarówno w przypadku udaru cieplnego, jak i TSS:
      • gorączką
      • hipowolemią
      • splątanie
      • rumień
    • Wywiad lekarski ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania (narażenie na ciepło).
  • Dalsza diagnostyka różnicowa

wywiadzie lekarskim

Badanie fizykalne

  • Funkcje życiowe?
  • Świadomość? Funkcje poznawcze?
  • temperatura ciała
  • Osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej
  • Obserwacja skóry i błon śluzowych, w tym Rogówki
    • Osutka?
    • Wybroczyny?
    • Obrzęki?
  • Orientacyjne badanie neurologiczne, w tym badanie siły

Badania uzupełniające w szpitalu

Wskazania do skierowania do szpitala

  • Natychmiast w przypadku podejrzenia TSS
  • Skierowanie do szpitala posiadającego OIOM w trybie nagłym przy wstrząsie

Wskazania do skierowania

  • W przypadkach, w których nie są spełnione kryteria diagnostyczne dla paciorkowcowego TSS ani kryteria kryteria diagnostyczne innych TSS:
    • ew. badanie ginekologiczne w celu wyjaśnienia możliwych rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej w kontekście menstruacyjnego TSS w przypadku zmian lub objawów stanu zapalnego w okolicy narządów płciowych
    • ew. badanie lekarskie laryngologiczne, np. przy oznakach obecności ciał obcych w nosie
    • w zależności od zajętego układu narządów, ewentualnie również wyjaśnienie pulmonologiczne, nefrologiczne, hepatologiczne, hematologiczne, kardiologiczne, neurologiczne, dermatologiczne itp.

leczenie

Cele terapii

Leczenie farmakologiczne

  • Leczenie wstrząsu
  • Antybiotyki dożylnie — empiryczne leczenie ratunkowe za pomocą:
    • imepenemu/cylastatyny 500 mg dożylnie co 6 godzin LUB
    • meropenemu 1 g dożylnie co 8 godzin LUB
    • tykarcyliny/kwasu klawulanowego 3,1 g dożylnie co 4 godziny LUB
    • piperacyliny/tazobaktamu 4,5 g dożylnie co 6 godzin LUB
    • wankomycyny 15–20 mg/kg dożylnie co 12 godzin

Leczenie chirurgiczne

  • Drenaż ew. ogniska zakażenia
  • Rozległe opracowanie i odkażanie zakażonych ran/tkanek
  • Dalsza progresja może wymagać nacięcia powięzi lub amputacji.

Profilaktyka

  • Dobra higiena ran
  • Regularna zmiana tamponów. Tampony nie powinny być używane dłużej niż 12 godzin.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

  • Często bardzo ostry początek choroby
  • Może szybko przerodzić się w sytuację zagrożenia życia i wymagać intensywnego leczenia.

powikłań

rokowania

  • Paciorkowcowy TSS
    • wysoka śmiertelność w przypadku braku leczenia
    • Śmiertelność 30–85% pomimo szybkiego leczenia antybiotykami
    • jeszcze wyższa śmiertelność w przypadku martwiczego zapalenia powięzi i TSS
  • Gronkowcowy TSS
    • Śmiertelność w przypadku TSS związanego ze stosowaniem tamponów wynosi mniej niż 2%.

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Bibliografia

  1. Khayr W. Toxic shock syndrome. BMJ BestPractice. Last reviewed: 13 Apr 2022, last updated: 16 Feb 2022. bestpractice.bmj.com
  2. Ross A, Shoff HW. Toxic Shock Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 11, 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; Jul 15. 59(2): 147-59. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2013; Feb;41(2): 580-637. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Dr n. med. Thomas M. Heim, dziennikarz naukowy, Fryburg
A483
Toksisk sjokksyndrom Toksisk sjokk syndrom sjokksyndrom toksisk tampong toksisk sjokksyndrom (tss) toxisches schocksyndrom (tss) Toxic Shock Syndrome
Zespół wstrząsu toksycznego Egzotoksyny bakteryjne Zakażenie gronkowcowe Zakażenie paciorkowcowe Bakterie wytwarzające egzotoksyny Gorączka Niedociśnienie TSS związany z menstruacją Menstruacyjny TSS Choroba tamponowa Toksyna zespołu wstrząsu toksycznego TSST-1 Tampony STSS
Zespół wstrząsu toksycznego (Toxic Shock Syndrome — TSS)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zespół wstrząsu toksycznego to immunologiczna, choroba wieloukładowa o piorunującym przebiegu, wywołana przez egzotoksyny bakteryjne u wcześniej zdrowych osób, zwykle spowodowana zakażeniem gronkowcowym lub paciorkowcowym.
Choroby zakaźne
Syndrom wstrząsu toksycznego
/link/64286a6a6bec492c959c3162e90e135c.aspx
/link/64286a6a6bec492c959c3162e90e135c.aspx
syndrom-wstrzasu-toksycznego
SiteDisease
Syndrom wstrząsu toksycznego
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl