Utykanie u dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• Utykanie skutkuje ograniczeniem obciążania uszkodzonej kończyny, przez co faza wykroku jest skrócona, a faza wymachu wydłużona podczas chodzenia.^1-2
• Najczęstszymi przyczynami utykania są ból, osłabienie lub deformacja.³
• Ostry początek utykania jest zwykle spowodowany zmianą patologiczną, która zaburza wzorzec chodu.
• Przewlekłe formy utykania są zwykle spowodowane osłabieniem mięśni lub deformacją.

Częstość występowania

• Utykanie jest stosunkowo częstym powodem konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
• W jednym z badań stwierdzono chorobowość wynoszącą 1,8 przypadków na 1000 dzieci w wieku poniżej 14 lat. Stosunek chłopców do dziewczynek wynosił 1,7:1, a mediana wieku wynosiła 4,4 roku.⁴
• W holenderskim badaniu w gabinetach lekarzy rodzinnych stwierdzono roczną zapadalność na poziomie 1,5 przypadków na 1000 dzieci z nieurazową patologiczną zmianą stawu biodrowego.⁵

Czynności diagnostyczne

• Przyczyny utykania mogą być bardzo różne – od zagrażającego życiu guza kości po zwykły kamień w bucie.
• Najczęstszą przyczyną są zmiany patologiczne w stawie biodrowym, które często objawiają się w postaci bólu kolana i uda.⁶
• Początkowo konieczny jest szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne, które mogą być uzupełnione badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi.⁷
• W pierwszej kolejności należy ocenić ogólne mechanizmy przyczynowe.
  • Uraz? Infekcja? Nowotwór? Stan zapalny? Wada wrodzona? Choroba nerwowo-mięśniowa? Zjawisko rozwojowe?
• Wiek
  • Rozwój normalnego, stabilnego i powtarzalnego wzorca chodu nie jest zakończony przed ukończeniem 7. roku życia. Dlatego ważne jest, aby wziąć pod uwagę zmiany we wzorcu chodu.⁸
  • Diagnostyka różnicowa zależy od wieku dziecka.
• Kręgosłup, miednica i kończyny dolne powinny zostać zbadane pod kątem zmian patologicznych.

Możliwa błędna diagnoza – bóle wzrostowe

• Diagnoza bólów wzrostowych jest diagnozą wykluczającą.
  • Należy wykluczyć przyczyny mięśniowo-szkieletowe.⁹
• Bóle wzrostowe charakteryzują się obustronnym bólem kończyn dolnych.
• Ból występuje głównie w nocy.
• Dziecko nie utyka i nie odczuwa bólu ani dyskomfortu w ciągu dnia.
• Stawy nie są zajęte.
• Błędna diagnoza bólów wzrostowych może opóźnić rozpoznanie i leczenie poważnych chorób.

ICD-10

• R26 Zaburzenia chodu i poruszania się

Diagnostyka różnicowa

Dzieci w wieku 0–3 lat

Dysplazja stawów biodrowych

• Przyczyna
  • przyczyna wieloczynnikowa, prawdopodobnie czynniki mechaniczne i genetyczne
• Częstość występowania
  • Stosunkowo rzadko, ponieważ dysplazja jest zwykle rozpoznawana podczas badań przesiewowych noworodków.
  • W większości przypadków, które nie są rozpoznawane pierwotnie, diagnoza stawiana jest przed 5. rokiem życia.
• Wywiad lekarski
  • opóźniony rozwój chodu, bezbolesne utykanie
  • Objaw Trendelenburga, tj. biodro opada po zdrowej stronie, gdy dziecko stoi na chorej nodze.
• Badanie fizykalne
  • asymetryczne odwodzenie, sztywniejsze po chorej stronie
  • różnica w długości nóg
• U specjalisty
  • badanie ultrasonograficzne lub rentgenowskie w celu potwierdzenia rozpoznania
• Rokowanie
  • Jeśli dysplazja nie zostanie rozpoznana, rozwinie się nieprawidłowy staw i przedwczesna choroba zwyrodnieniowa stawów.

złamania utajone (Toddler's Fracture)

• Przyczyna
  • U małych dzieci nieprzemieszczone złamanie spiralne występuje zwykle w środkowej lub dolnej części kości piszczelowej w wyniku upadku lub skręcenia.
  • Czasami wystarczy łagodny uraz, aby zdarzenie nie zawsze było obserwowane. Może pojawić się podejrzenie zespołu dziecka maltretowanego.
• Częstość występowania
  • najczęściej u małych dzieci, ale możliwe do wieku szkolnego
• Wywiad lekarski
  • ostry początek utykania, często po niewielkim urazie skrętnym
• Badanie fizykalne
  • odczuwalna tkliwość w miejscu złamania
• U specjalisty 
  • badanie rentgenowskie, ale czasami trudne do wykrycia na wczesnym etapie
  • w przypadku niepewnego rozpoznania: scyntygrafia

Różnica w długości nóg

• Przyczyna
  • czynnościowa lub rzeczywista różnica w długości nóg
  • Może być spowodowana pochyleniem miednicy lub deformacją kręgosłupa.
• Częstość występowania
  • stosunkowo często
• Wywiad lekarski
  • Można zaobserwować nieprawidłowy chód.
  • Dzieci czasami kompensują różnicę w długości nóg, chodząc na palcach po krótszej stronie lub zginając kolano po dłuższej stronie.
• Badanie fizykalne
  • Różnica w długości nóg przekraczająca 2 cm jest uznawana za patologiczną.
  • możliwe nieprawidłowe ustawienie miednicy lub kręgosłupa
• U specjalisty
  • prześwietlenie rentgenowskie

Inne możliwe przyczyny

• Zespół dziecka maltretowanego
• Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej
• Plamica Schönleina-Henocha
• Szczepienie
• Stopa końsko-szpotawa
• Zapalenie krążka międzykręgowego
• Choroba Köhlera

Dzieci w wieku 3–10 lat

Przemijające zapalenie błony maziowej, coxitis fugax, surowicze zapalenie błony maziowej

• Przyczyna
  • Choroba ta powstaje w wyniku reaktywnego wzrostu objętości płynu maziowego w stawie biodrowym, który jest prawdopodobnie spowodowany lub wywołany ogólnoustrojową chorobą wirusową.
  • Choroba zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 7–14 dni.
• Częstość występowania
  • najczęstsza przyczyna bólu biodra u małych dzieci, zwłaszcza w grupie wiekowej 3–8 lat
  • od 4 do 5 razy częściej u chłopców niż u dziewczynek¹⁰
• Wywiad lekarski
  • Ból i utykanie rozwijają się stopniowo, ogólny stan fizyczny jest dobry.
  • Dziecko może poruszać biodrem, ale jest ono nieco sztywne.
  • Zmiany są zwykle jednostronne, ale u 10% pacjentów dotyczą obu stron.
• Badanie fizykalne
  • możliwa łagodna gorączka
• U specjalisty
  • Za pomocą USG można wykryć zwiększoną ilość płynu stawowego.
  • We wczesnym stadium choroba Perthesa jest ważną diagnozą różnicową.

Choroba Perthesa

• Przyczyna
  • idiopatyczna jałowa martwica głowy kości udowej z późniejszym gojeniem i deformacją stawu biodrowego
• Częstość występowania
  • głównie u chłopców w wieku 5–10 lat
• Wywiad lekarski
  • utykanie, ból w biodrze, po wewnętrznej stronie uda i w kolanie, w ostrej fazie stopniowy rozwój objawów w ciągu tygodni lub miesięcy
  • ból nasilany przez ruch i łagodzony przez odpoczynek
  • w fazie przewlekłej możliwe utykanie bez bólu
• Badanie fizykalne
  • Biodra są często lekko zgięte i obrócone na zewnątrz.
  • Bierne i aktywne ruchy dotkniętego stawu, zwłaszcza rotacja wewnętrzna i odwodzenie, są bolesne.
• U specjalisty
  • Badanie rentgenowskie ma charakter diagnostyczny. Pierwsze zmiany pojawiają się po 3–4 tygodniach.
  • USG wykazuje zwiększoną ilość płynu w stawie.
  • W scyntygrafii i rezonansie magnetycznym zmiany patologiczne są widoczne na wczesnym etapie.
• Postępowanie
  • Wczesna interwencja w postaci odciążenia może ograniczyć uszkodzenia głowy kości udowej i zmniejszyć ryzyko przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów.

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

• Przyczyna
  • zapalenie stawów u dzieci
• Częstość występowania
  • Około 1,5 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie
  • Dziewczynki chorują dwa razy częściej niż chłopcy.
• Wywiad lekarski
  • Objawy mogą rozwijać się powoli. Zwykle występują one początkowo w stawie kolanowym.
  • Mogą występować objawy ogólne, takie jak brak witalności, gorączka i wysypka skórna.
  • Często występuje sztywność poranna i utykanie. Ból jest często mniej wyraźny.
• Badanie fizykalne
  • U dzieci ograniczenia ruchowe i przykurcze zgięciowe pojawiają się szybciej niż u dorosłych.
• U specjalisty
  • czynnik reumatoidalny, OB, CRP i leukocyty zwykle podwyższone, dalsza diagnostyka we współpracy z reumatologami dziecięcymi
  • RTG, we wczesnych stadiach w razie potrzeby scyntygrafia

Inne możliwe przyczyny

• Zapalenie mięśni
• Ostra gorączka reumatyczna
• Torbiel Bakera
• Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)
• Choroba Köhlera

Dzieci i młodzież w wieku 10–15 lat

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (epiphysiolysis capitis femoris)

• Przyczyna
  • przemieszczenie lub przesunięcie głowy kości udowej w stosunku do szyjki kości udowej w obszarze strefy wzrostu, nasady kości udowej
• Częstość występowania
  • Jest to najczęstsza choroba stawu biodrowego w grupie wiekowej powyżej 10 lat.
  • Chłopcy chorują dwa razy częściej niż dziewczęta.
• Wywiad lekarski
  • Choroba często występuje w postaci stopniowo narastającego bólu biodra, uda lub kolana. U 20–25% pacjentów dotyczy to obu stron.
    • Ból kolana jest początkowym objawem nawet w 15% przypadków.¹¹
  • Pacjenci często mają nadwagę i występują u nich zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu).
  • Objaw Trendelenburga jest dodatni, tj. biodro opada po stronie zdrowej, gdy ciężar ciała spoczywa po stronie chorej.
• Badanie fizykalne
  • Chora kończyna jest często utrzymywana w rotacji zewnętrznej i jest nieco skrócona.
  • Pasywna rotacja wewnętrzna jest możliwa tylko w ograniczonym zakresie i powoduje ból.
• U specjalisty
  • Badanie rentgenowskie ma charakter diagnostyczny. W przypadku podejrzenia choroby należy podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do specjalisty.
• Działanie
  • Należy natychmiast wykonać stabilizację chirurgiczną, aby zapobiec dalszemu przemieszczeniu nasady.¹²
  • Może to również dotyczyć przeciwnej strony biodra. Warto podkreślić, że w przypadku wystąpienia objawów należy skonsultować się z lekarzem.

Choroba Osgooda-Schlattera

• Przyczyna
  • osteochondroza związana z trakcją w miejscu przyczepu ścięgna więzadła rzepki do guzowatości kości piszczelowej
  • częściowe zerwanie w miejscu przyczepu ścięgna rzepki do kości piszczelowej w wyniku nadużywania i związanych z tym powtarzających się mikrourazów
• Częstość występowania
  • Najczęściej występuje u aktywnych fizycznie chłopców w wieku 10–15 lat.
• Wywiad lekarski
  • ból lub tkliwość w okolicy guzowatości kości piszczelowej
  • Ból często nasila się przy wysiłku fizycznym lub aktywności i ustępuje po odpoczynku.
• Badanie fizykalne
  • tkliwość w zajętym obszarze
  • nasilenie bólu podczas wyprostu kolana z oporem (test izometryczny)
• U specjalisty
  • RTG w razie wątpliwości co do diagnozy

Rzepkowo-udowy zespół bólowy

• Przyczyna
  • rozpoznanie przez wykluczenie w przypadku bólu w przednim obszarze kolana bez wyników badań patoanatomicznych
  • Przyczyna patofizjologiczna jest niejasna i kontrowersyjna.
  • nawykowe zwichnięcie rzepki i osłabienie mięśnia obszernego przyśrodkowego jako czynniki predysponujące, na przykład po urazie kolana z wodniakiem
• Częstość występowania
  • Bardzo częsta choroba, zwłaszcza u młodych osób uprawiających sport i biegaczy w wieku od 40 do 50 lat.
• Wywiad lekarski
  • ból przedniej części kolana, sztywność, skłonność do blokowania stawu i uczucie osłabienia
  • maksymalny ból podczas wchodzenia i schodzenia po schodach lub wspinaczki, podczas kucania i wstawania po długim siedzeniu
• Badanie fizykalne
  • zwykle prawie żadnych objawów klinicznych; w większości przypadków niewielki zanik mięśnia czworogłowego i zmniejszona siła (wtórna), czasami trzeszczenie podczas zginania i prostowania oraz uczucie blokowania
• U specjalisty
  • wykluczenie innych przyczyn za pomocą badania rentgenowskiego i, w razie potrzeby, artroskopii

Niestabilność rzepki

• Przyczyna
  • Może być spowodowana zwiększonym kątem Q lub nieprawidłowym napięciem w bocznych strukturach uda.
• Częstość występowania
  • częściej u dziewczynek
• Wywiad lekarski
  • nawracające lub nawykowe zwichnięcie rzepki podczas zginania kolana, zwykle w bok

Dolegliwości wynikające z nadużywania

• Przyczyna
  • nadużywanie kończyn dolnych
  • zapalenie ścięgien
• Częstość występowania
  • stosunkowo często
• Wywiad lekarski
  • ból spowodowany wysiłkiem, któremu może towarzyszyć utykanie
• Badanie fizykalne
  • dodatni wynik testu izometrycznego chorego mięśnia/ścięgna
• U specjalisty
  • brak badań specjalistycznych

Spondyloliza, kręgozmyk

• Przyczyna
  • Jest to wada łuku kręgowego, która może być wrodzona lub wystąpić w wyniku złamania zmęczeniowego (spondylolizy).
  • Choroba wywołuje objawy szczególnie u nastolatków (15–19 lat) i jest związana ze sportami, w których może wystąpić przeprost, rotacja i skręcanie (gimnastyka, skok o tyczce, sporty rzutowe, piłka ręczna).
  • Kręgozmyk występuje w 30–80% przypadków.
• Częstość występowania
  • Chorobowość w populacji dorosłych wynosi około 7% (spondyloliza), ale tylko 10% osób dotkniętych chorobą doświadcza objawów.
• Wywiad lekarski
  • ból w dolnej części pleców promieniujący do mięśni pośladkowych i uda
  • Ból często nasila się w ciągu dnia.
• Badanie fizykalne
  • Ból nasila się przy przeprostach, ale nie przy zgięciach.
  • Nadmierne wyprostowanie kręgosłupa na jednej nodze w pozycji stojącej lub leżącej powoduje ból.
• U specjalisty
  • badanie rentgenowskie w celu potwierdzenia diagnozy

Inne możliwe przyczyny

• Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
• Zespół hipermobilności
• Choroba jelit o podłożu zapalnym
• Skolioza?
• TRU(SLE)

Wszystkie grupy wiekowe

Septyczne zapalenie stawów

• Przyczyna
  • zakażenie, głównie Staphylococcus aureus
• Częstość występowania
  • schorzenie względnie rzadkie
  • możliwe w każdym wieku, ale najczęściej u dzieci poniżej 3 roku życia i aktywnych seksualnie nastolatków
• Wywiad lekarski
  • Dziecko wygląda na chore, jego ogólny stan jest pogorszony i nie jest w stanie chodzić.
  • Ostry ból uniemożliwia poruszanie dotkniętym stawem.
  • Najczęściej zajęty jest staw biodrowy, a następnie staw kolanowy.
• Badanie fizykalne
  • gorączka
  • Dziecko leży nieruchomo, aby zminimalizować ból.
  • w przypadku zapalenia stawu biodrowego postawa ochronna ze zgiętym, odwiedzionym i obróconym na zewnątrz stawem biodrowym
  • ból i ograniczona ruchomość zajętego stawu
• Inne badania
  • OB, CRP oraz leukocyty podwyższone
• Postępowanie
  • Należy wykonać natychmiastowe nakłucie w celu potwierdzenia rozpoznania, a następnie drenaż chirurgiczny w celu zmniejszenia ryzyka późniejszego zapalenia kości i stawów.

Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)

• Przyczyna
  • zapalenie kości wywołane przez organizmy ropotwórcze, zwykle gronkowce
• Częstość występowania
  • W grupie pacjentów w wieku poniżej 20 lat połowa osób dotkniętych chorobą ma mniej niż 5 lat, a 1/3 mniej niż 2 lata.
  • Zapadalność wynosi 10/100 000 dzieci rocznie.
  • Chłopcy chorują od 1,2 do 3,7 razy częściej niż dziewczynki.
• Wywiad lekarski
  • Występuje ostry obraz kliniczny z gorączką, dreszczami, znacznie obniżonym stanem ogólnym i bólem kości.
  • Zazwyczaj pojawiają się miejscowe objawy stanu zapalnego.
  • Małe dzieci często mają objawy o charakterze rozproszonym i unikają obciążania chorej kończyny.
• Badanie fizykalne
  • pogorszenie ogólnego stanu fizycznego z gorączką
  • miejscowa tkliwość i ewentualnie inne oznaki stanu zapalnego w okolicy przynasady zajętej kości
  • często ograniczona ruchomość sąsiednich stawów
• Inne badania
  • CRP, OB i leukocyty często, ale nie zawsze, podwyższone u małych dzieci
  • jeśli to możliwe, badanie za pomocą MRI w połączeniu ze scyntygrafią układu kostnego

Złamanie zmęczeniowe

• Przyczyna
  • Złamania zmęczeniowe występują najczęściej w kończynach dolnych i są spowodowane długotrwałym i powtarzającym się obciążeniem.
• Częstość występowania
  • Najczęściej występuje u sportowców, których program treningowy i zawodniczy składa się głównie z biegania i skakania.
• Wywiad lekarski
  • U niedostatecznie wytrenowanych sportowców złamania zmęczeniowe występują zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy po rozpoczęciu treningu biegowego.
  • Ból pojawia się nagle i bez wcześniejszego urazu, jest silny i nasila się przy wysiłku.
  • Ból jest zlokalizowany (w podudziu) lub rozproszony (w stopie) i ustępuje w spoczynku.
• Badanie fizykalne
  • miejscowa tkliwość i ewentualnie obrzęk w miejscu złamania
  • nasilenie bólu podczas badania stawu skokowego
• U specjalisty
  • Na wczesnych etapie badanie rentgenowskie może nie wykazać żadnych zmian.
  • Wczesne rozpoznanie zmian możliwe jest na podstawie scyntygrafii lub rezonansu magnetycznego.

Zapalenie krążka międzykręgowego

• Przyczyna
  • zapalenie krążka międzykręgowego i dwóch sąsiednich trzonów kręgowych
    • U dzieci przebieg jest zwykle łagodniejszy niż u dorosłych, operacja zwykle nie jest konieczna.
  • Przyczyną jest krwiopochodne rozprzestrzenianie się zakażenia ogólnoustrojowego, często zakażenia S. aureus.
• Częstość występowania
  • rzadko, zapadalność szacuje się na 1/100 000–250 000
  • nieco częściej u chłopców
• Wywiad lekarski
  • podostry przebieg z łagodną gorączką, bólem pleców i drażliwością
  • Maluchy odmawiają chodzenia lub chodzą powoli i ostrożnie zamiast utykać.
• Badanie fizykalne
  • miejscowa tkliwość nad zajętym dyskiem i jednoczesne napięcie mięśni przykręgosłupowych
  • możliwa ograniczona ruchomość w przypadku kręgosłupa szyjnego lub lędźwiowego
• U specjalisty
  • Podwyższone OB oraz CRP
  • RTG: nieprawidłowe wyniki dopiero na późnym etapie
  • scyntygrafia i MRI: rozpoznawanie zmian na wczesnym etapie

Guzy (np. mięsak)

• Przyczyna
  • nowotwory łagodne i złośliwe, guzy pierwotne lub przerzuty
  • pochodzenie z tkanki kostnej (kostniakomięsak), szpiku kostnego (mięsak Ewinga) lub tkanek miękkich (mięsak prążkowanokomórkowy)
• Częstość występowania
  • Guzy kości są bardzo rzadkie u dzieci.
  • Zapadalność na guzy kości szacuje się na 5,8 przypadków na 1000000 dzieci. Występują one najczęściej w grupie wiekowej 10–25 lat.
  • Zapadalność na mięsaka Ewinga szacuje się na 0,5-1 przypadek na 1000000 osób rocznie. Najczęściej chorują osoby poniżej 30. roku życia (zwłaszcza w wieku 5–20 lat).
  • Zapadalność na mięsaki tkanek miękkich szacuje się na 8,4 przypadków na 1000000 dzieci rocznie.
• Wywiad lekarski
  • Początkowe objawy mogą obejmować ból i utykanie, jeśli guz zlokalizowany jest w kończynach dolnych.
  • Ból może mieć charakter napadowy.¹³
• Badanie fizykalne
  • możliwe zmiany miejscowe
• U specjalisty
  • diagnostyka obrazowa

Białaczka

• Przyczyna
  • złośliwe tworzenie się co najmniej jednego rodzaju komórek w układzie krwiotwórczym
  • ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) (85%) i ostra białaczka szpikowa (AML)
• Częstość występowania
  • Każdego roku u 4,4 na 100 000 dzieci rozwija się ALL, a u 0,73 na 100 000 dzieci rozwija się AML.¹¹
  • ALL występuje najczęściej w wieku 2–5 lat.
• Wywiad lekarski
  • Białaczka może objawiać się na bardzo różne sposoby i niekoniecznie musi mieć ostry początek.
  • Często występują objawy ogólne, takie jak narastające zmęczenie, utrata apetytu i obniżony poziom aktywności.
  • Jednym z możliwych objawów jest ból i obrzęk kości i stawów, a także utykanie.
• Badanie fizykalne
  • blada skóry, petocje, gorączka, możliwe objawy miejscowego zakażenia
  • guzy węzłów chłonnych, które często są asymetryczne; hepatosplenomegalia
  • opuchnięte stawy
• U specjalisty
  • niedokrwistość, liczba leukocytów waha się od niskiej do bardzo podwyższonej
  • Małopłytkowość jest częstym, ale nie obowiązkowym objawem.
  • rozpoznanie na podstawie badania szpiku kostnego

Porażenie mózgowe (choroba nerwowo-mięśniowa)

• Przyczyna
  • Zbiorcze określenie szeregu niepełnosprawności ruchowych wynikających z uszkodzenia mózgu, które wystąpiło w niedojrzałym mózgu.
• Częstość występowania
  • W Europie Zachodniej i Północnej wskaźnik ten wynosi ok. 1,8/1000 żywych urodzeń.¹⁴
• Wywiad lekarski
  • Z wyjątkiem przypadków o bardzo łagodnym przebiegu, choroba jest zwykle wykrywana w ciągu pierwszych 12–18 miesięcy.
  • Pacjenci wykazują asymetryczne ruchy i postawy oraz często chodzą na palcach.
  • Można zaobserwować nieprawidłową sztywność mięśni.
• Badanie fizykalne
  • zaburzenia toniczne, różna spastyczność
  • narastające przykurcze stawów
  • brak koordynacji
• U specjalisty
  • ocena rozwoju psychomotorycznego
  • różne badania specjalistyczne (np. neurologia rozwojowa, ortopedia)

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę

• Pytania przesiewowe: Czy dziecko odczuwa ból lub sztywność niektórych stawów, mięśni lub kręgosłupa?
• Początek
  • Jak i kiedy zaczęły się objawy? Uraz?
• Progresja
  • Gorzej, lepiej, bez zmian?
• Rozwój w ciągu dnia?
  • Jeśli objawy są najbardziej wyraźne rano, oznacza to chorobę reumatyczną.
  • Ból nocny jest objawem, który należy traktować poważnie i który wymaga szybkiego wyjaśnienia.
    • Informacje na temat diagnostyki różnicowej w przypadku bólów wzrostowych można znaleźć w sekcji Możliwa błędna diagnoza – bóle wzrostowe.
• Ból?
  • ostre bóle: sugeruje złamanie lub ostrą epifizjolizę nasady kości udowej
  • Stały, miejscowy ból może wskazywać na złamanie, septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, niedokrwistość sierpowatokrwinkową lub nowotwór.
  • Napadowy ból o mniejszym nasileniu może wskazywać na przejściowe zapalenie błony maziowej, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, chorobę Perthesa, przewlekłe epiphysiolysis capitis femoris lub chorobę Osgooda-Schlattera.
  • powoli narastający ból: należy wziąć pod uwagę nowotwór złośliwy, zapalenie kości i szpiku, chorobę reumatyczną, złamanie przeciążeniowe
  • Ból nocny może być oznaką łagodnego nowotworu (np. kostniaka), białaczki lub mięsaka, a także bólów wzrostowych.
  • Obustronny ból może wskazywać na zapalenie mięśni.
  • Ból boczny w udzie może wskazywać na chorobę kręgosłupa lędźwiowego, taką jak zapalenie krążka międzykręgowego, wypadnięcie krążka międzykręgowego lub zapalenie kości i szpiku kręgów.
  • Ból nasilający się przy wysiłku może wskazywać na uraz spowodowany nadużywaniem, nadmierną ruchomością lub złamaniem przeciążeniowym.
  • Ból zmniejszający się przy wysiłku jest typowy dla chorób reumatycznych i zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego.
  • palący ból: może wskazywać na zajęcie nerwów
• Wyzwalacze bólu
  • Co łagodzi lub nasila ból?
  • Czy próbowano już środków przeciwbólowych? Czy były one pomocne?
• Umiejscowienie bólu?
  • Starsze dzieci są w stanie wskazać miejsce bólu.
    • Może to być jednak również przypadek bólu rzutowanego.
  • Należy pamiętać, że ból kolana może być bólem rzutowanym z biodra.
  • Czy dziecko woli pełzać lub raczkować, czy też woli być noszone przez rodziców (w przypadku małych dzieci)? Może to wskazywać na ból w nodze.
    • Z reguły większość dzieci potrafi samodzielnie chodzić w wieku 18 miesięcy, a wiele z nich potrafi także biegać.¹⁵
• Sztywność poranna?
  • Często występuje u dzieci z młodzieńczym zapaleniem stawów.
• Ból pleców?
  • Może wskazywać na zapalenie krążka międzykręgowego, zapalenie kości i szpiku kregów, kręgozmyk lub wypadnięcie krążka międzykręgowego.
• Gorączka?
  • Gorączka wskazuje na zakażenie lub chorobę zapalną, taką jak zapalenie kości i szpiku lub septyczne zapalenie stawów.
• Ogólne złe samopoczucie?
  • Czy występuje choroba ogólnoustrojowa?
  • W przypadku objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, utrata masy ciała, nocne poty i utrata apetytu, zawsze należy wziąć pod uwagę zakażenie, stan zapalny lub chorobę nowotworową.²
• Czy dziecko cierpiało ostatnio na inne choroby?
  • W przypadku zakażenia górnych dróg oddechowych wziąć pod uwagę sepsę lub popaciorkowcowe zapalenie stawów.
• Wywiad rodzinny?
  • Czy może to być dziedziczna choroba reumatologiczna lub nerwowo-mięśniowa?
• Opóźniony rozwój ruchowy?
  • Należy rozważyć porażenie mózgowe.
• Należy słuchać dziecka i obserwować jego interakcje z rodzicami.
  • W przypadku fizycznej przemocy mogą występować sprzeczności między objawami a mechanizmem powstawania urazu.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Cel: Określenie przyczyny utykania i lokalizacji patologii
• Należy zmierzyć parametry życiowe dziecka, w tym temperaturę.
• Dziecko powinno być rozebrane do bielizny i zbadane boso.
• Należy ocenić zarówno chód, jak i bieg.¹⁵

Oglądanie

• Czy są jakieś rozpoznawalne deformacje?
• Wysypka skórna?
• Należy opisać utykanie dziecka.
  • Chód antyalgiczny: Utykanie, w przypadku którego zaburzona jest naprzemienna faza wykroku i wymachu (krótsza faza wykroku, dłuższa faza wymachu po stronie chorej).
  • Chód Trendelenburga (niewydolność M. gluteus medius)
  • Jeśli siła odwodzicieli bioder nie jest wystarczająco duża, miednica opada w kierunku zdrowej strony.
  • Utykanie wskutek objawu Duchenne’a (rozwija się w wyniku chodu Trendelenburga)
    • Górna część ciała jest przesuwana w bok w kierunku chorej strony biodra. Służy to zmniejszeniu momentu lub siły wymaganej do utrzymania miednicy w pozycji poziomej i zrównoważonej.
  • Sztywny chód, prawdopodobnie spowodowany dolegliwościami kręgosłupa, takimi jak zapalenie krążka międzykręgowego
• Czy dziecko może chodzić na palcach i piętach oraz skakać na jednej nodze?
• Należy zbadać stopy pod kątem zmian patologicznych: Czy występuje brodawka podeszwowa, wrastający paznokieć palca stopy lub deformacja?
• Należy zbadać kręgosłup w pozycji pochylonej do przodu: Czy są jakieś oznaki asymetrii?
  • Ograniczona ruchomość i miejscowa tkliwość wskazują na zapalenie krążka międzykręgowego.
• Należy poprosić dziecko, aby wyprostowało plecy i wygięło się do tyłu.
  • U nastolatków ze spondylolizą lub kręgozmykiem ból lędźwiowo-krzyżowy może nasilać się w wyniku wyprostu kręgosłupa.
  • Przy ciężkim kręgozmyku w przebiegu wyrostków kolczystych pojawia się szczelina.
• Test Galeazziego
• dziecko w pozycji leżącej, kolana i biodra zgięte pod kątem 90 stopni
• Różnica w wysokości kolan wskazuje na różnicę w długości nóg.
• Należy zbadać wszystkie stawy kończyn dolnych pod kątem obrzęku, rumienia i nieprawidłowego ustawienia.
  • Staw biodrowy objęty stanem zapalnym jest lekko zgięty, odwiedziony i zrotowany w bok w pozycji spoczynkowej.
  • Pasywna rotacja wewnętrzna biodra jest prawie zawsze ograniczona w przypadku patologicznych zmian w stawie.

Palpacja

• Wszystkie stawy
  • objawy miejscowego stanu zapalnego: zaczerwienienie, obrzęk, ciepło, tkliwość
• Oznaki zaniku mięśni w danym obszarze kończyny?

Ruchomość

• Systematyczne badanie ruchomości czynnej i biernej wszystkich stawów w pozycji leżącej
• Zgięcie, wyprost, odwodzenie, przywodzenie, rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna
• Kręgosłup patrz wyżej
• Staw biodrowy
  • Asymetryczne odwodzenie może wskazywać na dysplazję stawu biodrowego, ale także na zapalenie stawu biodrowego.
  • Ból lub ograniczona ruchomość podczas biernej rotacji wewnętrznej stawu biodrowego jest czułym objawem patologicznej zmiany w stawie biodrowym.
  • Jeśli podczas zgięcia stawu biodrowego obserwuje się rotację zewnętrzną, może to być oznaką epifizjolizy głowy kości udowej (dodatni objaw Drehmanna).
  • W przypadku zapalenia stawu krzyżowo-biodrowego lub patologii stawu biodrowego, takiej jak choroba Perthesa, połączenie biernego zgięcia, odwodzenia i rotacji zewnętrznej (objaw czworoboku) może powodować ból w zajętym obszarze.
• Staw kolanowy
  • Badanie palpacyjne: Płyn stawowy lub trzeszczenie?
  • pasywne i aktywne zgięcie/wyprost kolana
• Stawy skokowe i stopy: Opuchlizna, ograniczona ruchomość?

Szczególne uwarunkowania

• Badanie neurologiczne
  • sprawdzanie odruchów, siły i wrażliwości w porównaniu obu stron ciała
• Ew. badanie jamy brzusznej lub jąder

Badanie uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Przy podejrzeniu zakażenia, stanu zapalnego lub choroby nowotworowej oznaczenie OB, CRP i morfologii krwi bez rozmazu¹⁵
• W razie potrzeby dalsza diagnostyka laboratoryjna w porozumieniu z reumatologami dziecięcymi, pediatrami, chirurgami dziecięcymi itp.

U specjalisty

• ewentualnie Punkcja stawu
• ew. badanie mikrobiologiczne i posiew

Badania obrazowe

• RTG
  • U utykającego dziecka należy prześwietlić chorą okolicę w 2 płaszczyznach.¹⁶
  • Ponieważ ból bardzo często pochodzi ze stawu biodrowego, w przypadku niejasnego utykania należy również wykonać natywne badanie radiologiczne z prześwietleniem miednicy i projekcją Lauensteina.¹⁵
  • Staw biodrowy należy zbadać pod kątem fragmentacji kości (choroba Perthesa), powiększenia przestrzeni stawowej (sepsa, choroba Perthesa, surowicze zapalenie stawu biodrowego) i zmian strukturalnych (dysplazja).
  • Radiogram kręgosłupa może być wykorzystany do potwierdzenia obecności zapalenia krążka międzykręgowego.
  • U małych dzieci, które nie potrafią jeszcze mówić, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie chorej strony od biodra w dół, aby wykluczyć złamanie.¹⁷
  • W przypadku wielokrotnych lub widocznych złamań należy wziąć pod uwagę zespół dziecka maltretowanego.
• USG
  • Wysięki w stawie biodrowym można bardzo dobrze uwidocznić, ale nie jest możliwe rozróżnienie między wysiękami jałowymi i ropnymi.¹⁵
    • W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów należy niezwłocznie wykonać nakłucie diagnostyczne, a jeśli wyniki będą dodatnie, należy przeprowadzić leczenie chirurgiczne.
  • W przypadku zmian patologicznych w tkankach miękkich przydatna może być również ultrasonografia.
• Scyntygrafia układu kostnego
  • Scyntygrafia układu kostnego jest odpowiednim badaniem, jeśli lokalizacja zmiany patologicznej jest niejasna; uwidacznia ona obszary o zwiększonym metabolizmie kości.¹⁸
  • Ujemny wynik scyntygrafii zdecydowanie przemawia przeciwko zakażeniu, złamaniu i większości guzów.
• TK lub RM
  • Jeśli istnieje konkretne podejrzenie, badania te mogą zapewnić jasność co do odpowiednich zmian.
  • Tomografia komputerowa nadaje się najlepiej do wizualizacji zmian w strukturach kostnych, a rezonans magnetyczny do wizualizacji zmian w tkankach miękkich, złamań przeciążeniowych, zapalenia kości i szpiku i oraz innych stanów zapalnych tkanki kostnej.¹⁹

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• W przypadku niepewności co do diagnoz, dziecko powinno zostać niezwłocznie skierowane do ortopedy dziecięcego (w zależności od problemu, także do neurologa rozwojowego, chirurga dziecięcego lub reumatologa dziecięcego).
• Zbyt późna interwencja może prowadzić do martwicy jałowej i deformacji głowy kości udowej, na przykład w przypadku septycznego zapalenia stawów.
• Nowotwory kości i białaczki są rzadkie, ale zagrażają życiu.

Lista kontrolna przy skierowaniu

Wskazania do hospitalizacji

• Septyczne zapalenie stawów
• Nowotwory kości
• Białaczka
• Epifizjoliza głowy kości udowej
• Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
• Choroba Perthesa

Zalecenia

• Dzieci w wieku poniżej 3 lat są podatne na septyczne zapalenie stawów i złamania. Poważne zapalenie stawów biodrowych praktycznie nie występuje.
• Poważne zapalenie stawów biodrowych jest powszechne w grupie wiekowej 3–10 lat, ale należy również wziąć pod uwagę chorobę Perthesa.
• W grupie wiekowej 10–15 lat możliwa jest epifizjoliza głowy kości udowej. Wymaga to natychmiastowego leczenia.
• We wszystkich grupach wiekowych: Należy wziąć pod uwagę ogólne objawy, a także rzadsze choroby.
• Jeśli nie ma pewności co do diagnozy, należy podjąć rozważną decyzję o skierowaniu pacjenta na badanie rentgenowskie lub hospitalizację.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Utykanie u dzieci

Ilustracje

R26

Utykający chód Utykanie Septyczne zapalenie stawów Zapalenie kości i szpiku Zmęczeniowe złamania kończyn dolnych Przeciążenie kończyn dolnych Zapalenie krążka międzykręgowego Białaczka Porażenie mózgowe Dysplazja stawu biodrowego Toddler's Fracture Złamania utajone Różnica w długości nóg Przejściowe zapalenie błony maziowej Podrażnienie stawu biodrowego Poważne zapalenie stawu biodrowego Choroba Perthesa Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów Epiphyseolysis capitis femoris Choroba Osgooda-Schlattera Zespół bólu rzepkowo-udowego Niestabilność rzepki Spondyloliza Kręgozmyk Guz kości

Utykanie u dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Utykanie skutkuje ograniczeniem obciążania uszkodzonej kończyny, przez co faza wykroku jest skrócona, a faza wymachu wydłużona podczas chodzenia.1-2 Najczęstszymi przyczynami utykania są ból, osłabienie lub deformacja.3

Pediatria

Utykanie u dzieci

/link/f57862276e0c4963860ca1a84e4f4c4e.aspx

/link/f57862276e0c4963860ca1a84e4f4c4e.aspx

utykanie-udzieciu-dzieci

SiteProfessional

Utykanie u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

anders@nhisilje.lango@nhi.no (patched by linkmapper)

pl

pl

pl