Definicja: Zoonoza przenoszona przez gryzonie i mogąca powodować gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym (haemorrhagic fever with renal syndrome — HFRS). Patogenami są różne gatunki z grupy hantawirusów.
Częstość występowania: Powracające ogniska w Europie, zwłaszcza w Finlandii i Niemczech.
Objawy: Grypopodobne w fazie ostrej. Po kilku dniach bez gorączki może wystąpić ponowny rzut choroby z zajęciem nerek.
Wyniki: Możliwe objawy kliniczne to pogorszenie ogólnego stanu fizycznego, gorączka, małopłytkowość, łagodne objawy krwotoczne (krwawienie z nosa).
Diagnostyka: Badania serologiczne na obecność przeciwciał IgM lub IgG.
Leczenie: Brak dostępnego swoistego leczenia. Choroba leczy się samoistnie; w wyjątkowych przypadkach potrzeba dializowania w fazie ostrej.
W zależności od podgatunku hantawirusy wywołują u ludzi przede wszystkim następujące zespoły kliniczne:
Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (HFRS), która występuje głównie w Europie i Azji.
Zespół (sercowo-)płucny wywołany przez hantawirus (hantavirus pulmonary syndrome — HPS lub hantavirus cardiopulmonary syndrome — HCPS), który występuje głównie w Ameryce Północnej i Południowej.
Nefropatia epidemiczna jest łagodną postacią gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym (HFRS)1.
Patogeny są przenoszone przez gryzonie, przy czym każdy gatunek hantawirusa ma określonego żywiciela rezerwuarowego.
Ważne zwierzęta rezerwuarowe w Europie to głównie nornica ruda (Myodes glareolus) w przypadku wirusa Puumala i mysz polna (Apodemus agrarius) oraz myszarka leśna (Apodemus flavicollus) dla wirusa Dobrava-Belgrad typu Kurkino.
częstość występowania
Hantawirusy są rozpowszechnione na całym świecie. Ze względu na różne rozmieszczenie żywicieli rezerwuarowych rozmaite gatunki hantawirusów są również różnie rozmieszczone pod względem geograficznym.
W Europie Środkowej dominują zakażenia wirusem Puumala i wariantem genetycznym wirusa Dobrava-Belgrad, znanym jako DOBV-Kurkino.
Zakażenia wirusem Puumala stanowią zdecydowanie największy odsetek chorób zgłoszonych z podaniem typu wirusa.
Gwałtowny wzrost liczby zakażeń wirusem Puumala można zaobserwować mniej więcej co 2–3 lata, przy czym większość przypadków jest skupiona w określonych regionach.
W całej Europie w 2020 roku zgłoszono łącznie 1647 przypadków zakażeń hantawirusem z 28 krajów. Większość z nich (98%) była spowodowana wirusem Puumala2.
85% przypadków odnotowano w Finlandii i Niemczech.
Ponad 2/3 osób chorych to mężczyźni, a więcej niż połowa z nich należy do grupy wiekowej 30–49 lat.
Etiologia i patogeneza
Patogenami wywołującymi nefropatię epidemiczną są wirus Puumala i wirus Dobrava-Belgrad z rodziny hantawirusów1.
Są to otoczkowe, jednoniciowe wirusy RNA o średnicy ok. 80–120 nm.
Poszczególne hantawirusy są zazwyczaj związane z określonymi gatunkami gryzoni jako żywicielami rezerwuarowymi. W przypadku wirusa Puumala jest to nornica ruda, a w przypadku wirusa Dobrava-Belgrad mysz polna.
Wirusy są wydalane przez zakażone gryzonie ze śliną, moczem i kałem i mogą pozostawać zakaźne przez kilka dni, nawet po wysuszeniu.
Przeniesienie na człowieka następuje poprzez
wdychanie (wrota zakażenia przez płuca) aerozoli zawierających wirusy (np. wzniecony pył)
kontakt uszkodzonej skóry ze skażonymi materiałami (np. pył, gleba) lub przez ukąszenia
żywność (wrota zakażenia przez układ pokarmowy) zanieczyszczoną odchodami zakażonych gryzoni
Hantawirusy rozpowszechnione w Europie i Azji nie przenoszą się z człowieka na człowieka.
Do tej pory dopuszcza się możliwość przenoszenia z człowieka na człowieka jedynie w przypadku wysoce zjadliwych hantawirusów występujących w Ameryce Południowej.
W patogenezie uszkodzenia nerek w HFRS główną rolę odgrywa uogólniony wzrost przepuszczalności naczyń, aktywacja układu dopełniacza i humoralnego układu immunologicznego3.
Uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe spowodowane przez cytokiny i inne czynniki humoralne może prowadzić do ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek.
Przebyte zakażenie prawdopodobnie powoduje odporność na całe życie, swoistą dla danego typu wirusa.
Czynniki sprzyjające
Na zakażenie narażone są szczególnie osoby, których warunki życia i pracy sprzyjają kontaktom z zakażonymi gryzoniami i ich odchodami albo są związane z bezpośrednim kontaktem z wirusem, np. pracownicy leśni, zatrudnieni w rolnictwie lub pracownicy laboratoriów.
W latach, w których populacja nornicy rudej gwałtownie rośnie, ryzyko narażenia podczas wykonywania prac w ogrodzie lub lesie, np. sprzątania składzików ogrodowych, jest znacznie podwyższone.
Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka zakażenia wirusem Puumala, przypuszczalnie w związku z podrażnieniem dróg oddechowych3.
Niektóre czynniki genetyczne wydają się predysponować do ciężkiego uszkodzenia nerek w przebiegu HFRS z powodu zwiększonej odpowiedzi immunologicznej na wirus Puumala3.
ICD-10
A98.5 Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Łączne występowanie kilku z poniższych wyników wskazuje na możliwą chorobę hantawirusową i powinno zostać poddane diagnostyce:
w przebiegu choroby oliguria lub następnie wielomocz
Rozpoznanie potwierdza wykrycie swoistych przeciwciał IgM i IgG w badaniu serologicznym przy użyciu testu immunoenzymatycznego (ELISA) lub immunoblotu.
Z reguły u pacjentów zakażonych hantawirusem przeciwciała IgM można wykryć już w momencie wystąpienia objawów klinicznych3.
Przeciwciała IgG występują w 80–90% próbek surowicy pobranych w ciągu pierwszych pięciu dni i prawdopodobnie utrzymują się przez całe życie.
Na obszarach endemicznych ostre zakażenie rozpoznaje się na podstawie jednoczesnego wykrycia IgM i IgG lub znacznego wzrostu miana IgG.
Na obszarach nieendemicznych nawet pojedyncze potwierdzone wykrycie IgG w powiązaniu z objawami klinicznymi jest uważane za dowód zakażenia.
Zaleca się potwierdzenie danych z testu ELISA za pomocą niezależnej metody wykrywania przeciwciał (immunoblot, IFA).
Wykrycie RNA we krwi metodą PCR jest obiecujące tylko we wczesnej fazie choroby ze względu na krótką fazę wiremii trwającą zaledwie kilka dni po zachorowaniu. Izolowany ujemny wynik PCR nie wyklucza zakażenia hantawirusem.
Zwiększone ryzyko narażenia na zakażone gryzonie, np. podczas prac rolniczych, leśnych, biwakowania, sprzątania mysich odchodów w składzikach na narzędzia itp.
Uogólnione skłonności do krwawień są niezwykle rzadkie.
Można potraktować skąpomocz (oligurię) lub później wielomocz jako cechy ostrej niewydolności nerek, która pojawia się średnio 7 dni po wystąpieniu choroby.
Występowanie ciężkiej małopłytkowości lub uogólnionej skłonności do krwawień
Brak poprawy czynności nerek
Leczenia
Cele terapii
Normalizacja czynności nerek
Unikanie i leczenie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
Obecnie nie istnieje ani zatwierdzona szczepionka, ani leczenie ukierunkowane na ten patogen.
Zapobieganie narażeniu jest najważniejszym środkiem profilaktyki przeciw zakażeniom hantawirusem.
Choroba zwykle leczy się samoistnie, leczenie objawowe jest najczęściej wystarczające3.
Należy unikać stosowania NLPZ jako leków przeciwbólowych.
Podawanie ibuprofenu i diklofenaku wydaje się sprzyjać ciężkiej ostrej niewydolności nerek, szczególnie w przypadku zakażeń wirusem Puumala3.
Inne formy leczenia
Bez specjalistycznego leczenia, natomiast u niewielkiej liczby pacjentów (<10%>1) może być konieczna dializa.
W pojedynczych przypadkach HFRS z powodzeniem zastosowano wczesną chemoterapię przeciwwirusową z użyciem rybawiryny, chociaż jej skuteczność budzi kontrowersje i nie została potwierdzona w kolejnych badaniach3.
Leki wpływające na przepuszczalność naczyń włosowatych są na etapie badań klinicznych dla innych wskazań i potencjalnie mogłyby być również stosowane w leczeniu ciężkiego zakażenia hantawirusem3.
Profilaktyka
Unikanie kontaktów z odchodami gryzoni
W otoczeniu siedzib ludzkich (zwłaszcza piwnice, strychy, składziki) należy intensywnie zwalczać gryzonie i przestrzegać ogólnych środków higieny.
Szczególnie ważne jest bezpieczne przechowywanie żywności, aby gryzonie nie przebywały w pobliżu domów lub mieszkań.
W kontakcie z martwymi gryzoniami lub podczas przebywania w pomieszczeniach zanieczyszczonych przez myszy należy przestrzegać środków ochronnych, np. stosować zraszanie, aby unikać wzniecania pyłu w skażonych miejscach.
Jeśli trzeba się liczyć z wystąpieniem kurzu, należy nosić maski chroniące drogi oddechowe oraz rękawice.
Zwłoki i odchody myszy należy przed utylizacją zwilżyć dostępnym w sklepach środkiem czyszczącym.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Okres wylęgania wynosi zwykle 2–4 tygodnie.
Duża część zakażeń hantawirusem przebiega bezobjawowo lub z nieswoistymi objawami.
Typowy przebieg HFRS obejmuje zazwyczaj pięć faz4:
faza gorączkowa (3–5 dni)
faza hipotensyjna (<2 dni)>
faza skąpomoczowa (3–5 dni)
faza wielomoczowa (7–10 dni)
rekonwalescencja (miesiące)
Łagodniej przebiegająca nefropatia epidemiczna ma zwykle postać dwufazowej choroby grypopodobnej.
Częste objawy to gorączka, kolkowy, zazwyczaj jednostronny ból w boku, nudności i biegunka, bóle głowy i usztywniona szyja, często z zaburzeniami widzenia (miopia, światłowstręt) i krwawieniem podspojówkowym.
Zaburzenia czynności nerek występują średnio po 7 dniach.
Powikłania
U dużej części chorych dochodzi do przejściowego pogorszenia czynności nerek (86% pacjentów)1.
W niektórych przypadkach u pacjentów z HFRS można również zaobserwować objawy pozanerkowe, np. współistniejące zapalenie wątroby i czasami zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie tarczycy lub chorobę ośrodkowego układu nerwowego.
Rokowanie
Ogólnie dobre ze względu na samoograniczający się charakter
Śmiertelność w przypadku chorób wywołanych zakażeniem wirusem Puumala wynosi znacznie poniżej 0,1%, a w przypadku chorób wywołanych zakażeniem wirusem Dobrava-Belgrad (genotyp Kurkino) 0,3–0,9%.
Śmiertelność w umiarkowanych i ciężkich postaciach HFRS wywołanych przez inne podtypy hantawirusa wynosi 5–15%4.
W odniesieniu do podtypów Puumala i Dobrava-Belgrad nie są znane następcze uszkodzenia nerek.
W ramach badań prospektywnych w badaniach kontrolnych przeprowadzonych ok. 1,5 roku po rozpoznania choroby u ok. 23% wszystkich pacjentów zaobserwowano utrzymujące się nadciśnienie1.
Latus J, Schwab M, Tacconelli E, et al. Clinical Course and Long-Term Outcome of Hantavirus-Associated Nephropathia Epidemica, Germany. Emerg Infect Dis. 2015 Jan; 21(1): 76–83. www.ncbi.nlm.nih.gov
European Centre for Disease Prevention and Control. Hantavirus infection. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2020. Stockholm: ECDC; 2023. www.ecdc.europa.eu
Mustonen J, et al. Kidney involvement in hantavirus infections. UpToDate. www.uptodate.com
Avšič-Županc T, Saksida A, Korva M. Hantavirus infections. Clin Microbiol Infect. 2019 Apr;21S:e6-e16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Centers For Disease Control and Prevention. Hantavirus. November 2021. www.cdc.gov
Connolly-Andersen A-M, Whitaker H, Klingström J, Ahlm C. Risk of Venous Thromboembolism Following Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome: A Self-controlled Case Series Study. Clin Infect Dis 2017. pmid:29020303 PubMed
Connolly-Andersen A-M, Hammargren E, Whitaker H, et al. Increased Risk of Acute Myocardial Infarction and Stroke During Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome: A Self-Controlled Case Series Study. Circulation 2014; 129(12): 1295-302. pmid:24398017 PubMed
Autor*innen
Christina Weingartner, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, München
A985
Musesyke hemoragisk feber
Mysia gorączka Hantawirus Hantawirusy Wirus Puumala Gorączka krwotoczna Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym HFRS Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome Zoonoza Objawy grypopodobne Niewydolność nerek Nornica ruda Choroba hantawirusowa
Definicja: Zoonoza przenoszona przez gryzonie i mogąca powodować gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym (haemorrhagic fever with renal syndrome — HFRS). Patogenami są różne gatunki z grupy hantawirusów.
Choroby zakaźne
Nefropatia epidemiczna
/link/c389a81e79db4c5d9c4c7c1f961f7cb1.aspx
/link/c389a81e79db4c5d9c4c7c1f961f7cb1.aspx
nefropatia-epidemiczna
SiteDisease
Nefropatia epidemiczna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no