Jeżeli nie wskazano inaczej, na następujących odniesieniach opiera się cały artykuł.
Definicja
Srom
Zewnętrzny narząd płciowy u kobiet, składający się z:
wzgórka łonowego (mons pubis)
warg sromowych większych i mniejszych
vestibulum vaginae (przedsionka pochwy): rozciąga się on od pierścienia błony dziewiczej do linii Harta, która znajduje się mniej więcej pośrodku wewnętrznej strony warg sromowych mniejszych.
łechtaczki
Ból sromu
Dyskomfort sromu, zwykle opisywany jako ból palący
Mówi się o nim w przypadku braku:
odpowiednich widocznych zmian
konkretnego, możliwego do zidentyfikowania klinicznie zaburzenia neurologicznego
Utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące.
Postać układowa
Dotyczy całego sromu poza przedsionkiem pochwy.
Ból miejscowy/ból przedsionka pochwy
Dotyczy tylko części sromu.
Ból przedsionka pochwy (najczęstsza postać bólu sromu)
uogólniony: cały przedsionek
miejscowy: np. tylko tylna część przedsionka
Wywołany, samoistny lub postać mieszana
Wywołany
stosunkiem płciowym (zobacz także artykuł Dyspareunia)
działaniami niezwiązanymi ze stosunkiem płciowym, np. .
jazda na rowerze
stosowanie tamponów
siedzenie przez długi czas
noszenie obcisłej odzieży
obiema przyczynami
Samoistny
spontaniczny dyskomfort
Częstość występowania
Zapadalność na przewlekły ból sromu: w przybliżeniu 16%1
około 2/3 przypadków z powodu chorób skóry
około 1/4 przypadków z przyczyn nerwowo-mięśniowych
W około 1/3 przypadków ból występuje tylko podczas stosunku płciowego.
Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia w przypadku bólu sromu wynosi ok. 5–10 %
Może wystąpić u kobiet w każdym wieku, ale pojawia się głównie u pacjentek w wieku od 20 do 50 lat.
U starszych kobiet ból sromu bardzo rzadko występuje jako odosobniona dolegliwość.
Etiologia i patogeneza
Niewyjaśnione w przypadku bólu sromu; prawdopodobnie przyczyna jest wieloczynnikowa. Rozważa się:
zaburzenia wczesnego rozwoju płodowego
uwarunkowań genetycznych
czynniki immunologiczne
czynniki hormonalne
stan zapalny,
zakażeń
Uszkodzenie nerwów
nadmierne spożycie szczawianów
Perspektywa biopsychospołeczna
Do tej pory nie ma jednoznacznych dowodów na zwiększone ryzyko wystąpienia bólu sromu u kobiet, które doświadczyły przemocy lub zaburzeń psychicznych.
Ból sromu może stanowić znaczne obciążenie psychiczne.
Podobnie jak w innych przewlekłych zespołach bólowych, tak i w przypadku bólu sromu korzystne wydają się być interwencje psychoterapeutyczne, odprężenie i redukcja stresu jako część multimodalnego całościowego planu leczenia.
Przyczyna konsultacji
Pacjentki odczuwają subiektywny dyskomfort o znacznym nasileniu.
Zwłaszcza starsze kobiety zwykle długo zwlekają z podjęciem leczenia.
ICD-10
N90 Inne niezapalne choroby sromu i krocza
N90.4 Rogowacenie białe sromu
N90.7 Torbiel sromu
N90.8 Inne określone niezapalne schorzenia sromu i krocza
N90.9 Niezapalne zaburzenie sromu i krocza, nieokreślone
Różicowanie
Dalsze rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej omówiono w artykule Dyspareunia.
na przykład poprzez kontakt z mydłami, perfumowanymi produktami do pielęgnacji, wkładkami higienicznymi i podpaskami, maściami i lekami lub materiałami syntetycznymi w bieliźnie
Podrażnienie chemiczne
na przykład przez mydła, produkty higieniczne, takie jak tampony, podpaski lub prezerwatywy lateksowe
W wielu przypadkach pacjentki przeszły liczne próby leczenia farmakologicznego bez poprawy objawów, a w niektórych przypadkach z pogorszeniem objawów (zwłaszcza przy próbach leczenia miejscowego).
Często liczne antybiotykoterapie w wywiadzie lekarskim z powodu założenia zapalenia cewki moczowej z uporczywym uczuciem pieczenia w ujściu cewki moczowej
Zbyt częste mycie mydłem może szczególnie zaostrzyć objawy ze strony poranionej, podrażnionej skóry wypryskowej.
Alergia kontaktowa lub podrażnienie chemiczne
Allodynia i przeczulica
Typowe dla bólu sromu bez innej przyczyny jest to, że ból może być wywołany przez bodziec, który w rzeczywistości nie jest bolesny (allodynia), lub to, że ból jest znacznie silniejszy, niż można by się spodziewać, biorąc pod uwagę charakterystykę bodźca (przeczulica).
wykluczenie zaburzeń błony śluzowej pochwy, takich jak zapalenie pochwy lub liszaj płaski
wymaz w celu wykrycia zakażenia
palpacja
na przykład w celu wykrycia zmian podskórnych, stwardnień, guzów, zwiększonego napięcia mięśniowego
Badanie uzupełniające
w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
U niektórych pacjentek mija dużo czasu, zanim udaje się ustalić prawidłowe rozpoznanie (uwaga na zjawisko Doctor Hopping! Więcej informacji na ten temat można znaleźć również w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną).
wykluczenie innych rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej
badanie skóry i jamy ustnej w celu wykluczenia chorób układowych
Postępowanie i zalecenia
skierowania do specjalisty
Ocena ginekologiczna u wszystkich pacjentek z bólem sromu
Szczególnie pilne w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego
na przykład zmiany barwnikowe, białe lub owrzodzenia
lub biopsja i/lub wycięcie chirurgiczne
informacje ogólne
Należy leczyć rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej (choroby zakaźne, choroby skóry itp.) zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
Zalecane jest multimodalne podejście terapeutyczne ze współpracą między praktykami z różnych specjalizacji (ginekologia, psychoterapia, fizjoterapia i biofeedback).
Pełne empatii wyjaśnienie obrazu klinicznego bólu sromu jako przewlekłego zespołu bólowego oraz informacja, że nie ma ono podłoża złośliwego ani zakaźnego, samo w sobie już może złagodzić objawy.
Należy zakończyć niepotrzebne terapie (miejscowe środki przeciwgrzybicze, antyseptyczne, antybiotyki).
Należy unikać terapii miejscowych, jeśli podejrzewa się, że mogą one wywoływać objawy.
W przypadku wielu metod leczenia bólu sromu skuteczność nie została oceniona w odpowiednich badaniach. Wiele zaleceń odzwierciedla jedynie opinie ekspertów.
opieka
Mycie tylko wodą. Nie należy używać perfumowanych produktów w okolicach intymnych.
Swędzenie i uczucie pieczenia można tymczasowo złagodzić zimną wodą i stosowaniem kremów nawilżających. Należy stosować łagodnie natłuszczające środki pielęgnacji skóry.
Należy stosować przyjazną dla skóry bieliznę wykonaną z czystej bawełny, którą należy prać w wysokiej temperaturze.
Należy używać wyłącznie wkładek higienicznych wykonanych w 100% z bawełny lub jeszcze lepiej, nie używać ich wcale.
Ew. spanie bez bielizny
Leczenie farmakologiczne
estrogeny
Brak silnych dowodów na skuteczność
Dotyczy to również stosowanych miejscowo preparatów estrogenowych, które, podobnie jak wszystkie inne stosowane miejscowo substancje, mogą w niektórych przypadkach prowadzić do podrażnienia sromu i sprzyjać bólowi sromu.
Długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza tych o wysokiej zawartości androgenów i progesteronu oraz niskiej zawartości estrogenów, może zwiększać ryzyko wystąpienia bólu przedsionka pochwy.
W przypadku kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne z zawartością etynyloestradiolu wynoszącą 20 mcg lub mniej, priorytetem powinno być zastąpienie ich estriolem lub zwiększenie zawartości estrogenu.
Więcej informacji na temat hormonalnej terapii zastępczej w przypadku objawów dyskomfortu podczas klimakterium można znaleźć w artykule Menopauza.
środki do znieczulania miejscowego
Brak silnych dowodów na skuteczność w porównaniu z placebo
Ogólnie niski potencjał reakcji niepożądanych może uzasadniać próbę leczenia.
lub zastosowanie maści lub żelu z lidokainą na 30 minut przed stosunkiem seksualnym lub na noc
Możliwe działania niepożądane
uczulenie i wyprysk kontaktowy
lekami przeciwdepresyjnymi
Brak silnych dowodów na skuteczność
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TZA)
prawdopodobnie skuteczne tylko w przypadku komponentów neuropatycznych
przykład dawkowania przy bólu neuropatycznym (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi w bólu sromu)
amitryptylina początkowo 10 mg, 2–3 godziny przed snem
przykład dawkowania przy bólu neuropatycznym (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi w bólu sromu)
duloksetyna (dopuszczona do stosowania wyłącznie w przypadku neuropatii cukrzycowej) dawka początkowa 1 x 30 mg
po 1 tygodniu zwiększenie dawki do 1 x 60 mg
Maksymalna 120 mg na dobę (2 x 60 mg)
Więcej informacji na temat mechanizmu działania i profilu reakcji niepożądanych leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
gabapentynę
Brak dowodów na skuteczność z badań z grupami kontrolnymi i randomizacjami
Prawdopodobnie skuteczna w przypadku komponentów neuropatycznych
Dopuszczona do stosowania wyłącznie w przypadku bólu neuropatycznego, zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi w przypadku bólu sromu bez neuropatii
możliwe próba leczenia z zastosowaniem stopniowo zwiększanej dawki gabapentyny 1 x 300 mg do 3 x 300 mg, maks. 3.600 g na dobę
Wstrzyknięcia bezpośrednio do zmiany
Wstępne oznaki korzyści terapeutycznych zastrzyków z glikokortykosteroidów i bupiwakainy muszą zostać zweryfikowane w odpowiednich badaniach.
Niejednorodne dane dotyczące interferonu alfa
Toksyna botulinowa typu A: brak przewagi nad placebo
Dotychczasowe badania prowadzone metodą podwójnie ślepej próby potwierdzają wysoki efekt placebo leczenia iniekcyjnego.
Psychoterapia i konsultacje
Wskazanie powinno być ściśle ukierunkowane na potrzeby pacjentki i nasilenie jej dolegliwości.
możliwe konsultacje lub terapia seksuologiczna lub terapia par
Terapia poznawczo-behawioralna
dowody na skuteczność u pacjentek z dyspareunią w badaniu z grupą kontrolną2
skuteczność udowodniona w innych zespołach bólu przewlekłego
Odprężenie, redukcja stresu, uważność
skuteczność niepotwierdzona w badaniach z grupami kontrolnymi
Ćwiczenia odprężające i redukcja stresu mogą wspierać możliwości zadbania o siebie, a tym samym znacząco przyczynić się do złagodzenia objawów (więcej informacji można znaleźć na w sekcji Zasady leczenia bólu).
W zależności od preferencji pacjentek mogą one obejmować:
joga
trening autogenny
progresywna relaksacja mięśni
redukcję stresu opartą na uważności (MBSR)
fizjoterapii
Wymaga specjalistycznego przeszkolenia osoby prowadzącej leczenie.
Procedury, które można wziąć pod uwagę:
trening mięśni dna miednicy
biofeedback
Biofeedback EMG jest zalecany w przypadku niestabilności mięśni dna miednicy.
Po wstępnym instruktażu pacjentka może wykonywać ćwiczenia dna miednicy wspomagane biofeedbackiem w domu.
Może być z powodzeniem stosowana w przypadku bólu przedsionka pochwy.
Tę prostą metodę można stosować, np. dwa razy w tygodniu po 15 minut przez 10 tygodni. Możliwe jest powtarzanie w odstępach czasu w przypadku nawrotu.
Reakcje niepożądane nie są znane.
Żywienie
Dieta o niskiej zawartości szczawianów
Możliwe, że zwiększone spożycie szczawianów sprzyja bólowi sromu.
jak dotąd brak dowodów na skuteczność z badań z grupami kontrolnymi
Zaleca się próbę zmniejszenia spożycia szczawianów. Zmniejsza to również ryzyko wystąpienia kamieni moczowych.
Suplementacja cytrynianem wapnia
Dowody na skuteczność pochodzą z opisów pojedynczych przypadków i niewielkich serii przypadków.
Należy rozważyć podjęcie takiego leczenia.
uwaga: hiperkalcemia i możliwie zwiększone ryzyko miażdżycy!
Westybulektomia
Może być rozważana jako ostateczność u indywidualnych pacjentek po wyczerpaniu wszystkich środków leczenia zachowawczego.
Dotychczasowe badania wydają się dowodzić skuteczności, ale mają ograniczone znaczenie ze względu na bardzo wysoki efekt placebo procedur chirurgicznych.
Największe korzyści odnoszą pacjentki z wyraźnie zlokalizowanym bólem przedsionka pochwy. Młody wiek i wtórny ból przedsionka pochwy są uważane za czynniki sprzyjające powodzeniu leczenia chirurgicznego.
Źródła
Literatur
Harris V, Fischer G, Bradford JA. The aetiology of chronic vulval pain and entry dyspareunia: a retrospective review of 525 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017;57:446-51. PMID: 28294284 PubMed
Bergeron S, Khalifé S, Dupuis MJ, McDuff P. A randomized clinical trial comparing group cognitive-behavioral therapy and a topical steroid for women with dyspareunia. J Consult Clin Psychol 2016;84:259-268. PMID: 26727408 PubMed
Nunns D, Murphy R. Assessment and management of vulval pain. BMJ 2012; 344: e1723. BMJ (DOI)
American College of Obstetricians and Gynecologists. Persistent vulvar pain. Committee Opinion No. 673. Obstet Gynecol 2016;128:e78–84. www.acog.org
Jeżeli nie wskazano inaczej, na następujących odniesieniach opiera się cały artykuł. Zewnętrzny narząd płciowy u kobiet, składający się z:
wzgórka łonowego (mons pubis)
warg sromowych większych i mniejszych
vestibulum vaginae (przedsionka pochwy): rozciąga się on od pierścienia błony dziewiczej do linii Harta, która znajduje się mniej więcej pośrodku wewnętrznej strony warg sromowych mniejszych.
łechtaczki
Ginekologia
Wulwodynia/westybulodynia
/link/95bfed4571a440ddb4ab89bb07c6a274.aspx
/link/95bfed4571a440ddb4ab89bb07c6a274.aspx
wulwodynia-westybulodyniawulwodyniawestybulodynia
SiteProfessional
Wulwodynia/westybulodynia
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no