Informacje ogólne
Definicja
- Zaburzenia przewodzenia pobudzeń (utrudnienie lub zablokowanie) z przedsionków do komór przez węzeł AV.
- W zależności od stopnia zaburzeń przewodzenia, wyróżnia się:
- blok AV I°: w większości przypadków bezobjawowy
- blok AV II°
- blok AV II° typu Wenckebacha (Mobitz I): często bezobjawowy
- blok AV II° typu Mobitz II: często objawowy
- blok AV III°: w większości przypadków objawowy.
Epidemiologia1
- Zaburzenia przewodzenia przez węzeł AV mogą występować zarówno w zdrowym sercu, jak i u pacjentów ze strukturalną chorobą serca.
- Wzrost częstości występowania bloków AV z wiekiem.
- U zdrowych osób częstość występowania bloku AV I° wynosi 0,5–2% u 20–latków i 5% u 60–latków.
- Blok AV II° typu Wenckebacha (Mobitz I) występuje u 1–2% młodych zdrowych osób, zwłaszcza podczas snu.
- Blok AV II° typu Mobitz II i blok AV III° rzadko występują u zdrowych osób.
- Obserwowane są głównie u pacjentów ze strukturalną chorobą serca, dostępnych jest niewiele danych epidemiologicznych.
Etiologia i patogeneza
Etiologia – możliwe przyczyny bloków AV
- Przyczyny wewnętrzne:
- zmiany degeneracyjne układu przewodzącego
- niedokrwienie mięśnia sercowego (ostry zespół wieńcowy, przewlekły zespół wieńcowy)
- zabiegi kardiologii interwencyjnej (np. transcatheter aortic valve implantation – TAVI, transcoronary ablation of septal hypertrophy – TASH)
- interwencje kardiochirurgiczne
- zakażenia, m.in. zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zajęcie serca w boreliozie
- kardiomiopatie
- choroby układowe tkanki łącznej i reumatologiczne
- choroby naciekowe z zajęciem serca: amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza
- wrodzony blok AV, wady wrodzone serca
- dystrofia miotoniczna
- guzy serca.
- Przyczyny zewnętrzne:
- wagotonia sportowa
- odruch wazowagalny
- leki
- kokaina
- zaburzenia elektrolitowe
- niedoczynność tarczycy
- przyczyny neurologiczne: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
- zespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS).
Patofizjologia
- Zaburzenia przewodzenia przez węzeł AV mogą:
- występować przejściowo, napadowo lub stale
- być objawowe lub bezobjawowe.
- Blok AV I° jest zwykle bezobjawowy
- jeśli odstęp PQ jest bardzo długi, mogą występować objawy podobne do zespołu stymulatorowego
- skurcz przedsionka przy wciąż zamkniętych zastawkach przedsionkowo–komorowych, jest nieprzyjemnie odczuwalny przez pacjenta
- występuje pogorszenie hemodynamiki związane z obniżeniem rzutu serca.
- jeśli odstęp PQ jest bardzo długi, mogą występować objawy podobne do zespołu stymulatorowego
- Blok AV II° typu Wenckebacha charakteryzuje się nieregularnym tętnem, zwykle nieistotny hemodynamicznie.
- Bloki AV wyższego stopnia (blok AV II° typu Mobitz II, blok AV III°) prowadzą zwykle do bradykardii, niedociśnienia i omdleń
- Zespoły Morganiego–Adamsa–Stokesa (MAS)
- utrata przytomności, ewentualnie z napadem drgawek – wtórnie do niedotlenienia mózgu
- dłuższa pauza przed podjęciu działania przez ośrodki rytmu zastępczego w komorach przy bloku AV III°
- nagły zgon sercowy przy braku rytmu zastępczego komór, zwłaszcza przy dystalnej lokalizacji bloku.
- Zespoły Morganiego–Adamsa–Stokesa (MAS)
Czynniki predysponujące
- Leki
- przyjmowanie leków m.in. digoksyna, niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego, beta–adrenolityki, leki antyarytmiczne.
ICD–10
- I44 Blok przedsionkowo–komorowy i lewej odnogi pęczka Hisa.
- I44.0 Blok przedsionkowo–komorowy pierwszego stopnia.
- I44.1 Blok przedsionkowo–komorowy drugiego stopnia.
- I44.2 Blok przedsionkowo–komorowy trzeciego stopnia.
- I44.3 Inne i nieokreślone bloki przedsionkowo–komorowe.
- I45 Inne zaburzenia przewodzenia.
- I45.4 Nieokreślony blok wewnątrzkomorowy.
- I45.5 Inny określony blok serca.
- I45.8 Inne określone zaburzenia przewodnictwa.
- I45.9 Zaburzenia przewodnictwa, nieokreślone.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne2
- Diagnoza na podstawie odchyleń w badaniu EKG lub Holter EKG – zobacz też artykuły:
Blok AV I°:
- Wydłużony odstęp PQ, wynoszący powyżej 200 ms.
- Zespół QRS po każdym załamku P; wszystkie pobudzenia przedsionków przewiedzione do komór
- Uwaga: jeśli odstęp PQ jest bardzo długi, załamek P może być ukryty w poprzedzającym go załamku T!
Blok AV II°
- Nie po każdym załamku P występuje zespół QRS; nie wszystkie pobudzenia przedsionków przewiedzione do komór.
- Istnieją 2 formy bloku AV II°:
- Blok AV II° typu Wenckebacha (Mobitz I)
- Wydłużanie odstępu PQ z każdym cyklem, aż do „wypadnięcia” zespołu QRS, kolejny odstęp PQ jest krótszy.
- Tętno nieregularne, często bradykardia.
- Blok AV II° typu Mobitz II
- Tylko co 2. lub co 3. załamek P (pobudzenie przedsionka) jest przewiedziony do komór, a odstęp PQ się nie zmienia
- najczęściej przewodzenie 2:1 lub 3:1
- ale może to być inna liczba.
- Tętno regularne, bradykardia
- nieregularne tętno jest możliwe w przypadku zmiennego bloku przewodzenia np. między przewodzeniem 2:1 a 3:1.
- W przypadku bloku AV II° typu Mobitz II jest większe ryzyko progresji do bloku AV III° niż w przypadku bloku typu Wenckebacha
- zwłaszcza przy dystalnej lokalizacji bloku, z poszerzonymi zespołami QRS.
- Tylko co 2. lub co 3. załamek P (pobudzenie przedsionka) jest przewiedziony do komór, a odstęp PQ się nie zmienia
- Blok AV II° typu Wenckebacha (Mobitz I)
Blok AV III°
- Pobudzenie z przedsionków nie jest przewiedzione do komór; załamki P i zespoły QRS są niezależne.
- Brak związku między czynnością przedsionków i komór (dysocjacja AV).
- Tętno regularne, bradykardia
- rytm zastępczy komorowy: tętno często w przedziale 30–45/min.
- w przypadku bloku proksymalnego wąskie zespoły komorowe i tendencja do szybszego rytmu zastępczego
- w przypadku bloku dystalnego (pęczek Hisa lub jego odnogi) wolniejszy rytm zastępczy z poszerzonymi zespołami komorowymi
- im bardziej dystalny blok, tym gorsze rokowanie
- występowanie jednoczasowo migotania przedsionków z regularnym rytmem komór wskazuje na blok całkowity (bloku AV III°).
Diagnostyka różnicowa przy bradykardii
Wywiad
Objawy
- Możliwe kołatania serca.
- Obniżenie wydolności fizycznej.
- Duszność.
- Zawroty głowy.
- Zaburzenia poznawcze.
- Omdlenia.
Inne choroby w wywiadzie
- Choroba serca.
- Leki (m.in. beta–adrenolityki, niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego – np. werapamil i diltiazem, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, digoksyna, leki antyarytmiczne).
- Niedoczynność tarczycy.
- Ukąszenie kleszcza (borelioza).
- Niewydolność nerek (z powodu hiperkaliemii).
- Choroby reumatologiczne i tkanki łącznej.
- Choroby naciekowe z zajęciem serca (sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza).
Badanie fizykalne
- Wolne tętno (przede wszystkim w bloku AV II° i III°).
- Tętno może być regularne lub nieregularne.
- Może wystąpić pulsowanie żył szyjnych w przypadku migotania przedsionków.
- Możliwe niedociśnienie.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- EKG
- Badania laboratoryjne
Diagnostyka specjalistyczna
- Badania laboratoryjne
- w razie potrzeby stężenie digoksyny u pacjentów nią leczonych.
- Monitorowanie rytmu
- Badanie Holter EKG (24–godzinny zapis EKG, ewentualnie dłuższe okresy rejestracji do 7 dni)
- Bloki AV mogą mieć charakter napadowy.
- Spoczynkowe EKG może nie być wystarczające do postawienia rozpoznania.
- Badanie możliwe do wykonania w POZ w ramach opieki koordynowanej.
- Zewnętrzny rejestrator pętlowy (external loop recorders – ELR).
- Wszczepialny rejestrator pętlowy (implantable loop recorder – ILR).
- Badanie Holter EKG (24–godzinny zapis EKG, ewentualnie dłuższe okresy rejestracji do 7 dni)
- Echokardiografia: możliwa do wykonania w ramach opieki koordynowanej.
- EKG wysiłkowe: możliwe do wykonania w ramach opieki koordynowanej.
- Rzadko wskazane jest wykonanie badania elektrofizjologicznego (EPS).
- Niska czułość i specyficzność.3
- Ewentualnie koronarografia jeśli podejrzewa się blok AV związany z niedokrwieniem.
Monitorowanie EKG w zależności od objawów4
- Objawy codziennie
- 24–godzinny Holter EKG.
- Objawy co 2–3 dni
- zapis EKG metodą Holtera przez 48 do 72 godzin.
- Objawy co tydzień
- 7–dniowy zapis EKG metodą Holtera, zewnętrzny rejestrator pętlowy.
- Objawy co miesiąc
- zewnętrzny rejestrator pętlowy.
- Rzadziej niż 1 raz na miesiąc
- wszczepialny rejestrator pętlowy.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Ustalenie wskazań do stymulacji serca
- w przypadku objawowej bradykardii
- w przypadku bloku AV II° typu Mobitz II lub bloku AV III°.
- Diagnostyka i leczenie choroby podstawowej.
Leczenie
Cele leczenia
- Zapobieganie nagłej śmierci sercowej
- zgon w przypadku bloku AV (oprócz niewydolności serca z powodu niskiego rzutu serca) spowodowany przez:4
- przedłużoną asystolię
- tachyarytmię komorową wyzwalaną bradykardią.
- zgon w przypadku bloku AV (oprócz niewydolności serca z powodu niskiego rzutu serca) spowodowany przez:4
- Zapobieganie omdleniom.5
- Zapobieganie innym objawom związanym z bradykardią.
Ogólne informacje o leczeniu
- Przed wskazaniem do implantacji rozrusznika serca (peacemaker – PM) należy najpierw ocenić inne możliwości leczenia bloku AV
.- odstawienie lub zmniejszenie dawki leków, powodujących bradykardię
- eliminacja zaburzeń elektrolitowych
- leczenie powodującego blok niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą interwencji wieńcowej.
- Ostatecznie leczenie poprzez wszczepienie układu stymulującego serce – rozrusznika.
Implantacja stałego stymulatora serca
- Patrz także artykuł terapia z użyciem stymulatora serca.
Zalecenia odnośnie stymulacji serca z powodu bloku AV według wytycznych ESC (Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego)4
Wskazania
- Zaleca się stymulację serca u pacjentów:
- z rytmem zatokowym z utrwalonym lub napadowym blokiem AV III° lub blokiem AV II° typu Mobitz II, podwęzłowym 2:1 lub blokiem AV wysokiego stopnia, bez względu na objawy
- z arytmią przedsionkową (głównie migotanie przedsionków) i utrwalonym lub napadowym blokiem AV III° lub blokiem AV wysokiego stopnia, niezależnie od objawów.
- Należy rozważyć stymulację serca u pacjentów:
- z blokiem AV II° typu Wenckebacha (Mobitz I), jeśli jest on objawowy lub zlokalizowany wewnątrz lub poniżej pęczka Hisa, co zostało potwierdzone badaniem elektrofizjologicznym
- z utrzymującymi się objawami podobnymi do zespołu stymulatorowego, które są przekonywująco związane z blokiem AV I° (PQ > 0,3 s).
- Nie zaleca się stymulacji serca w przypadku bloku AV spowodowanego stanem przejściowym, któremu można zapobiegać lub który można leczyć.
Rodzaj stymulacji
- U pacjentów z blokiem AV preferowaną metodą stymulacji powinno być DDD (stymulowanie i sensowanie w przedsionkach i komorach – dwujamowe; reakcje wywoływania i hamowania), w celu uniknięcia zespołu stymulatorowego i poprawy jakość życia.
Farmakoterapia
- Generalnie tylko w ramach terapii ratunkowej w przypadku objawowej bradykardii, istotnej hemodynamicznie
- Atropina dożylnie (0,5–1,0 mg) co 2–5 minut do maksymalnie 3 mg
- Nie podawać w przypadku rytmu zastępczego z szerokimi zespołami QRS (ryzyko bradykardii paradoksalnej).
- Adrenalina dożylnie (0,02–0,1 mg), jeśli atropina nie daje wystarczającego efektu, w razie potrzeby powtórzyć podanie.
- Atropina dożylnie (0,5–1,0 mg) co 2–5 minut do maksymalnie 3 mg
Tymczasowa stymulacja serca w przypadku bloku AV
- Wskazania:
- ostry zawał serca z blokiem AV III° lub blokiem AV II° typu Mobitz II, aż do ustąpienia bloku AV po rewaskularyzacji
- objawowa bradykardia o nieodwracalnej przyczynie, w oczekiwaniu na implantację stałego układu.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
W kontekście bloku AV
- Rozwój niewydolności serca.
- Omdlenia i urazy związane z upadkiem.
- Asystolia i śmierć.
Podczas i po implantacji rozrusznika serca
- Krwawienia/krwiak.
- Odma opłucnowa.
- Perforacja serca spowodowana elektrodą
- tamponada serca (wysięk w osierdziu).
- Przemieszczenie elektrody.
- Uszkodzenie elektrody.
- Zakażenie loży stymulatora.
- Zapalenie wsierdzia.
- Ból spowodowany nieprawidłową lokalizacją rozrusznika.
- Złamanie/pęknięcie elektrody.
Przebieg i rokowanie
- Rokowanie zależy od choroby podstawowej i stopnia bloku AV.
- Blok AV I° i blok AV II° typu Wenckebacha (Mobitz I) ma znacznie lepsze rokowanie w porównaniu z blokami AV wyższego stopnia.
- Blok AV I°
- Implantacja stymulatora serca jest wskazana tylko w przypadku objawów wyraźnie związanych z blokiem.
- Wieloletnie obserwacje wskazują, że blok AV I° ma również znaczenie prognostyczne w związku z:6-7
- 2–krotnie wyższym ryzykiem wystąpienia w przyszłości migotania przedsionków
- zwiększonym ryzykiem progresji do bloku AV wyższego stopnia
- 3–krotnie zwiększonym ryzykiem implantacji stymulatora serca w przyszłości
- nieznacznie zwiększoną śmiertelnością.
- Przy bloku AV II° typu Mobitz II w dalszej obserwacji często rozwija się blok AV III°
Dalsze postępowanie
- Po implantacji stymulatora serca konieczna jest regularna obserwacja przez:
- punkt/poradnię kontroli urządzeń wszczepialnych (kontroli stymulatora) lub
- poradnię kardiologiczną
- Kontrole stymulatora serca są przeprowadzane:
- po wszczepieniu w ośrodku
- 3–6 miesięcy po wszczepieniu w celu optymalizacji parametrów stymulacji
- następnie co 6–12 miesięcy
- krótsze przerwy, gdy zbliża się wyczerpanie baterii
- pozaplanowe kontrole w przypadku potrzeby.
Ilustracje
Blok AV I stopnia, odstęp PQ 360 ms
Blok AV II stopnia typu Mobitz II, przewodzenie 2:1
Blok AV II stopnia typu Wenckebacha
Źródła
Wytyczne
- European Society of Cardiology: Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, Stand 2021, escardio.org
- European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope, Stand 2018, escardio.org
- Baranowski R., Wojciechowski D., Kozłowski D. et al. Kompendium zasad wykonywania i opisywania elektrokardiogramu spoczynkowego. Kryteria diagnostyczne opisu rytmu, osi elektrycznej serca, woltażu zespołów QRS, zaburzeń automatyzmu i przewodzenia, Kardiol Pol 2016, 74(5): 493-500.
Piśmiennictwo
- Sandesara C.M. Atrioventricular Block. Medscape, aktualizacja: 13.07.2022, dostęp: 02.05.2023, emedicine.medscape.com
- Baranowski A., Bieganowska K., Dariusz Kozłowski D., et al. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych : Dokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego/ red. R. Baranowski, D. Wojciechowski, Kardiol. Pol. 2010, 68 (supl. IV): 333-89, journals.viamedica.pl
- Moya A., Sutton R., Ammirati F., et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), Eur Heart J 2009, 30: 2631-71, doi:10.1093/eurheartj/ehp298, DOI
- European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, Stand 2021, www.escardio.org
- European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope, Stand 2018, www.escardio.org
- Cheng S., Keyes M.J., Larson M.G. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block, JAMA 2009, 301: 2571-7, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Lewalter T., Pürerfellner H., Ungar A., et al. First-degree AV block—a benign entity? Insertable cardiac monitor in patients with 1st-degree AV block reveals presence or progression to higher grade block or bradycardia requiring pacemaker implant, J Interv Card Electrophysiol 2019, 52: 303-6, doi:10.1007/s10840-018-0439-7, DOI
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Michael Handke (recenzent/redaktor)