Informacje ogólne
Definicja
- Krwioplucie to odkrztuszanie krwi z dolnych dróg oddechowych (krtań, tchawica, płuca).
- Masywne krwioplucie jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu.
Częstość występowania
- Roczna zapadalność u pacjentów leczonych ambulatoryjnie wynosi około 0,1%, a wśród pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych ok. 0,2% rocznie.
- W przebiegu przewlekłych chorób płuc krwioplucie pojawia się u ok. 10% pacjentów.
- U 6–35% pacjentów cierpiących na nowotwory płuc krwioplucie pojawia się jako jeden z pierwszych objawów.
ICD-10
- R04 Krwawienie z dróg oddechowych
- R04.2 Krwioplucie
Etiologia i patogeneza
- Możliwymi przyczynami krwioplucia są:
- nadżerki i owrzodzenia błon śluzowych w zapaleniach tchawicy i oskrzeli
- rozmiękanie martwicze miąższu w zapaleniu płuc, ropniach/zgorzelach/zawałach płuc, martwicy guza
- podpękanie tętniaka w gruźlicy, grzybniaku kropidlakowym (aspergilloma)
- krwawienie w wyniku diapedezy w gruźlicy i innych stanach zapalnych
- zator płucny w niewydolności lewej komory serca, zwężeniu zastawki mitralnej
- spontaniczne pęknięcia naczyń krwionośnych na skutek rozszerzenia żył płucnych w przebiegu nadciśnienia płucnego
- powstawanie przetok w chorobie Oslera-Webera-Rendu
- powstawanie przetok w rozstrzeniu oskrzeli, sekwestracji płucnej
- martwicze zapalenie naczyń w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, zespole Goodpasture'a, chorobach na tle toksyczno-alergicznym
- uszkodzenia naczyń krwionośnych spowodowane przez czynniki zewnętrzne (urazy płuc, ucisk klatki piersiowej, złamanie żeber, penetrujące ciała obce, jatrogenne), przyczyny wewnętrzne (aspiracja ciał obcych, przemieszczanie się odłamków pocisków)
- krwotok śródmiąższowy w skazie krwotocznej, terapia antykoagulantami, terapia przeciwnowotworowa, zaburzenia krzepnięcia
Diagnostyka różnicowa
Ostre zapalenie oskrzeli
- Ostre zapalenie oskrzeli jest wywoływane zazwyczaj przez wirusy i może pojawiać się w przebiegu łagodnej infekcji górnych dróg oddechowych lub jako skutek grypy.
- Inne objawy:
- intensywny kaszel trwający ponad tydzień, najpierw suchy i drażniący, później produktywny.
- umiarkowane bóle gardła
- wydzielina z nosa
- nieznaczna gorączka
- zazwyczaj tylko nieznaczne pogorszenie samopoczucia.
- Zapalenie błony śluzowej może powodować pękanie powierzchownych naczyń krwionośnych, a w wyjątkowych przypadkach prowadzić do odkrztuszania krwawej wydzieliny.
Zapalenie płuc
- Zapalenie płuc zwykle ma etiologię bakteryjną i najczęściej występuje u osób starszych oraz osób w osłabionym stanie ogólnym.
- Obraz kliniczny prezentuje szeroki zakres od łagodnych objawów do ciężkiej choroby.
- Typowymi objawami są kaszel, plwocina, gorączka, czasami duszność i pogorszenie ogólnego samopoczucia.
- W typowym pneumokokowym zapaleniu płuc może pojawić się łagodne krwioplucie (rdzawobrązowa plwocina).
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
- Przewlekła obturacyjna choroba płuc pojawia się u aktywnych palaczy lub osób wcześniej palących tytoń.
- Objawy mają charakter postępujący, z dolegliwościami przypominającymi astmę, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli oraz rozedmą płuc.
- Zaostrzenia w przebiegu infekcji dróg oddechowych, objawiają się przewlekłym kaszlem i wydzieliną w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, oraz dusznością w rozedmie płuc.
- Objawy są zależne od stadium choroby, często występuje narastająca niedrożność z przyspieszonym oddechem, wydłużonym wydechem i stosowaniem dodatkowych mięśni oddechowych.
Gruźlica
- Gruźlica stanowi najczęstszą przyczynę krwioplucia na świecie.
- Ze względu na rosnącą migrację, w ostatnich latach odnotowano wzrost liczby przypadków tej choroby także w Europie.
- Oporność, także wielolekowa, staje się coraz bardziej powszechna.
- W przypadku podejrzenia aktywnej gruźlicy konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej; zazwyczaj pozwala to ustalić rozpoznanie.
- Diagnozę wstępną można potwierdzić, wykrywając patogeny metodami mikroskopowymi, poprzez posiew lub badania molekularne, w razie potrzeby przez płukanie oskrzeli.
- W przebiegu gruźlicy może dojść do powstania jam, grzybniaków kropidlakowych (aspergilloma) oraz rozstrzenia oskrzeli, które często stanowią przyczynę nawracającego krwioplucia o różnym nasileniu.
Rak płuca i przerzuty
- Objawem wiodącym nowotworu płuca jest kaszel z krwiopluciem.
- Krwioplucie stanowi częste powikłanie raka płuca (20%), szczególnie w nowotworach zlokalizowanych centralnie.
- U około 3% pacjentów masywne krwioplucie prowadzi do zgonu.
- Potencjalne zagrożenie życia wynika z niedrożności centralnych dróg oddechowych spowodowanej przez krew lub skrzep, a nie z hemodynamicznych konsekwencji krwotoku.
- Źródłem krwotoku zazwyczaj są tętnice oskrzelowe lub międzyżebrowe.
- Przyczyną krwotoku są kruche naczynia powstałe w wyniku neowaskularyzacji guza, które zostały uszkodzone przez martwicę, uraz spowodowany kaszlem lub po podrażnieniu jatrogennym.
Rozstrzenie oskrzeli
- Rozstrzeniem oskrzeli nazywane są nieodwracalnie rozszerzone oskrzela z zapalnym zgrubieniem ściany.
- Rozwojowi rozstrzenia oskrzeli sprzyjają choroby predysponujące (gruźlica, mykobakteriozy, alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (AAOP), zespół Kartagenera, nieswoiste zapalenie jelit, rozsiane śródmiąższowe choroby płuc itp.).
- Poszerzenie oskrzeli może mieć postać cylindryczną, żylakowatą lub torbielowatą. Rozstrzenie oskrzeli na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej może pozostać niewykryte.
- Zazwyczaj, ale nie zawsze, jest ono przyczyną kaszlu z obfitą plwociną (co najmniej 30 ml, co odpowiada 2 pełnym łyżkom stołowym w ciągu 24 godzin), często śluzowo-ropną lub ropną.
- Rozstrzenie oskrzeli jest również częstą przyczyną masywnego krwioplucia.
Obrzęk płuc
- Obrzęk płuc często jest uwarunkowany kardiologicznie.
- Powstaje on nagle i gwałtownie, często w związku z ostrym zawałem serca.
- Objawy
- duszność spoczynkowa
- przyspieszony oddech (tachypnoe)
- nasilenie w pozycji leżącej
- kaszel
- pienista wydzielina, ewentualnie z domieszką krwi
- lęk
- ewentualnie dusznica bolesna
- Osłuchowo grubobańkowe rzężenia, ewentualnie typowe dla zmian w sercu odgłosy nad nim
Zatorowość płucna
- Najczęstszymi objawami klinicznymi ostrej zatorowości płucnej jest duszność o nagłym początku, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub stan przedomdleniowy i krwioplucie.
- Wyniki badania przedmiotowego płuc zazwyczaj nie wykazują zmian.
- Do diagnostyki podstawowej, w zależności od nasilenia objawów i stopnia prawdopodobieństwa zatorowości, należy ocenić parametry życiowe, zlecić D-dimery, badanie rentgenowskie klatki piersiowej w dwóch projekcjach, EKG oraz gazometrię.
- Żaden z parametrów rozpatrywany osobno nie wystarcza do postawienia rozpoznania, jednak połączenie wszystkich razem może dostarczyć ogólny obraz sytuacji.
- Skala Wellsa lub genewska pomagają określić kliniczne prawdopodobieństwo zatorowości płucnej (obie skale obejmują krwioplucie).
Ciało obce w drogach oddechowych
- Ciała obce w drogach oddechowych są zjawiskiem występującym przede wszystkim u dzieci oraz osób z zaburzeniami funkcji poznawczych.
- Pojawia się nagły kaszel, duszność oraz sinica.
- Krwioplucie może wystąpić w przypadku uszkodzenia błon śluzowych dróg oddechowych.
- U poszczególnych osób po wystąpieniu początkowych objawów może nastąpić okres bezobjawowy, trwający od kilku dni do kilku tygodni.
- Następnie dochodzi do reaktywnego wydzielania oskrzelowego i powstawania obrzęku, co prowadzi do nasilenia objawów obturacji dróg oddechowych.
Diagnostyka
Ogólne informacje dotyczące diagnostyki
- Podczas gdy niemasywne krwioplucie zwykle może być leczone ambulatoryjnie, krwioplucie masywne jest stanem nagłym i należy je leczyć w warunkach szpitalnych.
- Krwioplucie rzekome (pseudohemoptysis) to nagromadzona krew pochodząca z nosa, zatok przynosowych, gardła lub jamy ustnej.
- Krwawe wymioty odnosi się do wymiotów krwią, której źródłem są krwawienia z przewodu pokarmowego.
- Najczęstszą na świecie przyczyną krwioplucia jest gruźlica.
- W krajach zachodnich ok. 50% przypadków to przypadki kryptogenne.
Wywiad lekarski
- Wstępna ocena krwioplucia służy rozpoznaniu niebezpiecznego przebiegu, którego można uniknąć, a więc stanu zagrożenia życia pacjenta.
- Krwioplucia obok duszności, bólu w klatce piersiowej, chorób współistniejących oraz wysokiej gorączki należą do sygnałów alarmowych w kaszlu i powinny stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki.
- Wcześniej rozpoznane choroby (w szczególności nowotwory złośliwe, choroby serca, zapalenia naczyń, choroby tkanki łącznej, zaburzenia krzepnięcia)
- Przewlekle stosowane leki (w szczególności antykoagulanty, doustne środki antykoncepcyjne)
- Wywiad dotyczący podróży i pochodzenia
- Wywiad rodzinny i środowiskowy (kontakt z gruźlicą)
- Używanie nikotyny
- Pierwsze zdarzenie? Nawroty?
- Objawy B (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała)
Badanie przedmiotowe
- Ogólny stan fizyczny
- Ocena intensywności krwawienia
- Ocena saturacji (duszność, przyspieszony oddech- tachypnoe, zwiększony wysiłek oddechowy, sinica)
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne
- morfologia, ukad krzepnięcia (INR PT, czas kefalinowy), parametry stanu zapalnego (Morfologia krwi bez rozmazu, CRP, OB)
- EKG
- objawy przeciążenia prawej komory serca, tachykardia, niedokrwienie mięśnia sercowego itp.
- Saturacja
U specjalisty
- RTG klatki piersiowej
- TK klatki piersiowej
- z podaniem kontrastu cieniującego / angio-TK
- Bronchoskopia
- Wyjaśnienie przyczyn immunologicznych lub związanych z zapaleniem naczyń
Lista kontrolna dotycząca skierowania
Krwioplucie
- Cel skierowania
- Dalsza diagnostyka i terapia
- Wywiad lekarski
- Pierwsze zdarzenie / nawrót
- Wcześniejsze choroby
- Wywiad dotyczący przyjmowania leków
- Diagnostyka wstępna
- Badania lekarskie
- Stan ogólny
- Duszność, przyspieszony oddech (tachypnoe), wzmożony wysiłek oddechowy
- Nieprawidłowości badania fizykalnego
- Badania uzupełniające
- Morfologia krwi, ukad krzepnięcia, parametry stanu zapalnego
Terapia
- W przypadku krwioplucia o większym nasileniu podstawowym celem jest opanowanie krwawienia, stabilizacja stanu hemodynamicznego oraz zapobieganie aspiracji.
- W krwiopluciu spowodowanym gruźlicą istnieje wskazanie do leczenia chirurgicznego; uporczywe krwioplucia można leczyć również interwencyjnie poprzez embolizację tętnic oskrzelowych.
- Sztywna bronchoskopia może utrzymać drożność dróg oddechowych; poprzez płukanie solą fizjologiczną lub rozcieńczonymi roztworami katecholamin można zatrzymać krwawienie lub przynajmniej lepiej zlokalizować jego źródło.
- Zatkanie dotkniętego fragmentu płuca można zrealizować za pomocą tamponad lub cewników balonowych.
- Minimalnie inwazyjna embolizacja tętnic oskrzelowych (bronchial artery embolization, BAE) może obniżyć ogólnoustrojowe ciśnienie perfuzji tętniczej w tętnicach oskrzelowych zmienionego chorobowo obszaru i w ten sposób pomóc zatrzymać krwawienie.
- Resekcje (lobektomie/pneumonektomie) dotkniętych fragmentów płuc są konieczne tylko w rzadkich przypadkach.
- Do leczenia łagodnego lub umiarkowanego krwioplucia często wystarcza leczenie zachowawcze choroby podstawowej (np. infekcji).
- Skuteczne może być terapia antyfibrynolityczna kwasem traneksamowym.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Choroby płuc
Źródła
Piśmiennictwo
Autorzy
- Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
- Miriam Spitaler, dr n. med., lekarz medycyny ogólnej, Innsbruck/Austria