Gammapatia monoklonalna

Informacje ogólne

Definicja

• Pod pojęciem gammapatii monoklonalnej rozumie się zwiększone wytwarzanie niektórych immunoglobulin lub ich części (łańcuchów lekkich lub ciężkich) w wyniku monoklonalnej proliferacji immunokompetentnych limfocytów B (komórek plazmatycznych).
• Do białek, których stężenie w gammapatii monoklonalnej jest podwyższone, należą:
  • kompletne cząsteczki immunoglobulin jednej klasy (IgG, IgA lub IgM) i jednego typu (np. IgG kappa)
  • wolne łańcuchy lekkie typu kappa lub lambda (białka Bence'a-Jonesa)
  • połączenie cząsteczek immunoglobulin i wolnych łańcuchów lekkich
  • wolne łańcuchy ciężkie (np. łańcuch gamma, alfa, mi)
  • różne cząsteczki immunoglobulin, np. gammapatia biklonalna, triklonalna i poliklonalna
• Białko M i składnik M opisują obecność paraproteiny monoklonalnej (M oznacza „monoklonalny”).
• MGUS jest skrótem dla gammapatii monoklonalnej o niezdefiniowanym znaczeniu.
  • definiowana przez potwierdzenie w badaniu laboratoryjnym obecności kompletnych lub niekompletnych immunoglobulin monoklonalnych w surowicy osób bez objawów klinicznych i sama w sobie bez znaczenia klinicznego
  • Stan podwyższonego ryzyka wystąpienia szpiczaka mnogiego lub innego limfoproliferacyjnego nowotworu złośliwego (choroba Waldenströma, chłoniak nieziarniczy) lub amyloidozy¹

Częstość występowania

• Cały rozdział opiera się na następujących odniesieniach.
• Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem:
  • >>25 lat: 1 %
  • >>50 lat: 1–3 %
  • >>70 lat: 3–5 %
  • >>75 lat: 7–8 %
• Częste przypadkowe odkrycie w rutynowym badaniu laboratoryjnym próbek pobranych od osób starszych
• Choroba ta dotyka częściej mężczyzn niż kobiety.
• Ryzyko wystąpienia MGUS u osób, których krewni w pierwszej linii są dotknięci MGUS, jest wyższe.

Rozważania diagnostyczne

• Składniki M w osoczu występują w różnych schorzeniach.
  • Najczęściej występuje gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu MGUS (50%).
  • Innymi przyczynami są szpiczakowatość, szpiczaki odosobnione, amyloidoza, makroglobulinemia Waldenströma (lgM) oraz choroby limfoproliferacyjne, takie jak chłoniaki.
  • Nawet po wieloletnim, stabilnym i bezobjawowym przebiegu MGUS może przejść w szpiczakowatość².
• Wczesne rozpoznanie szpiczaków odosobnionych i chłoniaków jest ważne dla wyleczenia.

Możliwe błędne rozpoznania

• Chłoniaki
• Szpiczaki odosobnione

ICD-10

• R77.1 Zaburzenia dotyczące globulin
• R77.8 Inne określone nieprawidłowości białek osocza

Diagnostyka różnicowa

Gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu (MGUS)

• Corocznie w około 1% przypadków pojawiają się chłoniaki, amyloidoza AL (łańcuchów lekkich) lub szpiczakowatość, przy czym ryzyko jest wyższe w gammapatii monoklonalnej o niezdefiniowanym znaczeniu IgM oraz nie-IgM³.
• Kryteria diagnostyczne opracowane przez International Myeloma Working Group⁴
  • w rozmazie szpiku kostnego <10% klonalnych komórek plazmatycznych><10% klonalnych komórek plazmatycznych></10%>
  • oraz potwierdzenie obecności immunoglobuliny monoklonalnej metodą immunoelektroforezy
    • monoklonalne białko w surowicy: <30 g l><30 g l></30>
    • monoklonalne białko w moczu ze zbiórki dobowej: <500 mg><500 mg></500>
  • oraz brak wykrywalnych uszkodzeń narządów końcowych, jak uszkodzenia kośćca, niedokrwistość, hiperkalcemia lub niewydolność nerek
  • oraz w przypadku łańcuchów lekkich: nieprawidłowy iloraz wolnych łańcuchów lekkich
• Ryzyko postępowania choroby
  • W przypadku MGUS z immunoglobulinami łańcuchów ciężkich ryzyko przejścia w szpiczaka mnogiego lub inny chłoniak złośliwy wynosi ok. 1–1,5% rocznie.
  • Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest poziom białka M (>>25 g/l): Ryzyko progresji około 50% po 20 latach, około 15% w przypadku białka M <5 g l).><5 g l).></5>

Szpiczakowatość, szpiczaki mnogie

• Patrz artykuł Szpiczak mnogi i plazmocytoma.
• Postępująca choroba złośliwa z proliferacją komórek plazmatycznych w szpiku kostnym
• Bóle kostne, często w dolnej okolicy grzbietu
• Objawami klinicznymi są uszkodzenia osteolityczne, hiperkalcemia, niedokrwistość, niewydolność nerek oraz zwiększona podatność na infekcje.
• W moczu znajdują się monoklonalne łańcuchy lekkie, tzw. białka Bence'a-Jonesa, które w rzadkich przypadkach mogą być nieobecne.

Kryteria diagnostyczne opracowane przez International Myeloma Working Group⁴

• Szpiczak bezobjawowy (ang. Smouldering Myeloma)
  • w rozmazie szpiku kostnego ≥10–60% klonalnych komórek plazmatycznych
  • lub monoklonalne białko w surowicy: ≥30 g/l
  • monoklonalne białko w moczu ze zbiórki dobowej: ≥500 mg
  • oraz brak wykrywalnych uszkodzeń narządów końcowych, jak uszkodzenia kośćca, niedokrwistość, hiperkalcemia lub niewydolność nerek
• Objawowy szpiczak mnogi
  • w rozmazie szpiku kostnego ≥10% klonalnych komórek plazmatycznych
    • lub wykrywalne monoklonalne białko w surowicy lub moczu
    • oraz wykrywalne uszkodzenia narządów końcowych
  • lub w rozmazie szpiku kostnego ≥60% klonalnych komórek plazmatycznych
  • lub nieprawidłowy stosunek wolnych łańcuchów lekkich wynoszący >>100 przy odnośnym łańcuchu lekkim ≥100 mg/l
  • lub więcej niż jedno skupisko zmian w RM
• Białaczka plazmatycznokomórkowa
  • klonalne komórki plazmatyczne w krwi obwodowej ≥2 x 10⁹/l
  • lub 20% komórek plazmatycznych w morfologii WBC

Guzy plazmocytowe odosobnione

• Patrz artykuł Szpiczak mnogi i plazmocytoma.
• Zwykle zlokalizowane w czaszce lub szkielecie osiowym.
• Kryteria diagnostyczne opracowane przez International Myeloma Working Group⁴
  • w rozmazie szpiku kostnego <10% klonalnych komórek plazmatycznych><10% klonalnych komórek plazmatycznych></10%>
  • wykrywalność monoklonalnego białka w surowicy lub moczu nie jest obligatoryjna
  • brak wykrywalnych uszkodzeń narządów końcowych, jak uszkodzenia kośćca, niedokrwistość, hiperkalcemia lub niewydolność nerek
  • pojedyncze objawy kostne w RM lub TK
  • z obecnością klonalnych komórek plazmatycznych potwierdzoną na drodze biopsji

Amyloidoza pierwotna

• Patrz artykuł Amyloidoza.
• Charakteryzuje się pozakomórkowymi złogami amyloidów, tj. białek odpornych na rozkład.
• Ogranicza to funkcjonowanie dotkniętego narządu.
• Rozpoznaniem różnicowym w gammapatii monoklonalnej może być amyloidoza AL (łańcuchów lekkich). Białko fibrylarne składa się przy tym z łańcuchów lekkich immunoglobulin monoklonalnych.
• Do objawów klinicznych należą między innymi Zespół cieśni nadgarstka, neuropatia obwodowa, zespół nerczycowy, Skaza krwotoczna, kardiomiopatia, makroglosja.
• Diagnoza opiera się na wyniku proteinogramu i biopsji dotkniętej tkanki (odbytnicy lub dziąseł z 80% czułością).

Makroglobulinemia Waldenströma

• Patrz artykuł Choroba Waldenströma
• Dyskrazja komórek plazmatycznych prowadzi do zwiększonej produkcji monoklonalnego białka lgM.
• Zespół nadmiernej lepkości krwi: znużenie, zaburzenia widzenia, krwotoki, ból głowy
• Wrażliwość na zimno lub zespół Raynauda: monoklonalna IgM zachowuje się jak krioglobulina lub aglutynina typu zimnego (autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna).
• Rozpoznanie ustala się w drodze immunoelektroforezy.

Chłoniak nieziarniczy

• Patrz artykuł Chłoniak nieziarniczy
• Rzadko pojawia się przed 40 rokiem życia.
• Jest to heterogenna grupa schorzeń z nowotworową proliferacją komórek limfoidalnych, zwykle rozprzestrzeniających się po całym organizmie.
• Typowymi objawami ogólnymi są nocne poty, świąd, utrata masy ciała, ogólne osłabienie oraz gorączka.
• Najczęściej stwierdzane jest powiększenie węzłów chłonnych.
• Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników biopsji.

Chłoniak ziarniczy

• Patrz artykuł Chłoniak ziarniczy.
• Jest to przewlekła choroba z proliferacją limforetikularną, która może występować miejscowo lub mieć charakter rozproszony.
• Choroba o bimodalnym rozkładzie wiekowym, najczęściej występuje w grupie wiekowej od 20 do 40 lat oraz u osób w wieku ponad 50 lat.
• Typowymi objawami ogólnymi są nocne poty, świąd, utrata masy ciała, brak sił oraz gorączka.
• Najczęstszym objawem jest powiększony, niebolesny węzeł chłonny, często w okolicy szyi lub pachy.
• Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników biopsji.

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)

• Patrz artykuł Przewlekła białaczka limfocytowa
• Choroba wieku podeszłego
• Prawie 60% pacjentów nie wykazuje objawów w momencie ustalenia rozpoznania.
• Możliwe jest bezobjawowe powiększenie węzłów chłonnych, znużenie, utrata masy ciała i warunkowane splenomegalią przedwczesne uczucie sytości.
• Jeśli choroba utrzymuje się, u pacjentów pojawiają się objawy niewydolności szpiku kostnego.
  • Niedokrwistość ze zmęczeniem, bladością oraz dusznością
  • Częste infekcje jako wynik hipogammaglobulinemii i leukopenii
  • Skłonność do krwawień warunkowana przez małopłytkowość
• Limfocytoza izolowana (>>10 x 10⁹), 75–98% krążących leukocytów to limfocyty.

Choroba łańcuchów ciężkich (zespół Franklina)

• Rzadka złośliwa choroba limfoproliferacyjna
• Dyskrazja komórek plazmatycznych z nadprodukcją monoklonalnych łańcuchów ciężkich alfa lub gamma
• Obraz kliniczny jest podobny raczej do chłoniaka niż do szpiczakowatości.
• Na podstawie samej gammapatii monoklonalnej nie da się jej odróżnić od MGUS.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę

Ogólne objawy?

• Może wskazywać na chorobę złośliwą
• W przypadku chłoniaków typowymi objawami są nocne poty, świąd, gorączka, niezamierzona utrata masy ciała oraz znużenie.

Częste infekcje?

• Pojawiają się w szpiczakowatości oraz białaczkach

Bóle?

• Bóle kostne na skutek uszkodzeń osteolitycznych, częste w szpiczakowatości.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Zawsze należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe
  • Powiększenie węzłów chłonnych: charakterystyczny dla chłoniaka, może jednak pojawiać się także w przebiegu białaczki.
  • Supresja szpiku kostnego? Możliwe objawy: skłonność do krwawień, skłonność do infekcji, niedokrwistość.
  • Powiększona śledziona?

Szczególne uwarunkowania

• Splenomegalia jest stwierdzana często w przewlekłej białaczce limfocytowej.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania krwi

• W przypadku podejrzenia gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu
  • Morfologia krwi włącznie z morfologią WBC
  • Elektrolity (Na, K, Ca)
  • Kreatynina, wskaźnik GFR, mocznik
  • Białko całkowite oraz albumina w surowicy
  • Beta-2-mikroglobulina
  • Proteinogram
  • Kwantyfikacja immunoglobulin
    • IgG <30 g l lub igm oraz iga><20 g l przy jednocześnie prawidłowych wartościach immunoglobulin poliklonalnych wskazują na mgus.><30 g l lub igm oraz iga><20 g l przy jednocześnie prawidłowych wartościach immunoglobulin poliklonalnych wskazują na mgus.></20></30>
    • Im wyższa wartość składnika monoklonalnego w momencie ustalenia rozpoznania, tym większe jest ryzyko rozwoju szpiczakowatości².
  • Immunofiksacja w surowicy
  • wolne lekkie łańcuchy typu kappa i lambda w surowicy ilościowo włącznie z obliczeniem stosunku
  • test jakościowy pod kątem obecności białka w moczu
  • albumina w moczu
  • proBNP w surowicy
• Ewentualnie inne parametry, np. np. CRP oraz fosfataza alkaliczna

Ultrasonografia górnej części jamy brzusznej

• Wskazanie na chłoniaki lub złogi amyloidów?
• Węzły chłonne?
• Śledziona?

Diagnostyka specjalistyczna

• Biopsja szpiku kostnego (z reguły z grzebienia kości biodrowej)
• w razie potrzeby Biopsja, np. w przypadku podejrzenia amyloidozy
• W przypadku bólów kostnych: RTG kośćca
  • Czy występują zmiany lityczne kości?

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Monoklonalne białko w moczu
• W przypadku MGUS pacjenta również należy skierować do specjalisty.
  • w celu odgraniczenia stanu od innych schorzeń
  • Do 25% pacjentów zachoruje również na szpiczakowatość, makroglobulinemię lub chłoniaka w ciągu 15–20 lat, w związku z czym zachodzi konieczność poddawania ich obserwacji.
• IgG >>30 g/l lub IgM oraz IgA >>20 g/l
  • W przypadku pacjentów z początkowo wysokim lub szybko rosnącym stężeniem składnika M szczególnie istotne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazanie do podjęcia natychmiastowych działań

• Nasilone objawy ogólne
• Silny ból
• Hiperkaliemia

Informacje dla pacjentów

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

• MGUS: gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu

R771; R778

Gammopatie; monoklonal; Monoklonale Gammopathie; MGUS; Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz; Plasmozytom; Multiples Myelom; monoklonale Immunglobuline; M-Gradient; Bence-Jones-Proteine; Amyloidose; Lymphom; Serumelektrophorese; Panzytopenie; Infektanfälligkeit

Gammapatia monoklonalna

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Pod pojęciem gammapatii monoklonalnej rozumie się zwiększone wytwarzanie niektórych immunoglobulin lub ich części (łańcuchów lekkich lub ciężkich) w wyniku monoklonalnej proliferacji immunokompetentnych limfocytów B (komórek plazmatycznych).

Hematologia

Gammapatia monoklonalna

/link/6513e60fdb16463a90b0b14c11160e0e.aspx

/link/6513e60fdb16463a90b0b14c11160e0e.aspx

gammapatia-monoklonalna

SiteProfessional

Gammapatia monoklonalna

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)

pl

pl

pl