Zakażenie Campylobacter

Streszczenie

• Definicja: Ostra bakteryjna infekcja jelitowa wywołana przez bakterie z rodzaju Campylobacter.
• Epidemiologia: Zakażenie Campylobacter jest obecnie jedną z najczęstszych przyczyn ostrych bakteryjnych chorób biegunkowych w Europie.
• Objawy: Biegunka, często krwista, ból brzucha, gorączka i nudności trwające od kilku dni do tygodnia.
• Obraz kliniczny: Leukocytoza koreluje z ciężkością choroby. 
• Diagnostyka:Wykrywanie bakterii badaniu bezpośrednim lub w posiewie kału.
• Leczenie: Leczenie objawowe, w ciężkich przypadkach antybiotykoterapia. Choroba ta jest objęta obowiązkiem zgłoszenia.

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie bakteriami z grupy Campylobacter może powodować liczne zakażenia pozajelitowe zapalne.
• Najczęściej występuje bakteryjna infekcja jelitowa z biegunką, bólem brzucha i/lub skurczami, gorączką i zmęczeniem.
• Do tej pory zidentyfikowano ponad 30 gatunków, z których C. jejuni i C. coli są najważniejszymi gatunkami chorobotwórczymi u ludzi.
• Zakażenie może wywołać choroby immunologiczne (reaktywne zapalenie stawów, rumień guzowaty lub zespół Guillaina–Barrégo).

Epidemiologia

• Zakażenie Campylobacter jest najczęstszą przyczyną bakteryjnych chorób biegunkowych, 2–krotnie częstszą niż zakażenie pałeczkami z rodzaju Salmonella.¹
• Jest przyczyną około 10% wszystkich biegunek zakaźnych na świecie.
• WHO szacuje, że zachorowania spowodowane bakteriami z rodzaju Campylobacter dotyczą 1% populacji zachodniej Europy.
• W Polsce większość przypadków zachorowania jest nierozpoznawana i niezgłaszana do służb sanitarnych.²
• Campylobacter jest jedną z najważniejszych przyczyn biegunki podróżnych.
• Infekcje jelitowe Campylobacter występują najczęściej późną wiosną i wczesnym latem.

Etiologia i patogeneza

• Zakażenie bakterią Campylobacter jejuni (około 90%), Campylobacter coli (8%), Campylobacter lari (poniżej 2%).
• C. jejuni i C. coli występują powszechnie. Obecne są głównie w przewodzie pokarmowym zwierząt hodowlanych i dziko żyjących. Człowiek zakaża się po spożyciu surowej lub niepoddanej wystarczającej obróbce cieplnej żywności lub przez bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami. Do wywołania zakażenia wystarcza mniej niż 500 bakterii.
• Do zakażeń dochodzi również podczas kąpieli w otwartych zbiornikach wodnych.
• W przypadku potwierdzonych ognisk zakażeń Campylobacter żywnością, ich źródłem jest zazwyczaj nieprzegotowane surowe mleko.
• Możliwe jest także bezpośrednie przeniesienie zakażenia z człowieka na człowieka.
• W subklinicznej postaci zakażenia, może dojść do uszkodzenia tkanek jelita. Wynik biopsji jest w takich  przypadkach zbliżony do obserwowanego w chorobie Leśniowskiego–Crohna lub wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.
• Wiele zakażeń przebiega bezobjawowo.
• Zakażenie objawia się zwykle ostrym zapaleniem jelit z biegunką, czasami krwistą, gorączką (38–40°C), bólem głowy, bólami mięśni, stawów i zmęczeniem.
• Infekcje są zwykle samoograniczające się, możliwa jest postać przewlekła zakażenia.
• Okres inkubacji wynosi od 2 do 5 dni, w pojedynczych przypadkach 1–10 dni.

Czynniki predysponujące

• Niedobór odporności.
• Kontakt z zakażonymi osobami.
• Spożywanie niepoddanej wystarczającej obróbce cieplnej żywności i mleka.
• Pobyt za granicą.

ICD–10

• A04 Inne bakteryjne zapalenia jelit.
  • A04.5 Zapalenie jelit wywołane przez Campylobacter.
• A49 Zakażenie bakteryjne o bliżej nieokreślonej lokalizacji.
  • A49.8 Inne zakażenie bakteryjne o bliżej nieokreślonej lokalizacji.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie choroby w wywiadzie.
• Badanie kału (posiew lub wykrycie antygenów bakterii) potwierdza rozpoznanie.

Diagnostyka różnicowa

• Salmonelloza.
• ShigellaShigelloza.
• Biegunka podróżnych.
• Zatrucie pokarmowe.
• Choroba Leśniowskiego–Crohna.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Wywiad 

• Początek i czas trwania biegunki.
• Częstotliwość i konsystencja stolca, domieszki krwi i śluzu.
• Ból brzucha, nudności, rzadziej wymioty.
• Pobyt za granicą.
• Kontakt ze zwierzętami.
• Spożywanie produktów z surowego mleka.
• Spożywanie niedogotowanej żywności.
• Kontakt z osobami zakażonymi.
• Choroby współistniejące.
• Przyjmowane leki.

Badanie fizykalne

Badania uzupełniające 

• Liczba leukocytów we krwi wskazuje na zaawansowanie stanu zapalnego.
• Ewentualnie CRP/OB.
• Rozpoznanie jest potwierdzane przez wykrycie patogenu w hodowli założonej z możliwie świeżego stolca.
  • C. jejuni i C. coli można również wykrywać poprzez potwierdzenie obecności antygenu w kale za pomocą testu ELISA lub wykrycie kwasu nukleinowego (PCR).
  • Należy również dążyć do potwierdzenia w posiewie, aby ewentualnie umożliwić wykonanie antybiogramu.

Wskazania do hospitalizacji

• Dzieci należy skierować do szpitala w celu nawadniania pozajelitowego w następujących przypadkach:
  • ciężkie odwodnienie (utrata >10% masy ciała)
  • choroby towarzyszące lub powikłany przebieg choroby (cukrzyca, ostry brzuch itp.)
  • wiek poniżej 12 miesięcy 
  • średnie odwodnienie (utrata 5–10% masy ciała) i nieudane próby nawadniania doustnego
  • brak możliwości opieki i nadzoru.
• Dorośli również powinni zostać skierowani do szpitala, jeśli występują objawy ciężkiego odwodnienia lub znacznego pogorszenia stanu ogólnego.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie zakażeniom u innych osób.
• Uzupełnianie płynów i elektrolitów.

Ogólna informacja o leczeniu

• Leczenie objawowe, zwłaszcza przyjmowanie płynów i uzupełnianie elektrolitów jest zwykle wystarczające.
• Antybiotykoterapia tylko w rzadkich, wyjątkowych przypadkach:
  • ciężkie choroby współistniejące
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • niedobór odporności
  • wysoka gorączka
  • ciężki przebieg
  • czas trwania choroby dłuższy niż 1 tydzień.
• Antybiotyków nie należy stosować w trybie ambulatoryjnym u pacjentów bez potwierdzenia patogenu.
• Podstawę stanowi leczenie objawowe, którego zakres zależy od obrazu klinicznego.
• Zasady higieny
  • mycie i dezynfekcja rąk
  • używanie oddzielnych toalet
  • izolacja osób zakażonych
  • odpoczynek fizyczny (zaświadczenie o niezdolności do pracy).
• Najważniejszym środkiem terapeutycznym dla wszystkich pacjentów z zakaźnym zapaleniem żołądka i jelit jest dostateczne uzupełnianie płynów i elektrolitów.
  • W łagodnej postaci zakażenia do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
  • W przypadku nudności można zalecić spożywanie 4–5 małych, lekkostrawnych posiłków (które wiążą kwas żołądkowy).
  • Istnieje specjalny doustny roztwór soli i glukozy – "płyn nawadniający WHO" (Oral Rehydration Salts – ORS) w postaci gotowych saszetek do rozpuszczania w wodzie, o osmolarności 245 mosmol/l i następującym składzie: glukoza 13,5 g/l, chlorek sodu 2,6 g/l, chlorek potasu 1,5 g/l i cytrynian sodu 2,9 g/l.
  • Można stosować inne gotowe preparaty służace do nawodnienia i uzupenienia niedoborów elektrolitowych
  • W bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie ≥10% masy ciała, wstrząs lub zaburzenia świadomości) lub jeśli intensywne wymioty utrzymują się pomimo leczenia przeciwwymiotnego, należy zastosować nawadnianie pozajelitowe w warunkach szpitalnych.
• W przypadku wymiotów można wdrożyć leczenie przeciwwymiotne z zastosowaniem np.:
  • leków przeciwhistaminowych I. generacji (dimenhydrynat, prometazyna)
  • pochodnych fenotiazyny (chlorpromazyna, prochlorperazyna, tietylperazyna)
  • leków prokinetycznych (metoklopramid, itopiryditopryd).
• Leki hamujące motorykę (np. loperamid) nie powinny być stosowane w przypadku zapalenia jelit wywołanego przez Campylobacter.
• Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według drabiny analgetycznej WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także hioscyny.

Zalecenia dla pacjentów

• Przestrzeganie higieny osobistej, dokładne mycie rąk po wizycie w toalecie i przed przygotowaniem jedzenia.
• Zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów na początku okresu biegunki oraz w przypadku utrzymywania się umiarkowanie nasilonych objawów chorobowych.
• Wskazane są roztwory zawierające glukozę (1–2%) i elektrolity w średnim stężeniu (dostępne w aptekach).
• Płyny podawać często i w małych porcjach.

Farmakoterapia

• W przypadku wymiotów można wdrożyć leczenie przeciwwymiotne z zastosowaniem np. dimenhydrynatu.
  • Dimenhydrat:
    • Dorośli: maksymalna dawka dobowa 400 mg.
    • Dzieci w wieku 6–14 lat: 25–50 mg 1–3 x na dobę (maksymalna dawka dobowa 5 mg/kg m.c., nie więcej niż 150 mg).
• Antybiotykoterapia tylko w rzadkich, wyjątkowych przypadkach, takich jak np.:
  • ciężkie choroby współistniejące
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • niedobór odporności
  • wysoka gorączka
  • ciężki przebieg.
• Indywidualna decyzja, rozważenie wykonania antybiogramu:
  • 1. wybór: azytromycyna (500 mg 1 x na dobę doustnie przez 3 dni lub 1 g doustnie jednorazowo)
    • alternatywnie ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie przez 3 dni). 
  • Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, nie łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
    • U dzieci: azytromycyna 10 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 3 dni.

Zapobieganie

Zapobieganie rozprzestrzenianiu się

• Właściwa higiena rąk i zwolnienia lekarskie dla pacjentów z biegunką.
  • Osoby chore lub z podejrzeniem zakażenia Campylobacter nie mogą pracować w zakładach spożywczych.
• Brak specjalnych zaleceń w stosunku do osób z kontaktu, o ile nie występują u nich objawy żołądkowo–jelitowe.

Zapobieganie pierwotne

• Unikanie picia wody z niepewnych źródeł.
• Konsekwentne utrzymywanie higieny w kuchni podczas przygotowywania żywności – zwłaszcza świeżego lub mrożonego drobiu.
• Dokładne gotowanie mięsa.
• Gotowanie surowego mleka.
• Inne produkty mięsne muszą być przysmażone na zewnątrz.
• Mycie rąk woda z detergentami po każdej wizycie w toalecie i po kontakcie z przypuszczalnie zanieczyszczonymi przedmiotami (np. pieluchami) oraz przed przygotowaniem posiłków.
• Przybory kuchenne i powierzchnie zanieczyszczone surowymi produktami, należy czyścić gorącą wodą z dodatkiem detergentu.
• Podczas pobytu w miejscach o złych warunkach higienicznych
  • Unikanie spożywania surowych warzyw, lodów i nieobranych owoców oraz wody, która nie jest sprzedawana w butelkach.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• Rokowanie jest ogólnie dobre.
• Zazwyczaj choroba mija po kilku dniach, ale u 20% pacjentów objawy mogą utrzymywać się dłużej niż 1 tydzień.

Powikłania

• Wczesne:
  • krwawienia z przewodu pokarmowego
  • toksyczne rozdęcie okrężnicy
  • zespół hemolityczno–mocznicowy
  • zapalenie węzłów chłonnych krezki
  • rzadko w określonych zakażeniach Campylobacter (zakażenia C. fetus):
  • wolne zapalenie wsierdzia
  • septyczne zapalenie żył
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • sepsa
  • napady drgawek
  • niewydolność nerek.
• Późne – do kilku miesięcy od zakażenia:
• reaktywne zapalenie stawów
• zespół Guillaina–Barrégo.
• Zakażenie podczas ciąży może prowadzić do śmierci płodu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenie jelitowe Campylobacter.