Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży

Streszczenie

  • Definicja:  Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i/lub zatorowość płucna (ZP) w  ciąży lub w  okresie poporodowym.
  • Częstość występowania:  Bezwzględne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) wynosi 0,05–0,2%, a  śmiertelnej zatorowości płucnej 0,002%. W  porównaniu z  kobietami nieciężarnymi ryzyko ŻChZZ jest 4 razy wyższe.
  • Objawy:  Objawy ZŻG to uczucie napięcia i  ból w  nodze, a  w  przypadku ZP duszność, ból w  klatce piersiowej, kaszel i  krwioplucie.
  • Wyniki:  Do objawów w  nodze zalicza się opuchliznę, wzmożone ucieplenie, sinicę i  wyraźny rysunek naczyniowy, a  także tkliwość. Możliwe objawy w  ZP to tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia, niedociśnienie i  poszerzenie żył szyjnych.
  • Diagnostyka:  Częścią diagnostyki są D-dimery, ale mają mniejsze znaczenie u  ciężarnych ze względu na fizjologiczny wzrost stężenia D-dimerów w  ciąży. Kluczowe znaczenie ma obrazowanie: ultrasonograficzny test uciskowy w  przypadku ZŻG, angiografia TK lub scyntygrafia perfuzyjna w  przypadku ZP.  
  • Leczenie:  Leczenie farmakologiczne w  ciąży głównie heparynami drobnocząsteczkowymi (HDCz), w  przypadku ZP krążeniowej również początkowo heparyną niefrakcjonowaną (HNF). Po porodzie pacjentkę można przestawić na antagonistów witaminy K.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i/lub zatorowość płucna (ZP) w ciąży lub po porodzie
  • ZŻG i ZP tworzą łącznie kompleks żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ).
  • Ryzyko w porównaniu z kobietami nieciężarnymi jest około 4 razy wyższe1.
    • nieznacznie zwiększone ryzyko ze względu na zmiany w samej ciąży
    • bez dodatkowych czynników predysponujących, ale ryzyko sklasyfikowane jako niskie
    • indywidualny wzrost ryzyka spowodowany istniejącymi wcześniej, przejściowymi lub związanymi z ciążą czynnikami ryzyka

Częstość występowania

  • Częstość występowania ŻChZZ w ciąży wynosi 0,05–0,2%2.
    • zwiększone ryzyko ŻChZZ u ciężarnych w porównaniu do nieciężarnych kobiet w tym samym wieku3
    • wzrost ryzyka w okresie ciąży3
    • najwyższe ryzyko w pierwszym tygodniu po porodzie
      • Po upływie 6 tygodni od porodu ryzyko jest takie samo jak u kobiet nieciężarnych2.
    • Cięcie cesarskie pięciokrotnie zwiększa ryzyko ŻChZZ w porównaniu z porodem siłami natury.
  • Ryzyko śmiertelnej zatorowości płucnej wynosi ok. 0,002%, tj. 2/100 000 ciąż.
    • ŻChZZ jest jedną z głównych przyczyn zgonów w okresie ciąży i połogu.
    • Do 14% zgonów kobiet w ciąży jest związanych z ZP4.
  • Po ŻChZZ związanej z ciążą istnieje wysokie ryzyko (4,5%) nawrotu ŻChZZ w kolejnej ciąży5.

Etiologia i patogeneza

Zakrzepica żył głębokich

  • Ciąża związana ze wszystkimi elementami triady Virchowa1:
    • nadmierna krzepliwość krwi
    • uszkodzenia naczyń krwionośnych
    • zastój żylny
  • Zmniejszenie napięcia żylnego pod wpływem progesteronu
  • Wzrost czynników krzepnięcia (fibrynogen, czynnik VIII:C), spadek inhibitorów krzepnięcia (białko S)
  • Ucisk przez macicę
    • 78–90% wszystkich przypadków ciążowej ZŻG w lewej nodze (vs. 55% u kobiet nieciężarnych)1
  • W ciąży 72% przypadków biodrowo-udowej ZŻG (w porównaniu z 9% u kobiet nieciężarnych) z wyższym prawdopodobieństwem embolizacji1

Zator płucny

  • Układ krążenia
    • zwiększony naczyniowy opór płucny w wyniku zawężenia i skurczu naczyń wywołanego przez PE
    • zwyżka ciśnienia w tętnicy płucnej przy zamknięciu powyżej 30–50% przekroju łożyska naczyniowego
    • przeciążenie prawej komory serca spowodowane wzrostem oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej
    • kompensacja przez prawą komorę możliwa tylko do poziomu średniego ciśnienia w tętnicy płucnej wynoszącego około 40 mmHg
    • zależnie od stopnia obciążenia powiększenie prawej komory z towarzyszącą niewydolnością zastawki trójdzielnej
    • przemieszczenie przegrody międzykomorowej z ograniczeniem napełniania lewej komory
    • w przypadku narastającej niewydolności mięśnia sercowego niedociśnienie aż do wstrząs kardiogenny/zatrzymania akcji serca
  • Wymiana gazowa
    • hipoksemia i reaktywna hiperwentylacja/hipokapnia (hiperkapnia tylko w rozległej PE)
    • zwężenie w obrębie oskrzela na podłożu neurohumoralnym ze zwiększonym oporem oddechowym
    • utrata surfaktantu ze zmniejszoną podatnością płuc
    • Zasadniczo w ZP wyższego stopnia rozwija się niewydolność oddechowa.

Czynniki ryzyka

  • Wpływ czynników ryzyka na indywidualne ryzyko ŻChZZ
  • Dlatego zaleca się udokumentowaną ocenę czynników ryzyka u wszystkich kobiet przed zajściem w ciążę lub na początku ciąży (I/C)2.

Istniejące wcześniej czynniki ryzyka6

  • ŻChZZ w wywiadzie
  • Trombofilia
    • wrodzone
      • mutacja genu czynnika V Leiden
        • heterozygotyczne: współczynnik chorobowości 2,0–7,0%, iloraz szans (OR) 8,32
        • homozygotyczne: współczynnik chorobowości 0,2–0,5%, OR 34,4
      • mutacja protrombiny G20210A
        • heterozygotyczne: współczynnik chorobowości 2,0%, OR 6,8
        • homozygotyczne: rzadko, OR 26,4
      • niedobór AT-III (<80% aktywności)>
        • współczynnik chorobowości <0,1–0,6%, or 4,8>
      • niedobór białka C (<75% aktywności)>
        • współczynnik chorobowości 0,2–0,3, OR 4,8
      • niedobór białka S (<75% aktywności)>
        • <0,1–0,1, or 2,2>
    • nabyte
      • przeciwciała swoiste dla zespołu antyfosfolipidowego (przeciwciała p/kardiolipinie, przeciwciała p/beta-2-glikoproteinie, antykoagulanty toczniowe)
  • Wiek > 35 lat
  • BMI >30 kg/m2
  • ≥3 ciąże
  • palenie tytoniu:
  • wyraźne żylaki
  • choroby współwystępujące, np. .

Czynniki ryzyka związane z ciążą6

Przemijające czynniki ryzyka6

  • Zakażenie ogólnoustrojowe
  • Unieruchomienie (pozostawanie w łóżku >3 dni)
  • Lot długodystansowy (>4 godziny)
  • Każdy zabieg chirurgiczny w okresie ciąży i połogu
  • Niepowściągliwe wymioty, odwodnienie
  • Zespół hiperstymulacji jajników

Stratyfikacja ryzyka i profilaktyka ŻChZZ

  • Cała sekcja została opracowana na podstawie tego źródła literaturowego6.
  • Stratyfikacja ryzyka daje przybliżone wskazanie, dokładna kwantyfikacja ogólnego ryzyka wynikającego z sumy poszczególnych czynników ryzyka nie jest jeszcze możliwa w oparciu o aktualne dane.
  • Zalecenia opierają się zasadniczo na opiniach ekspertów, a analiza Cochrane wskazuje, że dowody są zbyt skąpe8.
  • W ramach profilaktyki zaleca się HDCz w dawkach profilaktycznych zależnych od masy ciała (np. enoksaparyna 0,5 mg/kg 1 x na dobę) (I/B)2.
  • Rozważenie pończoch uciskowych w czasie ciąży i po porodzie.

Stan po ŻChZZ lub trombofilii

  • ŻChZZ i trombofilia w wywiadzie są wyraźnymi czynnikami ryzyka ŻChZZ6.
    • OR ok. 25 w przypadku stanu po ŻChZZ
    • Dziedziczna trombofilia występuje w 20–50% przypadków ŻChZZ związanej z ciążą.
  • Kobietom z ŻChZZ w wywiadzie należy zaproponować profilaktykę HDCz w ciąży i po porodzie.
    • Wyjątkiem jest pojedynczy epizod ŻChZZ związany z zabiegiem chirurgicznym bez innych czynników ryzyka.
  • Kobietom z trombofilią należy zaproponować profilaktykę HDCz w ciąży i po porodzie.

4 czynniki ryzyka (poza ŻChZZ/trombofilią)

  • Należy rozważyć profilaktyczne podawanie HDCz w ciąży i do 6 tygodni po porodzie.

3 czynniki ryzyka (poza ŻChZZ/trombofilią)

  • Należy rozważyć profilaktyczne podawanie HDCz od 28. tygodnia ciąży do 6 tygodni po porodzie.

2 czynniki ryzyka (poza ŻChZZ/trombofilią)

  • Należy rozważyć profilaktyczne podawanie HDCz przez co najmniej 10 dni po porodzie.

ICD-10

  • O22 Powikłania żylne w czasie ciąży
    • O22.3 Zakrzepica żył głębokich w ciąży; Zakrzepica żył głębokich przedporodowa
  • O87 Powikłania ze strony układu żylnego w okresie połogu
    • O87.1 Zakrzepica żył głębokich w czasie połogu; Zakrzepica żył głębokich, poporodowa; Zakrzepowe zapalenie żył miednicy, poporodowe
    • O87.9 Powikłania ze strony układu żylnego w czasie połogu, nieokreślone
  • O88 Zator położniczy
    • O88.2 Zator skrzepem krwi z przyczyn położniczych; Zator tętnicy płucnej z przyczyn położniczych BNO; Zator tętnicy płucnej połogowy BNO

Diagnostyka

Informacje ogólne

  • Każde podejrzenie ŻChZZ w ciąży należy wyjaśnić w stopniu umożliwiającym podjęcie decyzji terapeutycznej.
  • Rozpoznanie ŻChZZ w czasie ciąży jest trudne1.
    • niższe wskaźniki potwierdzenia klinicznego podejrzenia ŻChZZ u ciężarnych w porównaniu do kobiet nieciężarnych1
    • Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ŻChZZ przy użyciu powszechnie stosowanych skal (Wells Score, Geneva Score) nie ma zastosowania u kobiet w ciąży.
      • nowy wskaźnik („LEFt“) o wysokiej negatywnej wartości predykcyjnej (100%) na podstawie trzech parametrów9:
        1. objawy w lewej nodze
        2. różnica w obwodzie łydki >2 cm
        3. prezentacja w 1. trymestrze ciąży
      • Jednak wskaźnik LEFt nadal wymaga oceny prospektywnej.
    • Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów uzasadniających stosowanie systemów punktacji w celu określenia klinicznego prawdopodobieństwa ŻChZZ u kobiet w ciąży10.
    • Test D-dimerów jest mniej swoisty.
      • fizjologiczny wzrost stężenia D-dimerów w ciąży

Wywiad lekarski i wyniki badań w kierunku zakrzepicy żył głębokich

  • Zobacz także artykuł Zakrzepica żył głębokich.
  • Podejrzenie rodzą szczególnie objawy i wyniki w lewej nodze.
    • większość zakrzepów (>85%) zlokalizowana po lewej stronie

Wywiad lekarski

  • Pytania o objawy
    • bóle
    • uczucie napięcia
  • Jednostronna lokalizacja objawów
  • Izolowana zakrzepica żył miednicy z możliwym izolowanym bólem pośladków, pachwiny, boku lub brzucha
  • Pytanie o czynniki predysponujące (patrz wyżej)

Wyniki

  • Opuchlizna, różnica w obwodzie
  • Sinica
  • Zaznaczony rysunek naczyniowy
  • Wzmożona ciepłota
  • Klasyczne objawy zakrzepicy są nieswoiste w badaniu fizykalnym, np.  
    • objaw Homansa
      • ból łydki przy zgięciu grzbietowym stopy
    • objaw Payra
      • tkliwość w okolicy przyśrodkowej podeszwy stopy
    • objaw Sigga
      • ból w zagłębieniu kolana podczas przeprostu kolana
    • objaw Mayra
      • tkliwość w okolicy przyśrodkowej łydki

Wywiad lekarski i wyniki badań w zatorowości płucnej

  • Patrz także artykuł Zatorowość płucna.
  • Ocena kliniczna u kobiet w ciąży jest utrudniona, ponieważ objawy są jeszcze mniej swoiste niż w populacji ogólnej.
  • Objawy takie jak skrócenie oddechu i tachykardia występują również w prawidłowych ciążach.

Wywiad lekarski

  • Pytania o objawy:
    • duszności
    • ból w klatce piersiowej
    • przyspieszone bicie serca
    • kaszel
    • omdlenia
    • krwioplucie
  • Nagłe wystąpienie?
  • Kontekst wystąpienia objawów: zmiana pozycji?
  • Systematyczne pytanie o czynniki predysponujące (patrz wyżej)

Wyniki

  • Oględziny
    • tachypnoe (przyśpieszony oddech)
    • niepokój
    • wyczerpanie
    • ewentualnie poszerzenie żył szyjnych w niewydolności prawego serca
  • Ciśnienie tętnicze / tętno
    • często tachykardia
    • zależnie od rozległości ZP ciśnienie tętnicze prawidłowe lub obniżone
  • Osłuchiwanie
    • najczęściej brak objawów lub wyniki nieswoiste
    • w przypadku zawału płuca możliwe odgłosy tarcia opłucnej (rzadko)

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • EKG (zobacz też Lista kontrolna EKG, EKG: zmiany załamka P, zespołu QRS i odcinka ST-T).
    • zespół S1Q3T3 (S w 1, załamek Q w 3 i ujemne T w 3) względnie swoisty dla ZP, ale o niskiej czułości
    • ujemny załamek T w odprowadzeniu V2-V3 możliwy w ZP
    • ewentualnie niepełny lub pełny blok prawej odnogi pęczka Hisa
    • Nierzadko jedyną zmianą w badaniu EKG jest tachykardia zatokowa.
    • odniesienie do diagnostyki różnicowej (zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia)
  • RTG klatki piersiowej
    • wykluczenie rozpoznań różnicowych
    • przy dużych zatorach płucnych możliwe poszerzenie tętnic płucnych, ograniczona perfuzja zajętych odcinków
    • Badanie rentgenowskie klatki piersiowej ma wpływ na dalszą procedurę diagnostyczną w przypadku podejrzenia ZP.
      • Jeśli zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazuje żadnych zmian, należy wykonać dalsze badania obrazowe metodą scyntygrafii perfuzyjnej (bez scyntygrafii wentylacyjnej) zamiast angiografii TK (mniejsze narażenie na promieniowanie)11.
  • Test D-dimerów
    • Znaczenie testu D-dimerów w podejrzeniu ŻChZZ w ciąży jest dyskusyjne.
    • Prawidłowy wynik testu D-dimerów w dużej mierze wyklucza ŻChZZ3.
    • Jednakże stężenie D-dimerów jest fizjologicznie podwyższone w czasie ciąży (niska dodatnia wartość predykcyjna dla ŻChZZ).
    • Podwyższone stężenie D-dimerów nie rozstrzyga zatem o występowaniu ŻChZZ i wymagana jest dalsza obiektywizacja na podstawie badań obrazowych2.

Procedury obrazowania zakrzepicy żył głębokich

Ultrasonografia żył kończyn dolnych i miednicy

  • Metoda 1. wyboru10
  • Badanie metodą:
    • ultrasonograficznego testu uciskowego
    • USG Duplex
  • Wysoka czułość i swoistość, szczególnie w obszarze żył proksymalnych (od dołu podkolanowego do pachwiny)
  • Niższa czułość w obszarze podudzia i miednicy
  • Jeśli wstępne wyniki są ujemne, należy powtórzyć badanie ultrasonograficzne w ciągu 7 dni w celu zwiększenia pewności diagnostycznej.
  • Niskie koszty

Flebografia RM

  • Rozważyć w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego, dodatniego wyniku testu D-dimerów, ale ujemnego wyniku ultrasonograficznego testu uciskowego w celu wykrycia/wykluczenia zakrzepicy żył miednicy2.

Flebografia TK

  • Brak alternatywy dla badania ultrasonograficznego ze względu na narażenie na promieniowanie u kobiet w ciąży

Konwencjonalna flebografia

  • Wcześniej złoty standard w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich
  • Obecnie bez znaczenia ze względu na narażenie na promieniowanie

Procedury obrazowania zatorowości płucnej

  • Patrz także artykuł Zatorowość płucna.
  • Wielu lekarzy niechętnie zleca badania z użyciem promieniowania jonizującego u kobiet w ciąży, ale oznacza to ryzyko nieprawidłowego rozpoznania ZP.
  • Narażenie na promieniowanie w odpowiednim obrazie klinicznym jest uzasadnione w celu ostatecznego wykluczenia/potwierdzenia ZP.
  • Dawki promieniowania z tomografii komputerowej lub scyntygrafii uznaje się za bezpieczne dla płodu, szczególnie w 2. i 3. trymestrze, ale zakłada się również bezpieczeństwo w 1. trymestrze.

Badania ultrasonograficzne

  • W podejrzeniu ZP przy stabilności hemodynamicznej: w pierwszej kolejności ultrasonografia żył kończyn dolnych i miednicy2
  • W przypadku wykrycia skrzeplin leczenie przeciwkrzepliwe jest wskazane nawet bez dalszej diagnostyki w kierunku ZP2.
    • unikanie narażenia kobiety ciężarnej i dziecka na promieniowanie
  • Jeśli test D-dimerów i badanie ultrasonograficzne nie wykluczą/wykażą ZŻG, wówczas w przypadku nadal podejrzanych wyników inna diagnoza jest mało prawdopodobna; dalsze wyjaśnienie ZP za pomocą angiografii TK lub scyntygrafii12.

Angiografia TK

  • Wyższe narażenie klatki piersiowej na promieniowanie w porównaniu do scyntygrafii
    • Dzięki nowoczesnym urządzeniom do tomografii komputerowej wpływ na ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego u matki jest znikomy3.
  • Mniejsze narażenie płodu na promieniowanie niż w przypadku scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej2,13
  • Prawidłowy wynik tomografii komputerowej i prawidłowy wynik scyntygrafii o jednakowej wartości pod względem wykluczenia ZP3

Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna

  • Pozwala uniknąć większego narażenia klatki piersiowej na promieniowanie podczas tomografii komputerowej.
  • Badanie perfuzyjne jest zwykle wystarczające, ponieważ u kobiet w ciąży z reguły nie występuje strukturalna choroba płuc.
    • Badanie perfuzyjne jest szczególnie przydatną opcją, jeśli dostępne jest już standardowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej11.

Angiografia RM

  • Diagnostyka zatorowości płucnej nie jest jeszcze wystarczająco dopracowana (niska czułość, wysoki odsetek nieużytecznych obrazów)3.

Konwencjonalna angiografia płucna

  • Niezalecana w ciąży ze względu na wysokie narażenie na promieniowanie3

Echokardiografia (ECHO)

  • Echokardiografia przezklatkowa u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie
  • Rozpoznanie poszerzenia/dysfunkcji prawej komory serca

Algorytm obrazowania w podejrzeniu zatorowości płucnej w ciąży11

Verdacht auf LE in der Schwangerschaft.jpg 

Badania przesiewowe w kierunku trombofilii?

  • Dziedziczna trombofilia u 20–50% pacjentek z ŻChZZ związaną z ciążą6
  • Jednak rutynowe badania przesiewowe w kierunku trombofilii nie są obecnie zalecane14.
  • Wyjaśnienie jest wskazane w następujących przypadkach:
    • Indywidualny lub rodzinny wywiad lekarski wskazuje na zwiększone ryzyko ŻChZZ1,6.
    • Zmienia to podejście terapeutyczne.
  • Decyzję o diagnostyce w kierunku trombofilii podejmuje się indywidualnie, ew. konsultacja ze specjalistą w zakresie hemostazy.
  • Diagnostyka z kierunku trombofilii w ostrej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej bez wpływu na natychmiastowe decyzje terapeutyczne
  • W ciąży białko S może być fizjologicznie obniżone15.
    • brak wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego
  • Zespół antyfosfolipidowy jest najczęstszą nabytą trombofilią w okresie ciąży.

Wskazania do hospitalizacji

  • Każda pacjentka z podejrzeniem zatorowości płucnej
  • W podejrzeniu zakrzepicy żył głębokich i możliwości szybkiej diagnostyki, w tym ultrasonograficznej próby uciskowej, diagnostykę można przeprowadzić ambulatoryjnie, w przeciwnym razie przyjęcie do szpitala.

Diagnostyka różnicowa

Zakrzepica żył głębokich

Zatorowość płucna

Leczenie

Cele leczenia

Leczenie farmakologiczne

  • Podstawą leczenia farmakologicznego ŻChZZ jest heparynizacja, głównie heparyną drobnocząsteczkową (HDCz).
    • Heparyna nie przenika przez łożysko.
    • Heparyna nie przenika do mleka matki w istotnych ilościach16.
  • Podawanie heparyny w leczeniu ŻChZZ przez co najmniej 3 miesiące
    • co najmniej do 6 tygodnia po porodzie

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)

  • HDCz jako leczenie z wyboru w ŻChZZ w ciąży i połogu
  • Podawanie HDCz w ciąży jest skuteczne i bezpieczne17.
    • nawracająca ŻChZZ: 1,15% w dawkach terapeutycznych
    • powikłania związane z krwawieniem: 1,86%
  • Niższe ryzyko w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną (HNF):
  • Podawanie HDCz dostosowane do masy ciała
    • dawka dostosowana do masy ciała we wczesnej ciąży
    • Możliwe są zarówno schematy podawania 1 x na dobę, jak i 2 x na dobę10.
  • Potrzeba regulacji anty-Xa jest dyskusyjna.
    • Rozważyć u kobiet z3:
  • HDCz należy odstawić co najmniej 24 godziny przed porodem lub znieczuleniem regionalnym.
  • Po porodzie lub usunięciu cewnika do znieczulenia regionalnego heparynizacja najwcześniej po 4–24 godzinach

Heparyna niefrakcjonowana (HNF)

  • Obecnie ma niewielkie znaczenie w porównaniu z HDCz.
  • HNF zwykle nadal stosuje się w ostrym leczeniu masywnej zatorowości płucnej2. 
  • U pacjentek wysokiego ryzyka, u których stosuje się terapeutycznie HDCz, zaleca się2:
    • przejście z HDCz na HNF co najmniej 36 godzin przed porodem
    • przerwanie wlewu HNF na 4–6 godzin przed spodziewanym porodem
      • Przed znieczuleniem regionalnym wartość aPTT powinna być prawidłowa.

Antagoniści witaminy K

  • Przeciwwskazane w ciąży (przenikają przez łożysko).
    • embriopatia, krwotoki
  • Po porodzie można przejść z heparyny na antagonistów witaminy K, biorąc pod uwagę zalecenia dotyczące profilaktyki niedoboru witaminy K u niemowlęcia.
  • Leczenie antagonistami witaminy K można rozpocząć w 2. dobie po porodzie2.

Bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe (DOAC)

  • Przeciwwskazania w ciąży i w okresie karmienia piersią

Tromboliza

  • Opcja tylko w przypadku ZP wysokiego ryzyka z ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem

Inne możliwości leczenia w przypadku ZP

Filtr żylny

  • Opcja tylko w przypadku bezwzględnego przeciwwskazania do leczenie przeciwkrzepliwego lub nawracającej ZP pomimo odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego
  • Często występują zarówno wczesne, jak i późne powikłania.

Zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika

  • Metody mechaniczne: trombektomia rotacyjna, aspiracyjna, hydrodynamiczna lub z odsysaniem

Embolektomia chirurgiczna

  • Ostateczny środek 

Terapia uciskowa (kompresjoterapia)

  • W przypadku ZŻG zaleca się wczesne rozpoczęcie terapii uciskowej.
  • Terapia uciskowa tylko na nodze z objawami zakrzepicy
  • Leczenie profilaktyczne nie jest wymagane w przypadku ZP bez dowodów na ZŻG.
  • Pończochy uciskowe klasy II są zazwyczaj wystarczające.
  • Czas trwania terapii uciskowej zależy od wyników badań flebologicznych.

Mobilizacja

  • Najszybsza możliwa mobilizacja niezależnie od lokalizacji i morfologii ZŻG
  • Unieruchomienie tylko w celu złagodzenia silnego bólu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W 15–25% przypadków nieleczonej ZŻG rozwija się ZP.
  • We wczesnej fazie śmiertelności z powodu ZP wynosi około 10%.
    • Do nawet 90% zgonów dochodzi w ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia objawów.
  • Dalszy przebieg zależy głównie od rozległości ZP, ale jest bardzo zmienny w poszczególnych przypadkach i trudny do przewidzenia.
  • Zwykle zatory ustępują w ciągu miesiąca.
  • Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) prawdopodobnie rozwija się częściej, niż sądzono (4% po 2 latach)18.

Powikłania

  • U około 25% pacjentów z pierwszym rozpoznaniem zakrzepicy żył głębokich rozwija się zespół pozakrzepowy19.
  • Wskaźnik nawrotów ZP wynosi ok. 2,5–5% w pierwszych 6–12 miesiącach; odsetek nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zakończonej zgonem w pierwszych 3 miesiącach przy stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego wynosi 0,4%20.
  • Krwawienia: częstość występowania zależy od wieku, chorób podstawowych, poziomu leczenia przeciwkrzepliwego i czasu trwania leczenia (2–6% w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy); odsetek krwawień zakończonych zgonem u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania leczenia przeciwkrzepliwego wynosi 0,2%20.
  • Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne21

Rokowanie

  • Śmiertelność z powodu nieleczonej zatorowości płucnej wynosi do 30%.
  • W razie zastosowania leczenia śmiertelność wynosi 2–8%.
  • Wysoka śmiertelność przy masywnej zatorowości (30–50%)22

Dalsze postępowanie

  • W gabinecie lekarza rodzinnego
    • dalsze postępowanie w przypadku krzepliwości krwi u pacjentek z zastosowaniem doustnego leczenia przeciwkrzepliwego
    • badanie przedmiotowe w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia
  • U angiologa
    • Badanie ultrasonograficzne po 3 miesiącach i/lub po zakończeniu leczenia przeciwkrzepliwego w celu wykrycia pozostałych skrzeplin
  • U kardiologa
    • u pacjentek z utrzymującą się dusznością po zatorowości płucnej zalecane badanie echokardiograficzne w celu wykrycia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)
    • brak echokardiograficznych badań przesiewowych w kierunku CTEPH u bezobjawowych pacjentek z ZŻG lub ZP w wywiadzie 

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

  • Wyjaśnienie dotyczące:
    • objawów i oznak ŻChZZ w ciąży
    • konieczności skonsultowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów i oznak ŻChZZ

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy (Wytyczne dotyczące postępowania w chorobach układu krążenia w ciąży). Stan z 2018 roku. www.escardio.org
  • Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (Wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej). Stan z 2019 roku. www.escardio.org
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium (Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów. Zmniejszenie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży i połogu). Green-top Guideline No. 37a. Stan z 2015 roku. www.rcog.org.uk
  • Royal College of Obstreticiens and Gynaecologists Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b (Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów. Choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży i połogu: postępowanie w stanach ostrych.) Green-top Guideline No. Stan z 2015 roku. www.rcog.org.uk

Bibliografia

  1. Dresang LT, Fontaine P, Leeman L, King VJ. Venous thromboembolism during pregnancy. Am Fam Physician 2008; 77: 1709-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink J, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018; 39: 3165-3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340 DOI
  3. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2020; 41: 543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405 DOI
  4. Hobohm L, Keller K, Valerio L, et al. Fatality rates and use of systemic thrombolysis in pregnant women with pulmonary embolism. ESC Heart Failure 2020; 7: 2365–2372. doi:10.1002/ehf2.12775 DOI
  5. White R, Chan W, Zhou H, et al. Recurrent venous thromboembolism after pregnancy-associated versus unprovoked thromboembolism. Thromb Haemost 2008; 100: 246-252. doi:10.1160/TH08-04-0238 DOI
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Stand 2015. www.rcog.org.uk
  7. Blondon M, Quon BS, Harrington LB, et al. Association between newborn birthweight and the risk of postpartum maternal venous thromboebolism: A population-based case-control study. Circulation 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis LJ, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev, 2014; 2: CD001689 Doi: 10.1002/14651858.CD001689 DOI
  9. Chan WS, Lee A, Spencer FA, et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in "LEFt" field?. Ann Intern Med 2009; 151: 85-92. doi:10.7326/0003-4819-151-2-200907210-00004 DOI
  10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. Stand 2015. www.rcog.org.uk
  11. Leung A, Bull T, Jaeschke R. An Official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology Clinical Practice Guideline: Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism In Pregnancy. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1200-1208. doi:10.1164/rccm.201108-1575ST www.thoracic.org
  12. Matthews S. Short communication: imaging pulmonary embolism in pregnancy: what is the most appropriate imaging protocol? Br J Radiol 2006; 79: 441-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002; 224: 487-92. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al., for the Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132: 171-96. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Faught W, Garner P, Jones G, Ivey B. Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 147-50. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Richter C, Sitzmann J, Lang P, Weitzel H, Huch A, Huch R. Excretion of low molecular weight heparin in human milk. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 708-10. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106: 401-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Pengo V, Lensing A, Prins M. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-64. doi:10.1056/NEJMoa032274 DOI
  19. Hach-Wunderle V, Bauersachs R, Gerlach H. Post-thrombotic syndrome 3 years after deep venous thrombosis in the Thrombosis and Pulmonary Embolism in Out-Patients (TULIPA) PLUS Registry. J Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2013; 1: 5-12. eurekamag.com
  20. Carrier M, Le Gal G, Wells P, et al. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152: 578-589. doi:10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00008 DOI
  21. Klok FA and Huisman MV. Epidemiology and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Neth J Med 2010; 68: 347-351. www.njmonline.nl
  22. Jaff M, McMurtry M, Archer S, et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circulation 2011; 123: 1788-1830. www.ahajournals.org

Autorzy

  • prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Brzyzgowijski
  • Erika Baum, prof. dr n. med., profesor medycy ogólnej, Biebertal (recenzja)
O22; O223; O87; O871; O879; O88; O882
blodpropp
Zakrzepica Zakrzepica żył głębokich ZŻG Zatorowość płucna ZP Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa ŻChZZ Ciąża Trombofilia poporodowa Heparyna Heparyny drobnocząsteczkowe HDCz LMWH Marcoumar Fenprokumon Antagonista witaminy K DOAC Tromboliza RTG klatki piersiowej TK Scyntygrafia Ultrasonografia Ultrasonograficzna próba uciskowa D-dimery Ocena Wellsa Zespół pozakrzepowy Kompresja
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i/lub zatorowość płucna (ZP) w  ciąży lub w  okresie poporodowym. Częstość występowania:  Bezwzględne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) wynosi 0,05–0,2%, a  śmiertelnej zatorowości płucnej 0,002%. W  porównaniu z  kobietami nieciężarnymi ryzyko ŻChZZ jest 4 razy wyższe.
Położnictwo
Choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży
/link/e863d539beb3463dbf94a44a3267223a.aspx
/link/e863d539beb3463dbf94a44a3267223a.aspx
choroba-zakrzepowo-zatorowa-w-ciazy
SiteDisease
Choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl