Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci (MIS-C)

Streszczenie

  • Definicja:Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci i młodzieży w związku z obecnym lub przebytym zakażeniem SARS-CoV-2.
  • Częstość występowania: Rzadko. W USA 570 przypadków w okresie od marca do lipca 2020 r.
  • Objawy:U prawie 100% pacjentów gorączka trwająca dłużej niż 3 dni i objawy brzuszne. Zajęte co najmniej dwa układy narządów, wysoki odsetek przypadków ze wstrząsem, niewydolnością oddechową i koniecznością leczenia na oddziale intensywnej terapii.
  • Wyniki:Gorączka, ból brzucha, tachypnoea, ew. wysypka, zapalenie spojówek, objawy uszkodzenia serca, pogorszenie stanu ogólnego.
  • Diagnostyka:Dowody choroby wielonarządowej, podwyższone markery stanu zapalnego i oznaki nadkrzepliwości oraz, w większości przypadków, dodatni wynik testu PCR lub testu serologicznego na zakażenie SARS-CoV-2.
  • Leczenie:Intensywna terapia, ewentualnie wentylacja mechaniczna. IVIG i kwas acetylosalicylowy u wszystkich osób spełniających również kryteria choroby Kawasakiego.

Informacje ogólne

Definicja

  • Wielonarządowy zespół zapalny u dzieci lub młodzieży, który zwykle występuje 3–4 tygodnie po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2.1
    • W październiku 2020 r. opublikowano pojedyncze opisy przypadków z Wielkiej Brytanii i USA dotyczące występowania wieloukładowego zespołu zapalnego u dorosłych (MISC-A).2 
  • Nazwa międzynarodowa: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, w skrócie MIS-C
  • Określany również jako Pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny tymczasowo związany z zakażeniem SARS-CoV-2 (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-Cov-2 – PIMS-TS).
  • MIS-C może również wystąpić po bezobjawowym przebiegu COVID-19.

Częstość występowania

  • Rzadka choroba związana z COVID-19 u dzieci i młodzieży, nawet po bezobjawowym przebiegu COVID-19.
    • znacznie rzadsza w przypadku zakażenia wariantem Omikron i u zaszczepionych dzieci3
  • Pierwsze przypadki opisano w Wielkiej Brytanii4-5, ale później zespół ten wykryto w większości krajów o wysokiej częstości występowania COVID-19.1,6-10
  • W raporcie z Nowego Jorku częstość występowania zakażeń SARS-CoV-2 w grupie wiekowej poniżej 21 lat wynosiła 322/100 000, a MIS-C – 2/100 000.1

Etiologia i patogeneza

  • Późna reakcja immunologiczna po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2
  • Choroba jest podobna do choroby Kawasakiego, ale także znacznie się od niej różni.
  • Zespół ten rozwija się zwykle 1–-6 tygodni po zakażeniu SARS-CoV-2. U niektórych dzieci test PCR jest nadal dodatni w momencie diagnozy, ale u większości dzieci dodatni jest tylko wynik badania serologicznego.
    • Mediana czasu do rozwoju MIS-C po COVID-19 w 1700 przypadkach w USA wynosiła 5 tygodni.11
  • W rzadkich przypadkach zespoły hiperzapalne (burza cytokinowa) mogą być wywoływane przez różne choroby, zwłaszcza zakażenia wirusowe lub bakteryjne.
  • Choroba Kawasakiego prawdopodobnie opiera się na podobnym mechanizmie.
    • Występuje tu również zapalenie naczyń.

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • U07.1 COVID-19, wirus zidentyfikowany (choroba koronawirusowa z 2019 roku, wirus wykryty za pomocą testu laboratoryjnego)
  • U07.2 COVID-19, wirus niezidentyfikowany (niepotwierdzony)
  • Kombinacja z M35.8 (Inne określone układowe choroby tkanki łącznej)
  • Brak określonego kodu diagnostycznego dla MIS-C

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne WHO14

  • Konieczne jest spełnienie wszystkich sześciu kryteriów: 
  1. Wiek 0–19 lat
  2. Gorączka przez ≥3 dni
  3. Objawy kliniczne choroby wielonarządowej (co najmniej dwa z poniższych kryteriów):
    • wysypka, obustronne nieropne zapalenie spojówek, objawy zapalenia błon śluzowo-skórnych (jama ustna, dłonie, stopy)
    • wyniki zgodne z koagulopatią (podwyższony INR, podwyższone D-dimery)
    • ostre objawy żołądkowo-jelitowe (ból brzucha, nudności, wymioty)
  4. Podwyższone wartości stanu zapalnego (OB, CRP lub prokalcytonina)
  5. Brak innej wykrywalnej mikrobiologicznej przyczyny zapalenia, w tym sepsy bakteryjnej i zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce lub gronkowce
  6. Wskazanie na zakażenie SARS-CoV-2 – co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
    • dodatni wynik testu RT-PCR na obecność SARS-CoV-2
    • dodatni wynik badania serologicznego
    • dodatni wynik testu antygenowego
    • kontakt z osobą chorą na COVID-19

Diagnostyka różnicowa

  • Choroba Kawasakiego
    • Według wcześniejszych badań ok. 40–50% pacjentów z MIS-C spełnia kryteria niepełnej lub pełnej postaci choroby Kawasakiego.
    • MIS-C występuje częściej u starszych dzieci i młodzieży, ból brzucha występuje częściej w MIS-C, a osłabienie funkcji pompy serca i wstrząs są również częstsze w MIS-C.
    • Choroba Kawasakiego jest najczęściej wykrywana u dzieci pochodzenia azjatyckiego, podczas gdy MIS-C występuje u dzieci pochodzenia latynoamerykańskiego lub afroamerykańskiego.1,6
  • Ostra choroba COVID-19
    • Ciężki przebieg ostrej choroby może być błędnie zinterpretowany jako MIS-C.
  • Sepsa
    • Gorączka, wstrząs i podwyższone parametry stanu zapalnego są objawami sepsy.
    • Pacjenci z MIS-C są leczeni antybiotykami do czasu uzyskania wyników posiewów krwi i bakterii.
  • Zespół wstrząsu toksycznego
    • różnicowanie na podstawie odmiennego obrazu klinicznego oraz hodowli gronkowców i paciorkowców
  • Zapalenie wyrostka robaczkowego
    • gorączka, ból brzucha i wymioty
    • badanie przedmiotowe i ew USG jamy brzusznej
  • Ostry toczeń rumieniowaty układowy
    • Przed fazą piorunującą przebieg choroby jest zwykle raczej przewlekły.
    • zazwyczaj znaczne zaburzenia czynności nerek i wyraźne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Wywiad lekarski12

  • U 100% pacjentów gorączka trwająca dłużej niż 3 dni
  • U 68–73% pacjentów objawy żołądkowo-jelitowe (ból brzucha, nudności, wymioty)
  • U 13% bóle mięśni i/lub zmęczenie
  • U 14% limfadenopatia
  • U ok. 18% duszność może stać się poważna na wczesnym etapie.
  • U ok. 13% kaszel, u 47% katar
  • U ok. 50% zapalenie spojówek, obrzęk języka, ból gardła i/lub zmiany na błonach śluzowych
  • U ok. 19% bóle głowy i zawroty głowy
  • U 10% senność, zaburzenia świadomości, letarg, drażliwość
    • U niewielkiego odsetka pacjentów występują poważniejsze objawy, takie jak encefalopatia, drgawki, paraliż lub śpiączka.
  • U ok.  56% wysypka, a u ok. 19% obrzęki obwodowe
  • W niektórych przypadkach wstrząs kardiogenny13

Badanie przedmiotowe15

  • Wstępna diagnostyka: sprawdzanie parametrów życiowych, saturacja O2
  • Obraz kliniczny składa się z typowych objawów choroby Kawasakiego i zespołu wstrząsu toksycznego.
  • Objawy przypominające chorobę Kawasakiego 
  • Niestabilność hemodynamiczna jak w zespole wstrząsu toksycznego
  • Burza cytokinowa, aktywacja makrofagów, objawy hiperzapalenia
  • Zakrzepica, osłabiona funkcja pompy serca, ostre uszkodzenie nerek
  • Duszność związana z zastoinową niewydolnością serca 

Dalsza diagnostyka w szpitalu15

  • W przypadku podejrzenia MIS-C dzieci powinny być hospitalizowane.
  • Podwyższone parametry stanu zapalnego (kryterium diagnostyczne)
    • w 90–100 % przypadków podwyższone CRP
  • Prokalcytonina, D-dimery, fibrynogen, ferrytyna, interleukina-6, rozpuszczalny receptor IL-2
  • Ew. fibrynogen, AT III, FVIII, antygen vW, czas krwawienia
  • morfologia krwi, rozmaz krwi obwodowej
  • Podwyższone markery chorób serca
  • Często umiarkowanie podwyższone AST/ALT i hipoalbuminemia
  • Parametry czynności nerek
  • Często podwyższony poziom LDH
  • Rozpuszczalny receptor IL-2, CK, CK-MB, mioglobina
  • Do diagnostyki różnicowej: ANA, ANCA
  • Badanie mikrobiologiczne pod kątem innych możliwych patogenów
  • Test na SARS-CoV-2 (kryterium diagnostyczne)
    • test RT-PCR na obecność wirusa SARS-CoV-2
    • test serologiczny
    • ew. ustalenie związku epidemiologicznego/kontaktu z osobą z potwierdzonym zakażeniem
  • USG jamy brzusznej
    • wykrywanie zapalenia błony surowiczej/wodobrzusza, hepatomegalii, zapalenie jelit

Diagnostyka z użyciem aparatury

  • Echokardiografia i EKG
    • określenie frakcji wyrzutowej i wykrycie wszelkich zmian patologicznych w naczyniach wieńcowych, wad zastawek serca lub wysięku osierdziowego
  • badanie USG jamy brzusznej
  • RTG klatki piersiowej lub TK klatki piersiowej

Wskazania do skierowania

  • Natychmiastowa hospitalizacja przy podejrzeniu MIS-C

Leczenie

Cele terapii

  • Zahamowanie stanu zapalnego i zapobieganie powikłaniom
  • Izolacja i zapobieganie rozprzestrzenianiu się patogenu do czasu uzyskania ujemnego wyniku testu PCR

Ogólne informacje o terapii

  • Opieka przez multidyscyplinarny zespół z doświadczeniem w intensywnej terapii pediatrycznej
  • Stopień upośledzenia stanu ogólnego jest bardzo zróżnicowany.
  • Intensywne leczenie za pomocą płynoterapii, wazopresorów, ewentualnie wentylacji mechanicznej, jeśli istnieje taka potrzeba
    • w rzadkich przypadkach ECMO15
  • Początkowa empiryczna antybiotykoterapia, dożylne immunoglobuliny (IVIG) i leczenie przeciwzakrzepowe są wskazane u większości pacjentów.

Leczenie farmakologiczne

  • Pacjenci spełniający kryteria pełnej lub niepełnej postaci choroby Kawasakiego są leczeni IVIG + kwasem acetylosalicylowym.
  • Często stosuje się glikokortykosteroidy i rutynowo podaje się antybiotyki. Czasami stosowane są również leki biologiczne (anakinra).15
  • Ze względu na nadkrzepliwość zwykle występującą w MIS-C stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową.15
  • Jeśli choroba COVID-19 utrzymuje się, mogą być wskazane steroidy (deksametazon).

Profilaktyka

  • Przestrzeganie środków zapobiegających zakażeniu SARS-CoV-2
  • Szczepienie przeciwko COVI-193

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zespół ten jest nowy i został po raz pierwszy opisany w raporcie z Wielkiej Brytanii w 2020 r.4
  • Objawy pojawiają się zwykle 3–4 tygodnie po zakażeniu SARS-CoV-2 i mogą również rozpocząć się po bezobjawowym przebiegu COVID-19.
  • 60% dzieci, których dane zostały zebrane w przeglądzie systematycznym, wymagało podania katecholamin, a 71% było leczonych na oddziale intensywnej terapii.12
  • Przy odpowiednim leczeniu ponad 98% pacjentów przeżywa ostrą fazę choroby.

Powikłania

  • W przypadku braku leczenia mogą wystąpić tętniaki naczyń wieńcowych i uszkodzenie zastawek serca.15

Rokowania

  • W dużej amerykańskiej kohorcie wskaźnik śmiertelności wynosił 1,7%.12
  • Dane europejskie wykazały śmiertelność na poziomie 0,3%.16
  • Nie jest jeszcze jasne, czy lub w jakim stopniu można spodziewać się późnych skutków u dzieci, które przeszły MIS-C.12
    • W niewielkim badaniu obserwacyjnym u 9% pacjentów stwierdzono zmiany tętniakowe w tętnicach wieńcowych 1 rok po rozpoznaniu, prawdopodobnie bez poważnych konsekwencji.17
  • Brytyjskie badanie retrospektywne wykazało, że większość objawów i wyników w ostrym MIS-C nie występowała już po 6 miesiącach obserwacji.18
    • Jednak wydolność fizyczna (mierzona za pomocą 6-minutowego marszu) była zmniejszona u 45% chorych, a ok. 20% miało problemy psychiczne.
    • 2% nie było w stanie w pełni uczestniczyć w zajęciach szkolnych.

Dalsze postępowanie

  • Pacjenci po MIS-C powinni być ściśle monitorowani przez specjalistów kardiologii dziecięcej.15
    • Badania kontrolne należy rozpocząć 2–3 tygodnie po wypisaniu ze szpitala.
    • Pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego w kontekście MIS-C powinni zostać poinstruowani przez kardiologów, aby ograniczyć i wznowić aktywność fizyczną. 

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

  • MIS-C to opóźniona odpowiedź immunologiczna na przebytą chorobę COVID-19, z objawami lub bez.
  • Zwykle wymaga intensywnej terapii, ale rokowania są dobre.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Godfred-Cato S, Bryant B, Leung J, et al. COVID-19–Associated Multisystem Inflammatory Syndrome in Children — United States, March–July 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 7 August 2020. www.cdc.gov
  2. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 2 October 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6940e1 www.cdc.gov
  3. Holm M, Espenhain L, Glenthøj J, et al. Risk and Phenotype of Multisystem Inflammatory Syndrome in Vaccinated and Unvaccinated Danish Children Before and During the Omicron Wave. JAMA Pediatr. Published online June 08, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2022.2206. jamanetwork.com
  4. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020;395:1607–8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, et al.; PIMS-TS Study Group and EUCLIDS and PERFORM Consortia. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA 2020;324:259–69. jamanetwork.com
  6. Toubiana J, Poirault C, Corsia A, et al. Outbreak of Kawasaki disease in children during COVID-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ 2020;369:m2094. www.medrxiv.org
  7. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, et al.; Overcoming COVID-19 investigators and the CDC COVID-19 Response Team. Multisystem inflammatory syndrome in U.S. children and adolescents. N Engl J Med 2020;383:334–46. www.nejm.org
  8. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, et al. Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic. Circulation 2020. E-pub May 17, 2020. www.ahajournals.org
  9. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020;395:1771–8. www.thelancet.com
  10. Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ, et al.; New York State and CDC Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Investigation Team. Multisystem inflammatory syndrome in children in New York State. N Engl J Med 2020;383:347–58. www.nejm.org
  11. Belay ED, Abrams J, Oster ME, et al. Trends in Geographic and Temporal Distribution of US Children With Multisystem Inflammatory Syndrome During the COVID-19 Pandemic. JAMA Pediatrics 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0630. jamanetwork.com
  12. Ahmed M, Advani S, Moreira A, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children: A systematic review. EClinicalMedcine 2020. www.thelancet.com
  13. ECDC. Rapid risk assessment. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children 15 May 2020. www.ecdc.europa.eu
  14. WHO. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19. Scientific Brief. 15 May 2020. (letzter Zugriff am 22.09.2020). www.who.int
  15. CDC. Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C). August 29, 2020 (Stand 22.09.2020; letzter Zugriff am 22.09.2020). www.cdc.gov
  16. Valverde I, Singh Y, Sanchez-de-Toledo J, et al. Acute cardiovascular manifestations in 286 children with multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19 infection in Europe. Circulation 2020. PMID: 33166189. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Davies P, du Pré P, Lillie J, Kanthimathinathan HK. One-Year Outcomes of Critical Care Patients Post–COVID-19 Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. JAMA Pediatr. Published online August 30, 2021. PMID: 34459875. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Penner J, Abdel-Mannan O, Grant K, et al. 6-month multidisciplinary follow-up and outcomes of patients with paediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS-TS) at a UK tertiary paediatric hospital: a retrospective cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5: 473-82. pmid:34043958. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
U071; U072
Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci (MIS-C)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci i młodzieży w związku z obecnym lub przebytym zakażeniem SARS-CoV-2. Częstość występowania: Rzadko. W USA 570 przypadków w okresie od marca do lipca 2020 r.
Pediatria
Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci (MIS-C)
/link/5566a31129dd42c6bc0a68233024ab0f.aspx
/link/5566a31129dd42c6bc0a68233024ab0f.aspx
wieloukladowy-zespol-zapalny-u-dzieci-mis-c
SiteDisease
Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci (MIS-C)
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl