Rak jelita grubego

Streszczenie

• Definicja: Rak okrężnicy lub odbytnicy. Prawie 2/3 jest umiejscowionych w odbytnicy i esicy. 98% stanowią gruczolakoraki. Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe.
• Epidemiologia: Częstość występowania w ciągu całego życia to 5% w przypadku mężczyzn i 4% w przypadku kobiet. Roczna zachorowalność u mężczyzn wynosi 52, u kobiet 33 przypadki na 100 000 osób. Jest to druga co do częstości przyczyna zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i kobiet.
• Objawy: Objawy zależą od umiejscowienia i występują z reguły w chorobie zaawansowanej. Najczęstsze późne objawy to zmienione stolce, uczucie niepełnego wypróżnienia, niedokrwistość, krew lub śluz w stolcu oraz ból podczas czasie defekacji.
• Badanie fizykalne: Obraz kliniczny jest uzależniony od umiejscowienia. W badaniu palpacyjnym odbytnicy można wykryć do 10% przypadków. Zwykle zmiany widoczne tylko w badaniach obrazowych, w tym endoskopii.
• Diagnostyka: Złoty standard stanowi kompletna kolonoskopia. Ewent. rektoskopia w przypadku podejrzenia raka odbytnicy. Badanie histopatologiczne potwierdza rozpoznanie.
• Leczenie: Zmianę nowotworową usuwa się chirurgicznie możliwie w całości. W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego najczęściej wskazana jest chemioterapia adjuwantowa, a w przypadku zaawansowanego raka odbytnicy – neoadiuwantowa radiochemioterapia. Zmiany przerzutowe leczy się farmakologicznie, ewent. z zastosowaniem radioterapii, a w niektórych przypadkach chirurgicznie i miejscowo metodami ablacyjnymi.

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór złośliwy w okrężnicy lub odbytnicy:
  • prawie 2/3 jest zlokalizowanych w odbytnicy i esicy.
• Większość z tych raków stanowią gruczolakoraki.

Klasyfikacja TNM (Tumor, Nodes, Metastases) raków okrężnicy i odbytnicy (CRC)¹

• TX: nie można ocenić ogniska pierwotnego.
• T0: nie stwierdza się guza pierwotnego.
• Tis: guz in situ.
• T1: guz nacieka błonę podśluzową.
• T2: guz nacieka błonę mięśniową właściwą (Muscularis propria).
• T3: guz nacieka błonę podsurowiczą lub tkani okołoodbytnicze/okołookrężnicze.
• T4a: guz nacieka otrzewną trzewną.
• T4b: rak nacieka inne narządy lub struktury.
• Nx:regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione.
• N0: nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych.
• N1: przerzuty do 1-3 okolicznych węzłów chłonnych.
• N1a: przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym.
• N1b: przerzuty w 2–3 regionalnych węzłach chłonnych.
• N1c: depozyty nowotworowe w tkance podsurowiczej, krezce albo tkankach okołookrężniczych lub okołoodbytniczych niepokrytych otrzewną, bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
• N2: przerzuty do 4 lub więcej regionalnych węzłów chłonnych.
• N2a: przerzuty w 4–6 regionalnych węzłach chłonnych.
• N2b: przerzuty w 7 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych.
• M0: nie stwierdza się przerzutów odległych.
• M1: przerzuty odległe.
• M1a: przerzuty ograniczone do 1 narządu lub lokalizacji.
• M1b: przerzuty w więcej niż jednym organie.
• M1c: przerzuty do otrzewnej, bez lub z przerzutami do innych organów.

Klasyfikacja zaawansowania raka okrężnicy i odbytnicy wg UICC

• Patrz tabela: Rak jelita grubego, klasyfikacja stadium nowotworu.

Klasyfikacja Dukesa (zaleca się systemy TNM lub UICC)

• Stadium A: guz nacieka błonę podśluzową lub blaszkę mięśniową błony śluzowej, nie występują przerzuty miejscowe ani odległe (odpowiada T1-2).
• Stadium B: guz nacieka błonę mięśniową właściwą i podsurowiczą, nie występują przerzuty miejscowe ani odległe (odpowiada T3-4).
• Stadium C: naciek guzów i miejscowe przerzuty do węzłów chłonnych (C1 odpowiada N1, C2 odpowiada N2).
• Stadium D: naciek guzów i przerzuty odległe (odpowiada M1).

Epidemiologia

• Nowe zachorowania w Europie:
  
  • mężczyźni około 52 przypadki na 100 000 osób
  • kobiety około 33 przypadki na 100 000 osób.
• Rak okrężnicy i odbytnicy zalicza się do najczęstszych chorób nowotworowych w Europie:
  • u kobiet druga co do częstości
  • u mężczyzn trzecia co do częstości
  • stanowi drugą co do częstości przyczynę zgonu z powodu raka u obojga płci.
• Ryzyko zachorowania i umieralność:
  • ryzyko zachorowania na raka okrężnicy i odbytnicy w ciągu całego życia wynosi 4–6%
  • ryzyko zgonu z powodu raka okrężnicy i odbytnicy wynosi 2,5–3%.

Etiologia i patogeneza

Czynniki genetyczne

• Czynniki dziedziczne odgrywają pewną rolę:
  • wydaje się to dotyczyć zwłaszcza nowotworów występujących po stronie prawej
  • korzyści z badań przesiewowych u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym pozostają jednak niepewne.
• Występowanie w rodzinie:
  • krewni pierwszego stopnia osób chorych na raka jelita grubego mają podwyższone ryzyko zachorowania na ten rodzaj nowotworu²
  • wiek zachorowania jest u nich wyraźnie niższy niż u osób bez chorych krewnych.
• Genetyczne grupy ryzyka:
  • dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HPNCC), dziedziczony dominująco, penetracja na poziomie 70-85%
  • rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP), dziedziczona dominująco: bez leczenia wszyscy członkowie rodziny zachorują przed 40. rokiem życia na raka.

Styl życia

• Dieta niskobłonnikowa:
  • odwrotna zależność pomiędzy spożywaniem błonnika a ryzykiem raka.
• Spożywanie mięsa:
  • spożywanie czerwonego i przetworzonego mięsa zwiększa ryzyko wystąpienia raka w odcinkach dalszych okrężnicy.
• Nadmierne spożywanie alkoholu:
  • zwiększa ryzyko wystąpienie raka jelita grubego, zwłaszcza przy przyjmowaniu niedostatecznej ilości kwasu foliowego i/lub metioniny.
• Palenie:
  • zwiększa ryzyko gruczolaków okrężnicy i raków okrężnicy i odbytnicy.

Czynniki predysponujące

• Wiek:
  • 1% poniżej 40. roku życia
  • 5% poniżej 50. roku życia.
• Sekwencja gruczolak/dysplazja:
  
  • polipy większe niż 1–1,5 cm
  • 30% wszystkich sporadycznie występujących raków okrężnicy i odbytnicy tworzy się z gruczolaków o wyglądzie zęba piły lub polipów, zwłaszcza polipów o szerokiej podstawie
  • dysplazja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka
    
    • w zależności od liczby, wielkości i występowania – kolonoskopia kontrolna po 1–5 latach.
• Genetyczne czynniki ryzyka i styl życia (zobacz wyżej).
• Zapalne choroby jelit:
  • nieswoiste zapalenia jelit zwiększają ryzyko wystąpienia dysplazji i raka
  • leczenie kwasem 5-aminosalicylowym (5-ASA) lub sulfsalazyną w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jelita grubego
    • doustne podawanie 5-ASA nie jest skuteczniejsze niż doustne podawanie sulfasalazyny, wydaje się jednak być lepiej tolerowane
  • ponieważ w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego umieralność na raka okrężnicy może zostać zmniejszona poprzez monitoring endoskopowy, należy regularnie wykonywać kolonoskopie kontrolne. Patrz artykuł Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rozdział Dalsze postępowanie
  • w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna korzyść z endoskopowego programu profilaktycznego wczesnego rozpoznawania raka nie jest jasna. Więcej informacji w artykule choroba Leśniowskiego-Crohna.

ICD-10

• C18 Nowotwór złośliwy jelita grubego.
  • C18.0 Jelito ślepe.
  • C18.1 Wyrostek robaczkowy.
  • C18.2 Okrężnica wstępująca.
  • C18.3 Zgięcie wątrobowe.
  • C18.4 Okrężnica poprzeczna.
  • C18.5 Zgięcie śledzionowe.
  • C18.6 Okrężnica zstępująca.
  • C18.7 Esica.
  • C18.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie jelita grubego.
  • C18.9 Okrężnica, umiejscowienie nieokreślone.
• C19 Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego.
  • C19.1 Okrężnica z odbytnicą.
  • C19.2 Zagięcie krzyżowe (okrężnicy esowatej).
• C20 Nowotwór złośliwy odbytnicy.
• C21 Nowotwór złośliwy odbytu i kanału odbytu.
  • C21.0 Odbyt, umiejscowienie nieokreślone.
  • C21.1 Kanał odbytu.
  • C21.2 Strefa kloakogenna.
  • C21.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie odbytnicy, odbytu i kanału odbytu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie histopatologiczne na podstawie biopsji po endoskopii lub chirurgicznym wycięciu guza.

Diagnostyka różnicowa

• Gruczolaki łagodne.
• Zaparcia pierwotne.
• ZJD (zespół jelita drażliwego).
• Nieswoiste zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Badanie przesiewowe

• Badania przesiewowe w celu wczesnego wykrywania/profilaktyki raka jelita w populacji bezobjawowej są prowadzone w Polsce u osób w wieku od 50. do 65. roku życia.
• Korzyści z profilaktycznej kolonoskopii w starszym wieku są mniejsze ze względu na zwiększone ryzyko zgonu z powodu innych przyczyn, przede wszystkim sercowo-naczyniowych.

Kolonoskopia przesiewowa

• Zaleca się wykonanie przesiewowej kolonoskopii u wszystkich osób od 50. roku życia.
  • Mężczyźni w wieku pomiędzy 50. a 54. rokiem życia powinni wybrać pomiędzy badaniem w kierunku obecności w stolcu krwi utajonej a kolonoskopią.
• Krewni pierwszego stopnia pacjentów, u których rozpoznano gruczolaka lub raka jelita grubego, powinni mieć wykonaną kolonoskopię przesiewową w wieku 40-49 lat.
• W przypadku prawidłowego wyniku należy powtarzać kolonoskopię co najmniej co 10 lat.
• Badania kontrolne wszystkich pacjentów z gruczolakiem powyżej 1 cm, gruczolakami mnogimi lub kosmkowymi.
• Zgodnie z szacunkami można w ten sposób zapobiec 70% wszystkich raków w odcinku dalszym u pacjentów do 75. roku życia oraz 50% u pacjentów do 75.-80. roku życia.

Rodzinna polipowatość gruczolakowa (FAP, polipowatość jelita grubego)

• W przypadku rozpoznania FAP należy u krewnych pierwszego stopnia wykonać badania genetyczne w kierunku obecności mutacji w genie APC.
• U osób, u których stwierdzono obecność mutacji w genie APC, począwszy od 12.-15. roku życia powinno się wykonywać coroczną kolonoskopię (jeśli nie ma niepokojących objawów, ryzyko rozwoju raka jelita grubego u osoby z FAP jest niskie <15. roku życia).
• W przypadku potwierdzonej FAP wskazana jest proktokolektomia, w miarę możliwości po zakończeniu okresu dojrzewania.
• Polipy w innych lokalizacjach:
  • pacjenci z FAP często mają polipy w dwunastnicy, nieco rzadziej w żołądku
  • regularne wykonywanie ezofagogastroduodenoskopii zaleca się najpóźniej od 25. do 30. roku życia, a w przypadku prawidłowego wyniku badania kontrole w odstępach 3-letnich. Krótsze odstępy mogą być zalecane w szczególnych przypadkach.

Potwierdzenie skuteczności

• Badania przesiewowe z wykorzystaniem kolonoskopii³, prowadzą do zmniejszenia umieralności z powodu raka jelita grubego.⁴
  • Zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu raka jelita grubego wynosi 88% wśród osób, które uczestniczą w badaniach przesiewowych, w porównaniu do osób, które nie biorą w nich udziału.⁵
  • Badanie przesiewowe z wykorzystaniem kolonoskopii istotnie statystycznie zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na raka jelita grubego o 69%.
  • Badanie przesiewowe z wykorzystaniem kolonoskopii istotnie statystycznie zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka jelita grubego (RR=0,32)
• W razie braku możliwości wykonania kolonoskopii alternatywnym badaniem przesiewowym może być test na obecność krwi utajonej w stolcu  wykonywany w odstępach 1-2 letnich. Badanie to również prowadzi do obniżenia umieralności z powodu raka jelita grubego. Spadek ten odpowiada rzędowi wielkości badań przesiewowych z wykorzystaniem sigmoidoskopii.⁶
  • Różne badania wykazały, że badania przesiewowe w kierunku obecności krwi w stolcu w grupie wiekowej 50-74 lat wykazują wynik dodatni w 7-8% przypadków.⁷
    • Jedno z badań wykazało, że u 40% tych pacjentów w kolejnej kolonoskopii stwierdzono zaawansowanego gruczolaka lub raka.⁷
    • Odsetek z dodatnim wynikiem badania zależy od rodzaju testu, poziomu tolerancji i wieku badanej grupy.
• W badaniu północnoamerykańskim z obserwacją przez 30 lat stwierdzono niższą umieralność z powodu raka jelita grubego w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast umieralność ogólna nie różniła się między obiema grupami.⁸

Wywiad

• Objawy pojawiają się zwykle dopiero w zaawansowanym stadium, zwłaszcza jeśli guz zlokalizowany jest w prawej części okrężnicy.
• Guzy zlokalizowane w odcinku dalszym jelita mogą dawać objawy we wczesnym stadium:
  • zmiana rytmu wypróżnień
  • zmiana wyglądu lub konsystencji stolca
  • uczucie niepełnego opróżnienia jelit
  • krew w stolcu
  • śluz w stolcu
  • ból podczas defekacji.
• Ból brzucha jest objawem, który zwykle pojawia się w zaawansowanym stadium choroby.
• Ciemne stolce, biegunka, utrata masy ciała oraz przepuszczająca niedrożność jelita/niedrożność jelita to kolejne objawy, które powinny nasunąć podejrzenie raka jelita grubego.
• Występowanie niedokrwistości.
• Sepsa wywołana drobnoustrojami kałowymi (Streptococcus bovis, Clostridium septicum).

Badanie fizykalne

• Wyczuwalny przez powłoki brzuszne objaw masy, szczególnie na bokach?
• Guz wątroby?
• Wyczuwalny palpacyjnie guz w badaniu per rectum lub ginekologicznym?
• Objawy niedokrwistości?

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Krew w stolcu: immunochemiczne badanie na obecność krwi w stolcu (iFOBT; wykrywanie ludzkiej hemoglobiny za pomocą przeciwciał)⁹:
• czułość 79% 
• swoistość 94%
• pojedyncze badanie ma taką samą czułość i swoistość, jak badanie powtarzane.
• Hb, leukocyty, Na, K, Ca, ferrytyna, kreatynina, albumina, OB, CRP:
  • niedokrwistość, podwyższone OB, niska ferrytyna.
• Badanie czynności wątroby (możliwe informacje nt. zmian przerzutowych):
  • bilirubina, ALP, AST, ALT.
• W indywidualnych przypadkach USG brzucha.

Diagnostyka specjalistyczna

Kolonoskopia z biopsją

• Anorektoskopia:
  • tylko w przypadku podejrzenia raka odbytnicy
  • w przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego zawsze należy wykonać pełną kolonoskopię.
• Kolonoskopia:
  • „złoty standard” w diagnostyce raka jelita grubego
  • możliwość jednoczesnego usunięcia polipów
  • należy dokładnie ocenić wskazania w przypadku podeszłego wieku i złego stanu ogólnego pacjenta.

Inne techniki obrazowania

• TK brzucha i klatki piersiowej:
  • diagnostyka rozsiewu nowotworowego
  • najlepsze wyniki daje wielorzędowa tomografia komputerowa (MSCT).
• Cystoskopia i ewent. urografia:
  • w raku odbytnicy z podejrzeniem nacieku na pęcherz lub moczowód.
• Endosonografia (USG przezodbytnicze):
  • jest to najdokładniejsza procedura w przypadku małych i zewnętrznych guzów, ale dokładność zależy również od umiejętności i doświadczenia lekarzy wykonujących badanie.
• Wirtualna kolonoskopia (kolonografia):
  • procedura diagnostyczna, która wykorzystuje dane z TK lub MRI do obrazowania wewnętrznej ściany okrężnicy i odbytnicy w sposób podobny do endoskopii
  • czułości i swoistość prawdopodobnie mniejsza od kolonoskopii^8-10
  • rozważana tylko w szczególnych sytuacjach klinicznych, np. niepełna kolonoskopia z powodu guza powodującego zwężenie.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Kolonoskopia w ramach programu badań przesiewowych jelita grubego od 50. do 65. roku życia (nie wymaga skierowania przez lekarza).
• Wcześniejsza kolonoskopia u pacjentów z grupy ryzyka (od 40. roku życia u krewnych pierwszego stopnia osób, u których rozpoznano raka jelita grubego).
• W przypadku stwierdzenia obecności krwi w stolcu - kolonoskopia.
• W przypadku klinicznego podejrzenia raka jelita grubego.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie, poprawa jakości życia, złagodzenie objawów w zależności od stadium choroby:
  • usunięcie guza w celu zapobiegnięcia niedrożności i perforacji jelita
  • uniknięcie stałej stomii
  • zapobieganie przerzutom i ewent. zmniejszenie liczby i wielkości przerzutów
  • utrzymanie działań niepożądanych terapii na jak najniższym poziomie.

Leczenie - informacje ogólne

Poziomy decyzyjne

• Stan ogólny: jak dobrze chory może tolerować intensywne leczenie:
  • ewent. zmiana na mniej inwazyjne procedury.
• Rozległość i lokalizacja zmian: czy możliwe jest całkowite usunięcie? Czy możliwa jest interwencja miejscowa:
  • u 1/3 chorych już w momencie rozpoznania występują przerzuty odległe. Możliwość wykonania resekcji leczniczej powinna być w tym przypadku oceniona przez zespół wielodyscyplinarny
  • w przypadku przerzutów pierwotnie resekcyjnych należy ocenić możliwość wykonania operacji. Jeżeli pierwotnie nie jest możliwe wykonanie operacji, należy w regularnych badaniach (np. co 8 tygodni) oceniać operacyjność i resekcyjność zmian.
• Biologia molekularna guza: czy jest możliwa terapia ukierunkowana molekularnie:
  • oznaczenie mutacji RAS i BRAF w tkance guza powinno być przeprowadzone możliwie przed rozpoczęciem leczenia pierwszego rzutu.

Standardowe leczenie w zależności od stopnia zaawansowania - UICC (TNM, Dukes)

• Stopień I (T1-T2, stopień A):
  • resekcja chirurgiczna i zespolenie.
• Stopień IIA-IIB (T3-T4, stopień B):
  • resekcja chirurgiczna i zespolenie
  • ewent. radioterapia w przypadku raka odbytnicy
  • chemioterapia uzupełniająca w wybranych sytuacjach ryzyka (IIIb/B), np. T4, perforacja/pęknięcie guza, operacja w przypadkach nagłych, zbyt mała liczba przebadanych węzłów chłonnych.
• Stopień IIIA, IIIB, IIIC (T1-T4, N1-N2, M0 i stopień C):
  • resekcja chirurgiczna i zespolenie
  • chemioterapia jako leczenie dodatkowe, ewent. także radioterapia (rak odbytnicy). Ewentualnie uzupełniające leczenie przeciwciałami monoklonalnymi w razie stwierdzenia zwiększonej ekspresji EGFR lub Igenu KRAS.
• Stopień IV (wszystkie stopnie T, wszystkie stopnie N, M1 i stopień D):
  • resekcja chirurgiczna/zespolenie lub pomostowanie
  • chirurgiczna resekcja izolowanych przerzutów w wątrobie, płucach, jajnikach
  • radioterapia paliatywna (zwłaszcza w przypadku nawrotu w miednicy)
  • chemioterapia paliatywna.

Farmakoterapia

Chemioterapia uzupełniająca

• Kto:
  • Chorzy z usuniętym rakiem R0 jelita grubego w III stopniu zaawansowania (rozsiew do węzłów chłonnych) powinni otrzymać chemioterapię adiuwantową.
• Jaka terapia:
  • zalecane schematy: 
    • FOLFOX: Kwas folinowy/5-FU/oksaliplatyna
    • XELOX (CAPOX): oksaliplatyna/kapecytabina
  • w przeciwwskazaniach do schematów zawierających oksaliplatynę: monoterapia fluoropirymidynami.

Przedoperacyjne (neoadjuwantowe) leczenie raka odbytnicy

• W przypadku guzów dolnej i środkowej trzeciej części odbytnicy w stopniach zaawansowania UICC II i III (cT3/4 i/lub cN+) należy podać neoadiuwantową radiochemioterapię lub krótkotrwałą radioterapię.
  
  • Szczegółowe informacje znajdują się w dziale Radioterapia.

Chemioterapia w przypadku przerzutów lub w leczeniu paliatywnym

• Standard: irinotecan lub oksaliplatyna:
  • odsetek odpowiedzi na leczenie 39–55%
  • przeżycie wolne od progresji zwiększa się o 7–9 miesięcy.
• W przypadkach pogorszonego stanu ogólnego, który nie pozwala na intensywną chemioterapię, należy skupić się na pierwotnym paliatywnym leczeniu objawowym:
  • ewent. wstępne leczenie fluoropirymidyną + bewacyzumab lub chemioterapia z obniżonym dawkowaniem (+/bewacyzumab).
  • w przypadku guzów bez mutacji RAS (w tym dziki RAS) w lewej części okrężnicy (od lewego zgięcia) lub w odbytnicy ewent. monoterapia anty-EGFR.
• Karcynomatoza otrzewnej:
  • zazwyczaj uważana za nieuleczalną.
  • ewent. zastosowanie hipertermicznej chemioterapii wewnątrzotrzewnowej (HIPEC) w specjalistycznym ośrodku.

Radioterapia

• Rak odbytnicy (ewent. jako radiochemioterapia):
  
  • neoadiuwantowo lub adiuwantowo:
    • może zmniejszać ryzyko wznowy miejscowej, ale bez istotnego zmniejszenia wskaźników przeżycia
  • paliatywnie:
    
    • wskazane również w przypadku nieoperacyjnych, miejscowych nawrotów.
• Rak jelita grubego:
  • niezalecana – duża toksyczność (napromieniowanie dużej objętości jelita cienkiego), nie udowodniono skuteczności.

Leczenie chirurgiczne

Ogólne procedury chirurgiczne

• Resekcja okrężnicy:
  • Standardowa terapia, jeśli stan pacjenta na to pozwala.
• Kolektomia subtotalna:
  • np. w przypadku niedrożności jelita z powodu lewostronnej obstrukcji
  • ewent. z odciążającą ileostomią lub kolostomią
  • ewent. zastosowanie stentu wewnątrz światła a następnie resekcja po 1–2 tygodniach.
• Sigmoidostomia:
  • np. w przypadku niedrożności jelita spowodowanej rakiem odbytnicy.
• Procedury minimalnie inwazyjne:
  • laparoskopia
  • transanalna mikrochirurgia endoskopowa.

Zabiegi chirurgiczne w zależności od lokalizacji zmiany

• Rak w fałdach pierścieniowych, okrężnicy wstępującej i prawej okrężnicy poprzecznej:
  • hemikolektomia prawostronna (ileotranswersostomia) z zespoleniem koniec do końca.
• Rak w lewej okrężnicy poprzecznej i zstępującej:
  • hemikolektomia lewostronna.
• Rak w okrężnicy esowatej:
  • radykalna sigmoidostomia z co najmniej 5 cm makroskopowo wolnego jelita.

Skutki odległe operacji

Problemy ze stomią

• Typowe problemy:
  • uciążliwe opatrunki, przepukliny okołostomijne, podrażnienie skóry, wciągnięcie (zbyt nisko położona stomia), przeciekanie, dyskomfort kosmetyczny, wypadnięcie stomii i uwalnianie nieprzyjemnego zapachu gazów
  • powikłania zwykle utrzymują się przez długi czas.
• Czynniki ryzyka:
  • ileostomia (powikłania częstsze niż w przypadku kolostomii)
  • niekorzystne umiejscowienie stomii
  • otyłość
  • przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit
  • choroba niedokrwienna jelit
  • zaawansowany wiek pacjenta
  • wcześniejsze przepukliny ściany brzucha.
• Leczenie:
  • szczegółowe informacje przekazuje choremu terapeuta enterostomii
  • w przypadku podrażnień skóry w okolicy stomii ewent.:
    • maść cynkowa
    • specjalny puder hydokoloidowy do stomii lub do ochrony skóry
  • ewent. korekta chirurgiczna.
• Zapobieganie:
  • mniejsze i częstsze posiłki mogą zmniejszyć problemy z płynnymi stolcami.
  • edukacja na temat zasad żywienia pacjentów ze stomią.
    • Więcej informacji zob. również w rozdziale Informacje dla pacjentów.

Zaburzenia czynnościowe układu moczowo-płciowego po operacji odbytnicy

• Patomechanizm:
  • uszkodzenie nerwów autonomicznych miednicy i wzdłuż dużych naczyń centralnych może prowadzić do zaburzeń czynnościowych układu moczowo-płciowego.
• Częste zaburzenia:
  • zaburzenia mikcji:
    
    • więcej informacji zobacz artykuł LUTS, objawy z dolnych dróg moczowych
  • dysfunkcje seksualne u mężczyzn:
    • zaburzenia erekcji
    • zaburzenia ejakulacji: brak wytrysku, bolesny lub wsteczny wytrysk
  • dysfunkcje seksualne u kobiet:
    • zmniejszona lubrykacja pochwy, dyspareunia, anorgazmia
    • utrudniona penetracja może wystąpić w przypadku migracji pochwy i macicy do jamy powstałej po resekcji odbytnicy.
• Czynniki zwiększające ryzyko:
  • choroby towarzyszące takie jak cukrzyca lub choroby naczyń
  • zaawansowany wiek pacjenta
  • radioterapia.

Przerzuty do wątroby i płuc

• Rak okrężnicy i odbytnicy daje przerzuty głównie do wątroby i płuc. U około 20-30% chorych w chwili rozpoznania występują przerzuty, najczęściej w wątrobie.
• W 20-25% przypadków przerzuty można usunąć chirurgicznie.
• Diagnostyka:
  • procedury obrazowania obejmują USG (wątroby), wielopłaszczyznową TK lub MRI, ewent. PET/PET-TK
  • biopsja może prowadzić do miejscowego rozsiewu komórek nowotworowych, a tym samym do pogorszenia wskaźnika przeżycia.
• Zabiegi chirurgiczne (wątroba):
  • chirurgiczną resekcję przerzutów wykonuje się standardowo techniką otwartą lub laparoskopową
  • terapia ablacyjna
  • ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) jest alternatywną metodą leczenia chorych z nieresekcyjnymi przerzutami do wątroby z okrężnicy i odbytnicy.
• Skuteczność leczenia:
  • bez leczenia wszyscy chorzy z przerzutami do wątroby umierają po 4 latach, natomiast 30–50% żyje jeszcze 5 lat po całkowitej resekcji zmian przerzutowych
  • chemioterapia neoadiuwantowa wydłuża przeżycie, a ok. 1/5 chorych może być później leczona miejscowo
  • jeśli później ponownie pojawią się przerzuty, zabieg można powtórzyć. Wskaźniki odpowiedzi na leczenie są wtedy tak samo dobre, jak przy pierwszej resekcji.

Opieka wspomagająca i paliatywna

Częste dolegliwości

• Ból.
• Zmęczenie.
• Utrata masy ciała.
• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Dolegliwości jamy ustnej, np. suchość w ustach.
• Trudności w oddychaniu.

Inne dolegliwości

• Leczenie częstych objawów towarzyszących i powikłań, np:
  • złośliwa niedrożność żołądka i jelit
  • niedożywienie i odwodnienie
  • lęk
  • depresja
  • majaczenie.
• Przywrócenie zdolności do uczestnictwa w życiu społecznym:
  • jeśli chory jest jeszcze czynny zawodowo: utrzymanie lub przywrócenie zdolności do pracy (rehabilitacja)
  • w sytuacji choroby nieuleczalnej również rehabilitacja ukierunkowana na objawy.

Zapobieganie

Kontrola endoskopowa

• Patrz rozdział Badania przesiewowe.

Styl życia

• Profilaktyka pierwotna:
  • zaprzestanie palenia, regularna aktywność fizyczna i unikanie nadwagi to prawdopodobnie najskuteczniejsze środki.
• Profilaktyka wtórna:
  • unikanie nadwagi, aktywność fizyczna oraz dieta bogata w warzywa, owoce i produkty pełnoziarniste mogą zmniejszyć ryzyko śmiertelności w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania.¹¹
• Odżywianie:
  • błonnik:
    • spożycie błonnika powinno wynosić w miarę możliwości 30 g dziennie
  • czerwone lub przetworzone mięso:
    • powinno być spożywany tylko w niewielkich ilościach (nie codziennie).
• Alkohol:  
  • aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, należy ograniczyć spożycie alkoholu.
• Zaprzestanie palenia:
  • pacjenci, którzy palą i kontynuują palenie po leczeniu, są narażeni na zwiększone ryzyko nawrotu choroby.¹²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często ostry początek:
  • 1/4 chorób zaczyna się od ostrej niedrożności jelit lub perforacji.
• Przebieg zależy od stadium nowotworu, w którym postawiono rozpoznanie (patrz rozdział Rokowanie).

Powikłania

• Patrz rozdział Późne skutki po operacji

Przerzuty

• Umiejscowienie przy pierwszym rozpoznaniu raka jelita grubego z przerzutami¹³:
  • 70% wątroba:
    • w momencie pierwszego rozpoznania u 20% wszystkich pacjentów z rakiem jelita grubego
    • w dalszym przebiegu u 35-60% wszystkich chorych z raka jelita grubego:
  • 24% płuca
  • 16% węzły chłonne (przerzuty odległe)
  • 15% otrzewna.

Niedrożność jelita

• Występuje u około 1 na 7 chorych z rakiem jelita grubego.¹⁴
• W schyłkowej fazie choroby w przypadku krótkiej oczekiwanej długości życia należy rozważyć leczenie farmakologiczne.

Rokowanie

Nawroty^15-16

• 80% nawrotów występuje w ciągu roku, tylko nieliczne nawroty po 4 latach.
  • Pacjenci, którzy zostali wyleczeni z pierwotnej choroby, nadal są narażeni na ponowne zachorowanie na raka jelita grubego. Dotyczy to zwłaszcza osób ze skłonnością do częstych gruczolaków lub w przypadku podejrzenia dziedzicznej predyspozycji do raka okrężnicy i odbytnicy.

Wskaźniki przeżywalności^15-16

• Wskaźnik przeżycia 5-letniego dla raka jelita grubego ogółem w Polsce wynosi około 50-60%.
  
  • W ostatnich 30 latach przeżywalność wzrosła o 20%.
• 5-letnie przeżycie w przypadku raka jelita grubego wg klasyfikacji Dukesa:
  
  • stopień A wg klasyfikacji Dukesa: >90%
  • stopień B wg klasyfikacji Dukesa: około 70%
  • stopień C wg klasyfikacji Dukesa: około 40–50%.
• 5-letnie przeżycie wg klasyfikacji UICC:
  
  • rak jelita grubego:
    • stopień I-IV odpowiednio: do 95% - do 85% – do 65% – do 5%
  • rak odbytnicy:
    • stopień I-IV odpowiednio: do 95% – do 85% – do 55% – do 5%.

Dalsze postępowanie

• Wszyscy pacjenci:
  • pełna kolonoskopia w ciągu 3 miesięcy po operacji (tylko wówczas, gdy jej wykonanie nie było możliwe przed zabiegiem)
  • kolonoskopia kontrolna po 1 roku
  • kolejne kolonoskopie co 5 lat, jeśli wyniki badań nie budzą wątpliwości
  • ponadto w przypadku stopnia I UICC.
    • Regularna obserwacja nie jest zalecana po resekcji R0 ze względu na niski odsetek nawrotów i korzystne rokowanie.
• Stopnie zaawansowania UICC II lub III:
  • Patrz tabela Badania zaplanowane w ramach kontynuacji leczenia raka okrężnicy i odbytnicy UICC II i III.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak jelita grubego i odbytnicy.

Ilustracje

C18; C180 Jelito; C181; C182; C183; C184; C185; C186; C187; C188; C189; C19; C191; C192; C20; C21; C210; C211; C212; C218

Kolorektal kreft; Tykktarmskreft; kolonkreft; rektumcancer; koloncancer; familjär adenomatös polypos; hnpcc; cancer coli; cancer rekti; fap; ändtarmscancer; Kolorektal cancer; Tjocktarmscancer; familjär kolonpolypos; c18.6 malign tumör i colon descendens; c18.7 malign tumör i sigmoideum; c18.8 malign tumör i kolon med övergripande växt; c18.9 icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon; c20 malign tumör i ändtarmen; d75 malign tumör i tjocktarm/ändtarm

Rak jelita grubego; Okrężnica; Odbytnica; Gruczolaki; Dziedziczny rak jelita grubego; HPNCC; Rodzinna polipowatość gruczolakowata; FAP; Polipy jelita; Zapalna choroba jelit; Wrzodziejące zapalenie okrężnicy; Choroba Crohna; Krew w stolcu

Rak jelita grubego

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Rak okrężnicy lub odbytnicy. Prawie 2/3 jest umiejscowionych w odbytnicy i esicy. 98% stanowią gruczolakoraki. Uwarunkowania genetyczne i środowiskowe.

Gastroenterologia

Rak jelita grubego

/link/92f7149bd74c4c1ab6324db9256f86a4.aspx

/link/92f7149bd74c4c1ab6324db9256f86a4.aspx

rak-jelita-grubego

SiteDisease

Rak jelita grubego

K.Reinhardt@gesinform.de

live.com#we.wiszniewska@gmail.com

pl

pl

pl