Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona)

Streszczenie

  • Definicja:Zespół objawów klinicznych związany z długotrwałym niedoborem hormonów wytwarzanych przez korę nadnerczy, zwłaszcza glikokortykosteroidów. Niedobór hormonów kory nadnerczy może być spowodowany pierwotnym uszkodzeniem nadnerczy (pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - choroba Addisona) lub niedoborem przysadkowego hormonu ACTH (wtórna niedoczynność kory nadnerczy) lub niedoborem podzgórzowego hormonu CRH (trzeciorzędowa niedoczyność kory nadnerczy).
  • Epidemiologia:Zapadalność na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy: 5 przypadków na 1 milion osób rocznie, wtórną: 20 przypadków na 1 milion osób rocznie.
  • Objawy:Początkowa faza choroby może rozwijać się powoli, dając mało charakterystyczne objawy w postaci osłabienia, zmęczenia, zmniejszenia wydolności fizycznej, hipotonii ortostatycznej, hipoglikemii.
  • Badanie fizykalne:W przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy zazwyczaj hiperpigmentacja w obszarach nienarażonych na działanie promieni słonecznych. W przypadku przełomu nadnerczowego szybkie narastanie dezorientacji, hipotensji, tachykardia, odwodnienia; objawy wstrząsu hipowolemicznego.
  • Diagnostyka:Badanie fizykalne i badania laboratoryjne: podstawowy poziom hormonów, test stymulacji ACTH i oznaczenie przeciwciał autoimmunologicznych (najczęstsza przyczyna pierwotnej niewydolności kory nadnerczy).
  • Leczenie:Hormonalna terapia zastępcza przez całe życie. W sytuacji stresowej zwiększenie dawki hydrokortyzonu w celu uniknięcia przełomu nadnerczowego.

Informacje ogólne

Definicja

  • Niedoczynność/niewydolność kory nadnerczy to przewlekła, postępująca stopniowo choroba wywołana przez niedobór hormonu nadnerczy – kortyzolu, a w przypadku pierwotnej niedoczynności także aldosteronu.1
  • Choroba może mieć jednak także ostry przebieg w postaci przełomu nadnerczowego i prowadzić do szybkiego pogorszenia stanu pacjenta i zgonu.2
  • Wyróżnia się jej różne postacipostacie:
    • Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (synonim: choroba Addisona)
      • Jej przyczyną jest uszkodzenie kory nadnerczy.
      • U małych dzieci ma przede wszystkim podłoże genetyczne, od wieku szkolnego dominują z kolei przyczyny autoimmunologiczne.
      • W części przypadków z chorobą Addisona współistnieją inne choroby autoimmunologiczne, takie jak autoimmunologiczne choroby tarczycy lub cukrzyca typu 1 lub inne choroby o podłożu autoimmunologicznym.
        • Określa się je wówczas mianem autoimmunologicznego zespołu niedoczynności wielogruczołowej (autoimmune polyglandular syndrome – APS).
      • Do rzadszych przyczyn niedoczynności kory nadnerczy należą infekcje (np. gruźlica), krwotoki, przerzuty nowotworowe czy leki blokujące syntezę kortyzolu.
    • Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
      • niewystarczające wydzielanie hormonu ACTH (adrenocorticotropic hormone)  przez przysadkę mózgową.
    • Trzeciorzędowa niedoczynność kory nadnerczy
      • niewystarczające wydzielanie hormonu CRH (corticotropin releasing hormone)  przez podwzgórze.
    • Jatrogenna niedoczynność kory nadnerczy
      • występuje po nagłym przerwaniu długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami.
    • Ostra niedoczynność kory nadnerczy (przełom nadnerczowy)
      • stanowi zagrożenie dla życia
      • może rozwijać się szybko
      • objawia się odwodnieniem i wstrząsem.
      • często pozostaje niezdiagnozowana.3
  • Chorobę po raz pierwszy opisał w 1855 roku Thomas Addison.

Epidemiologia

  • Pierwotna i wtórna niedoczynność kory nadnerczy występuje rzadko.
  • Zapadalność:
    • Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: około 5 przypadków na 1 milion osób rocznie, wykazuje w ostatnich latach tendencję rosnącą.
    • Wtórna niedoczynność kory nadnerczy: około 20 przypadków na 1 milion osób rocznie.
  • Chorobowość:
    • Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: około 130 przypadków na 1 milion osób rocznie.
    • Wtórna niedoczynność kory nadnerczy: około 220 przypadków na 1 milion osób rocznie.
  • W Polsce na pierwotną niedoczynność nadnerczy choruje prawdopodobnie ponad 4000 osób, a rocznie stawianych jest ok. 200 nowych rozpoznań tej choroby.4
  • Nie są dostępne dokładne dane dotyczące jatrogennej niedoczynności kory nadnerczy, choć szacuje się, że częstość jej występowania jest stosunkowo wysoka.
    • Zdecydowanie najczęstszą przyczynę niedoczynności kory nadnerczy stanowi nagłe przerwanie długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami w dawkach suprafizjologicznych.45

Fizjologiczna regulacja osi podwzgórzowo–przysadkowo–nadnerczowej

  • Regulacja centralna:
    • Fizjologicznie podwzgórze wytwarza tzw. kortykoliberynę (corticotropin–releasing hormone – CRH), która stymuluje przysadkę mózgową do wytwarzania hormonu adrenokortykotropowego (adrenocorticotropic hormone – ACTH). ACTH stymuluje z kolei nadnercza do wytwarzania kortyzolu.
    • Wytwarzanie tych hormonów jest kontrolowane przez układ sprzężenia zwrotnego.
  • Glikokortykosteroidy:
    • Kortyzol reguluje odpowiedzi na stres, odgrywa ważną rolę w regulacji metabolizmu energetycznego i kostnego oraz modulacji funkcji immunologicznych; działa silne przeciwzapalne.
    • Jest wydzielany przez korę nadnerczy (warstwa pasmowata -zona fasciculata) pod wpływem hormonu ACTH.
    • Odbywa się to zgodnie z rytmem dobowym organizmu, przy czym największe stężenie kortyzolu występuje we wczesnych godzinach porannych.
  • Mineralokortykosteroidy
    • Aldosteron ma kluczowe znaczenie dla gospodarki wodnej, ielektrolitowej, solnejobjętości organizmupłynów pozakomórkowych oraz regulacji ciśnienia krwi.
    • Jest wydzielany przez korę nadnerczy (warstwa kłębkowata - zona glomerulosa) głównie pod wpływem układu renina –angiotensyna.
    • W przypadku wtórnej niedoczynności kory nadnerczy wydzielanie mineralokortykosteroidów nie zostaje zatem zatrzymane.
  • Dehydroepiandrosteron:
    • Androgeny nadnerczowe dehydroepiandrosteron (DHEA), siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEAS) i androstendion to prekursory hormonów płciowych.56 
    • Są one wydzielane w ciągu dnia z różnym natężeniem przez warstwę siatkowatą (zona reticularis) i podlegają też silnej stymulacji ze strony ACTH.
    • Nasilanie wytwarzania hormonów jest zależne od wieku, z maksymalnym wydzielaniem w okresie od 6–10 lat do 20–30 lat.

Etiologia i patogeneza

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy – choroba Addisona

  • Niedoczynność kory nadnerczy: postępujący niedobór glikokortykosteroidów, mineralokortykosteroidów oraz androgenów.
  • Gruźlica:
    • Dawniej najczęstsza przyczyna choroby na całym świecie.
    • Obecnie najczęstsza przyczyna tylko w krajach rozwijających się.67
  • Autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy:78
    • Najczęstsza przyczyna w krajach rozwiniętych.
    • Najczęściej występują przeciwciała przeciwko 21–hydroksylazie.
    • Może występować samodzielnie w przebiegu wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego (60%) lub sporadyczniepostać izolowana (40%).89
    • Może wystąpić w każdym wieku, najczęściej u osób młodych i w średnim wieku, częściej u kobiet
      • u pacjentów poniżej 30. roku życia nie ma zróżnicowania pod względem płci.
    • Może mieć różne stadia zaawansowania
      • przeciwciała autoimmunologiczne pojawiają się już na wczesnym etapie, na wiele lat przed wystąpieniem objawów, i można je wykryć w ponad 90% nowych przypadków.78,910
    • Mechanizm powodujący rozwój niedoczynności kory nadnerczy o podłożu autoimmunologicznym nie jest dokładnie poznany.1011
  • Przyczyny genetyczne
    • U małych dzieci pierwotna niedoczynność kory nadnerczy ma często podłoże genetyczne i może być spowodowana np. przez dysgenezję nadnerczy.
  • Wtórne uszkodzenie kory nadnerczy stanowi przyczynę tylko w niewielkiej liczbie przypadków i może być spowodowane przez:
  • Leki
    • inhibitory sterydogenezy: osilodrostat, metyrapon, ketokonazol, etomidat, heparyna.

Wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność kory nadnerczy

  • Przyczyną tej choroby jest niedobór hormonu ACTH lub CRH.
  • Może być on spowodowany między innymi:
    • guzami przysadki i okolicy podwzgórza
    • radioterapią przysadki/podwzgórza1213
    • chorobami autoimmunologicznymi przysadki/podwzgórza
    • urazowym uszkodzeniem mózgu (traumatic brain injury – TBI), krwotokiem podpajęczynówkowym.1314

Jatrogenna niedoczynność kory nadnerczy

  • Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, szybkie przerwanie lub zmniejszenie dawki.45
  • Tego rodzaju leczenie może spowodować supresję osi podwzgórze–przysadka–nadnercza z atrofią komórek kortykotropowych przysadki mózgowej oraz kory nadnerczy.
  • Ryzyko wystąpienia niedoczynności kory nadnerczy wzrasta wraz z dawką leków oraz czasem trwania leczenia.
  • Ze względu na to, że trudno jest oszacować przebieg choroby u poszczególnych pacjentów, należy założyć, że niedoczynność kory nadnerczy może wystąpić także u leczonych przewlekle niewielką dawką glikokortykosteroidów.

Przełom nadnerczowy

  • Do powikłań niedoczynności kory nadnerczy należy potencjalnie zagrażający życiu przełom nadnerczowy.
  • Jego przyczynę stanowi ostry niedobór wytwarzanego w nadnerczach hormonu stresu, kortyzolu.
  • Przełom nadnerczowy może wystąpić w przebiegu niezdiagnozowanej dotychczas i nieleczonej niedoczynności kory nadnerczy. W przypadku zdiagnozowanej niedoczynności kory nadnerczy, częstszą przyczyną jest niewystarczające zwiększenie dawki kortyzolu w sytuacjach stresowych, takich jak infekcje gorączkowe lub zabiegi chirurgiczne.
  • Przełom nadnerczowy może wystąpić także po nagłym przerwaniu przyjmowania glikokortykosteroidów.
  • Ryzyko jest wyższe u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami współistniejącymi autoimmunologicznymi chorobami, występującymi w ramach wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego.
    • Najwyższe ryzyko wykazano u osób chorujących na chorobę Addisona oraz cukrzycę typu 1. Przełom nadnerczowy występuje nawet u co 8. spośród tych pacjentów rocznie.
  • Przełom nadnerczowy charakteryzuje się ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem hipowolemicznym, ostrym bólem brzucha, a także wymiotami, bólem brzucha, dezorientacją, tachykartdią i gorączką.
  • U dzieci na początku mogą też występować napady hipoglikemiczne.

Czynniki predysponujące

ICD–10

  • E27 Inne zaburzenia kory nadnerczy.
    • E27.1 Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy.
    • E27.2 Przełom nadnerczowy.
    • E27.3 Niedoczynność kory nadnerczy polekowa.
    • E27.4 Inne i nieokreślone przyczyny niedoczynności kory nadnerczy.
  • E35.1 Zaburzenia czynności nadnerczy w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • E89.6 Pozabiegowa niedoczynność kory (rdzenia) nadnerczy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Kliniczne objawy niedoczynności kory nadnerczy mogą być niecharakterystyczne, co często skutkuje błędnym rozpoznaniem.
  • W przełomie nadnerczowym: hipoglikemia, niedociśnienie, hiponatremia, wstrząs i zgon; może występować także bez klasycznych objawów prodromalnych, na przykład w przebiegu infekcji lub na skutek zabiegów chirurgicznych.
  • W celu postawienia rozpoznania, należy wykonać podstawowe badanie hormonów na czczo oraz, dla potwierdzenia rozpoznania, test stymulacji ACTH.

Wywiad

  • Objawy kliniczne niedoczynności występują czasami dopiero po uszkodzeniu 80–90% kory nadnerczy.
  • Objawy przewlekłej postaci choroby rozwijają się stopniowo, przez długi okres czasu (miesiące/lata), a typowe objawy kliniczne mogą wystąpić dopiero w późnym stadium.
  • Schorzenie może także występować w postaci ostrej w przebiegu przełomu nadnerczowego.
  • Główne objawy niedoczynności kory nadnerczy obejmują między innymi:
    • zmęczenie, spadek wydolności fizycznej
    • wymioty, mdłości, bóle brzucha
    • bóle i skurcze mięśni
    • utratę masy ciała
    • hipoglikemię, czasami z towarzyszącymi napadami drgawkowymi
    • odwodnienie
    • zawroty głowy, niedociśnienie, tachykardię
    • potrzebę dosalania
    • hiperpigmentację (patrz niżej)
    • spadek libido (wskutek niedoboru androgenów)
    • zaburzenia nastroju.

Badanie fizykalne

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy

  • Hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych
    • Ten objaw pojawia się tylko w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
    • Na skutek niedoboru hormonów kory nadnerczy, przysadka mózgowa wydziela większe ilości ACTH.
    • Prekursorem ACTH oraz hormonu stymulującego wytwarzanie melanocytów (melanocyte–stimulating hormone – MSH) jest proopiomelanokortyna (pro–opiomelanocortin – POMC).
    • Wzmożone wydzielanie POMC powoduje także zwiększenie wytwarzania MSH (Hormon melanotropowy).1415
  • Niedociśnienie ortostatyczne.
  • Hipoglikemia.
  • Utrata owłosienia androgennego u kobiet.

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy

  • Objawy przypominają w znacznej mierze objawy postaci pierwotnej. Różnica polega na:
    • braku hiperpigmentacji (z powodu braku wzmożonego wytwarzania hormonu ACTH)
    • braku odwodnienia, niedociśnienia lub potrzeby dosalania (prawidłowe wytwarzanie aldosteronu).

Badania uzupełniające

Ogólne

Diagnostyka specjalistyczna

Podstawowe oznaczenie ACTH, kortyzolu, aldosteronu i reniny

  • Stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy są silnie zależne od rytmu dobowego i czynników zewnętrznych, takich jak stres czy ból.
    • Badanie powinno być wykonane na czczo w godzinach porannych (pomiędzy 8.00 a 9.00).
Typowe wyniki badań laboratoryjnych w przypadku niedoczynności kory nadnerczy
  • Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
    • Niskie lub niskie–prawidłowe stężenie kortyzolu (zazwyczaj <5 mcg/dl, <140 nmol/l) i aldosteronu w surowicy.
    • Znacznie podwyższony poziom ACTH (powyżej dwukrotności górnej granicy normy) oraz reniny w surowicy.
  • Wtórna niedoczynność kory nadnerczy 
    • Niskie lub niskie–prawidłowe stężenie kortyzolu (zazwyczaj <5 mcg/dl, <140 nmol/l).
    • Łącznie z niskim lub niskim–prawidłowym stężeniem ACTH.
  • Informacje ogólne
    • Podstawowe stężenie kortyzolu <3 mcg/dl (<80 nmol/l) świadczy o niedoczynności kory nadnerczy, wartość >18,1 mcg/dl (>500 nmol/l) pozwala wykluczyć chorobę.

Badanie stężenia kortyzolu w ślinie

  • Oprócz badania stężenia kortyzolu w surowicy, można także przeprowadzić badanie jego stężenia w ślinie.
  • Zalety metody:
    • Możliwość wykluczenia błędnego pomiaru związanego ze stężeniem globuliny wiążącej kortykosteroidy.
    • Brak konieczności pobrania próbki krwi.

Test stymulacji ACTH

  • Zasada:
    • Kontrola prawidłowego działania kory nadnerczy poprzez stymulację przez analog ACTH.
  • Procedura:
    • Badanie stężenia kortyzolu w surowicy przed dożylnym podaniem suprafizjologicznej (zazwyczaj 250 mcg) dawki analogu ACTH (1–24) oraz 30 i 60 minut po nim.
    • Możliwość przeprowadzenia badania o każdej porze dnia.
  • Ocena:
    • Wzrost stężenia kortyzolu w surowicy 30–60 min po stymulacji do poziomu ≥18,1 mcg/dl (≥500 nmol/l): prawidłowe działanie kory nadnerczy (brak niedoczynności).
    • Wzrost stężenia kortyzolu w surowicy 30–60 min po stymulacji do poziomu <18,1 mcg/dl (<500 nmol/l): podejrzenie niedoczynności kory nadnerczy.
    • W połączeniu z podstawowymi wartościami ACTH (patrz wyżej) wyróżnia się pierwotną i wtórną niedoczynność kory nadnerczy.

Określenie poziomu przeciwciał

  • W ponad 80% nowych przypadków autoimmunologicznego zapalenia kory nadnerczy występują przeciwciała przeciwko korze nadnerczy lub przeciwciała przeciwko 21–hydoksylazie.910,1516
  • W przypadku braku wykrycia tego rodzaju przeciwciał i przy uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta, należy szukać innych przyczyn uszkodzenia kory nadnerczy.
    • wykluczenie zapalenia nadnerczy w przebiegu choroby zakaźnej, przede wszystkim gruźlicy
    • wykluczenie nowotworu lub krwawienia w obszarze nadnerczy.

Niedoczynność wielogruczołowa

Diagnostyka obrazowa

  • W przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy i braku wykrytych przeciwciał autoimmunologicznych
    • diagnostyka obrazowa nadnerczy (USG, TK lub rezonans magnetyczny).
  • W przypadku wtórnej niedoczynności kory nadnerczy
    • diagnostyka obrazowa przysadki mózgowej oraz podwzgórza (rezonans magnetyczny).

U małych dzieci

  • Przyczyną niedoczynności kory nadnerczy u małych dzieci mogą być zespoły genetyczne.
  • W zależności od objawów należy przeprowadzić odpowiednio ukierunkowane badanie genetyczne w specjalistycznej placówce.

Badania genetyczne

  • Należy wykonać u wszystkich pacjentów płci męskiej do 50. roku życia chorujących na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy, przy braku przeciwciał autoimmunologicznych.
  • Celem takiego działania jest:
    • wykluczenie adrenoleukodystrofii sprzężonej z chromosomem X 
    • badanie przesiewowe: określenie poziomu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w osoczu
    • potwierdzenie: badanie mutacji w genie ABCD1.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia niedoczynności kory nadnerczy, pacjent powinien zostać skierowany do endokrynologa.
  • W przypadku podejrzenia przełomu nadnerczowego, konieczne jest skierowanie do szpitala w trybie pilnym.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Niewydolność kory nadnerczy
  • Cel skierowania
    • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Inne?
  • Wywiad
    • Początek i czas trwania? PostaćPodejrzenie pierwotnapostaci pierwotnej czy wtórnarnej?
    • Jakie występują objawy? Czas trwania i nasilenie objawów?
    • Inne istotne choroby?
    • Regularnie przyjmowane leki?
  • Badanie fizykalne
  • Badania uzupełniające
    • badania laboratoryjne: elektrolity, morfologia, parametry stanu zapalnego, glukoza
    • Wyjściowe stężenie kortyzolu? Przeciwciała?

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie substytucyjne hydrokortyzonem trwa przez całe życie.
  • Leczenie zastępcze glikokortykosteroidami jest konieczne w przypadku każdej postaci choroby, natomiast mineralokortykosteroidami tylko w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
  • Terapię dehydroepiandrosteronem można rozważyć w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy; leczenie powinno być zindywidualizowane.
  • W sytuacjach stresowych konieczne jest zwiększenie dawki hydrokortyzonu.

Cele leczenia

  • Celem leczenia jest optymalna substytucja i zapobieganie powikłaniom spowodowanym niedoborem hormonów kory nadnerczy.
  • Istotną rolę odgrywa przy tym także profilaktyka przełomu nadnerczowego.

Farmakoterapia

Substytucja glikokortykosteroidów

  • Preferowanym leczeniem jest substytucja hydrokortyzonem.
  • W przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, podawana w ramach leczenia dawka hydrokortyzonu powinna wynosić około 9–12 mg/m2 powierzchni ciała dziennie, zazwyczaj w 2–3 dawkach, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.
  • Dawkę hydrokortyzonu można podać następująco: 70% rano i 30% w południe lub 50% rano, 25–35% w południe i 15–25% późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem.
  • Informacje na temat określania dawki znaleźć można w artykule monitorowanie hormonalnej terapii zastępczej.
  • W przypadku wystąpienia wymiotów i biegunki, preparat należy podawać pozajelitowo w warunkach domowych lub szpitalnych.

Dostosowanie dawki glikokortykosteroidów

  • W przypadku stanów ostrych, takich jak stres fizyczny czy emocjonalny, dawkę należy tymczasowo zwiększyć.
  • Przykłady dostosowania dawki:
    • dłuższa aktywność sportowa (np. dłuższy ciągły bieg, wielogodzinna wędrówka)
      • dodatkowo doustne przyjęcie 5–10 mg hydrokortyzonu na 30–60 minut przed planowaną aktywnością
    • znaczne obciążenie psychiczne (np. stres związany z egzaminem)
      • dodatkowo doustne przyjęcie 5–10 mg hydrokortyzonu
    • drobne zabiegi (np. u dentysty)
      • dodatkowa dawka w godzinach porannych na 1 godzinę przed zabiegiem, następnie podwojenie dawki na kolejne 24 godziny
    • gorączka powyżej 38°C
      • podwojenie dziennej dawki hydrokortyzonu na czas trwania dolegliwości
    • gorączka powyżej 39°C 
      • potrojenie dawki na czas trwania dolegliwości.

Substytucja mineralokortykosteroidów

  • Fludrokortyzon: 50–200 mcg/dl w 1–2 dawkach.
  • W celu określenia dawki fludrokortyzonu należy przeprowadzić pomiar ciśnienia krwi, poziomu elektrolitów oraz aktywności lub stężenia reniny
    • podwyższone ciśnienie krwi oraz zmniejszona aktywność lub stężenie reniny oznaczają konieczność zmniejszenia dawki
      • inne objawy nadmiernej substytucji: obrzęki obwodowe
    • hiponatremia, której towarzyszy znacznie zwiększona aktywność lub stężenie reniny, wskazują na zbyt niską dawkę fludrokortyzonu.
      • inne objawy niedostatecznej substytucji: zwiększony apetyt na sól i niedociśnienie ortostatyczne
  • Terapia zastępcza jest konieczna tylko w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy.
  • Zapotrzebowanie na fludrokortyzon jest stosunkowo stałe
    • zwiększenie dawki może być konieczne w przypadku wyższych temperatur powietrza lub u kobiet w ciąży.

Substytucja dehydroepiandrosteronu (DHEA)

  • Niedobór DHEA występuje zarówno w przypadku pierwotnej, jak i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy.
  • Podawanie DHEA można rozważyć w przypadku kobiet, u których, pomimo optymalnej kontroli za pomocą glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów, występują takie objawy jak spadek libido i depresja.1718
    • Metaanaliza wykazała niewielki, lecz istotny, pozytywny wpływ na jakość życia.1819
  • Opisana w przeglądzie Cochrane terapia zastępcza DHEA u pacjentów w podeszłym wieku, nie wykazała poprawy funkcji poznawczych.1920
  • W większości przypadków wystarcza poranna, pojedyncza dawka 25 mg DHEA, ale w przypadku działań niepożądanych należy ją zmniejszyć, np. do 25 mg co 2 do 3 dni.

Przełom nadnerczowy 

  • Należy wziąć pod uwagę ryzyko kryzysu nadnerczowego u osób z niewydolnością nadnerczy lub prawdopodobnym jej wystąpieniem (np. niewyjaśniona hiperpigmentacja, hyponatremia, hyperkaliemia), u których istnieją łagodne objawy, w tym: bladość, wilgotna skóra, uczucie zimna lub gorączka, dezorientacja lub zaburzenia stanu psychicznego,  utrata świadomości, osłabienie.21

  • W przypadku podejrzenia przełomu nadnerczowego konieczne jest pilne skierowanie do szpitala.

  • Główne objawy kliniczne obejmują niedociśnienie, tachykardię, odwodnienie, zaburzenia świadomości oraz nudności, wymioty, bóle brzucha.
  • Już w przypadku początkowych podejrzeń, po pobraniu próbki krwi w celu określenia stężenia kortyzolu, ACTH, reniny i aldosteronu, należy od razu i przed otrzymaniem wyników podać bolus hydrokortyzonu.
  • Leczenie hydrokortyzonem w przypadku objawowego przełomu nadnerczowego:
    • początkowy bolus hydrokortyzonu: 50–100 mg/m2 powierzchni ciała
    • schemat leczenia przy podejrzeniu przełomu nadnerczowego
      • wiek pacjenta <6 miesięcy: 25 mg dożylnie, kontynuacja leczenia w zależności od sytuacji klinicznej
      • wiek pacjenta pomiędzy 6 miesięcy a 6 lat: 50 mg dożylnie, kontynuacja leczenia w zależności od sytuacji klinicznej
      • wiek pacjenta >6 lat: 100 mg dożylnie, kontynuacja leczenia w zależności od sytuacji klinicznej
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule przełom nadnerczowy.

Szczególne sytuacje podczas leczenia

  • Choroby tarczycy:1
  • Ciąża:1
    • U kobiet w ciąży następuje stopniowy, fizjologiczny wzrost stężenia globuliny wiążącej glikokortykosteroidy, a w ostatnim trymestrze także wolnego kortyzolu.
    • W trzecim trymestrze wzrost dawki hydrokortyzonu o 50%.
    • Należy dostosować dawkę mineralokortykosteroidów, biorąc pod uwagę ciśnienie krwi oraz stężenie potasu w surowicy.
    • Wzrasta także stężenie progesteronu w surowicy, co ma działanie anty–mineralokortykosteroidowe.
    • W okresie porodu pozajelitowa substytucja hydrokortyzonu jest konieczna, zgodnie z zasadami leczenia w przypadku większych zabiegów chirurgicznych:
      • 100 mg na 24 godziny od rozpoczęcia porodu do 48 godzin po porodzie, a następnie powrót do doustnego leczenia substytucyjnego.
  • Nasilony stres psychiczny
    • W okresach znacznego stresu należy rozważyć podanie 40 mg hydrokortyzonu doustnie na dobę w 2 do 4 dawkach podzielonych.
    • U osoby w ciężkim kryzysie psychicznym, która nie jest w stanie przyjmować doustnych glikokortykoidów należy rozważyć podanie 100 mg hydrokortyzonu im.21
  • Interakcje leków:
    • Wpływając na CYP3A4, kluczowy enzym metabolizmu kortyzolu, różne leki i produkty spożywcze mogą wzmacniać lub osłabiać działanie hydrokortyzonu.
      • Działanie wzmacniające wykazują np. rytonawir, diltiazem, fluoksetyna i grejpfrut.
      • Działanie osłabiające mają natomiast np. karbamazepina, barbiturany, ryfampicyna, eksenatyd i mitotan, w mniejszym stopniu także dziurawiec.

Nowe leki

  • Produkty lecznicze o opóźnionym uwalnianiu (anktualnie niedostępne w Polsce)
    • Hydrokortyzon o zmodyfikowanym uwalnianiu substancji czynnej; składa się z otoczki o szybkim uwalnianiu zawierającej hydrokortyzon oraz rdzenia uwalniającego substancję czynną z opóźnieniem – produkt leczniczy należy podawać tylko raz na dobę, w godzinach porannych.2022 
    • W przypadku zastąpienia terapii tradycyjnymi doustnymi preparatami hydrokortyzonu podawanymi trzy razy na dobę, lek podać w identycznej całkowitej dawce dobowej.
      • Ze względu na mniejszą dostępność biologiczną dawki dobowej monitorować odpowiedź kliniczną.23

Zapobieganie

  • W większości przypadków przyczynę przełomu nadnerczowego stanowi zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów lub nieodpowiednie dostosowanie jej w sytuacjach stresowych.
  • Wszystkich pacjentów i ich bliskich należy systematycznie szkolić w zakresie zasad zwiększania dawki leku w trakcie stresu i infekcji oraz profilaktyki przełomu nadnerczowego. Pacjenci powinni zawsze nosić ze sobą lek oraz informacje pisemną o tym, że chorują na niedoczynność kory nadnerczy i jakie leki (dawki) przyjmują.
  • Powinni także otrzymać preparat hydrokortyzonu do wstrzyknięcia domięśniowego poza szpitalem (pacjent i jego rodzina powinni odbyć szkolenie w zakresie podawania preparatu hydrokortyzonu domięśniowo).
  • Pacjenci chorujący na niedoczynność kory nadnerczy powinni przyjmować wszystkie zalecane szczepienia, w tym także sezonowe szczepienie przeciwko grypie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba ma charakter przewlekły i rozwija się stopniowo.
  • Ryzyko przełomu nadnerczowego jest duże: na 100 pacjentów przypada około 8 przypadków przełomu nadnerczowego.2124

Powikłania

Rokowanie

  • Choroba wymaga stałego leczenia przez całe życie.
  • Zarówno nieodpowiednie dostosowanie dawki glikokortykosteroidów w sytuacjach stresowych, jak i stałe podawanie zbyt wysokiej dawki, powoduje wzrost śmiertelności o 1,5 do 2 razy (skrócenie długości życia kobiet o około 3 lata, a mężczyzn o około 11 lat).
    • Umieralność dwuletnia wskutek przełomu nadnerczowego wynosi 0,5%. Oznacza to, że w ciągu dwóch lat z powodu tej choroby umiera 1 na 200 pacjentów chorujących na niedoczynność nadnerczy.2124

Monitorowanie hormonalnej terapii zastępczej

  • Okresy kontroli w specjalistycznym ośrodku po rozpoczęciu terapii substytucyjnej
    • początkowo często, co 2–4 tygodnie
    • następnie co 3 miesiące
    • później co 4–6 miesięcy.
  • Dostosowanie dawki
    • W oparciu o ocenę kliniczną i wyniki badań laboratoryjnych.
    • W ocenie klinicznej prawidłowości leczenia substytucyjnego należy monitorować:
      • masę ciała
      • ciśnienie tętnicze, z oceną ciśnienia tętniczego po pionizacji
      • ogólne samopoczucie
      • kliniczne cechy jatrogennej hiperkortyzolemii.
    • Modyfikacja dawki mineralokortykosteroidów możliwa jest w oparciu o objawy kliniczne (obrzęki), masę ciała, kontrolę ciśnienia krwi, kontrolę stężenia elektrolitów oraz aktywności reniny.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Uwrażliwienie na czynniki mogące wywołać przełom nadnerczowy
    • stres psychiczny i fizyczny.
  • Kompleksowe zalecenia dotyczące radzenia sobie w sytuacjach stresowych (dostosowanie dawki glikokortykosteroidów, doraźne podanie hydrokortyzonu domięśniowo).
  • Przypomnienie o konieczności noszenia ze sobą pisemnej informacji o chorobie.
  • W przypadku ograniczonej możliwości doustnego przyjmowania leku (np. z powodu wymiotów i biegunki), pacjenci powinni mieć zestaw do podawania hydrokortyzonu domięśniowo.
  • Pacjent i jego rodzina powinni odbyć szkolenie w zakresie podawania leku domięśniowo.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • NICE guideline [NG243]. Adrenal insufficiency: identification and management. 2024. NICE

  • Bornstein S.R. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2): 364-89, DOI.

  • Fleseriu M. et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(11): 3888-921, doi: DOI.

Piśmiennictwo

  1. Arlt W.,  Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003, 361: 1881-93, PubMed
  2. Salvatori R. Adrenal insufficiency. JAMA 2005, 294: 2481-8, PubMed
  3. Løvås K, Husebye E.S. Addison's disease. Lancet 2005, 365: 2058-61, PubMed
  4. Papierska L. Pierwotna autoimmunologiczna niedoczynność kory nadnerczy. Postępy Nauk Medycznych, 2008; 2:132-137. www.czytelniamedyczna.pl
  5. Henzen C., Suter A., Lerch E., Urbinelli R., Schorno X.H., Briner V.A. Suppression and recovery of adrenal response after short-term, high-dose glucocorticoid treatment. Lancet 2000, 355: 542-5, PubMed
  6. Labrie F., Luu-The V., Labrie C. et al. DHEA and its transformation into androgens and estrogens in peripheral target tissues: intracrinology. Front Neuroendocrinol 2001, 22: 185-212, PubMed
  7. Kelestimur F. The endocrinology of adrenal tuberculosis: the effects of tuberculosis on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and adrenocortical function. J Endocrinol Invest 2004, 27: 380-6, PubMed
  8. Michels A., Michels N. Addison disease: early detection and treatment principles. Am Fam Physician, 01.04.2014, 89(7): 563-8, PubMed
  9. Betterle C., Dal Pra C., Mantero F., Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002, 23: 327-64, PubMed
  10. Baker P.R., Nanduri P., Gottlieb P.A., et al. Predicting the onset of Addison's disease: ACTH, renin, cortisol, and 21-hydroxylase autoantibodies. Clin Endocrinol (Oxf). 2012, 76(5): 617-24, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Ten S., New M., Maclaren N. Clinical review 130: Addison's disease 2001.  J Clin Endocrinol Metab 2001, 86: 2909-22, PubMed
  12. Moser H., Dubey P., Fatemi A. Progress in X–linked adrenoleukodystrophy. Curr Opin Neurol 2004, 17: 263-9, PubMed
  13. Toogood A.A. Endocrine consequences of brain irradiation. Growth Horm IGF Res 2004, 14(suppl A): 118-24, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Aimaretti G., Ambrosio M.R., Di Somma C., et al. Traumatic brain injury and subarachnoid haemorrhage are conditions at high risk for hypopituitarism: screening study at 3 months after the brain injury. Clin Endocrinol (Oxf). 2004, 61: 320-6, PubMed
  15. Raffin–Sanson M.L., de Keyzer Y., Bertagna X. Proopiomelanocortin, a polypeptide precursor with multiple functions: from physiology to pathological conditions. Eur J Endocrinol 2003, 149: 79-90, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Betterle C., Volpato M., Pedini B., Chen S., Smith B.R., Furmaniak J. Adrenal–cortex autoantibodies and steroid–producing cells autoantibodies in patients with Addison's disease: comparison of immunofluorescence and immunoprecipitation assays. J Clin Endocrinol Metab 1999, 84: 618-22, PubMed
  17. Eisenbarth G.S. and Gottlieb P.A. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004, 350: 2068-79, New England Journal of Medicine
  18. Barthel A., Benker G., Berens K., et al. An Update on Addison’s Disease. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2019, 127: 165-75, www.thieme-connect.com
  19. Alkatib A.A., Cosma M., Elamin M.B., et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo–controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94(10): 3676-81, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Grimley Evans J., Malouf R., Huppert F.A.H., Van Niekerk J.K. Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation for cognitive function in healthy elderly people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006221, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
  21. NICE guideline [NG243]. Adrenal insufficiency: identification and management. 2024. www.nice.org.uk
  22. Langenheim J., Ventz M., Hinz A., et al. Modified-release prednisone decreases complaints and fatigue compared to standard prednisolone in patients with adrenal insufficiency. Horm Metab Res 2012, 45(2): 96-101, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
  23. Charakterystyka produktu leczniczego. Plenadren 5 mg, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu. ec.europa.eu
  24. Hahner S., Spinnler C., Fassnacht M., et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2015, 100(2): 407-16, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
  25. Løvas K., Loge J.H., Husebye E.S. Subjective health status in Norwegian patients with Addison's disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2002, 56: 581-8, PubMed.

Opracowanie

  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Aleksandra Gilis–Januszewska (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
Niedoczynność kory nadnerczy; Niewydolność kory nadnerczy; Hiperpigmentacja; Choroba Addisona; Przełom nadnerczowy; Przełom nadnerczowy; Brązowe zabarwienie skóry; Niedociśnienie; Niedobór aldosteronu; Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej; APS; Autoimmune polyglandular syndrom; Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej; CRH; Corticotropin–releasing hormone; Kortykoliberyna; ACTH; Adrenocorticotropic hormone; Hormon adrenokortykotropowy; Autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy; Test stymulacji Synacthenem; Test stymulacji kortyzolem; Uszkodzenie kory nadnerczy; Hydrokortyzon; Nadnercza; Hiperkalcemia
Niedobór hormonów madmerczy
Niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona)
language corr.
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Zespół objawów klinicznych związany z długotrwałym niedoborem hormonów wytwarzanych przez korę nadnerczy, zwłaszcza glikokortykosteroidów. Niedobór hormonów kory nadnerczy może być spowodowany pierwotnym uszkodzeniem nadnerczy (pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - choroba Addisona) lub niedoborem przysadkowego hormonu ACTH (wtórna niedoczynność kory nadnerczy) lub niedoborem podzgórzowego hormonu CRH (trzeciorzędowa niedoczyność kory nadnerczy).
Endokrynologia/Diabetologia
Niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona)
/link/84849df710774e88bf6140d1b592bb17.aspx
/link/84849df710774e88bf6140d1b592bb17.aspx
niedoczynnosc-kory-nadnerczy-choroba-addisona
SiteDisease
Niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona)
K.Reinhardt@gesinform.de
livemail#mmtomasi@cyf-kr.com#dr.dabrowska@wpedu.pl
pl
pl
pl