Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic: polimialgia reumatyczna (PMR) oraz zapalenie tętnicy skroniowej (GCA)

Streszczenie

  • Definicja: Zarówno polimialgia reumatyczna (polymyalgia rheumatica, PMR), jak i zapalenie tętnicy skroniowej (giant cell arteritis, GCA) są najprawdopodobniej manifestacjami olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.
  • Epidemiologia: Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest najczęstszym pierwotnym układowym zapaleniem naczyń o chorobowości wynoszącej 15–44/100 000 mieszkańców.
  • Objawy: Głównymi objawami zapalenia tętnicy skroniowej są bóle głowy, chromanie żuchwy oraz zaburzenia widzenia. Najczęstszymi objawami polimialgii reumatycznej są obustronne bóle barków, sztywność poranna obręczy barkowej i miednicznej oraz ogólne pogorszenie samopoczucia.
  • Wyniki badania: Kluczowe w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic jest uwidocznienie w USG hipoechogenicznego obrzęku ściany tętnicy wokół światła tętnicy skroniowej, widocznego jako tzw. "objaw halo".
  • Diagnostyka: typowy obraz kliniczny, OB (zwykle >100mm/h), USG oraz w razie potrzeby biopsja tętnicy skroniowej. Polimialgia reumatyczna jest rozpoznaniem klinicznym, z wykluczenia.
  • Leczenie: Glikokortykosteroidoterapia w wysokich dawkach, ewentualnie tocilizumab. Metotreksat stosowany pozarejestracyjnie (off–label).

Informacje ogólne

Definicja

  • Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest najczęstszym pierwotnym układowym zapaleniem naczyń i zwykle dotyczy dużych naczyń.
  • Zarówno polimialgia reumatyczna (polymyalgia rheumatica, PMR), jak i zapalenie tętnicy skroniowej (giant cell arteritis, GCA) są najprawdopodobniej manifestacjami tego zapalenia naczyń, ale o różnych lokalizacjach.
    • W zapaleniu tętnicy skroniowej związanym z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic dochodzi do zajęcia gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej, co zwykle prowadzi do jednostronnego bólu głowy (okolica przebiegu tętnicy skroniowej) i do wystąpienia patognomonicznego objawu chromania żuchwy (bólu podczas przeżuwania związanego z zajęciem tętnicy żwaczowej będącej częścią tętnicy szczękowej).
    • W polimialgii reumatycznej zajęte są tętnice mięśni tułowia, co klasycznie prowadzi do obustronnego bólu ramion.
  • Choroba obejmuje naczynia czaszkowe, aortę i inne duże naczynia; w przypadku naczyń czaszkowych przede wszystkim rozgałęzienia tętnicy szyjnej i kręgowej.
    • Proces zapalny może jednak dotyczyć również mniejszych naczyń: tętnicy ocznej i jej gałęzi pozagałkowych oraz małych tętnic rzęskowych.
      • Powikłaniem, którego należy się obawiać w takich przypadkach, jest ślepota.
    • Miejsca predylekcyjne znajdują się w odgałęzieniach tętnic szyjnych zewnętrznych (jej gałęzie: tętnica skroniowa, rzadziej tętnica potyliczna).
      • W 30% przypadków zajęcie tętnicy ocznej lub tętnic rzęskowych tylnych. 
      • W 15–30% zajęcie łuku aorty i gałęzi łuku aorty.
      • Rzadko (<1%) zajęte są naczynia śródczaszkowe i wieńcowe oraz naczynia innych narządów.
  • Nazwa "zapalenie tętnicy skroniowej" (dawniej choroba Hortona) obecnie nie jest stosowana. 1
    • Zgodnie z nomenklaturą Chapel Hill Consensus Conference z 2012 roku należy unikać określenia "zapalenie tętnicy skroniowej", ponieważ nie wszystkie olbrzymiokomórkowe zapalenia tętnic dotyczą tętnicy skroniowej, a z drugiej strony tętnica skroniowa może zostać zajęta również w innych zapaleniach naczyń.
    • Zapalenie tętnicy skroniowej jest objawem, który może wystąpić w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic i innych zapaleniach naczyń.

Częstotliwość występowania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic

  • Przy chorobowości wynoszącej 15–44 na 100 000 osób prawie wszyscy pacjenci są w wieku powyżej 50 lat.
    • Choroba pojawia się zwykle około 70 roku życia.2
    • Kobiety chorują częściej od mężczyzn (stosunek 3:1).2
  • Choroba nadal często pozostaje nierozpoznana, z wysoką liczbą niezgłaszanych przypadków.
  • Zapadalność: 3,5 na 100 000.
  • Zapadalność podlega wahaniom sezonowym i jest wyższa w aglomeracjach miejskich, co sugeruje (współ)przyczynę zakaźną.
  • Zapadalność wzrasta i przewiduje się, że ze względu na rosnący odsetek osób starszych w populacji i coraz większą liczbę świadomie stawianych rozpoznań nadal będzie rosła.
  • U co najmniej 50% pacjentów istnieje związek między polimialgią reumatyczną a zapaleniem tętnicy skroniowej,.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Odpowiedź immunologiczna zależna od komórek T na podłożu współistniejącej predyspozycji genetycznej.
    • Związek z allelami HLA–DR4 lub DRB1*04.
  • Rozważane są różne infekcyjne czynniki wyzwalające (wirus ospy wietrznej i półpaśca, Mycoplasma pneumoniae, parwowirusy, chlamydie).
  • Pierwsze wystąpienie choroby wydaje się być uzależnione od pory roku, co może wskazywać na wirusowy czynnik wyzwalający, chociaż do tej pory nie udało się go jednoznacznie zidentyfikować.3
  • Analizy biopsji tętnic skroniowych w wysokim odsetku wykazały obecność antygenów wirusa ospy wietrznej i półpaśca (wirus ospy wietrznej i półpaśca–VZV); przyjęto, że w niektórych przypadkach ten wirus może być przyczyną choroby lub czynnikiem ją wyzwalającym.4
  • Szczepionka przeciw grypie, prowadząca do nadmiernego pobudzenia układu odpornościowego u pacjentów predysponowanych, jest również rozważana jako czynnik wyzwalający olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic – związek jednoznacznie niepotwierdzony.5
    • Uwaga: w literaturze opisano tylko 21 przypadków, w których u wcześniej zdrowych pacjentów olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic wystąpiło w ciągu 3 miesięcy po szczepieniu przeciwko grypie.5

Patogeneza

  • Polimialgia reumatyczna (PMR) i zapalenie tętnicy skroniowej (GCA) najprawdopodobniej są postaciami klinicznymi olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, ogólnoustrojowego zapalenia dużych naczyń.
    • Zwężenie lub niedrożność naczyń krwionośnych jest następstwem zapalenia naczyń.
  • 30–70% pacjentów z zapaleniem tętnicy skroniowej cierpi również na polimialgię reumatyczną, a 40–50% pacjentów z polimialgią reumatyczną choruje również na zapalenie tętnicy skroniowej.6-7
  • W badaniu histopatologicznym stwierdza się ziarniniakowe zapalenie tętnic średniego i dużego kalibru z komórkami olbrzymimi, z naciekiem limfocytarnym z komórek jednojądrzastych i zwężeniem światła przez proliferację błony wewnętrznej.

ICD–10

  • M35 Inne układowe choroby tkanki łącznej.
    • M35.3 Polimialgia reumatyczna.
  • M31 Inne martwicze choroby naczyń.
    • M31.6 Inne olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

  • Głównym objawem w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic jest uwidoczniony w USG hipoechogeniczny obrzęk ściany tętnicy wokół światła naczynia, tzw. "objaw halo".
    • Najlepiej wykonać badanie USG Color Doppler przed rozpoczęciem lub w ciągu 4 dni od rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroidami.
    • Biopsję należy wykonać wyłącznie u pacjentów z ujemnym lub niejednoznacznym wynikiem badania ultrasonograficznego.86
  • Kryteria klasyfikacji ACR (American College of Rheumatology) z 1990:
    • Wiek >50 lat.
    • Bóle głowy o nowym charakterze lub nowo występujące.
    • Zaburzenia w okolicy tętnic skroniowych (miejscowa bolesność przy ucisku, osłabienie tętna).
    • OB >50 mm w ciągu pierwszej godziny.
    • Nieprawidłowości histopatologiczne w biopsji tętnicy skroniowej.
  • W przypadku spełnienia 3 z 5 kryteriów czułość 93,5%, swoistość 91,2% w różnicowaniu od innych układowych zapaleń naczyń.
  • Jednak wartość predykcyjna dodatnia kryteriów klinicznych w nieselekcjonowanej populacji wynosi mniej niż 50%.
  • W starszych kryteriach ACR (1990!) pacjenci z zajęciem pozaskroniowym (np. zapalenie aorty piersiowej) nie są odpowiednio reprezentowani.
    • Dodatkowo – zgodnie z najnowszymi badaniami – biopsję należy wykonywać wyłącznie u pacjentów z ujemnym wynikiem badania ultrasonograficznego.86
  • W nowych kryteriach klasyfikacji ACR/EULAR (American College of Rheumatology i European Alliance of Associations for Rheumatology – dawniej European League Against Rheumatism) dla układowych zapaleń naczyń z 2022 (mają zastosowanie jedynie u pacjentów powyżej 50 roku życia) uwzględnia się:97
    • Poranną sztywność obręczy brakowej.
    • Chromianie żuchwy lub języka.
    • Nagłą utratę wzroku.
    • Tkliwość skóry głowy.
    • OB >50 mm/h lub CRP >10 mg/l.
    • Ból skroni o nagłym charakterze.
    • Tkliwość, pogrubienie lub osłabienie tętna w badaniu palpacyjnym tętnicy skroniowej.
    • Cechy zapalenia w biopsji tętnicy skroniowej lub objaw halo w USG tętnicy skroniowej.
    • Obustronne cechy zapalenia tętnic pachowych w badaniach obrazowych.
    • Zwiększony wychwyt fluorodeoksyglukozy w ścianie aorty brzusznej i piersiowej w PET–TK.

Polimialgia reumatyczna (polymyalgia rheumatica, PMR)

  • Nie ma objawów swoistych dla polimialgii reumatycznej, zatem jest to rozpoznanie z wykluczenia.
  • Polimialgię reumatyczną rozpoznaje się, gdy występują typowe objawy kliniczne lub objawy w połączeniu z odpowiednimi wynikami badań laboratoryjnych (zwykle podwyższona wartość OB lub podwyższony poziom CRP).
  • Można posłużyć się kryteriami diagnostycznymi wg Healeya.1
  • Pewność diagnostyczną zwiększają wyniki badań obrazowych, takie jak zapalenie kaletki podłopatkowej, zapalenie pochewki ścięgna bicepsa i/lub zapalenie błony maziowej stawów ramiennych.
  • Należy wykluczyć choroby z objawami podobnymi do polimialgii reumatycznej (np. choroby niezapalne, zapalne, wywołane przez leki, endokrynologiczne, zakaźne lub nowotworowe).

Diagnostyka różnicowa

Polimialgia reumatyczna

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Wywiad

  • Choroba zwykle rozpoczyna się w sposób ostry lub podostry, a objawy rozwijają się w ciągu kilku dni do kilku tygodni.
  • Pacjenci często skarżą się na objawy ogólne, takie jak gorączka, nudności, zmęczenie, osłabienie, depresja, utrata apetytu lub utrata masy ciała.119

Obraz kliniczny olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic

  • Objawem wiodącym w >70% przypadków są nowo występujące bóle głowy.
    • Charakter świdrująco–kłujący.
    • Często jednostronne.
    • Głównie w okolicy czołowo–skroniowej.
    • O dużej intensywności.
    • Nasilające się podczas kaszlu oraz żucia.
  • Objawem patognomonicznym jest ból podczas przeżuwania – chromanie żuchwy (30% przypadków).
    • Podczas żucia pokarmów stałych odczuwalny jest narastający lub nowo występujący ból w okolicy skroni lub bezbolesne uczucie „szczękościsku,” wymuszające przerwy podczas jedzenia.
    • Objaw ten jest typowym obrazem klinicznym zajęcia gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej zaopatrujących mięśnie żwaczowe.
  • Pacjenci często zgłaszają przeczulicę skóry głowy.
  • Bóle głowy często poprzedzone są objawami ogólnoustrojowymi:
  • Obawy budzi ryzyko utraty widzenia (ślepoty) w jednym lub obojgu oczu, związanego z zajęciem tętnic rzęskowych (30%).
  • Nieodwracalna ślepota, spowodowana neuropatią nerwu wzrokowego, może być poprzedzona przemijającymi zaburzeniami widzenia, z amaurosis fugax (migoczące plamki lub częściowe ograniczenie pola widzenia).
  • Zajęcie mięśni okoruchowych prowadzi do dolegliwości bólowych podczas ruchu gałek ocznych, podwójnego widzenia i opadnięcia powieki.
  • Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia innych nerwów czaszkowych.

Obraz kliniczny polimialgii reumatycznej

  • U 95% pacjentów jako objaw wiodący występują obustronne bóle barków z ograniczeniem ich ruchomości.
  • Inne wcześnie występujące objawy:
    • bóle szyi
    • bóle w okolicy obręczy miednicznej
    • wyraźna sztywność poranna
    • występowanie objawów zapalenia stawów i zapalenia pochewek ścięgnistych zarówno w stawach proksymalnych (barki, biodra), jak i dystalnych (dłonie, kolana).
  • Często obniżenie nastroju jako objaw towarzyszący.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • W badaniach laboratoryjnych typowo stwierdza się podwyższenie stężenia białek ostrej fazy: CRP, przyspieszony OB, leukocytozę, nadpłytkowość oraz niedokrwistość hipochromiczną.

Diagnostyka specjalistyczna

USG

  • Badanie USG Color Doppler najlepiej wykonać przed rozpoczęciem leczenia glikokortykosteroidami lub w ciągu 4 dni od jego rozpoczęcia.
  • Ze względu na segmentowe zajęcie tętnicy skroniowej, należy stosować głowicę o wysokiej rozdzielczości (optymalnie >10 MHz) przy badaniu USG gałęzi wspólnej, czołowej i ciemieniowej.
  • Głównym objawem w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic jest uwidoczniony w USG hipoechogeniczny obrzęk ściany tętnicy, widoczny wokół światła tętnicy skroniowej, jako  tzw. "objaw halo".

TK PET

  • Tomografia PET z zastosowaniem 18–fluoro–2–deoksy–D–glukozy może wykazać patologiczny wychwyt znacznika w łuku aorty, aorcie piersiowej i brzusznej oraz gałęziach nadaortalnych.
  • Metoda jest więc szczególnie przydatna do wykrywania pozaskroniowych objawów olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, których nie można w pełni uwidocznić stosując USG.

RM

  • Za pomocą rezonansu magnetycznego można uwidocznić tętnice skroniowe lub potyliczne z obrzękiem ścian naczyń i wzmożoną absorpcją środka kontrastującego.
  • Czułość i swoistość RM w diagnostyce zapalenia tętnicy skroniowej jest porównywalna z USG.

Biopsja

  • Biopsję należy wykonać wyłącznie u pacjentów z ujemnym wynikiem badania ultrasonograficznego.
  • Biopsja tętnicy skroniowej nie może opóźniać rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroidami w przypadku podejrzenia klinicznego i laboratoryjnego.
  • W miarę możliwości, biopsję należy wykonać w ciągu 3 dni od rozpoczęcia podawania glikokortykosteroidów.
    • Chociaż zwykle okazuje się przydatna w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia, w pojedynczych przypadkach nawet do 6 tygodni.
  • Wybór miejsca biopsji: należy wybrać stronę klinicznie dominującą i dążyć do uzyskania próbki o długości minimum 1,5 cm.
  • Zabieg chirurgiczny jest przeprowadzany po ocenie ryzyka krwawienia w przypadku przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 100 mg i należy go przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym.
  • W badaniu histopatologicznym stwierdza się nacieki limfocytów, makrofagów i komórek olbrzymich; wielojądrowe komórki olbrzymie są wykrywane tylko w 50% przypadków. Ponadto obserwuje się fragmentację wewnętrznej blaszki sprężystej i zwężenie światła naczynia.
  • Czułość biopsji wynosi tylko 39%, swoistość 100%.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • W przypadku klinicznego podejrzenia olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnicy skroniowej konieczne bezzwłoczne wdrożenie leczenia glikokortykosteroidami w odpowiednio wysokich dawkach, aby zapobiec utracie wzroku, nie należy opóźniać włączenia leczenia do czasu konsultacji specjalistycznej!
  • Ponieważ interpretacja USG tętnicy skroniowej jest zależna od doświadczenia osoby przeprowadzającej badanie, do wstępnej diagnostyki pacjenci powinni być kierowani do ośrodka dysponującego doświadczeniem w zakresie zapaleń naczyń i oddziałem ratunkowym.
  • Skierowanie do okulisty w celu oceny zajęcia siatkówki i nerwu wzrokowego.
  • Pacjenci z nietypowymi objawami (np. obwodowe zapalenie stawów, objawy układowe, niskie parametry stanu zapalnego, wiek.

Leczenie

Cele leczenia

  • Łagodzenie objawów.1210
  • Poprawa sprawności.
  • Zapobieganie trwałym uszkodzeniom narządowym, szczególnie utracie wzroku!

Ogólne informacje o leczeniu

  • Wczesne rozpoznanie i leczenie są istotne dla uniknięcia powikłań niedokrwiennych (przede wszystkim utraty wzroku).1311
  • Glikokortykosteroidy
    • Prowadzą do szybkiego (w ciągu kilku godzin) i znacznego złagodzenia dolegliwości.

Leczenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic

Glikokortykosteroidy

  • Rozpoczynając leczenie, należy wyróżnić olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic z objawami wzrokowymi i bez nich oraz z powikłaniami naczyniowymi.
  • Indukcja remisji wymaga znacznie większej dawki niż w niepowikłanej polimialgii reumatycznej.
    • Dawka początkowa 1 mg/kg masy ciała ekwiwalentu prednizolonu (maksymalnie 60mg) doustnie na dobę, jako pojedyncza dawka dobowa, przyjmowana rano.
    • Po uzyskaniu poprawy klinicznej i normalizacji parametrów zapalnych, stopniowa redukcja dawki o 10 mg co 2 tygodnie aż do 20mg dziennie, następnie o 2,5 mg co 2–4 tygodnie do 10 mg dziennie, potem o 1 mg na miesiąc.
    • W przypadku wystąpienia objawów ze strony narządu wzroku lub ciężkich powikłań naczyniowych należy początkowo podawać dożylnie 500–1000 mg metyloprednizolonu przez 3 dni.
    • W przypadku nawrotu choroby konieczne jest zwiększenie do ostatniej skutecznej dawki plus 10 mg prednizolonu.

Leczenie umożliwiające ograniczenie stosowania glikokortykosteroidów

  • Ze względu na wysoki odsetek nawrotów i długotrwałe ryzyko przedłużających się działań niepożądanych wywołanych przez przewlekłe przyjmowanie glikokortykosteroidów, należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia umożliwiającego ograniczenie ich stosowania.
  • Leczenie ograniczające zastosowanie glikokortykosteroidów należy rozpocząć najpóźniej w przypadku nawrotu choroby związanego z redukcją ich dawki lub w razie zapotrzebowania na prednizon przekraczającego 7,5 mg po upływie 6 miesięcy.
  • Tocilizumab jest lekiem zatwierdzonym w powyższych przypadkach.
  • Tocilizumab
    • Humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi interleukiny–6 (przyp. red.).
    • Dopuszcza się cotygodniowe stosowanie podskórne.
    • W przypadku podawania tocilizumabu należy dążyć do stopniowego odstawiania glikokortykosteroidów w ciągu 26 tygodni.
    • Przed rozpoczęciem leczenia tocilizumabem należy wykluczyć utajoną postać gruźlicy oraz wirusowe zapalenia wątroby.
    • Infekcje o ciężkim przebiegu i wcześniej przebyte zapalenie uchyłków stanowią przeciwwskazania do leczenia za pomocą tocilizumabu.
    • Uwaga:
      • Rzadko występuje ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby, w tym ostrej niewydolności wątroby wymagającej transplantacji.
      • Jeżeli wartość AST lub ALT na początku leczenia przekracza 1,5–krotność normy, należy zachować szczególną ostrożność.
      • Wartości AST i ALT należy kontrolować co 4–8 tygodni przez pierwsze 6 miesięcy leczenia, a następnie co 12 tygodni.
  • Alternatywnie można zastosować metotreksat.
    • Metotreksat nie został formalnie dopuszczony do stosowania w leczeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (mamy więc do czynienia z leczeniem stosowanym pozarejestracyjnie, off-label), co przemawia za włączaniem tocilizumabu – umożliwia to ograniczenie stosowania glikokortykosteroidów.
    • Metotreksat zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i umożliwia ograniczenie stosowania glikokortykosteroidów.
    • Do 0,3 mg/kg pozajelitowo 1 x na tydzień plus 10 mg kwasu foliowego 24 h po podaniu metotreksatu.
    • Okresowa kontrola parametrów nerkowych i wątrobowych.

Działania wspomagające

  • Retrospektywne badania kohortowe wskazują, że podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100 mg na dobę może redukować ryzyko zdarzeń sercowo–naczyniowych w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic.
    • Dane te nie są jednak jednoznaczne.
  • Profilaktyka osteoporozy zgodnie z aktualnymi zaleceniami przy długotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami.
  • W przypadku dawek glikokortykosteroidów przekraczających 20 mg prednizonu można rozważyć profilaktykę pneumocystozy za pomocą trimetoprimu w skojarzeniu z sulfametoksazolem (400 + 80mg 3 dni w tygodniu, 2x dziennie – uwaga: dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek!).

Leczenie polimialgii reumatycznej

  • U pacjentów z polimialgią reumatyczną leczenie glikokortykosteroidami należy rozpocząć natychmiast po postawieniu rozpoznania.1412
  • Dawkowanie glikokortykosteroidów należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta z polimialgią reumatyczną.
    • Zawsze należy dążyć do ustalenia najniższej skutecznej dawki.
  • Sposób podawania: doustnie.
  • Czas: dawka pojedyncza podawana rano.
  • Dawka początkowa
    • Od 12,5 do 25mg prednizonu na dobę.
    • Nie stosuje się dawek początkowych ≤7,5 mg/dobę ani >30 mg/dobę.
  • Redukcja lub dostosowanie
    • Dawkę glikokortykosteroidów należy stale zmniejszać na podstawie regularnego monitorowania aktywności choroby u pacjenta, parametrów laboratoryjnych i występowania działań niepożądanych.
    • Przy redukowaniu dawki, należy dążyć do osiągnięcia doustnej dawki 10 mg/dobę ekwiwalentu prednizolonu w ciągu 4–8 tygodni.
    • Następnie po osiągnięciu remisji, dobową doustną dawkę prednizonu należy zmniejszać o około 1 mg co 4 tygodnie aż do odstawienia leku.
    • Jeśli w trakcie redukowania dawek glikokortykosteroidów dojdzie do ponownego uaktywnienia choroby (nawrotu), doustną dawkę prednizonu należy zwiększyć co najmniej do dawki sprzed nawrotu, a następnie w ciągu 4–8 tygodni ponownie stopniowo zmniejszać.
  • Czas trwania leczenia
    • Czas trwania leczenia glikokortykosteroidami należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta z polimialgią reumatyczną. Czas trwania leczenia powinien być tak długi, jak to konieczne i tak krótki, jak to możliwe.
  • Dołączenie do leczenia metotreksatu:
    • Należy rozważyć odpowiednio wcześnie, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu choroby lub długim czasem trwania leczenia, oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka, chorobami współistniejącymi lub jednocześnie przyjmujących leki, u których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych glikokortykosteroidów.
    • Może zostać rozważone również u pacjentów z nawrotem/nawrotami choroby, nieadekwatną odpowiedzią na glikokortykosteroidy lub w przypadku wystąpienia działań niepożądanych glikokortykosteroidów.
  • Inhibitory TNF–alfa: nie powinny być rutynowo stosowane.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Objawy zwykle rozwijają się w ciągu 3 miesięcy lub szybciej.
  • Do nieodwracalnej utraty wzroku może dojść w ciągu kilku dni od wystąpienia pierwszych objawów, jeżeli odpowiednio szybko nie zostanie wdrożone leczenie glikokortykosteroidami.1513

Czas trwania leczenia

  • Przeciętny czas trwania leczenia wynosi 2 lata.1614
  • Często występują nawroty choroby.1715
    • W większości przypadków (około 90%) nawrót związany był z podwyższonymi wartościami OB lub CRP.

Powikłania leczenia (glikokortykosteroidami)

  • Osteoporoza
    • Może pojawić się podczas leczenia steroidami.
    • Zalecane jest wdrożenie profilaktyki polegającej na suplementacji wapnia i witaminy D.
  • Cukrzyca typu 2
    • Pacjenci z polimialgią reumatyczną lub zapaleniem tętnicy skroniowej w pierwszym roku od rozpoznania mają od 7– do 10–krotnie większe ryzyko rozwoju cukrzycy.1816
    • Regularne kontrole stężenia glukozy we krwi.
  • Owrzodzenia/krwawienia żołądkowo–jelitowe
    • Znacznie podwyższone ryzyko w przypadku równoczesnego stosowania NLPZ.
    • Zalecane w powyższych przypadkach włączenie inhibitorów pompy protonowej (IPP).
  • Zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy lub nadciśnienia tętniczego. 
  • Podwyższone ryzyko rozwoju infekcji, szczególnie dolnych dróg oddechowych.
    • Im większa dobowa dawka glikokortykosteroidów, tym większa częstość infekcji.1917

Powikłania swoiste dla choroby

Choroby naczyń krwionośnych

  • W przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii badaniu mającym na celu porównanie liczącej 3408 osób grupy pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic z grupą kontrolną osób zdrowych, stwierdzono podwyższone ryzyko udaru (współczynnik ryzyka 1,28), zawału serca (współczynnik ryzyka 2,06) oraz choroby tętnic obwodowych (2,13).2018
  • W innym badaniu kohortowym przeprowadzonym w Anglii z udziałem ponad 11 500 pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic lub polimialgią reumatyczną, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia miażdżycowych chorób serca lub mózgu w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną.2119

Utrata wzroku (ślepota)

  • Często występują objawy prodromalne, takie jak przejściowe zaniewidzenie (amaurosis fugax) czy widzenie podwójne.1513
  • Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego występuje u około 15% pacjentów i nieleczona prowadzi do utraty wzroku.1614

Udar mózgu

  • Jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem.
  • W przypadku 0,15% wszystkich udarów mózgu przyczyną jest dotychczas nierozpoznane olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.2220

Tętniak aorty

  • Pacjenci z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic mają nawet 17–krotnie zwiększone ryzyko rozwoju tętniaka aorty piersiowej.2321

Rokowanie

  • Rokowanie jest dobre, zwykle całkowita remisja po zakończeniu leczenia.1614
  • Prawdopodobnie nie ma zwiększonego ryzyka śmiertelności w porównaniu ze zdrową populacją u pacjentów, u których wdrożono odpowiednie leczenie.2422

Kontrole przebiegu

  • Rekomendacje wytycznych postępowania w polimialgii reumatycznej, mające przełożenie także dla olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic – częstotliwość kontroli:
    • Co 4–8 tygodni w pierwszym roku.
    • Co 8–12 tygodni w drugim roku oraz w przypadku nawrotu i wystąpienia działań niepożądanych.
    • W razie potrzeby po zakończeniu leczenia.
  • Podczas każdej kontroli weryfikowane są następujące parametry kliniczne i laboratoryjne:
    • Aktywność choroby (objawy kliniczne, poziom OB, CRP).
    • Działania niepożądane leczenia glikokortykosteroidami (i ich czynniki ryzyka).
    • Choroby współistniejące i inne przyjmowane leki.
    • Nawrót dolegliwości.
    • Czas trwania leczenia.
    • AST oraz ALT w przypadku leczenia tocilizumabem.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Zazwyczaj szybka i znaczna poprawa po zastosowaniu glikokortykosteroidów, jednak konieczne może być długotrwałe leczenie.
  • Pacjenta i jego bliskich należy poinformować o znaczeniu regularnych kontroli przebiegu i aktywności choroby.
    • Niestety nawroty choroby są częste.
    • Należy poinformować pacjenta o konieczności kontaktu z lekarzem, jeśli zaobserwuje jakiekolwiek objawy działań niepożądanych leczenia lub inne dolegliwości.
      • W tych przypadkach konieczne jest zmodyfikowanie lub wznowienie leczenia.
  • Aktywność fizyczna jest ważnym czynnikiem zapobiegającym osteoporozie.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Zapalenie tętnicy skroniowej
Zapalenie tętnicy skroniowej

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Gajewski P., Jaeschke R. (red.) i in., Red., Interna Szczeklika 2023, 524-7, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
  2. Nordborg C., Johansson H., Petursdottir V., et al. The epidemiology of biopsy–positive giant cell arteritis: special reference to changes in the age of the population, Rheumatology (Oxford) 2003, 42(4): 549-52, www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Duhaut P., Bosshard S. and Ducroix J–P. Is giant cell arteritis and infectious disease? Biological and epidemiological evidence, Presse Med 2004, 33: 1403-8, PubMed
  4. Gilden D., White T., Khmeleva N., et al. Prevalence and distribution of VZV in temporal arteries of patients with giant cell arteritis,. Neurology 2015, DOI: 10.1212/WNL.0000000000001409, DOI
  5. Soriano A., Verrecchia E., Marinaro A., et al. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica after influenza vaccination: report of 10 cases and review of literature, Lupus 2012, 21: 153-7, PubMed
  6. Unwin B., Williams C.N., Gilliland W. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis, Am Fam Physician 2006, 74: 1547-54, PubMed
  7. Cantini F., Niccoli L., Storri L., Nannini C., Olivieri I., Padula A., et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Semin Arthritis Rheum 2004, 33: 294-301, PubMed
  8. Luqmani R., Lee E., Singh S., et al. The Role of Ultrasound Compared to Biopsy of Temporal Arteries in the Diagnosis and Treatment of Giant Cell Arteritis (TABUL): a diagnostic accuracy and cost–effectiveness study, Health Technol Assess 2016, 20(90): 1-238, www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Molina–Collada J., Castrejón I., Monjo I., et al; Performance of the 2022 ACR/EULAR giant cell arteritis classification criteria for diagnosis in patients with suspected giant cell arteritis in routine clinical care, RMD Open 2023, 9:e002970, cms-pl.bonnierhealthcare.no
  10. Ozen G., Inanc N., Unal A.U., et al. Assessment of the New 2012 EULAR/ACR Clinical Classification Criteria for Polymyalgia Rheumatica: A Prospective Multicenter Study. J Rheumatol 2016, 43(5): 893-900, pmid:26834222, PubMed
  11. Gonzalez–Gay M.A., Barros S., Lopez–Diaz M.J., Garcia–Porrua C., Sanchez–Andrade A. and Llorca J. Giant cell arteriris: disease patterns of clinical presentation in a series of 240 patients,Medicine (Baltimore) 2005, 84: 269-76, www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. American College of Rheumatology: 2015 Recommendations for the Management of Polymyalgia Rheumatica, Stand 2015, www.rheumatology.org
  13. Caselli R.J., Hunder G.G. Giant cell (temporal) arteritis. Neurologic Clinics 1997, 15: 893-902, PubMed
  14. Dejaco C., Singh Y.P., Perel P., et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative, Annals of the Rheumatic Diseases 2015, 74:1799-807, PubMed
  15. Liozon E., Ly K.H., Robert P.Y.. Ocular complications of giant cell arteritis.,Rev Med Interne 2013, 34(7): 421-30, www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Seetharaman M. Giant Cell Arteritis (Temporal Arteritis). Medscape, aktualizacja:10.010.2019, emedicine.medscape.com
  17. Kermani T.A., Warrington K.J., Cuthbertson D., et al. Disease relapses among patients with giant cell arteritis: A prospective, longitudinal cohort study, J Rheumatol 2015, 42:1213. doi: 10.3899/jrheum.141347, DOI
  18. Faurschou M., Ahlstrom M.G., Lindhardsen J., et al. Risk of Diabetes mellitus among patients diagnosed with giant cell arteritis or granulomatosis with polyangiitis: Comparison with the general population, J Rheumatol 2017 Jan, 44(1): 78-83, pmid:27744394, PubMed
  19. Wu J., Keeley A., Mallen C. et al. Incidence of infections associated with oral glucocorticoid dose in people diagnosed with polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis: a cohort study in England, CMAJ 2019; 191: E680-8, pmid:31235489, www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Hancock A.T., Mallen C.D., Muller S., et al. Risk of vascular events in patients with polymyalgia rheumatica. CMAJ, 28.07.2014, www.cmaj.ca
  21. Pujades–Rodriguez M., Duyx B., Thomas S.L., et al. Associations between polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis and 12 cardiovascular diseases, Heart 2016, doi:10.1136/heartjnl-2015-308514, DOI
  22. Wiszniewska M., Devuyst G., Bogousslavsky J. Giant cell arteritis as a cause of first–ever stroke, Cerebrovasc Dis 2007, 24(2-3): 226-30, www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Evans J.M., O'Fallon W.M., Hunder G.G. Increased incidence of aortic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis. A population–based study. Ann Intern Med 1995, 122(7): 502-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Ninan J., Nguyen A.M., Cole A., et al. Mortality in patients with biopsy–proven giant cell arteritis: a south australian population–based study, J Rheumatol 2011, 38(10): 2215-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Unwin B., Williams C.N., Gilliland W. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis, Am Fam Physician 2006, 74: 1547-54, PubMed
  26. Cantini F., Niccoli L., Storri L., Nannini C., Olivieri I., Padula A., et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Semin Arthritis Rheum 2004, 33: 294-301, PubMed
  27. Salvarani C., Cantini F., Boiardi L., Hunder G.G. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis, N Engl J Med 2002, 347: 261-71, PubMed
  28. Caylor T.L., Perkins A. Recognition and management of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis, Am Fam Physician 2013, 88: 676-84, PMID: 24364483, PubMed
  29. Salvarani C., Cantini F., Hunder G.G. Polymyalgia rheumatica and giant–cell arteritis, Lancet 2008, 372: 234-45, PubMed
  30. Naschitz J.E., Slobodin G., Yeshurun D., et al. A polymyalgia rheumatica–like syndrome as presentation of metastatic cancer. J Clin Rheumatol 1996, 2(6): 305-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
  31. Naschitz J.E., Slobodin G., Yeshurun D, et al. Atypical polymyalgia rheumatica as a presentation of metastatic cancer, Arch Intern Med 1997, 157(29): 2381, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Adam Windak (redaktor)
  • Natalia Jagiełła (recenzent)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
  • Caroline Beier (recenzent/redaktor)
vaskulitt; artrit; l99 annan muskuloskeletal sjukdom
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic; Tętnica skroniowa; Choroba reumatyczna; Ból głowy; Chromanie żuchwy; Ból żucia; Zaburzenia widzenia; Sztywność poranna; Zapalenie naczyń; Polimialgia; Zapalenie tętnic; Osłabienie; Choroba Hortona; Kryteria Healeya; Ból stawów; Ból mięśni; Biopsja tętnicy skroniowej; Przeczulica skóry głowy; GCA; PMR
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic: polimialgia reumatyczna (PMR) oraz zapalenie tętnicy skroniowej (GCA)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zarówno polimialgia reumatyczna (polymyalgia rheumatica, PMR), jak i zapalenie tętnicy skroniowej (giant cell arteritis, GCA) są najprawdopodobniej manifestacjami olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.
Reumatologia
Polimialgia reumatyczna (PMR) oraz zapalenie tętnicy skroniowej (GCA)
/link/d389e45435e54152a397936083c9a7b2.aspx
/link/d389e45435e54152a397936083c9a7b2.aspx
polimialgia-reumatyczna-pmr-oraz-zapalenie-tetnicy-skroniowej-gca
SiteDisease
Polimialgia reumatyczna (PMR) oraz zapalenie tętnicy skroniowej (GCA)
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl (patched by linkmapper)
pl
pl
pl