w drodze badań laboratoryjnych jako liczbę trombocytów poniżej granicy normy (<150 x 10>9/l)
klinicznie jako obniżoną liczbę trombocytów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia samoistnego lub pourazowego/pozabiegowego (ok. <50–80 x 10>9/l)
Znaczenie dla praktyki lekarskiej POZ
Małopłytkowości są częstym zjawiskiem w praktyce ogólnej, ale zwykle nie można wskazać od razu ich etiologii.1.
Często mają charakter łagodny lub umiarkowanie nasilony, bez tendencji do krwawienia.
W przypadku utrzymujących się bezobjawowych wartości >100 x 109/l należy również wziąć pod uwagę możliwość indywidualnego wariantu wartości prawidłowych.
Konieczność konsultacji zachodzi:
zawsze w przypadku małopłytkowości objawowej
w przypadku małopłytkowości bezobjawowej, gdy
liczba płytek utrzymuje się na poziomie <100 x 10>9/l</100>
lub stwierdzono niedobór dwóch lub więcej linii komórkowych.
W przypadku małopłytkowości izolowanej jako możliwą przyczynę należy zawsze rozważyć leki.
Spadek liczby płytek krwi zwykle 2–3 dni po przyjęciu wcześniej stosowanego leku i 1–3 tygodnie po przyjęciu nowego leku.2.
po odstawieniu leku normalizacja następuje w ciągu 5–10 dni.2
Różnicowanie z małopłytkowością wywołaną przez leki może być trudne.2.
ITP jest rozpoznaniem przez wykluczenie, nie można jej z całą pewnością zdiagnozować klinicznie/laboratoryjnie, najpierw należy wykluczyć wtórne przyczyny małopłytkowości.
W przypadku pacjentów powyżej 60 roku życia, u których stwierdzono małopłytkowość o niejasnych przyczynach, należy wziąć pod uwagę możliwość zespołu mielodysplastycznego.
Pilność diagnostyki zależy również od zaawansowania małopłytkowości; schorzeniom ostrym zwykle towarzyszą wartości liczby trombocytów wynoszące <50 x 10>9/l.</50>
Ważne, aby jak najszybciej zidentyfikować małopłytkowość o wysokim potencjale ostrego ryzyka.
agranulocytoza/ uszkodzenie szpiku na skutek działania toksyn
Mikroangiopatia zakrzepowa (TMA) jest definiowana przez obecność małopłytkowości i ujemnego wyniku testu Coombsa dla niedokrwistości hemolitycznej w połączeniu z dysfunkcją co najmniej jednego narządu.
Częstość występowania
Szczególnie wysoką zapadalność odnotowano dla następujących stanów/chorób:
Mamałopłytkowość indukowana heparyną typu II 1–2% po ekspozycji na heparynę niefrakcjonowaną
Mamałopłytkowość ciężarnych: 5–10% pod koniec ciąży3
Mamałopłytkowość rzekoma: 10–15% pacjentów z pierwotnie rozpoznaną małopłytkowością.4
Etiologia i patogeneza
Fizjologia trombocytów
Płytki krwi powstają w szpiku kostnym w wyniku fragmentacji megakariocytów.
Synteza jest stymulowana przez trombopoetynę wytwarzaną w wątrobie.
Niszczenie trombocytów odbywa się w śledzionie.
Zazwyczaj liczba trombocytów w krwi pełnej wynosi 150–450 x 109/l.
Prawidłowa długość życia wynosi 7–10 dni.
Funkcją płytek krwi jest hemostaza pierwotna.
Tworzenietworzenie agregatów trombocytów w związku z zaburzoną integralnością śródbłonka
Agregacjaagregacja trombocytów poprzez wiązanie z czynnikiem von Willebranda i sieciowanie krzyżowe z fibrynogenem
Klasyfikacja małopłytkowości według patomechanizmów
Patogenetycznie małopłytkowości można sklasyfikować głównie jako zaburzenia wytwarzania i zużywania, ponadto istnieją pewne inaczej sklasyfikowane małopłytkowości, jak również pseudotrombocytopenie spowodowane laboratoryjnymi problemami analitycznymi.
Zmniejszone tworzenie trombocytów
Uszkodzenie szpiku kostnego (leki, alkohol, cytostatyki i inne).
Infiltracja szpiku kostnego (nowotwory hematologiczne, rzadziej guzy lite).
NOAC: w seriach przypadków odnotowano dobrą skuteczność.
Jeśli podawana jest heparyna niefrakcjonowana, należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi; jeśli stosowana jest heparyna drobnocząsteczkowa, kontrolę można zwykle pominąć.
Mamałopłytkowość po podaniu inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa
Plamicaplamica poprzetoczeniowa
Mamałopłytkowość związana z ciążą.
Inne małopłytkowości związane ze zużywaniem trombocytów (nieimmunologiczne)
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
Małopłytkowości ogólnoustrojowe.
Małopłytkowości wrodzone
Małopłytkowość amegakariocytarna, zespół Bernarda-Souliera, zespół Willebranda typu 2B, płytkowy zespół Willebranda, małopłytkowość z obecnością płytek olbrzymich związana z MYH9 (anomalia Maya-Hegglina, zespół Fechtnera, zespół Sebastiana), małopłytkowość z obecnością płytek olbrzymich sprzężona z chromosomem X, zespół Graya, zespół Wiskotta-Aldricha (małopłytkowość z małymi płytkami).
Liczba trombocytów i skłonność do krwawień
Skłonność do krwawień koreluje w przybliżeniu ze stopniem małopłytkowości, ale wpływają na nią inne czynniki, np.:
zaawansowany wiek
przyjmowanie leków mających wpływ na tę czynność (np. kwas acetylosalicylowy)
inny kontekst kliniczny, np. niska liczba trombocytów w małopłytkowości immunologicznej (ITP) jest mniej groźna niż ta sama liczba w mikroangiopatii zakrzepowej (TMA).
U pacjentów z prawidłową czynnością trombocytów i bez innych zaburzeń krzepnięcia: ciągły wzrost ryzyka krwawienia przy liczbie trombocytów wynoszącej ok. <80 x 10>9/l
Praktyczniepraktycznie wykładniczy wzrost przy liczbie trombocytów wynoszącej około <30 x 10>9/l</30>.
</80>
Klasyfikacja nasilenia małopłytkowości wg CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)6 i związanej z nią skłonności do krwawień
Stopiestopień 1: >75 x 109/l: brak skłonności do krwawień
Stopiestopień 2: 50–75 x 109/l: nasilone krwawienie po urazach
Stopiestopień 3: 25–50 x 109/l: zwiększone krwawienie w obszarze skóry w przypadku mikrourazów („siniaki”), dyskretne wybroczyny na predysponowanych częściach ciała.
Stopiestopień 4: <25 x 10>9/l samoistne krwotoki, wybroczyny na całym ciele, krwotoki skórne i śluzówkowe, ryzyko krwotoków mózgowych i jelitowych.</25>
Leki predysponujące
Często stosowane substancje, które mogą prowadzić do toksycznych uszkodzeń szpiku kostnego, a tym samym wywierać negatywny wpływ na trombopoezę:
Niejasne przyczyny w celu pogłębienia diagnostyki.
Wskazania do hospitalizacji
Widoczne powikłania związane z krwawieniem.
Podejrzenie choroby stanowiącej bezpośrednie zagrożenie, takiej jak ostra białaczka, mikroangiopatia zakrzepowa, małopłytkowość wywołana przez heparynę, zespół HELLP.
Leczenie
Można rozróżnić następujące typy leczenia:
leczenie przyczynowe
np. leczenie nowotworu hematologicznego
leczenie objawowe
np. splenektomia w przewlekłej małopłytkowości immunologicznej
np. agoniści receptora trombopoetyny (romiplostym, eltrombopag) w leczeniu małopłytkowości immunologicznej
leczenie wspomagające
z. np. terapia zastępcza koncentratem trombocytowym.
Rokowanie
Zależne przede wszystkim od rokowania choroby podstawowej.
Czas trwania małopłytkowości i czynniki zależne od pacjenta (wiek, choroby współistniejące, przyjmowane leki) dodatkowo wpływają na rokowanie.
Małopłytkowość immunologiczna z częstymi samoistnymi remisjami, zwłaszcza w dzieciństwie.
Dalsze postępowanie
Indywidualna kontrola w przebiegu małopłytkowości w zależności od przyczyny i nasilenia
ścisła kontrola (w ciągu kilku dni): krótkotrwała, potencjalnie zagrażająca życiu małopłytkowość <30 x10>9/l (np. w agranulocytozie lub mikroangiopatii zakrzepowej)</30>
dłuższe interwały (tygodnie, miesiące): małopłytkowość utrzymująca się przez dłuższy czas >30 x 109/l.
W przypadku małopłytkowości niezwiązanej z nowotworem wystarczające może być również poinstruowanie pacjenta o klinicznych objawach krwawienia, a następnie kontrola w ramach badań laboratoryjnych.
W przypadku podawania heparyny (zwłaszcza niefrakcjonowanej) należy przeprowadzić kontrolę w drodze badań laboratoryjnych przed pierwszym podaniem i 7 dni po nim.
Gauer R. Thrombocytopenia. Am Fam Physician 2012; 85: 612- 622. www.aafp.org
Stasi R. How to approach thrombocytopenia. Hematology 2012; 2012: 191-197. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bergmann F, Rath W. The differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. doi:10.3238/arztebl.2015.0795 DOI
Froom P, Barak M. Prevalence and course of pseudothrombocytopenia in outpatients. Clin Chem Lab Med 2011; 49: 111-114. doi:10.1515/CCLM.2011.013 DOI
National Institutes of Health (NIH) - National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Last updated 09/21/20. Zugriff 16.04.21. ctep.cancer.gov
Autorzy
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Michael Handke (recenzent/redaktor)
Anneke Damberg (recenzent/redaktor)
D473; D6961; M311
Małopłytkowość; Skłonność do krwawień; Krwawienie; Małopłytkowość immunologiczna (ITP); Mikroangiopatia zakrzepowa (TMA); Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP); Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS); Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC); Koagulopatia ze zużycia; Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT); Zespół mielodysplastyczny (MDS); Heparyna; Małopłytkowość ciążowa; Zespół HELLP; Agoniści receptora trombopoetyny; Splenektomia; Koncentrat płytek krwi
Małopłytkowość można zdefiniować:
w drodze badań laboratoryjnych jako liczbę trombocytów poniżej granicy normy (<150 x 10>9109/l)
klinicznie jako obniżoną liczbę trombocytów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia samoistnego lub pourazowego/pozabiegowego (ok. <50–80 x 10>9109/l)