Częstość występowania: Najczęstsześciej obserwowane zaburzenie równowagi elektrolitowej. Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, występuje u 7% pacjentów ambulatoryjnych.
Objawy:PrzyZwykle szybkimpojawiają się w przypadku szybkiego rozwoju hiponatremii (i są zależne od poziomu sodu w surowicy. Objawy nie są specyficzne, obejmują między innymi: nudności, wymioty, zaburzenia koncentracji i funkcji poznawczych, splątanie, bóle głowy, drgawki, a w najcięższych przypadkach nawet śpiączkę.
Wyniki: Ocena stanu objętości płynówwolemii jest ważna w kontekście rozpoznaniadiagnostyki różnicowegonicowej oraz określenia przyczyny hiponatremii; a w zależności od czynnika wywołującego hiponatremię możeemy byobserwować obecnawspółistniejącą hipowolemiahipowolemię, normowolemianormowolemię lub hiperwolemiahiperwolemię.
Diagnostyka: Stwierdzenie obniżonego stężeniapoziomu sodu w surowicy (<135 mmol/l). Oprócz klinicznej oceny stanu objętościowegowolemii, w celu dokładniejszego rozróżnienia rodzaju hiponatremii, wykonujeprzydatne sięjest oznaczenie osmolalności surowicy, osmolalności moczu i wydalania sodu z moczem.
TerapiaLeczenie: Zależy od stopnia hiponatremii, jej mechanizmu i towarzyszących objawów. Ostrą, zagrażającą życiu hiponatremię leczy się początkowo wlewem soli hipertonicznej. W przypadku przewlekłej hiponatremii leczenie zależy od przyczyny: Odstawienieeliminacja lekczynników wyzwalających (w przypadku hiponatremii polekowej przede wszystkim tiazydów i leków wywołujących SIADH). PrzyW przypadku hiponatremii hiperwolemicznej hiponatremii (zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek/ lub niewydolności serca) należy leczyć chorobę podstawową; a przyw przypadku hiponatremii hipowolemicznej hiponatremii z niewystarczającą podażą płynów należy zastosowaleczyć zaburzenia elektrolitowe uzupełnienienieniem objętości izotonicznym roztworem soli. W przypadku częstejsto występującej hiponatremii normowolemicznej (DD SIADH), główny nacisk kładzie się na ograniczenie piciaprzyjmowania płynów, ewentualnie podawanie soli fizjologicznej lub tabletek z mocznikiem diuretyków połączeniu z diuretykami pętlowymi.
Informacje ogólne
Definicja
Hiponatremia jest definiowana jako stężenie sodu w surowicy <135 mmol l><135 mmol/l
Klasyfikacja stopnia ciężkości według wyników badań laboratoryjnych
łagodna hiponatremia: 130–135 mmol/l
umiarkowana hiponatremia: 120125–129 mmol/l
ciężka hiponatremia: <120 mmol l><125 mmol/l
Hiponatremia rzekoma - jest to fałszywie niski poziom dosu w badaniach laboratoryjnych, spowodowany współistniejącą znaczną hiperlipidemią lub paraproteinemią
Częstość występowania
Hiponatremia jest najczęstszym zaburzeniem równowagi elektrolitowej.
Od 15 do 20% pacjentów leczonych stacjonarnie i około 7% pacjentów ambulatoryjnych cierpi na hiponatremię.
Ryzyko wystąpienia hiponatremii wzrasta wraz z wiekiem.
Hiponatremia występuje 3 razy częściej u osób starszych niż u osób młodych.
Problematyka w praktyce lekarza rodzinnego
HiponatremiaCzęstość występowania hiponatremii jest zazwyczaj niedoszacowana w codziennej praktyce klinicznej ze względu na jej zmienną prezentację i częste trudności w odróżnienianieniu jej od innych chorób i schorzeń współistniejących.
Hiponatremia powinna być brana pod uwagę w ramach diagnostyki różnicowej, zwłaszcza w przypadku „objawów starości”, takich jak zaburzenia chodu, zaburzenia poznawcze czy zmiany charakteru (szczególnie u osób starszych, z wielochorobowością, leczonych farmakologicznie wieloma lekami).
Najwyższe ryzyko wystąpienia ciężkiej hiponatremii występuje u pacjentów geriatrycznych.
Istnieje zwiększone ryzyko upadków i złamań z powodu częstejsto współistniejącej z hiponatremią niestabilności chodu.
Względne ryzyko upadków jest zwiększone prawie 10-krotnie w przypadku „bezobjawowej” przewlekłej hiponatremii.
Przewlekła hiponatremia ma również znaczenie prognostyczne, zwiększając śmiertelność
Etiologia i patogeneza
Przyczyną hiponatremii jest przede wszystkim zaburzenie równowagi płynówynowej; na ogół występuje nadmiar wody w stosunku do ilościstężenia sodu.
Hormon antydiuretyczny (ADH, wazopresyna) odgrywa w tym procesie kluczową rolę; hiponatremia jest często związana ze zwiększonym wydzielaniem ADH (wazopresyny).
Te tzw. hiponatremie hipotoniczne („prawdziwe”) hiponatremie wykazują obniżoną zawartość sodu w surowicy iwraz z obniżoną osmolalnośćcią osocza (<275 mosm kg).><275 mosm/kg).
Objawy przedmiotowe pojawiają się tylko wtedy, gdy hiponatremii towarzyszy hipoosmolalność surowicy. .
Ważne, by odróżnić to schorzenie od rzadkich form, takich jak hiponatremia izotoniczna (275–295 mOsm/kg) lub hipertoniczna (>>295 mOsm/kg).
Nadmiar substancji osmotycznych (glukozy, trójglicerydów, białek) powoduje spadek sodu w surowicy, ale nie hipoosmolalność, stąd brak konieczności korekty stężenia sodu.
Jeśli hiponatremia hipotoniczna rozwija się szybko, istnieje ryzyko wystąpienia osmotycznie wywołanegoosmotycznego obrzęku mózgu z objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Hiponatremie hipotoniczne można skategoryzować w zależności od objętości płynu pozakomórkowego
hiponatremia hipowolemiczna
hiponatremia normowolemiczna (najczęstsza)
hiponatremia hiperwolemiczna
Klasyfikacja według tych trzech różnych mechanizmów patologicznych umożliwia diagnostykę różnicową, ale rozrich odróżnienie (szczególnie hipowolemii i euwolemiiizowolemii) często nie jest łatwe w praktyce klinicznej.
Hiponatremia hipowolemiczna
Połączenie niedoboru soli i wody z jedynie względną nadwyżką wody
Mała objętość wewnątrznaczyniowa stymuluje wydzielanie ADH, znasialając nasileniem hiponatremii.hiponatremię
Nieznacznie zwiększona objętość zewnątrzkomórkowa bez rzeczywistego niedoboru soli
Przyczyny hiponatremii izowolemicznej
Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion - SIADH) jest najczęstszą przyczyną. Możliwe czynniki wyzwalające:
leki
leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne
cytostatyki, np. cyklofosfamid
leki przeciwpadaczkowe
leki antyretrowirusowe i interferony
opiaty
NLPZ
inhibitory pompy protonowej
m.in.
(diuretyki tiazydowe powodują zespół podobny do SIADH, ale nie właściwy SIADH)
Symptomatologia zależy od stopnia zaawansowania hiponatremii, ale jeszczeprzede bardziejwszystkim od czasu trwania oraz tempa jej wystąpienianarastania:
w przypadku znacznego podwyższenia (poziomu - możliwa przyczyna hiponatremii rzekomej), w razie potrzeby uzupełniająca elektroforeza białek, immunoelektroforeza
Bezpobezpośrednie oznaczanie nie jest na ogół konieczne, ponieważ łatwo oznaczanaoznaczalna wartość osmolalnośćci moczu wskazuje pośrednio na działanie ADH.
ahiponatremią hipertoniczną (zwłaszcza z towarzyszącą hiperglikemią) lub izotoniczną (zwłaszcza z hiperlipidemią, hiperproteinemią)
„hiponatremia rzekoma” bez konieczności korekty
Mocz
osmolalność moczu (podział: <100 mosm kg a><100 mosm/kg lub >100 mOsm/kg)
Osmolalność moczu >>100 mOsm/kg wskazuje na nieadekwatne wydzielanie ADH w hiponatremii (fizjologicznie w sytuacji hiponatremii, ADH nie powinien być wydzielany, a zatem powinien być wydalany rozcieńczony mocz).
Osmolalność moczu <100 mosm kg jest ściśle związana z pierwotną><100 mosm/kg jest ściśle związana z pierwotną polidypsją.
sódstężenie sodu w moczu (podział <30 mmol l a><30 mmol/l lub >30 mmol/l)
pomiar w moczu spontanicznym
stężenie Na w moczu <30 mmol l świadczy o hipoperfuzji nerek.><30 mmol/l świadczy o hipoperfuzji nerek
Stosunek albuminy i kreatyniny lub stosunek białka do kreatyniny w próbce moczu lub moczu porannym
wskazane w przypadku: białkomoczu/zespołu nerczycowego
USG
Ocena stanu objętości wewnątrznaczyniowej (szerokość żyły głównej dolnej, obecność wysiękików opłucnoweucnowych, wodobrzuszewodobrzusza)
Algorytm diagnostyczny
Aby wyjaśnizdiagnozować obecnośi prawidłowo ocenić oraz wdrożyć leczenie hiponatremii zaleca się następujący algorytm — oparty na wartościachwynikach badań laboratoryjnych i ocenie objętości wewnątrznaczyniowej
1. Pomiar stężenia sodu w surowicy i wykryciestwierdzenie hiponatremii
w razie potrzeby alternatywne dowodyprzesłanki wskazujące na obecność hiponatremii hipertonicznej lub izotonicznej (np. ciężka hiperglikemia, hiperlipidemia, hiperproteinemia), które nie wymagają korekty elektrolitów.
alternatywnie, dowody na niską osmolalność moczu <100 mosm kg w kontekście diagnostyki różnicowej pod kątem><100 mosm/kg w kontekście diagnostyki różnicowej pod kątem polidypsji, niedoboru soli w diecie, potomaniizatruciu wodnym, spożywaniu dużej ilości płynów ubogich w elektrolity
4. Pomiar stężenia sodu w moczu (moczmikcja spontanicznyprzygodna)
stężenie Na w moczu <30 mmol l (świadczy o hipoperfuzji nerek)><30 mmol/l (świadczy o hipoperfuzji nerek)
klinicznie hipowolemiaz objawami hipowolemii
diagnostyka różnicowa: wymioty, biegunka, redystrybucja płynów do trzeciej przestrzeni
Istnieje wiele możliwych czynników wyzwalajpowodujących SIADH, m.in. leki (bardzo często), nowotwory złośliwe, choroby płuc i zaburzenia neurologiczne.
Wskazania do hospitalizacji
W przypadku wystąpienia ciężkich objawów (ciężkie wymioty, zaburzenia świadomości, napad drgawkowy, zaburzenia neurologiczne), konieczna natychmiastowa hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii.
TerapiaLeczenie
Ogólne informacje o terapiileczeniu
W leczeniu hiponatremii należy przestrzegaocenić oraz zaopatrzyć następującychce kryteriówaspekty (w kolejności malejącejod najważniejszych):
obecność i stopień ciężkości objawów neurologicznych
czas trwania objawów (ostra lub przewlekła hiponatremia)
wyniki badań laboratoryjnych
prawdopodobne czynniki wyzwalające
Ostra objawowa hiponatremia
Natychmiastowego leczenia wymagają:
objawy zagrażające życiu (oznaki podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego)
W przypadku ciężkich objawów terapialeczenie początkowatkowe z wlewem 150 ml 3% roztworu soli fizjologicznej w ciągu około 20 min.
Takie samo leczenie w przypadku ostrego początku (<48 h) początku z umiarkowanymi objawami ze względu na ryzyko pogorszenia.>trwającego <48 h) z umiarkowanymi objawami, ze względu na ryzyko potencjalnego pogorszenia.
Maksymalny wzrost stężenia sodu — 10 mmol/l (optymalnie 4-8 mmol/l/dobę) w ciągu pierwszych 24 godzin ze względu na ryzyko mielinolizy środkowej mostu (najczęstsza postać jatrogennego zespołu osmotycznej demielinizacji).
Należy zapobiegać wtórnemu uszkodzeniu mózgu na skutek niedotlenienia (hipoksji), hiperkapnii lub niedociśnienia (hipotonii) poprzezspowodowanych intensywneintensywnymi działaniaaniami medycznemedycznymi związanymi z leczeniem.
Przewlekła hiponatremia
W przypadku przewlekłego przebiegu należy unikać podawania hipertonicznego roztworu NaCl aż do czasu wyjaśnieniaustalenia prawdopodobnej przyczyny zaburzenia.
Odstawienie lub zamiana leków, które mogą powodować hiponatremię.
Odstawienie terapiidiuretyków tiazydowejtiazydowych jest często skuteczne i powoduje normalizację stężenia sodu w wielu przypadkach.
tabletki z soląNaCl (6–9 g/d) w połączeniu z diuretykiem pętlowym
tabletki z mocznikiem (0,25–0,5 g/kg) w połączeniu z diuretykiem pętlowym
tolwaptan (antagonista receptora V2) - obecnie waptany nie są rekomendowane do leczenia hiponatremii
Tolwaptantolwaptan powoduje diurezę wodną bez wydalania sodu i potasu.
Nie jest jednak zalecany w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego ze względu na stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści
Leczenie musi być rozpoczęte stacjonarnie.
Powikłania, przebieg i rokowanie
Powikłania
Obrzęk mózgu i wgłobienie pnia mózgu
RozpadZespół mielinydemielinizacji osmotycznej (mielinoliza)jego najczęstsza postać to mielinoza środkowa mostu) przy zbyt szybkim wyrównaniu stężenia sodu
zespół jatrogenny związany ze zbyt szybkim wyrównywaniem hiponatremii
objawy obejmują między innymi porażenie czterokończynowe, porażenie rzekomoopuszkowe, cechy encefalopatii (najczęściej zaburzenia świadomości, zaburzenia gałkoruchowe, dyzartria, dysfagia, zaburzenia oddcyhania)
Przebieg i rokowanie
Hiponatremia wiąże się z wyższą zachorowalnością, hospitalizacją i śmiertelnością.
Bez właściwego leczenia, znacznieciężka podwyższonaobjawowa hiponatremia cechuje się wysoką śmiertelność w ciężkiej, objawowej hiponatremiią.
W przypadku rozpaduzespołu mielinydemielinizacji osmotycznej (mielinozy mostu) rokowanie jest rópoważne — od pełnego wyzdrowienia do ciężkich uszkodzeń neurologicznych/zgonu, ua nawet zgonu. U ponad połowy chorych przebieg jest niekorzystny, z trwałymi następstwami (niedowłady, ubytki neurologiczne).
Pacjenci zu których wdrożono kompleksową diagnostykąę (w tym osmolalność surowicy, osmolalność moczu, sód w moczu) i zastosowano odpowiednie leczenie, mają znacznie wyższy odsetek skutecznie wyrównanej hiponatremii.
Wyrównanie hiponatremii prowadzi do poprawy rokowania.
European Society of Endocrinology, European Society of Intensive Care Medicine, European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association - Europejskie Towarzystwo Endokrynologiczne, Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii, Europejskie Towarzystwo Nefrologiczne — Europejskie Towarzystwo Dializy i Transplantacji. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia - Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia hiponatremii. Stan na 2014. European www.eje.bioscientifica.comJournal of Endocrinology, Volume 170, Issue 3, Mar 2014, Pages G1–G47
Spasovski G., Vanholder R., Allolio B., Annane D., Ball S., Bichet D., Decaux G., Fenske W., Hoorn E., Ichai C., Joannidis M., Soupart A., Zietse R., Haller M., van der Veer S., Van Biesen W., Nagler E.: Wytyczne rozpoznawania i leczenia hiponatremii. Med. Prakt., 2015; 1: 51–66 www.mp.pl
Autorzy
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski