Definicja: Nie ma jednolitej definicji pojęć dotyczących niespełnionego pragnienia posiadania dzieci. Bezpłodność i niepłodność są często używane jako synonimy. Według ICD-10, bezpłodność ogranicza się do braku zachodzenia w ciążę, a niepłodność kobiet odnosi się do tendencji do nawykowego poronienia. WHO definiuje niepłodność jako niemożność zajścia w ciążę po co najmniej 12 miesiącach regularnego współżycia seksualnego bez zabezpieczenia.
Częstość występowania: Około 10% populacji cierpi na niepłodność, okresowo lub trwale. Przyczyna takiego stanu rzeczy leży w ok. 30% przypadków u kobiet, w ok. 30% u mężczyzn, w ok. 30% po obu stronach, a w ok. 10% przypadków przyczyny są nieznane.
Objawy: Brak ciąży pomimo regularnych stosunków płciowych w płodnej fazie cyklu. Dodatkowe objawy tylko w niewielkim odsetku potencjalnie podstawowych chorób, np. stanu zapalnego układu moczowo-płciowego, urazów lub operacji, zaburzeń endokrynologicznych, wad rozwojowych układu moczowo-płciowego, braku miesiączki spowodowanym niedożywieniem (np. w jadłowstręcie psychicznym), narażenia na promieniowanie lub substancje chemiczne.
Wyniki: Tylko w przypadku niektórych potencjalnie podstawowych chorób, np. endometriozy, zespołu policystycznych jajników, zakażeń przenoszonych drogą płciową.
Diagnostyka: Wzrost/masa ciała (BMI), oznaki zaburzeń endokrynologicznych, ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, ew. EKG, badanie jamy brzusznej, w tym badanie per rectum, w przypadku dysfunkcji seksualnych orientacyjne badanie neurologiczne; w razie potrzeby oznaczenie poziomu hormonów. Swoista diagnostyka płodności wymaga badania ginekologicznego kobiety i badania andrologicznego mężczyzny przez odpowiednich specjalistów.
Leczenie: Głównie ukierunkowane na przyczynę; w razie potrzeby interwencje reprodukcyjne, takie jak inseminacja domaciczna (IUI), zapłodnienie in vitro (IVF) lub docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI). Poradnictwo psychospołeczne przed diagnostyką, w jej trakcie i po zakończeniu oraz w przypadku terapii, w tym wsparcie w radzeniu sobie z niespełnionym pragnieniem posiadania dzieci i związanym z tym stresem.
informacje ogólne
Informacje na temat diagnostyki i leczenia zaburzeń płodności u mężczyzn można znaleźć również w artykule Obniżona płodność u mężczyzn.
Definicje
Niespełnione pragnienie posiadania dzieci
Nie istnieją jednolite definicje pojęć dotyczących niespełnionego pragnienia posiadania dzieci.
W piśmiennictwie specjalistycznym następujące terminy są często używane synonimicznie: mimowolna bezdzietność, bezpłodność, niepłodność.
Według ICD-10, bezpłodność ogranicza się do braku zachodzenia w ciążę, a niepłodność kobiet odnosi się do tendencji do nawykowego poronienia.
Brak zajścia w ciążę po co najmniej 12 miesiącach regularnych stosunków seksualnych bez zabezpieczenia
Płodność prawidłowa
Ciąża występuje w ciągu 2 lat regularnego współżycia seksualnego2.
Bezpłodność pierwotna i wtórna u kobiet z niespełnionym pragnieniem posiadania dzieci
pierwotna bezpłodność: brak wcześniejszych ciąż
wtórna bezpłodność: co najmniej jedna wcześniejsza ciąża
Obniżona płodność
ograniczona zdolność kobiety do poczęcia dziecka
ograniczona zdolność mężczyzny do poczęcia dziecka
częstość występowania
współczynnik chorobowości
Około 10% populacji cierpi na niepłodność lub bezpłodność tymczasową lub trwałą2.
Odsetek osób, które pozostają mimowolnie bezdzietne, wynosi około 5 %.
Znacznie więcej par niż w przeszłości poszukuje leczenia z powodu mimowolnej bezdzietności.
Badanie opublikowane w 2004 roku — oparte na telefonicznej ankiecie przeprowadzonej wśród kobiet w środkowo-zachodniej części USA — wykazało, że 39% wszystkich mimowolnie bezdzietnych kobiet szukało pomocy medycznej3.
W brytyjskim badaniu przekrojowym z lat 2010–2012, 57% kobiet i 53% mężczyzn z problemem niepłodności szukało pomocy medycznej4.
Przyczyna niepłodności leży w ok. 30% przypadków u kobiet, w ok. 30% u mężczyzn, w ok. 30% po obu stronach, a w ok. 10% przypadków przyczyny są nieznane.
Płodność jest niska w połowie czwartej dekady życia.
Idiopatyczne zaburzenie płodności
U około 10–15% wszystkich par z niespełnionym pragnieniem posiadania dzieci nie można znaleźć ani narządowej, ani psychologicznej przyczyny zaburzeń płodności. Nazywa się to idiopatycznym zaburzeniem płodności.
Płodność
Skumulowane prawdopodobieństwo zajścia w ciążę przy regularnych stosunkach bez zabezpieczenia w płodnej fazie cyklu wynosi 80% w okresie 6 miesięcy.
W prospektywnym badaniu przeprowadzonym w ośrodku medycyny reprodukcyjnej w Niemczech wzięło udział 346 kobiet, które chciały mieć dzieci. Odbywały one stosunki seksualne bez zabezpieczenia w dniach wysokiej płodności określonej metodami selekcji czasowej. Kobiety miały średnio 29,0 lat (20–44), a ich partnerzy 31,6 lat7.
Pary zostały zdefiniowane jako płodne, jeśli do poczęcia doszło po 12 cyklach. Dotyczyło to 92% par.
Spośród płodnych par u 42% ciąża pojawiła się w ciągu jednego cyklu, 75% w ciągu 3 cykli, 88% w ciągu 6 cykli i 98% w ciągu 1 roku.
Kobiety i mężczyźni z niespełnionym pragnieniem posiadania dzieci nie są bardziej narażeni na zaburzenia psychiczne niż ogół populacji.
Dowody na poprawę funkcji owulacyjnych dzięki interwencjom psychoterapeutycznym pochodzą z małych badań o niskiej jakości i dlatego nie pozwalają na wyciągnięcie wiarygodnych wniosków.
Pewne jest, że niespełnione pragnienie posiadania dzieci może prowadzić do zwiększonego poziomu stresu.
U 5 do maksymalnie 10% wszystkich par z takich problemem, zaburzenie płodności ma charakter behawioralny, a zatem potencjalnie psychospołeczny. Potencjalnie szkodliwe dla płodności zachowania występują np. przy:
Zarówno nadwaga jak i niedowaga mogą wiązać się z zaburzeniami płodności.
Optymalny wskaźnik BMI wynosi od 18,5 do 25.
Niedowaga i niedożywienie, a także ekstremalny trening fizyczny mogą prowadzić do hipogonadyzmu hipogonadotropowego (niewydolność podwzgórza/przysadki) i braku miesiączki.
Nadwaga w połączeniu z PCOS zwiększa prawdopodobieństwo braku owulacji.
Nadwaga pogarsza jakość nasienia.
Palenie tytoniu może upośledzać płodność u kobiet i mężczyzn.
Leki, .
lekami przeciwpsychotycznymi
Hiperprolaktynemia
dysfunkcja seksualna
NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
Mogą prowadzić do odwracalnej niepłodności u kobiet.
Zahamowanie syntezy prostaglandyn może prowadzić do zahamowania lub opóźnienia owulacji.
Długotrwałe stosowanie NLPZ, w tym kwasu acetylosalicylowego, może pogorszyć liczbę i jakość plemników.
Cytostatyki
Mogą powodować trwałe uszkodzenie płodności u mężczyzn i kobiet.
Inne substancje, które mogą upośledzać funkcje seksualne lub płodność:
Diuretyki tiazydowe
beta-blokerów
alfa-blokery.
antagonisty wapnia (funkcjonalne wady plemników)
Inhibitory ACE
złożone preparaty przeciwnadciśnieniowe
leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron)
środki obniżające stężenie lipidów
lekami przeciwdepresyjnymi
leki nasenne (benzodiazepiny i inne)
leki przeciwhistaminowe (blokery H1 i H2)
lekami przeciwpadaczkowymi
opioidami
leki immunosupresyjne, np. azatiopryna, metotreksat
Poważne choroby fizyczne i ich leczenie
na przykład operacje, chemoterapia, terapia radiacyjna lub hormonalna w chorobach onkologicznych
ICD-10
Sekcja jest oparta na tym źródle.
N96 Poronienia nawykowe
w tym względna niepłodność
N97 Niepłodność kobieca
N97.0 Niepłodność kobieca związana z brakiem jajeczkowania
N97.1 Niepłodność kobieca pochodzenia jajowodowego
N97.2 Niepłodność kobieca pochodzenia macicznego
N97.3 Niepłodność kobieca pochodzenia szyjkowego
N97.4 Niepłodność kobieca związana z czynnikami męskimi
N97.8 Niepłodność kobieca innego pochodzenia
N97.9 Niepłodność kobieca, nieokreślona
N46 Niepłodność męska
w tym brak żywych plemników w płynie nasiennym BNO, mała liczba plemników w płynie nasiennym BNO
N48 Inne patologie prącia
N48.4 Impotencja z przyczyn organicznych
F52 Zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną
F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych
F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej
F52.2 Brak reakcji genitalnej
F52.5 Pochwica nieorganiczna
F52.6 Dyspareunia nieorganiczna
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Istnieją różne opinie na temat tego, kiedy diagnostyka i leczenie zaburzeń płodności są wskazane.
Podczas gdy niektórzy autorzy opowiadają się za tym, że są one generalnie wskazane dopiero po upływie od 1 roku do 2 lat niespełnionego pragnienia posiadania dzieci i że rozpoznanie „bezpłodności“ nie powinno być ustalane wcześniej, inni radzą, aby rozważyć je już po 6 miesiącach mimowolnej bezdzietności.
Przed rozważeniem leczenia niepłodności konieczne są specjalne badania narządów rozrodczych i ich funkcji u kobiet i mężczyzn przeprowadzone przez specjalistę np. jakość nasienia, owulacja i warunki anatomiczne.
Różicowanie
Zwłaszcza w odniesieniu do przyczyn mimowolnej bezdzietności (więcej informacji można znaleźć w sekcji Czynniki predysponujące)
Diagnostyka zorientowana psychosomatycznie powinna być wykonywana w szczególności podczas wstępnej konsultacji (z parą) oraz w następujących sytuacjach:
w formie doradztwa lub konsultacji towarzyszących przed inwazyjnymi interwencjami medycznymi, np. .
przejście od inseminacji domacicznej do zapłodnienia in vitro
Jeśli jeden z partnerów jest przewlekle chory.
przy ciąży mnogiej
w przypadku niepowodzenia leczenia reprodukcyjnego (brak ciąży, poronienie lub urodzenie martwego płodu)
w rozmowie końcowej
Szczegółowe poradnictwo w zakresie aspektów medycznych, psychospołecznych i prawnych
u wszystkich osób w wieku rozrodczym dotkniętych chorobą nowotworową, dzieci i ich rodziców: poradnictwo w zakresie ochrony płodności na bazie biopsychospołecznej
u kobiet i mężczyzn >40. roku życia: informacje i porady dotyczące możliwości i zagrożeń
u samotnych kobiet, które chcą mieć dzieci: poradnictwo w zakresie opieki psychospołecznej, ochrony i sytuacji prawnej dziecka
ze wszystkimi stronami zaangażowanymi w planowane „współrodzicielstwo“ (gdy samotna kobieta lub para lesbijek uzgadnia z mężczyzną założenie rodziny bez wchodzenia w związek partnerski z tym mężczyzną): kompleksowe poradnictwo w zakresie wszystkich przewidywalnych i potencjalnych konsekwencji, w tym prawnej kwalifikacji rodzicielstwa
U kobiet i par, które chcą skorzystać lub skorzystały z form wspomaganego rozrodu za granicą, które nie są dozwolone w danym kraju.
Dzieci po macierzyństwie zastępczym (surogatce) powinny otrzymywać informacje dostosowane do ich wieku na wczesnym etapie.
U wszystkich osób transpłciowych, które chcą mieć dzieci.
Można rozważyć zastosowanie instrumentów przesiewowych w celu identyfikacji par podatnych na zagrożenia.
Poradnictwo powinno być oferowane w przypadku leczenia polegającym na dawstwie gamet i przed zabójstwem płodu.
Z naukowego punktu widzenia nie ma (jeszcze) wyraźnych psychologicznych przeciwwskazań do leczenia reprodukcyjnego. Decyzje w indywidualnych przypadkach powinny być rozpatrywane w sposób interdyscyplinarny w oparciu o autonomię reprodukcyjną pary.
Stosowanie otwartych pytań kluczowych wydaje się być przydatne w celu umożliwienia parom przyjęcia perspektywy biopsychospołecznej w rozwiązywaniu problemu niepłodności.
Poniższe kluczowe pytania są odpowiednie do takiej rozmowy:
Od jak dawna chce Pan/Pani mieć dziecko? Jak silne jest to pragnienie? (skala 1–10)
Jak długo poddaje się Pan/Pani leczeniu z powodu niespełnionego pragnienia posiadania dzieci?
U ilu lekarzy się Pan/Pani leczył(a)?
Jak Pan/Pani myśli, dlaczego do tej pory nie udało się spełnić pragnienia posiadania dzieci?
Jak bardzo cierpi Pan/Pani z powodu bezdzietności? (skala 1–10)
Który z partnerów bardziej cierpi z powodu bezdzietności?
Co zmieniło się w Pana/Pani życiu odkąd dowiedział(a) się Pan/Pani o zaburzeniu płodności (partnerstwo, praca, poczucie własnej wartości)?
W jakim stopniu jest Pan/Pani zadowolony(-a) ze swojej seksualności i miłości (częstość stosunków płciowych, odczuwanie orgazmu, praktyki seksualne, przyjemność, czułość, bolesne stosunki płciowe)?
Co zmieniło się w Pana/Pani seksualności?
Czy cierpi Pan/Pani na dolegliwości fizyczne (przewlekły ból, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, astmę, zmiany skórne, zmiany włosów) lub stres emocjonalny (np. objawy depresyjne)?
Jak bardzo jest Pan/Pani zadowolony(-a) ze swojej masy ciała i ciała?
Czy jest Pan/Pani lub był(a) Pan/Pani leczony(-a) psychiatrycznie lub psychoterapeutycznie (kryzysy życiowe, partnerstwo)?
Jaką terapię Pana/Pani zdaniem należy przeprowadzić?
Czy jest coś, co Pana/Pani zdaniem musiałoby się zmienić w Pana/Pani życiu, aby ciąża była możliwa?
Jakie są Pana/Pani poglądy na temat alternatywnych perspektyw życiowych w odniesieniu do dziecka (adopcja, dziecko przybrane, życie bez dzieci)?
Czy rozważa Pan/Pani leczenie z użyciem obcych plemników, obcych komórek jajowych, obcych zarodków lub macierzyństwo zastępcze?
Jakie są Pana/Pani granice leczenia (czas trwania, metoda leczenia)?
Co się stanie w przypadku „niepowodzenia“? Czy istnieje „plan B“?
co najmniej 2 próbki w odstępach 2–3 tygodni (miesięcy)
Próbki pobiera się po 2–7 dniach abstynencji seksualnej, ponieważ zarówno objętość płynu nasiennego, jak i stężenie plemników wzrastają przez 3–4 dni podczas abstynencji.
Próbki powinny zostać przeanalizowane w ciągu 1 godziny.
Ocenia się wygląd, teksturę, objętość, stopień leukocytospermii i stężenie plemników w ejakulacie, a także ich ruchliwość i morfologię.
Próbkę można pobrać w domu, pod warunkiem przechowywania jej w temperaturze ciała i dostarczenia do laboratorium w ciągu 1 godziny.
lub laparoskopia z badaniem drożności jajowodów (chromopertubacja)
Rozważa się ją z uwzględnieniem alternatywnych metod leczenia, wieku kobiety i czasu trwania niepłodności. Niezbędna, jeśli wymagana jest dokładniejsza diagnostyka, ew. występują zmiany w jajowodach.
Nie jest konieczna, jeśli zidentyfikowano inną przyczynę zaburzeń płodności, np. niewystarczającą jakość nasienia.
Histerosalpingografia, ew. Histeroskopia
w przypadku podejrzenia zmian
Wskazania dla skierowania do specjalisty
Jeśli zapłodnienie nie nastąpiło po 1 roku, wcześniej w razie potrzeby.
Czynniki, które mogą być wskazaniem do wcześniejszego skierowania lub badania6
W razie potrzeby za pomocą sztucznej inseminacji lub leczenia stymulującego kobietę w celu indukcji owulacji, w razie konieczności z pobraniem komórek jajowych
możliwe wsparcie w psychicznym radzeniu sobie z bezdzietnością, jeśli leczenie nie jest skuteczne lub nie jest dostępne.
W razie potrzeby wsparcie psychoterapeutyczne
Terapia zorientowana na przyczyny psychosomatyczne
Czynniki psychiczne powinny być jeszcze bardziej brane pod uwagę w kontekście medycznych środków reprodukcyjnych i, jeśli to możliwe, dodatkowo uwzględniane w towarzyszących sesjach poradnictwa psychosomatycznego.
Pary lub kobiety, które chcą mieć dzieci powinny być informowane o przeważającym korzystnym rokowaniu w odniesieniu do jakości życia i partnerstwa, ale także o możliwych czynnikach ryzyka (np. izolacji społecznej) i czynnikach ochronnych (np. wczesne opracowanie nowych celów i koncepcji życiowych).
W przypadku niekorzystnego przebiegu należy zastosować odpowiednie opcje doradztwa psychosomatycznego.
Opieka medyczna w kontekście leczenia niepłodności powinna być świadczona zgodnie z podstawową opieką psychosomatyczną.
Poradnictwo psychospołeczne powinno być dostępne przez cały czas — niezależnie od leczenia reprodukcyjnego.
Wszystkie osoby decydujące się na leczenie niepłodności powinny mieć możliwość uzyskania informacji, edukacji i doradztwa w zakresie wsparcia emocjonalnego i pomocy w przezwyciężaniu problemów.
Niezależne od leczenia poradnictwo powinno być dostępne dla wszystkich kobiet i mężczyzn, zwłaszcza jeśli w przeszłości mieli oni negatywne doświadczenia z bezpłodnością lub przeszli kilka nieudanych prób leczenia.
Interwencje psychosomatyczne powinny mieć przede wszystkim na celu dostarczenie informacji, poprawę samopoczucia psychicznego i zmniejszenie stresu.
Pary pragnące mieć dzieci powinny zostać poinformowane o zwiększonym ryzyku zajścia w ciążę i zwiększonym ryzyku wad rozwojowych po zapłodnieniu in vitro i ICSI.
W miarę możliwości należy unikać ciąż mnogich, nawet jeśli jest to wyraźne życzenie pary. Dotyczy to również problemu „Vanishing Twin“ (utrata bliźniaka podczas ciąży).
Przed rozpoczęciem leczenia niepłodności należy szczegółowo wyjaśnić zwiększone ryzyko związane z ciążami mnogimi. Parom można doradzić, że jeśli doszło do ciąży bliźniaczej, ryzyko ciąży nie wydaje się być wyższe niż po spontanicznym poczęciu bliźniąt.
Ogólne informacje o leczeniu
w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Poinformowanie pary o fazie, w której kobieta jest najbardziej płodna.
Ciąża może wystąpić do 6 dni przed owulacją, z największym prawdopodobieństwem 36–48 godzin przed owulacją (optimum poczęcia).
Przy stosunkach seksualnych co 2–3 dni w tygodniu nie jest konieczne dalsze określanie czasu.
w razie potrzeby podstawowa edukacja seksualna, np. dla migrantów z ograniczoną edukacją seksualną
Informacje na temat znaczenia zdrowego stylu życia
unikanie nadwagi (BMI >25) i niedowagi (BMI <18,5)>
w razie potrzeby w celu przywrócenia niedostatecznej drożności jajowodów u młodszych kobiet z regularnymi miesiączkami i prawidłowym spermiogramem partnera
Usuwanie mięśniaków: mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe należy w razie potrzeby usunąć chirurgicznie. Mięśniaki śródścienne, które wpływają na endometrium lub są większe niż 5 cm, należy zoperować.
Bezpłodność męska
profilaktyka antybiotykowa tylko w przypadku wykrycia zakażenia
Chirurgiczne usunięcie żylaków powrózka nasiennego przy obniżonej jakości nasienia nie zwiększa szans na poczęcie.
Rozród wspomagany
inseminacja domaciczna
nasieniem partnera lub dawcy
w razie potrzeby po wstępnym leczeniu płynu nasiennego
selektywne wykorzystanie tylko niektórych zarodków utworzonych in vitro
kriokonserwacja zarodków
dawstwo komórek jajowych i macierzyństwo zastępcze
anonimowe dawstwo nasienia
Leczenie farmakologiczne
W przypadku braku owulacji
Stosowanie antyestrogenów, takich jak klomifen, w celu wywołania owulacji
Jest wskazane w przypadku braku owulacji lub zaburzeń dojrzewania pęcherzyków jajnikowych ze skróconą fazą lutealną lub niewydolnością ciałka żółtego.
Może być stosowany przez 6 cykli, skumulowany wskaźnik ciąż wynosi 50%.
Zwiększa prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w przypadku niepłodności idiopatycznej9.
zwiększona zapadalność występowania ciąż mnogich
Owulację można wywołać przy wielkości pęcherzyka 17–18 mm przy użyciu preparatu hCG.
Nie jest to obowiązkowe, ponieważ nie zwiększa wskaźnika ciąż10.
Często odciąża to pacjentkę, która może optymalnie wykorzystać wywołaną owulację do poczęcia.
Jeśli owulacja nie jest wywoływana przez leki, para powinna odbywać stosunek co 2 dni od wielkości pęcherzyka 17–18 mm do 22. dnia cyklu.
Po braku odpowiedzi na antyestrogen podanie gonadotropin może być również wskazane w przypadku braku owulacji, zwłaszcza przy braku odpowiedniego rozwoju endometrium pod wpływem klomifenu.
Podawanie metforminy może prowadzić do owulacji i ciąży, ew. w skojarzeniu z klomifenem.
Inhibitor aromatazy letrozol wykazał dobre działanie u pacjentek z PCOS, ale nie został zatwierdzony do stosowania w tym wskazaniu.
W przypadku bezpłodności męskiej
Żadne leki, takie jak antyestrogeny, nie są dopuszczone do leczenia zaburzeń płodności u mężczyzn.
W badaniu z udziałem mężczyzn, u których rozpoznano niepłodność idiopatyczną, podawanie klomifenu w dawce 25 mg dziennie + witaminy E w dawce 400 j.m. przez 6 miesięcy doprowadziło do poprawy jakości nasienia i zwiększenia liczby ciąż u ich partnerek12.
Wsparcie przy IVF/ICSI
Możliwe są różne schematy farmakologicznej stymulacji owulacji.
Dalsze leczenie
chirurgia jajowodu
Jest alternatywą dla zapłodnienia in vitro w przypadku niedrożności jajowodów.
Może przynieść dobre wyniki, jeśli pacjentki zostaną odpowiednio dobrane13.
Jeśli procedura zakończy się powodzeniem, ma to tę zaletę, że możliwe jest kilka ciąż bez dalszej interwencji medycznej.
Jeśli dysfunkcja jajowodów jest wyraźna, przed zapłodnieniem in vitro jest wskazana operacja jajowodów14.
Zapłodnienie po sterylizacji jajowodów często daje dobre wyniki, w zależności od zastosowanej metody sterylizacji.
Inseminacja domaciczna (IUI)
Wskazana w przypadku niepłodności idiopatycznej i nieznacznie obniżonej jakości nasienia
Po stymulacji jajników zwykle przygotowana próbka nasienia jest wprowadzana w pobliżu ujścia jajowodu w celu optymalizacji poczęcia.
Szanse powodzenia wynoszą 15–20% na cykl, łącznie maksymalnie 35–40% w ciągu 3–4 cykli inseminacyjnych.
zapłodnienie in vitro (IVF)
Wskazane w przypadku uszkodzenia jajowodów, niepłodności idiopatycznej po niepowodzeniu inseminacji (IUI) i długotrwałego niespełnionego pragnienia posiadania dzieci (>5 lat).
W celu stymulacji owulacji stosuje się leki, pobiera komórki jajowe i zapładnia się je. Następnie zarodki są hodowane i przenoszone do macicy15.
Na każde 100 prób leczenia, ok. 20–30 ciąż. W przypadku kobiet poniżej 35. roku życia odsetek powodzeń wynosi 40–49%. Po 35. roku życia odsetek powodzeń spada o 2–6% rocznie. Około 43. roku życia wynosi on zaledwie 5%.
Jednocześnie częstość występowania poronień samoistnych wzrasta wraz z wiekiem, a około 43. roku życia połowa ciąż IVF kończy się poronieniem.
Wskaźnik wad rozwojowych jest zwiększony w podobnym stopniu po IVF i ICSI.
Dwie metaanalizy wykazały porównywalne ilorazy szans wynoszące 1,32 (95% CI: 1,24–1,42) lub 1,37 (95% CI: 1,26–1,48)16-17.
W przypadku korzystania z komórek jajowych pochodzących od młodych kobiet wskaźnik powodzenia jest wysoki i różni się nieco w zależności od wieku kobiety noszącej dziecko.
Wszczepienie więcej niż jednego zarodka zwiększa wskaźnik powodzenia, ale wiąże się również z wyższym ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej.
Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI)
Wskazane w przypadku niepłodności męskiej i niepowodzenia metody zapłodnienia in vitro
Plemniki są wstrzykiwane bezpośrednio do komórki jajowej za pomocą mikropipety, a reszta procedury jest taka sama jak w przypadku zapłodnienia in vitro.
Metoda jest szczególnie przydatna w przypadkach niskiej jakości nasienia lub azoospermii.
U kobiet w grupie wiekowej poniżej 35 lat ciąża występuje w około 1/3 przypadków, a u kobiet powyżej 35 lat w około 1/6. Wskaźnik poronień gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem.
Istnieje pewne ryzyko przekazania dziecku chorób dziedzicznych lub niepłodności genetycznej.
Przed takim leczeniem konieczne jest poradnictwo genetyczne, w ramach którego otwarcie omówione zostaną możliwości diagnostyki genetycznej pacjentów.
Wskaźnik wad rozwojowych jest zwiększony w podobnym stopniu po IVF i ICSI.
Dwie metaanalizy wykazały porównywalne ilorazy szans wynoszące 1,32 (95% CI: 1,24–1,42) lub 1,37 (95% CI: 1,26–1,48)16-17.
Może istnieć zwiększone ryzyko poronienia samoistnego i istnieje międzynarodowa potrzeba dalszego monitorowania i badań związanych z tą metodą.
Ekstrakcja plemników
Z reguły plemniki do wspomaganego rozrodu są pobierane z nasienia, które zwykle uzyskuje się poprzez masturbację.
Jeśli nie jest to możliwe, na przykład w przypadku azoospermii lub u pacjentów, którzy nie są w stanie ejakulować, plemniki można również pobrać z najądrzy lub jąder.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Dla wielu osób niepłodność jest tymczasowym problemem; połowa wszystkich pacjentek, które szukają porady medycznej w tej sprawie, zachodzi w ciążę w późniejszym terminie, większość z nich bez leczenia.
powikłania
Niepłodność i jej leczenie mogą mieć wpływ na seksualność pary lub jednostki18.
Wydaje się, że ograniczenia seksualności pojawiają się w kontekście leczenia reprodukcyjnego, zwłaszcza gdy jest ono związane ze współżyciem seksualnym według terminu lub leczeniem metodą IVF.
Wady wrodzone u dzieci urodzonych po leczeniu niepłodności
Wskaźnik wad rozwojowych po IVF i ICSI jest zwiększony o współczynnik około 1,3 (zobacz sekcja Dalsze leczenie).
Ryzyko wystąpienia łożyska przodującego jest zwiększone w ciążach po IVF: 16 na 1000 ciąż w porównaniu do 3 na 1000 przy naturalnym zapłodnieniu20.
Przeciążenie psychiczne
wyraźne obawy przed ciążą po długim niespełnionym pragnieniu posiadania dzieci
idealizacja rodzicielstwa i wysokie oczekiwania wobec samego siebie
Nie wiadomo, w jakim stopniu metody wspomaganego rozrodu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń psychicznych na tle ciąży.
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, ryzyko depresji poporodowej nie wydaje się być zwiększone po wspomaganym rozrodzie.
Rokowania
Szanse na zajście w ciążę różnią się w zależności od przyczyny i czasu trwania niepłodności, wieku kobiety, wcześniejszej płodności pary oraz dostępności różnych metod leczenia.
W ciągu pierwszych 2–3 lat niepłodności idiopatycznej skumulowany wskaźnik ciąż wynosi 27–46%. Zmniejsza się ona jednak wraz z wiekiem kobiety i czasem trwania niepłodności.
Zapłodnienie in vitro i rokowanie dziecka
W fińskim badaniu poddawano dzieci regularnym badaniom kontrolnym w pierwszych 4 latach życia21.
Chociaż stan zdrowia większości z tych dzieci był dobry, miały one więcej problemów zdrowotnych niż inne dzieci.
Zwiększoną zachorowalność przypisuje się faktowi, że 35% tych dzieci pochodzi z ciąż mnogich, w przeciwieństwie do 2% w grupie kontrolnej.
Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J et al. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009. Fertil Steril 2009; 92 :1520-4. PMID: 19828144 PubMed
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, et al. National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys. PLOS Medicine Dec 18, 2012. Doi: 10.1371/journal.pmed.1001356. DOI
Greil AL, McQuillan J. Help-seeking patterns among subfecund women. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2004; 22:305–19. pdfs.semanticscholar.org
Datta J, Palmer MJ, Tanton C et al. Prevalence of infertility and help seeking among 15 000 women and men. Hum Reprod 2016; 31: 2108–2118. www.ncbi.nlm.nih.gov
Effective Health Care. The management of subfertility. Effective Health Care Bulletin 1992; 3: 8. www.york.ac.uk
Taylor A. ABC of subfertility. Making a diagnosis. BMJ 2003; 327: 494-7. PubMed
Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Freundl G. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility. Hum Reprod 2003; 18: 1959-66. PubMed
Hamilton-Fairley D, Taylor A. ABC of subfertility. Anovulation. BMJ 2003; 327: 546-9. PubMed
Brown J, Farquhar C. Clomiphene and other anti-oestrogens for ovulation induction in polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 12. Art: No.: CD002249. pmid:27976369 PubMed
George K, Kamath MS, Nair R, Tharyan P. Ovulation triggers in anovulatory women undergoing ovulation induction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD006900. DOI: 10.1002/14651858.CD006900.pub3. DOI
Brown J, Farquhar C, Beck J, Boothroyd C, Hughes E. Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD002249. DOI: 10.1002/14651858.CD002249.pub4. DOI
Ghanem H, Shaeer O, El-Segini A. Combination comiphene citrate and antioxidant therapy for idiopathic male infertility: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2010; 94: 2232-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Duckitt K. Infertility and subfertility. Clin Evid 2004; 11: 2427-58. PMID: 12967463 PubMed
Chua SJ, Akande VA, Mol BWJ. Surgery for tubal infertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; Issue 1: Art. No.: CD006415. doi:10.1002/14651858.CD006415.pub3 DOI
Van Voorhis BJ. In vitro fertilization. N Engl J Med 2007; 356: 379-86. PubMed
Hansen M, Kurinczuk JJ, Milne E, de Klerk N, Bower C. Assisted reproductive technology and birth defects: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013 Jul-Aug;19(4):330-53. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wen J, Jiang J, Ding C, Dai J, Liu Y, Xia Y, Liu J, Hu Z. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Fertil Steril. 2012 Jun;97(6):1331-7.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.02.053. Epub 2012 Apr 3. PMID: 22480819. PubMed
Read J. Sexual problems associated with infertility, pregnancy, and ageing. BMJ 2004; 329: 559-61. PubMed
Humaidan P, Nelson SM, Devroey P et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: review and new classification criteria for reporting in clinical trials. Hum Reprod 2016;31(9):1997-2004. PMID: 27343272 PubMed
Romundstad LB, Romundstad PR, Sunde A et al. Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother. Hum Reprod 2006; 21: 2353-8. PubMed
Klemetti R, Sevon T, Gissler M, Hemminki E. Health of children born as a result of in vitro fertilization. Pediatrics 2006; 118: 1819-27. PMID: 17079550 PubMed
Brock GB, Lue TF. Drug-induced male sexual dysfunction. An update. Drug Saf 1993;8:414-26. PMID: 8329147 PubMed
Bella AJ, Shamloul R. Psychotropics and sexual dysfunction. Cent European J Urol 2014; 66: 466-71. PMID: 24757547 PubMed
Legro RS, Brzyski RG, Diamond MB, Coutifaris C, Schlaff WD, Casson P et al. Letrozol zur Ovulationsinduktion bei PCOS. N Engl J Med 2014; 371: 119-129. doi:10.1056/NEJMoa1313517 DOI
Franik S, Eltrop SM, Kremer JAMet al. Aromatase inhibitors (letrozole) for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD010287. DOI: 10.1002/14651858.CD010287.pub3 cochranelibrary-wiley.com
Collins JA, Burrows EA, Willan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril 1995; 64: 22-8. PubMed
Templeton A, Morris JK. IVF - factors affecting outcome. In: Templeton A, Cooke ID, O'Brien PMS, eds. 35th RCOG study group evidence-based fertility treatment. London: RCOG Press, 1998.
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Nie ma jednolitej definicji pojęć dotyczących niespełnionego pragnienia posiadania dzieci. Bezpłodność i niepłodność są często używane jako synonimy. Według ICD-10, bezpłodność ogranicza się do braku zachodzenia w ciążę, a niepłodność kobiet odnosi się do tendencji do nawykowego poronienia. WHO definiuje niepłodność jako niemożność zajścia w ciążę po co najmniej 12 miesiącach regularnego współżycia seksualnego bez zabezpieczenia.
Zdrowie kobiet
Niespełnione pragnienie posiadania dzieci
/link/7e9664a9691c460f8d382189c53b6cc4.aspx
/link/7e9664a9691c460f8d382189c53b6cc4.aspx
niespelnione-pragnienie-posiadania-dzieci
SiteDisease
Niespełnione pragnienie posiadania dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhisilje.lango@nhi.no (patched by linkmapper)