Diagnostyka: Badania krwi, m.in. gospodarka kwasowo-zasadowa, stężenie leków, EKG, ewentualnie RTG klatki piersiowej.
Terapia:płukanie żołądka i podanie węgla w pierwszej godzinie po spożyciu, alkalizacja krwi i leczenie objawowe.
Informacje ogólne
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.1-2
Definicja
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA), zwane również nieselektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego monoamin (s, NSMRI), są lekami przeciwdepresyjnymi o największym potencjale odurzającym.
Spożycie TCA w dawkach toksycznych, zwykle powyżej 1g
<10 mg kg w większości przypadków łagodne zatrucie>
>15–20 mg/kg ryzyko ciężkiego zatrucia
Przedawkowanie może być śmiertelne.
Najważniejszymi TCA są:
imipramina (substancja wiodąca)
amitryptylina
doksepina
nortryptylina
trimipramina
klomipramina
Maprotylina i mianseryna są formalnie tetracykliczne, ale maprotylina strukturalnie i sposobem działania niewiele różni się od wymienionych TCA.
Częstość występowania
TCA tworzą grupę leków, która prowadzi do większości śmiertelnych zatruć i jest najczęściej stosowana z intencją samobójczą.
Śmiertelność z powodu przedawkowania TCA leży w granicach 2–5%.
Toksyczność
Dawki toksyczne
W dawkach toksycznych mogą wystąpić arytmie serca częstoskurczowe.
Ponadto występuje działanie antycholinergiczne (efekt antymuskarynowy), a także blokada histaminy, co może prowadzić do wyraźnej sedacji.
Inne typowe objawy to:
nieprzytomność
stany choreatyczno-atetyczne
drgawki
zespół antycholinergiczny
obwodowy zespół antycholinergiczny: możliwe objawy to zatrzymanie moczu, zaparcia, nadciśnienie, suchość skóry, tachykardia i mydriaza
ośrodkowy zespół antycholinergiczny: możliwe objawy to pobudzenie, omamy, zmniejszenie czujności, agresywność, śpiączka, zawroty głowy i dyzartria.
Absorpcja
TCA są szybko wchłaniane w dawkach terapeutycznych.
Jednak w dużych dawkach działanie antycholinergiczne może opóźniać wchłanianie poprzez osłabienie perystaltyki.
Stężenie maksymalne (Cmax) występuje zwykle po 2–8 godzinach, ale w przypadku przedawkowania może być opóźnione do 12 godzin lub dłużej.
Dawki toksyczne
Amitryptylina, klomipramina, doksepina i należą do najbardziej toksycznych TCA; charakteryzują się wyraźnym działaniem sedatywnym, ryzykiem wystąpienia drgawek, niedociśnienia i zaburzeń rytmu serca.
Dawka toksyczna jest różna dla poszczególnych substancji aktywnych — w celu uzyskania szczegółowych informacji należy skontaktować się z ośrodkiem kontroli zatruć.
Dzieci: z doświadczenia wynika, że toksyczność TCA u dzieci jest stosunkowo większa niż u dorosłych.
Grupy szczególnego ryzyka
pacjenci ze zwiększonym ryzykiem drgawek
pacjenci z zaburzeniami czynności serca (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, arytmie serca lub zaburzenia przewodzenia)
pacjenci z poliwalentnym zatruciem innymi środkami kardiotoksycznymi (takimi jak naparstnica, blokery kanału wapniowego, beta-blokery) lub inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO)
dzieci
Etiologia i patogeneza
Terapeutyczny mechanizm działania TCA polega na zwiększeniu poziomu serotoniny poprzez:
zahamowanie wychwytu zwrotnego monoamin w synapsach
działanie antagonistyczne na postsynaptyczne receptory serotoninowe
W przypadku przedawkowania występują objawy ze strony różnych układów narządów:
kardiotoksyczność — różne zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia
depresja OUN i drgawki
zespół antycholinergiczny
Zgon w wyniku przedawkowania TCA
Często przyczyną są zaburzenia rytmu serca, wstrząs kardiogenny lub stan padaczkowy z hipertermią. Zazwyczaj śmiertelne powikłania występują w ciągu pierwszych kilku godzin.
kwasica pogłębia zatrucie w wyniku wzrostu stężenia TCA i bezpośredniego działania arytmicznego
Zatokowa tachykardia i dodatkowe skurcze to często pierwsze objawy kardiologiczne.
W dalszym przebiegu na pierwszy plan wysuwają się ośrodkowe działania hamujące i kardiotoksyczne w postaci sedacji, niedociśnienia oraz bradyarytmii.
dłuższe odcinki PR i QRS, a także wydłużony czas QT z ryzykiem wystąpienia torsade de pointes3
Działanie jako antagonista GABA
obniżony próg drgawkowy
Farmakokinetyka
TCA są lekami lipofilnymi, które łatwo przechodzą przez barierę krew-mózg.
W dawkach terapeutycznych maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 2–8 godzinach.
Tkankowe stężenie TCA jest zwykle 10 do 100 razy większe niż stężenie w osoczu (1–2% TCA w organizmie znajduje się we krwi), dlatego hemodializa lub wymuszona diureza są mało skuteczne.
Średni okres półtrwania TCA wynosi 24 godziny (waha się od 6 do 36 godzin), ale w przypadku przedawkowania może wydłużyć się do 72 godzin.
Dawka terapeutyczna wynosi zwykle od 2 do 4 mg/kg masy ciała, większe dawki mogą powodować działania toksyczne. Zagrażające życiu zatrucie obserwuje się często po spożyciu dawki większej niż 15–20 mg/kg.
T43.0 Zatrucie trójcyklicznymi i czterocyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi
T43.2 Zatrucie innymi i nieokreślonymi lekami przeciwdepresyjnymi
Diagnostyka
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.1-2
Kryteria diagnostyczne
Spożycie toksycznej dawki produktu leczniczego w wywiadzie
Wykrycie podwyższonego poziomu TCA we krwi
Uwaga! Istnieje duża objętość dystrybucji. Wartości w surowicy dają niewiele informacji o stopniu zatrucia. Rozpoznanie powinno być postawione w szpitalu.
Diagnostyka różnicowa
Inne leki powodujące utratę przytomności, skurcze, zmiany w EKG lub objawy antycholinergiczne:
Początkowo oraz w przypadkach łagodnego zatrucia (<10–15 mg kg), pacjenci mogą sprawiać wrażenie spowolnionych i bywa, że pobudzonych.>
W cięższych zatruciach pacjenci mogą stracić przytomność, zwiększa się ryzyko niedrożności jelita, depresji oddechowej i uogólnionych drgawek.
Zagrażające życiu objawy i oznaki zatrucia prawie zawsze występują w ciągu pierwszych 6 godzin po spożyciu, ale zwykle w ciągu 2 godzin po spożyciu.
U pacjentów, u których po 6 godzinach od spożycia nie występują objawy zatrucia (QRS >100 ms, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia, zmiany psychiczne, drgawki, depresja oddechowa lub niedociśnienie) rzadko dochodzi do rozwoju ciężkiego zatrucia.
Ważne pytania
Ile tabletek zostało zażytych? Jaki preparat?
Kiedy miało miejsce spożycie? Pacjent wziął wszystko na raz czy w dłuższym okresie czasu?
Kto przepisał lek (należy poszukać pudełka z lekami)? W razie potrzeby można skontaktować się z osobami przepisującymi leki w celu uzyskania dodatkowych informacji.
Czy lek należał do innej osoby?
Czy pacjent przyjmował również alkohol/narkotyki/inne tabletki?
Czy pacjent wymiotował? Czy wymiotowanie zostało sprowokowane?
Czy podawano węgiel leczniczy?
Okoliczności spożycia:
Depresja/samobójstwo?
Wypadek?
Badanie przedmiotowe
Możliwe są różne objawy, w zależności od stopnia ciężkości przedawkowania. Najczęstsze są zmiany psychiczne.
Kontrola funkcji życiowych, w tym podstawowe monitorowanie (EKG, pulsoksymetria, pomiar RR)
Wpływ na OUN
niepokój, omamy, hipertermia, drgawki, ataksja, depresja OUN i depresja oddechowa
W fazie przytomnej pacjenci mogą być splątani, mogą majaczyć, mieć halucynacje lub być pobudzeni.
resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania akcji serca
Leczenie wyłącznie ostrych, zagrażających życiu arytmii serca zgodnie z wytycznymi ERC (defibrylacja, adrenalina i amiodaron w przypadku migotania komór i częstoskurczu komorowego, magnez w przypadku torsade de pointes), jeśli nie można uzyskać poprawy arytmii poprzez podanie wodorowęglanu.
Przez co najmniej co najmniej 6 godzin należy obserwować pacjentów bezobjawowych. W przypadku przyjęcia dużych ilości, obserwację należy przedłużyć do co najmniej 8 godzin.
Farmakoterapia
Z intensywnie utrzymującymi się odruchami ochronnymi w ciągu pierwszej godziny po spożyciu: zawiesina doustna węgla leczniczego6
Stężenie zawiesiny nie powinno przekraczać 150 mg/ml, aby zminimalizować ryzyko niedrożności jelita.
Podanie wodorowęglanu sodu 8,4%, jeśli roztwór izotoniczny nie przynosi poprawy.
adrenalina jako wazopresor w utrzymującym się niedociśnieniu tętniczym
nie przez ten sam dostęp dożylny co wodorowęglan
Arytmia?
Nie zaleca się stosowania leków antyarytmicznych
Wszystkie leki antyarytmiczne klasy 1a i 1c, beta-blokery, antagoniści wapnia i fenytoina są przeciwwskazane
Podanie wodorowęglanu w przypadku QRS >100 ms
1 mval/kg masy ciała NaHCO3 8,4% odpow. 1 ml/kg masy ciała przez 10 min dożylnie jako lek pierwszego wyboru
gazometria wymagana przed podaniem kolejnych dawek, docelowo pH 7,5–7,55
Bezobjawowi pacjenci z tachykardią zatokową, izolowanym wydłużeniem PQ i QT lub blokiem AV I stopnia nie wymagają leczenia.
Niepokój
ewentualnie benzodiazepiny
Obwodowy zespół antycholinergiczny
Terapia fizostygminą jest omawiana w literaturze jako kontrowersyjna i powinna być prowadzona tylko w indywidualnych przypadkach po dokładnych wskazaniach
brak skutecznego leczenia ze względu na wyraźne wiązanie tkankowe i białkowe
Monitorowanie
Pacjentów bez objawów należy obserwować przez co najmniej 6 godzin.
Pacjenci powinni być obserwowani na oddziale intensywnej terapii, jeśli została spożyta potencjalnie toksyczna dawka lub jeśli występują u nich objawy/sygnały zatrucia.
Pacjenci z objawami ze strony układu krążenia powinni być obserwowani przez kolejne 24 godziny po ustąpieniu objawów.
Przebieg, powikłania i rokowanie
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.1-2
Khalid MM, Waseem M. Tricyclic Antidepressant Toxicity. 2022 Aug 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28613681. www.ncbi.nlm.nih.gov. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001; 18: 236-41. PubMed
Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma J, Cline D. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY:McGraw-Hill; 2004.
Veris-van Dieren J, Valk L, van Geijlswijk I, Tjan D, van Zanten A. Coma with ECG abnormalities: consider tricyclic antidepressant intoxication. Neth J Med 2007; 65: 142-5. PubMed
Müller D, Desel H. Common causes of poisoning—etiology, diagnosis and treatment.. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 690-700. doi:10.3238/arztebl.2013.0690 DOI
Kassim T, Mahfood Haddad T, Rakhra A, Kabach A, Qurie A, Selim M, Nayfeh AS, Aly A, Holmberg MJ. A Case of Amitriptyline-induced Myocarditis. Cureus. 2018 Jun 19;10(6):e2840. doi: 10.7759/cureus.2840. PMID: 30430045; PMCID: PMC6233954. www.ncbi.nlm.nih.gov. www.ncbi.nlm.nih.gov
Woolf et al. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology. 2007; 45(3): 203-33 PubMed
Arens AM, Kearney T. Adverse Effects of Physostigmine. J Med Toxicol. 2019 Jul;15(3):184-191. doi: 10.1007/s13181-019-00697-z. Epub 2019 Feb 11. Erratum in: J Med Toxicol. 2019 Oct;15(4):310. PMID: 30747326; PMCID: PMC6597673. www.ncbi.nlm.nih.gov. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Moritz Paar, dr n. med., lekarz rodzinny, Münster/W
Definicja:przedawkowanie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych lub zatrucie nimi. Częstość występowania: TCA należą do grupy leków, które prowadzą do najczęstszych zatruć śmiertelnych (wskaźnik śmiertelności ok. 2–5 %).