Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Sarkoidoza

Streszczenie

  • Definicja: Wielonarządowa choroba, w której dochodzi do tworzenie się guzków zapalnych zwanych ziarniniakami; najczęściej obejmuje miąższ płucny oraz węzły chłonne wnęk, ale może też zajmować inne narządy.
  • Epidemiologia: Roczna zapadalność w Polsce wynosi około 10 przypadków na 100 000 osób. Choroba może występować u osób w każdym wieku, szczyt zachorowań między 20. a 40. rokiem życia. Występuje częściej u kobiet.
  • Objawy: Często bezobjawowa, rozpoznawana przypadkowo na podstawie badania RTG klatki piersiowej. W postaci przewlekłej objawy zależą od zajętego narządu, często występuje zmęczenie, kaszel i duszność wysiłkowa. Postać o ostrym początku charakteryzuje się gorączką, bólem stawów (głównie stawów skokowych) oraz wystąpieniem rumienia guzowatego (erythema nodosum).
  • Wyniki badań: W RTG klatki piersiowej może występować obustronna limfadenopatia wnękowa i/lub zmiany miąższu płuc. W badaniu histopatologicznym z pobranych wycinków stwierdza się obraz ziarniniaka sarkoidalnego. Inne wyniki zależne są od zajętego narządu. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się zwiększenie stężenia konwertazy angiotensyny (ACE).
  • Diagnostyka: Brak pojedynczego testu wystarczającego do rozpoznania sarkoidozy. Rozpoznanie stawia się na podstawie: 1. typowego obrazu klinicznego i zmian radiologicznych, 2. potwierdzenia obecności ziarniniaków w biopsji, 3. wykluczenia innych prawdopodobnych rozpoznań różnicowych.
  • Leczenie: Choroba często ma samoograniczający się przebieg i ustępuje bez leczenia. W terapii główne miejsce zajmują glikokortykosteroidy doustne. W opornych przypadkach stosuje się leki immunosupresyjne oraz przeciwciała anty TNF–alfa.

Informacje ogólne

Definicja

  • Wielonarządowa choroba o niejasnej etiologii przebiegająca z zapaleniem ziarniniakowym
    • Najczęściej zajmuje płuca i układ limfatyczny (węzły chłonne wnęk).
    • Może zajmować też inne narządy.
  • Inna nazwa to choroba Besniera–Boecka–Schaumanna.
    • Po raz pierwszy opisana w 1899 roku przez norweskiego dermatologa Caesara Boecka.1

Epidemiologia

  • Tylko przybliżone dane na temat częstotliwości i rozpowszechnienia, ponieważ choroba ta często nie jest rozpoznawana lub jest rozpoznawana późno.
  • Chorobowość
    • Około 46 przypadki na 100 000 osób; istotne różnice geograficzne i rasowe (od 4,7 do 64/100 000).2
  • Zapadalność
    • Roczna zapadalność w Europie Środkowej: około 12 przypadków na 100 000 osób, a w Polsce 10 przypadków na 100 000 osób.3 
  • Wiek
    • Sarkoidoza może występować u osób w każdym wieku.4
    • Szczyt zachorowań między 20. a 40. rokiem życia
      • W Japonii i krajach skandynawskich drugi szczyt zachorowań u kobiet po 50. roku życia.
    • Rzadko u dzieci.5
  • Płeć
    • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn: około 2:1.6
  • Rozłożenie geograficzne w Europie
    • Częściej w Skandynawii niż w Europie Południowej.7
  • Pochodzenie etniczne
    • Częstsze występowanie u osób pochodzenia afrykańskiego.6,8
    • Bardzo rzadkie występowanie w Japonii.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Etiologia nie jest znana.
  • Prawdopodobnie wieloczynnikowa.7
  • Czynniki genetyczne wydają się odgrywać istotną rolę:4
    • opisywano przypadki z częstym występowaniem w rodzinie9 
    • prawdopodobieństwo wystąpienia sarkoidozy u bliźniaka jednojajowego jest 80 razy większe niż w populacji ogólnej.2
  • Do tej pory nie udało się ustalić przyczyny zakaźnej.10

Patogeneza

  • Rozwój ziarniniaków na podłożu reakcji immunologicznej wywołanej przez limfocyty T.11
  • Aktywacja makrofagów poprzez wydzielanie cytokin (TNF–alfa, IL–2, IL–12, IL–17, INF–gamma) z tworzeniem ziarniniaków.
  • Ziarniniaki składają się z makrofagów oraz komórek nabłonkowatych otoczonych limfocytami i fibroblastami.
    • Zwiększona hydroksylacja 25–hydroksy–witaminy D do 1,25–dihydroksy-–witaminy D w makrofagach ziarniniaków prowadzi do hiperkalcemii u około 10% pacjentów.
  • Proces przypomina reakcję immunologiczną przeciwko antygenowi, którego, jak dotąd, nie udało się zidentyfikować.

Potencjalnie zajęte narządy

  • Poniższe informacje dotyczące częstotliwości zajęcia poszczególnych narządów należy postrzegać jako wartości przybliżone, ponieważ dane w literaturze są bardzo zróżnicowane.
  • Płuca, węzły chłonne wnęk płucnych (>90%)
    • obustronna limfadenopatia wnękowa (50%)
    • obustronna limfadenopatia wnękowa i zmiany w miąższu płuca (25%)
    • nacieki płucne (15%)
    • włóknienie płuc (5–10%).
  • Oko (20–50%)
    • najczęściej zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
      • Dotyczy przede wszystkim przedniego odcinka oka, lecz może również obejmować odcinek tylny lub część pośrednią.
    • zapalenie spojówki i rogówki
    • niemal każda struktura oka może być zajęta.
    • co 5. pacjent ma przebieg bezobjawowy.12
  • Skóra (15–30%)
    • rumień guzowaty (erythema nodosum)
    • toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
    • wykwity grudkowe, plamisto–grudkowe, guzki podskórne, zmiany typu rybiej łuski.
  • Wątroba, śledziona (20–30%)
  • Układ mięśniowo–szkieletowy (20–30%)
    • bóle stawów, zapalenie stawów
    • bóle mięśniowe.
  • Limfadenopatia obwodowa (30%)
    • zazwyczaj w badaniu palpacyjnym dyskretnie wyczuwalne węzły chłonne (szyjne, pachowe, pachwinowe).
  • OUN (5–10%)
  • Nerwy obwodowe (5%)
    • zapalenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuritis multiplex)
    • zapalenie wielokorzeniowe
    • polineuropatia.
  • Serce (5%)
  • Nerki (5%)
  • Kości (1%)
    • zmiany guzkowe
    • zmiany torbielowate
    • choroby szpiku kostnego.

Przebieg

Ostry przebieg

  • W ostrym przebiegu głównymi objawami są:
  • Często dodatkowo suchy kaszel i duszność wysiłkowa.
  • Przejście postaci ostrej w przewlekłą zdarza się rzadko, ale jest możliwe.
  • Niektóre rodzaje ostrej sarkoidozy cechują się charakterystycznym zespołem objawów
    • np. zespół Löfgrena, zespół Heerfordta.
Zespół Löfgrena
  • Triada zespołu Löfgrena
    • zapalenie stawu skokowego
    • rumień guzowaty (erythema nodosum)
    • obustronna limfadenopatia wnękowa.
  • Często również występuje gorączka.
  • Pojawia się najczęściej między 20 a 30 rokiem życia, z przewagą u kobiet.
Zespół Heerfordta
  • Triada zespołu Heerfordta
    • zapalenie ślinianek przyusznych (parotitis)
    • zapalenie przedniej części błony naczyniowej oka (uveitis anterior)
    • porażenie nerwu twarzowego.
  • Często również występuje gorączka.

Przebieg przewlekły

  • Często opóźnione rozpoznanie w przebiegu skąpo– lub bezobjawowym.
  • Nierzadko przypadkowe stwierdzenie w rutynowym badaniu RTG klatki piersiowej, wykonanym z innych wskazań.
  • Przewlekły kaszel (kilka miesięcy), zmęczenie i duszność wysiłkowa.
  • W sarkoidozie o przewlekłym przebiegu często występują niecharakterystyczne dolegliwości bez związku z zajętym narządem, w szczególności zespół zmęczenia.
  • Poza tym objawy kliniczne zależą od zajętych narządów.

Czynniki predysponujące

  • Wywiad rodzinny dodatni w 5% przypadków.
  • Stwierdzono wpływ czynników środowiskowych (np. insektycydy, aerozole mikrobiologiczne).13

ICD–10

  • D86 Sarkoidoza.
    • D86.0 Sarkoidoza płucna.
    • D86.1 Sarkoidoza węzłów chłonnych.
    • D86.2 Sarkoidoza płucna współistniejąca z sarkoidozą węzłów chłonnych.
    • D86.3 Sarkoidoza skórna.
    • D86.8 Sarkoidoza innych narządów oraz wielonarządowa.
    • D86.9 Sarkoidoza, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie stawia się na podstawie:
    • typowego obrazu klinicznego oraz charakterystycznych zmian radiologicznych
    • potwierdzenia w badaniu histopatologicznym obecności ziarniniaków w co najmniej jednym narządzie (przeważnie ziarninaki niemartwicze)
    • wykluczenie innych prawdopodobnych rozpoznań różnicowych.
  • Nie istnieje określony test diagnostyczny do potwierdzenia sarkoidozy6
    • Często rozpoznawana późno, zwłaszcza w przypadku zajęcia płuc.14

Diagnostyka różnicowa

  • Choroby ogólnoustrojowe z obecnością ziarniniaków zawierających komórki epitelioidalne:7
    • gruźlica (zakażenie M. tuberculosis)
    • atypowe mykobakteriozy
    • zakażenia grzybicze (aspergiloza, histoplazmoza)
    • zakażenia pierwotniakowe (kokcydioza, toksoplazmoza)
    • zakażenia wywołane przez bakterie Bartonella, Brucella
    • reakcja sarkoidalna w węzłach chłonnych w przebiegu nowotworu złośliwego
    • zmiany podobne do sarkoidozy przy niedoborach odporności
    • ziarniniakowo–limfocytowa choroba śródmiąższowa płuc (granulomatous lymphocytic interstitial lung disease – GLILD) u chorych z pospolitym zmiennym niedoborem odporności (common variable immunodeficiency – CVID)
    • reakcje polekowe
    • choroby ziarniniakowe wywoływane przez pyły metali
      • przewlekła beryloza, krzemica
    • układowe zapalenia naczyń (vasculitis)
    • alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
  • Powiększenie węzłów chłonnych wnęk w przebiegu nowotworów pierwotnych (układu chłonnego) oraz wtórnych (przerzuty raka piersi, płuca, nerki).
  • Inne choroby śródmiąższowe płuc.

Wywiad lekarski

  • U części pacjentów przebieg choroby jest bezobjawowy, a podejrzenie sarkoidozy wysuwa się na podstawie przypadkowo stwierdzonych zmian w badaniu RTG klatki piersiowej wykonanym z innych przyczyn.
  • Szerokie spektrum objawów klinicznych, często niespecyficznych.
  • Najczęściej zajęte są płuca i węzły chłonne, ale niemal każdy narząd może być dotknięty.
  • Diagnostykę w kierunku sarkoidozy należy rozważyć m.in. u pacjentów w młodym i średnim wieku z poniższymi objawami:6
    • niewyjaśniony kaszel
    • duszność
    • objawy ogólne, takie jak podwyższona temperatura, utrata masy ciała, zmęczenie.
  • U około 50% pacjentów występują objawy ze strony układu oddechowego.6
  • Około 30% pacjentów ma objawy ogólne (gorączka, utrata wagi, zmęczenie).6
  • Pozostałe objawy zależą od zajętego narządu.

Badanie fizykalne

  • W przypadku podejrzenia sarkoidozy konieczne jest dokładne, szczegółowe badanie przedmiotowe, ze względu na ogólnoustrojowy charakter choroby.
  • Skóra
    • rumień guzowaty (erythema nodosum)
    • toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
      • najbardziej specyficzna dla sarkoidozy zmiana skórna15
      • czerwone lub brązowawe nacieki o wielkości do kilku centymetrów
      • umiejscowienie głównie w części środkowej twarzy
      • nazwa ze względu na podobieństwo do odmrożeń (odmroziny)
    • wykwity grudkowe, plamisto–grudkowe, guzki podskórne, zmiany typu rybiej łuski.
  • Węzły chłonne
    • oprócz węzłów chłonnych wnęk, powiększone mogą być również węzły chłonne obwodowe (szyjne, pachowe, pachwinowe).
  • Stawy
    • obustronne zapalenie stawów skokowych u młodej kobiety nasuwa podejrzenie zespółu Löfgrena, dopóki nie zostanie postawione inne rozpoznanie.
  • Oczy
  • Płuca
    • osłuchowo najczęściej bez odchyleń (trzeszczenia <20% przypadków).3,10
  • Serce
    • zaburzenia rytmu
    • nagły zgon sercowy.
  • Wątroba i śledziona
  • Układ neurologiczny
    • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (np. porażenie nerwów czaszkowych)
    • cechy neuropatii obwodowej
    • rzadziej aseptyczne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

RTG klatki piersiowej

  • Nieprawidłowy wynik RTG klatki piersiowej stwierdza się u ponad 90% pacjentów z sarkoidozą.
  • Klasyfikacja radiologiczna według Scaddinga:16
    • Typ 0: prawidłowy obraz.
    • Typ I: obustronna limfadenopatia wnękowa.
    • Typ II: obustronna limfadenopatia wnękowa i zmiany w miąższu płuc.
    • Typ III: zmiany w miąższu płuc bez limfadenopatii.
    • Typ IV: włóknienie płuc.
  • Cechy widoczne tylko w tomografii komputerowej nie są brane pod uwagę w tej klasyfikacji.

Badania laboratoryjne

  • Krew
    • morfologia krwi z rozmazem
      • możliwa leukopenia
    • markery stanu zapalnego
      •  OB i CRP mogą być podwyższone w okresach wysokiej aktywności choroby.
    • enzymy wątrobowe.
  • Kreatynina, eGFR.
  • Wapń
  • Elektroforeza białek surowicy, immunoelektroforeza
    • immunoglobuliny często podwyższone, zwłaszcza IgG (niedostępne w POZ).

Spirometria

  • Najczęściej w spirometrii stwierdza się zaburzenia wentylacji o typie restrykcji, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby.
  • U 15–20% pacjentów można również stwierdzić obturację.10

EKG

  • Wykonywane u każdego chorego jako badanie przesiewowe
  • W przypadku zajęcia serca, najczęstsze zaburzenia to:

Badanie Holter EKG (24-–godzinne) 

USG jamy brzusznej

  • Wskazane przy podejrzeniu zajęcia wątroby lub śledziony (hepato– i/lub splenomegalia, podwyższona aktywność transaminaz).

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

  • Krew
    • Biomarkery
      • ACE (angiotensin converting enzyme, konwertaza angiotensyny)
        • wskaźnik masy ziarniniaków
        • aktywność w surowicy podwyższona nawet u 75% pacjentów z sarkoidozą6
        • palenie prowadzi do wzrostu ACE proporcjonalnego do konsumpcji.
      • sIL2R (rozpuszczalny receptor dla interleukiny–2)17
        • odzwierciedla aktywację komórek T
        • marker odpowiedni do kontroli przebiegu choroby.7
      • Neopteryna
        • odzwierciedla aktywację monocytów
        • marker odpowiedni do kontroli przebiegu choroby.7 
  • Mocz
    • Wapń w dobowej zbiórce moczu (hiperkalciuria) – badanie zwykle wykonywane w warunkach szpitalnych.

Badania obrazowe

  • TK
    • Wykluczenie rozpoznań różnicowych.18
    • Wskazana przy nietypowym przebiegu choroby i w diagnostyce powikłań płucnych.
    • Zalecane wykonywanie tylko w ściśle określonych wskazaniach ze względu na ekspozycję na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza u młodszych pacjentów z przebiegiem choroby bez powikłań.
  • MR
    • Wykrywanie ognisk zapalnych przy:
      • neurosarkoidozie
      • sarkoidozie serca
      • sarkoidozie mięśniowo–szkieletowej.
  • FDG PET/TK
    • Nie jest to badanie rutynowe, w wybranych przypadkach bywa pomocne w odnalezieniu narządów zajętych procesem zapalnym.7,19
    • Ocenia aktywność choroby.
    • Alternatywa dla pacjentów z przeciwwskazaniami do MR.
  • Echokardiografia
    • Brak zmian specyficznych czy patognomicznych dla sarkoidozy
      • Możliwe jest stwierdzenie nieprawidłowej grubości przegrody, dysfunkcji skurczowej/rozkurczowej lub zaburzeń kurczliwości.

Pletyzmografia

  • Określenie zdolności dyfuzyjnej płuc (DLCO).
  • Może wskazywać na zaburzenia dyfuzji nawet przy niewielkich zmianach radiologicznych.
  • Wskazana w monitorowaniu przebiegu choroby.

Bronchoskopia z pobraniem popłuczyn oskrzelowo–pęcherzykowych (BAL)

  • Ocena stanu zapalnego.
  • Zwiększony stosunek liczby limfocytów CD4/CD8 (wskaźnik niespecyficzny).
  • Ma znaczenie prognostyczne
    • Zwiększenie liczby neutrofilów >3% bez dowodów na obecność drobnoustrojów często związany jest z postępującym przebiegiem choroby.
  • Badanie podstawowe w diagnostyce różnicowej.

Biopsja

  • Należy zasadniczo dążyć do potwierdzenia rozpoznania na podstawie badania histopatologicznego materiału z biopsji.7
  • Biopsja najbardziej dostępnego narządu, z uwzględnieniem bezpieczeństwa procedury6
    • Oprócz węzłów chłonnych płuc/śródpiersia odpowiednie mogą być węzły chłonne obwodowe, skóra w przypadku tocznia odmrozinowego (lupus pernio) lub spojówki w przypadku zmian guzkowych.
    • Rumień guzowaty (erythema nodosum) lub obrzęki okołostawowe nie nadają się do biopsji.
  • Ze względu na częste zajęcie płuc i łatwy dostęp bronchoskopowy, należy wykonać przezoskrzelową biopsję tkanki płucnej. 7
  • Biopsja przezoskrzelowa płuca powinna być uzupełniona przezoskrzelową aspiracyjną biopsją igłową węzłów chłonnych pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (EBUS-TBNA) – wzrasta wówczas czułość badania.
  • Jeśli u chorego występują zarówno cechy limfadenopatii, jak i zmiany w miąższu płuca, wgwedług zaleceń BTS badaniem z wyboru jest EBUS–TBNA.

Badanie płynu mózgowo–rdzeniowego

  • W przypadku podejrzenia neurosarkoidozy konieczne jest badanie płynu mózgowo–rdzeniowego, w tym badanie bakteriologiczne/cytologiczne, w celu wykluczenia rozpoznań różnicowych o charakterze infekcyjnym lub paraneoplastycznym.

Badanie okulistyczne w lampie szczelinowej

  • Wyjściowe badanie należy wykonać u każdego chorego. 
  • Zajęcie narządu wzroku występuje aż u około 1/4 chorych, a co 5. ma przebieg bezobjawowy.12 
  • Ponowna ocena okulistyczna zalecana jedynie w przypadku pojawienia się zaburzeń widzenia, bólu gałki ocznej, światłowstrętu lub innych objawów.12

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia sarkoidozy skierowanie do pulmonologa lub na Oddział Chorób Płuc.
  • Ze względu na możliwość zajęcia wielu różnych narządów, wskazane jest podejście wielodyscyplinarne.

Leczenie

Cele leczenia

  • Wyleczenie.
  • Zachowanie funkcji narządów.
  • Kontrola objawów.
  • Uniknięcie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii należy wziąć pod uwagę:7
    • duży odsetek samoistnych wyleczeń
    • częste występowanie bezobjawowego zajęcia narządów
    • znaczne skutki uboczne terapii systemowej glikokortykosteroidami (GKS).
  • Wykrycie zajęcia narządu w przebiegu sarkoidozy nie jest równoznaczne ze wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.
  • Jeśli nie ma istotnych zaburzeń narządowych, można omówić z pacjentem podejście oparte na obserwacji i monitorowaniu objawów, jako alternatywę dla GKS.
  • Ważne są:
    • jasne określenie celu leczenia
    • w razie potrzeby korekta celu terapii podczas leczenia
    • optymalne zakończenie leczenia po osiągnięciu celu.
  • Wskazanie do leczenia istnieje w przypadku postępującego uszkodzenia narządu (również bez towarzyszących objawów) wywołanego przez stan zapalny.
  • Leczenie jest konieczne w następujących przypadkach:20
    • postępujące zaburzenia czynności płuc, postępująca niewydolność oddechowa
    • sarkoidoza serca
    • neurosarkoidoza
    • zajęcie oczu
    • hiperkalcemia
      • Ze względu na tendencję do hiperkalcemii, w sarkoidozie nie stosuje się profilaktyki osteoporozy poprzez suplementację wapnia i witaminy D.7
  • Leczenie należy rozważyć w następujących przypadkach:
    • splenomegalia z ryzykiem pęknięcia śledziony i/lub małopłytkowością
    • wapnica nerek
    • toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
    • objawowe zajęcie kości
    • zajęcie mięśni
    • duży wzrost aktywności transaminaz lub niewydolność wątroby.
  • Zespół Löfgrena z ostrym przebiegiem można leczyć objawowo za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), gdyż często dochodzi do spontanicznej remisji.

Farmakoterapia

  • W leczeniu dostępne są poniższe opcje terapeutyczne (brak ścisłych dowodów pozwalających na dobór konkretnych schematów terapii).

Leczenie pierwszego rzutu

Leczenie drugiego rzutu

Leczenie trzeciego rzutu

Glikokortykosteroidy (GKS)

  • Glikokortykosteroidy są zwykle lekami pierwszego wyboru.21-24
  • W terapii początkowej zwykle stosowana dawka prednizonu wynosi 0,5 mg/kg masy ciała lub 20–40 mg na dobę.7
    • Dawkę i czas trwania należy dostosować do sytuacji klinicznej.
    • W neurosarkoidozie konieczne są większe dawki pozwalające na przełamanie bariery krew–mózg.7
  • Czas trwania leczenia to 6 miesięcy z późniejszym stopniowym odstawieniem w ciągu kolejnych 6 miesięcy.7
  • Leczenie krótsze niż 12 miesięcy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby.25  
  • Jeśli reaktywacja wystąpi podczas odstawiania leku powyżej dawki podtrzymującej 7,5 mg na dobę, należy rozważyć zastosowanie metotreksatu lub azatiopryny.7

Inne substancje

  • Metotreksat i azatiopryna są stosowane przede wszystkim w terapii drugiego rzutu, również w celu zredukowania dawki GKS.7
    • Porównywalne działanie immunosupresyjne metotreksatu i azatiopryny.7
    • W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do tych substancji, można alternatywnie zastosować leflunomid lub mykofenolan mofetylu.7
  • W razie niewystarczającej odpowiedzi klinicznej, terapią trzeciego rzutu są przeciwciała anty TNF–alfa (infliksymab, adalimumab).7,26
    • Pozytywny wpływ na czynnościową pojemność życiową płuc oraz na objawy pozapłucne.

Chirurgia/leczenie interwencyjne

  • W ciężkim, przewlekłym, postępującym, opornym na leczenie przebiegu, należy rozważyć wskazania do przeszczepienia płuca.
  • W przypadku sarkoidozy serca konieczne może być wszczepienie urządzenia (stymulator serca, ICD, CRT).
  • W przypadku wodogłowia związanego z neurosarkoidozą, wskazany jest drenaż za pomocą systemów zastawkowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Nawet przy prawidłowym leczeniu u części pacjentów mogą wystąpić ciężkie powikłania, zwłaszcza płucne, sercowo-naczyniowe i neurologiczne, np.:6

Przebieg i rokowanie

  • Ogólnie dobre rokowanie, często z całkowitym wyleczeniem
    • Ostry przebieg ma szczególnie dobre rokowanie – w 95% przypadków spontaniczna regresja w ciągu kilku miesięcy.
  • U około 2/3 chorych uzyskuje się remisję całkowitą lub z jedynie niewielkim upośledzeniem funkcji narządów; w połowie przypadków w ciągu pierwszych 3 lat.
  • Przewlekły lub postępujący przebieg u około 1/3 chorych.
  • Czynniki związane z gorszym rokowaniem:
    • wiek >40 lat
    • zajęcie serca
    • zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (neurosarkoidoza)
    • włóknienie płuc
    • hiperkalcemia
    • wapnica nerek, kamica nerkowa, niewydolność nerek
    • przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
    • toczeń odmrozinowy (lupus pernio)
    • torbielowate zmiany kostne
    • ciemny kolor skóry (pochodzenie z Afryki).
  • Śmiertelność jest niewielka i wynosi 1–5%; najczęstszymi przyczynami zgonu są niewydolność oddechowa, zajęcie serca oraz neurosarkoidoza.3 
    • Wskaźniki przeżycia dla wszystkich postaci sarkoidozy:29
      • wskaźnik przeżycia 1 rok: 98,9%
      • wskaźnik przeżycia 5 lat: 95,4%
      • wskaźnik przeżycia 10 lat: 89,4%.
  • Nagłe zdarzenia medyczne wymagające interwencji lekarskiej zdarzają się najczęściej w przypadku zajęcia serca, ośrodkowego układu nerwowego i oka oraz w przypadku hiperkalcemii.

Dalsze postępowanie

  • Zalecana jest kontrola choroby: 
    • w pierwszym roku od rozpoznania: co 3 miesiące7
    • następnie co 3–6 miesięcy6
    • w przypadku przebiegu skąpoobjawowego, nie wymagającego leczenia: raz w roku przez kolejne 3–5 lat7  
    • u chorych w stadium II, III i IV oraz z utrzymującymi się zmianami: konieczna wieloletnia obserwacja.3 

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

 

Toczeń odmrozinowy- lupus pernio
Toczeń odmrozinowy – lupus pernio (źródło: Sand M, Sand D, Thrandorf C. Cutaneos lesions of the nose. Head Face Med 2010, udostępnione przez Sand et al.)
Sarkoidoza w RTG klatki piersiowej
Sarkoidoza w RTG klatki piersiowej
Sarkoidoza, RTG klatki piersiowej
Sarkoidoza, RTG klatki piersiowej
Sarkoidoza, tomografia komputerowa
Sarkoidoza, tomografia komputerowa

Źródła

Wytyczne

  • Thillai M, Atkins CP, Crawshaw A. et al. BTS Clinical Statement on pulmonary sarcoidosis. Thorax. 2021 Jan;76(1):4-20. DOI 
  • Piotrowski W. Sarkoidoza układu oddechowego. Omówienie stanowiska British Thoracic Society 2021. Med. Prakt., 2021; 12: 50–59. mp.pl
  • Crouser ED, Maier LA, Wilson KC, et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(8):e26-e51. DOI
  • Piotrowski WJ, Bączek K, Majewski S. Zasady leczenia sarkoidozy na podstawie wytycznych European Respiratory Society (ERS) i stanowiska British Thoracic Society (BTS). Pneumonologia Polska. 2022;3:24–32. journals.viamedica.pl

Piśmiennictwo

  1. Boeck C. Multiple benign sarcoid of the skin, J Cutan Genitourin Dis 1899, 17: 543-50, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Zulauf N., Passek K., Wanke E. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) – ein Marker in der Diagnostik der Sarkoidose, Zbl Arbeitsmed 2020, 70: 278-80, doi:10.1007/s40664-020-00388-5, DOI
  3. Szczeklik A., Gajewski P. Interna Szczeklika 2022, Medycyna Praktyczna, 2022, www.mp.pl
  4. Iannuzzi M., Rybicki B., Teirstein A. Sarcoidosis, N Engl J Med 2007, 357: 2153-65, doi:10.1056/NEJMra071714, DOI
  5. Hoffmann A.L., Milman N., Byg K.E. Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children, Acta Paediatr 2004, 93: 30-6, PubMed
  6. Soto-Gomez N., Peters J., Nambiar A. Diagnosis and management of sarcoidosis, Am Fam Physician 2016, 93: 840-50, www.aafp.org
  7. Prasse A. The diagnosis, differential diagnosis, and treatment of sarcoidosis, Dtsch Arztebl Int 2016, 113: 565-74, doi:10.3238/arztebl.2016.0565, DOI
  8. Rybicki B.A., Major M., Popovich J. Jr et al. Racial differences in sarcoidosis incidence: a 5-year study in a health maintenance organization, Am J Epidemiol 1997, 145: 234, pmid:9012596, PubMed
  9. Rybicki B.A., Iannuzzi M.C., Frederick M.M. et al. Familial aggregation of sarcoidosis. A case-control etiologic study of sarcoidosis (ACCESS), Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 2085, pmid:11739139, PubMed
  10. Kamangar N. Sarcoidosis. Medscape, aktualizacja: 15.09.2020, dostęp: 07.07.2021, emedicine.medscape.com
  11. Broos C.E., Hendriks R.W., Kool M. T-cell immunology in sarcoidosis: Disruption of a delicate balance between helper and regulatory T-cells, Curr Opin Pulm Med 2016, 22: 476, pmid:27379969, PubMed
  12. Crouser E.D., Maier L.A., Wilson K.C., et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline, Am J Respir Crit Care Med. 2020, 201(8): 26-51, doi:10.1164/rccm.202002-0251ST, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Newman L.S., Rose C.S., Bresnitz E.A. et al. A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors, Am J Respir Crit Care Med 2004, 170: 1324-30, pmid:15347561, PubMed
  14. Judson M.A., Thompson B.W., Rabin D.L., Steimel J., Knattereud G.L., Lackland D.T., et al. The diagnostic pathway to sarcoidosis, Chest 2003, 123: 406-12, PubMed
  15. Yanardag H., Pamuk O.N., Pamuk G.E. Lupus pernio in sarcoidosis: clinical features and treatment outcomes of 14 patients, J Clin Rheumatol 2003, 9: 72-6, PubMed
  16. Piotrowski W.J.: Diagnostyka sarkoidozy. Omówienie wytycznych American Thoracic Society 2020, Med. Prakt., 2020, 9: 27-38, www.mp.pl
  17. Gungor S., Ozseker F., Yalcinsoy M. et al. Conventional markers in determination of activity of sarcoidosis, Int Immunopharmacol 2015, 25: 174-9, doi:https://doi.org/10.1016/j.intimp.2015.01.015, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Nunes H., Brillet P.Y., Valeyre D., Brauner M.W., Wells A.U. Imaging in sarcoidosis, Semin Respir Crit Care Med 2007, 28: 102-20, PubMed
  19. Sobic-Saranovic D., Artiko V., Obradovic V. FDG PET imaging in sarcoidosis, Semin Nucl Med 2013, 43(6): 404-11, pmid: 24094707, PubMed
  20. Piotrowski W.J., Bączek K., Majewski S. Zasady leczenia sarkoidozy na podstawie wytycznych European Respiratory Society (ERS) i stanowiska British Thoracic Society (BTS), Pneumonologia Polska, 2022;3: 24-32, journals.viamedica.pl
  21. Paramothayan N.S., Lasserson T.J., Jones P. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis, Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001114, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Pietinalho A., Tukiainen P., Haahtela T., Persson T., Selroos O; Finnish Pulmonary Sarcoidosis Study Group, Early treatment of stage II sarcoidosis improves 5-year pulmonary function, Chest 2002, 121: 24-31, PubMed
  23. Baughman R.P., Lower E.E. Treatment of Sarcoidosis, Clin Rev Allergy Immunol 2015, 49(1): 79-92, pmid:25989728, PubMed
  24. Birnie D.H., Sauer W.H., Bogun F., et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis, Heart Rhythm 2014, 11(7): 1305-23, pmid:24819193, PubMed
  25. Piotrowski W.J.: Sarkoidoza układu oddechowego. Omówienie stanowiska British Thoracic Society 2021, Med. Prakt., 2021, 12: 50-9, www.mp.pl
  26. Hoitsma E., Faber C.G., van Santen-Hoeufft M. et al. Improvement of small fiber neuropathy in a sarcoidosis patient after treatment with infliximab, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006, 23: 73-7, pmid:16933474, PubMed
  27. Ungprasert P., Crowson C.S., Matteson E.L. Risk of cardiovascular disease among patients with sarcoidosis: a population-based retrospective cohort study, 1976-2013, Eur Respir J 2017, 49(2): pii: 1601290, pmid:28182567, PubMed
  28. Yakoob Z.J. et al. Sarcoidosis and Risk of TVE: Validation with Big Data, Chest 2017, 151: 1398, pmid:28599933, PubMed
  29. Rossides M., Kullberg S. et al. Sarcoidosis mortality in Sweden: a population-based cohort study, Eur Respir J. 2018, 51(2), erj.ersjournals.com
  30. Annema J.T., Veseliç M., Rabe K.F. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis, Eur Respir J 2005, 25: 405-9, PubMed
  31. von Bartheld M.B., Dekkers O.M., Szlubowski A., et al. Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial, JAMA 2013, 309(23): 2457-64, pmid:23780458, PubMed
  32. Thillai M., Atkins C.P., Crawshaw A., Hart S.P., Ho L.P., Kouranos V., Patterson K., Screaton N.J., Whight J., Wells A.U. BTS Clinical Statement on pulmonary sarcoidosis. Thorax, 2021 Jan, 76(1): 4-20, doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-214348, Epub 02.12.2020, Erratum in: Thorax. 2021 Jul, 76(7):e4, PMID: 33268456, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Magdalena Karpiuk (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)



Sarkoidoza; Choroba Besniera–Boecka–Schaumanna; Ziarniniak; Komórki nabłonkowe; Zespół Löfgrena; Zespół Heerfordta; Rumień guzowaty; Erythema nodosum; Sarkoid odmrozinowy; Toczeń odmrozinowy; Lupus pernio; Neurosarkoidoza; Sarkoidoza serca; ACE; Konwertaza angiotensyny; Rozpuszczalny receptor dla interleukiny–2; Neopteryna; BAL; Popłuczyny oskrzelowo–pęcherzykowe; Węzły chłonne śródpiersia; Limfadenopatia obu wnęk; Zwłóknienie płuc; Nadciśnienie płucne; Biopsja przezoskrzelowa; Glukokortykosteroidy; Glikokortykosteroidy; Prednizon; Prednizolon; Metotreksat; Azatiopryna; TNF–alfa; Bloker TNF–alfa; Infliksymab; Adalimumab
Sarkoidoza
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Wielonarządowa choroba, w której dochodzi do tworzenie się guzków zapalnych zwanych ziarniniakami; najczęściej obejmuje miąższ płucny oraz węzły chłonne wnęk, ale może też zajmować inne narządy.
Pulmonologia
Sarkoidoza
/link/6a1b2077aa0c46ef8b0a8469971078fb.aspx
/link/6a1b2077aa0c46ef8b0a8469971078fb.aspx
sarkoidoza
SiteDisease
Sarkoidoza
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl