Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Streszczenie

  • Definicja:Martwicze zapalenie naczyń z zapaleniem ziarniniakowym (dawniej ziarniniak Wegenera).
  • Epidemiologia:Choroba rzadka, zapadalność około 10 przypadków na 1 milon osób.
  • Objawy:We wczesnym stadium typowe objawy miejscowe, jak krwista wydzielina z nosa i ból ucha. Często uogólnienie z pojawieniem się innych objawów, takich jak: kaszel, krwioplucie, krwiomocz, bóle stawów, zaczerwienienie oczu, plamica, objawy polineuropatii. Ogólne objawy, takie jak osłabienie, gorączka, utrata masy ciała.
  • Badanie fizykalne:Decydujące znaczenie mają nieprawidłowości w obszarze górnych i dolnych dróg oddechowych oraz nerek. Ponieważ jest to choroba ogólnoustrojowa, wyniki badań mogą dotyczyć różnych narządów (zwłaszcza oczu, skóry, stawów, układu nerwowego).
  • Diagnostyka:Diagnostyka opiera się na zmianach klinicznych, oznaczeniu c–ANCA i badaniu histopatologicznym pod kątem zapalenia ziarniniakowego.
  • Leczenie:Leczenie obejmuje doprowadzenie do remisji i jej podtrzymanie. Leczenie farmakologiczne bazuje przede wszystkim na lekach immunosupresyjnych, w tym glikokortykosteroidach.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń to jedna z postaci zapalenia naczyń krwionośnych związanego z ANCA.
    • Inne postaci zapalenia naczyń związanego z ANCA to mikroskopowe zapalenie naczyń i eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zwana dawniej zespołem Churga–Straussa).
  • Definicja ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń:1
    • martwicze zapalenie ziarniniakowe występujące najczęściej w górnych i dolnych drogach oddechowych oraz
    • martwicze zapalenie naczyń obejmujące małe i średnie naczynia krwionośne
    • często martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • Jest to choroba wielonarządowa, która może dotyczyć wszystkich narządów.2
  • Wcześniej znana pod nazwą ziarniniakowatości Wegenera.3

Epidemiologia

  • Występuje rzadko
    • Zapadalność około 10 przypadków na 1 000 000 osób rocznie.
    • Częstość występowania około 60 przypadków na 1 000 000 osób rocznie.
  • Najczęstsza postać zapalenia naczyń związanego z ANCA w Europie.
  • Częstotliwość występowania niezależna od płci.
  • Może występować we wszystkich grupach wiekowych; mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 50–55 lat.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Etiologia tej choroby nie jest znana.
  • Do potencjalnych czynników wyzwalających należą:
    • uwarunkowania genetyczne
    • czynniki środowiskowe
    • leki.

Patogeneza

  • Pod względem histopatologicznym choroba charakteryzuje się:
    • zapaleniem ziarniniakowym
    • zapaleniem naczyń.
  • Istotną rolę w rozwoju choroby odgrywają autoprzeciwciała skierowane przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA).
  • Interakcja przeciwciał ANCA z granulocytami obojętnochłonnymi (neutrofilami) powoduje aktywację i kolejne uszkodzenia komórek śródbłonka w obszarze małych naczyń krwionośnych.
Częstotliwość zajmowania narządów
  • Choroba może dotyczyć wielu narządów, z różną częstotliwością.4
  • Górne drogi oddechowe: >90%
    • Krwista wydzielina z nosa, zapalenie zatok, zajęcie ucha środkowego, zapalenie tchawicy i oskrzeli, zwężenie podgłośniowe, owrzodzenia jamy ustnej/nosowej.
  • Dolne drogi oddechowe: 50–70%
    • Nacieki w przebiegu krwawienia dopęcherzykowego lub zapalenia pęcherzyków płucnych, zwężenia oskrzeli, ziarniaki płucne.
  • Nerki: 50–70%
  • Stawy: 60–80%
    • Bóle stawów/bóle mięśni, zapalenia stawów.
  • Obwodowy układ nerwowy: 40%
    • Polineuropatia (mononeuropatia wieloogniskowa, polineuropatia czuciowo–ruchowa).
  • Oczy: 20–30%
    • Zapalenie nadtwardówki, zapalenie spojówki.
  • Skóra: 20–30%
    • Plamica, guzki.
  • Serce: 5–20%
  • Zajęcie OUN: 10%
    • Niedokrwienie, krwawienia, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
  • Przewód pokarmowy: 3–8%
    • Uszkodzenie błony śluzowej, owrzodzenia, krwawienia, perforacje.

Czynniki predysponujące

  • Nie są znane czynniki predysponujące do wystąpienia choroby.

ICD–10

  • M31.1 Ziarniniakowatość Wegenera.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Brak ustalonych kryteriów diagnostycznych.
  • Do rozróżnienia od innych postaci zapalenia naczyń można wykorzystywać kryteria klasyfikacyjne American College of Rheumatology – ACR (Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologii), które opierają się na objawach klinicznych.5
    • Zapalenie nosa lub jamy ustnej (bolesne lub bezbolesne owrzodzenie, ropna/krwista wydzielina).
    • Zmiany w płucach widoczne na badaniu rentgenowskim klatki piersiowej (guzki, nacieki, naczyniaki jamiste).
    • Patologiczny osad w moczu z krwinkomoczem lub wałeczkami erytrocytarnymi.
    • Histologicznie potwierdzone zapalenie ziarniniakowe.
  • Jeśli spełnione są co najmniej dwa kryteria, można rozpoznać ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad

  • Badanie otorynolaryngologiczne (objawy na początku choroby w ponad 90% przypadków) 
    • krwista wydzielina z nosa
    • owrzodzenia jamy ustnej
    • pogorszenie słuchu, ból uszu
    • chrypka.
  • Płuca
  • Oczy
  • Układ mięśniowo–szkieletowy
    • bóle stawów, bóle mięśni.
  • Skóra
    • wybroczyny, guzki.
  • Zajęcie nerek
  • Przewód pokarmowy
    • krwawe biegunki.
  • Obwodowy układ nerwowy
    • zaburzenia czucia, porażenia.
  • Ośrodkowy układ nerwowy
  • Objawy ogólne (częste, zwłaszcza w stadiach ogólnoustrojowych)

Badanie fizykalne

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

Badanie krwi
Badanie moczu
  • Badanie ogólne moczu i osad w moczu (erytrocyty, wałeczki erytrocytarne).
  • Mocz z mikcji spontanicznej lub porannej pod kątem białkomoczu (wskaźnik albumina/kreatynina – badanie zwykle niedostępne w POZ).

RTG klatki piersiowej

  • Nacieki, okrągłe ogniska.

USG

Dodatkowe konsultacje u specjalistów

Badania laboratoryjne

  • Oznaczenie ANCA należy wykonać, gdy objawy wiodące wskazują na podejrzenie związanego z ANCA zapalenia naczyń:
    • niespecyficzne objawy ogólne (np. gorączka, utrata masy ciała, bóle mięśni, bóle stawów)
    • zapalenia stawów
    • kłębuszkowe zapalenie nerek, krwawienia do pęcherzyków płucnych, lub oba zjawiska (zespół płucno–nerkowy)
    • zmiany skórne o podłożu naczyniowym
    • okrągłe ognisko/ogniska/nacieki w badaniu RTG klatki piersiowej
    • antybiotykooporne zapalenie płuc
    • nadżerki błony śluzowej nosa, krwawienie z nosa
    • długotrwałe zapalenie zatok/ucha, przewlekły nieżyt nosa z rozwojem polipów
    • zwężenie tchawicy/podgłośni
    • guz zagałkowy
    • zapalenie pojedynczego nerwu (mononeuritis).
  • Jako badanie przesiewowe można najpierw przeprowadzić pośredni test immunofluorescencji.
    • W przypadku ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń przeważa fluorescencja typu cytoplazmatycznego (c–ANCA), u niektórych pacjentów także p–ANCA.
    • Ujemny wynik testu nie pozwala całkowicie wykluczyć zapalenia naczyń.
  • W przypadku wykrycia ANCA dalsze badania przy wykorzystaniu metody ELISA pod kątem PR3–ANCA i MPO–ANCA.
    • Antygenem docelowym surowic c–ANCA–dodatnich jest zwykle proteinaza 3 (PR3–ANCA).
    • Przeciwciała PR3–ANCA występują u ponad 80% pacjentów chorujących na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń.
  • Zgodnie ze zaleceniami badanie pierwotne na obecność PR3–ANCA i MPO–ANCA jest możliwe również bez wcześniejszego badania przesiewowego.6

Biopsja

  • W celu histopatologicznego potwierdzenia diagnozy należy wykonać biopsję tkanek narządów z objawami klinicznymi.
    • Przewód nosowo–gardłowy jest łatwo dostępny, ale często występują w nim niespecyficzne zmiany zapalne.
    • Biopsja nerek o dużym znaczeniu ze względu na:
      • określone zmiany (martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek 85%, tworzenie półksiężyców 92%)
      • znaczenie prognostyczne poprzez różnicowanie pomiędzy ostrymi zmianami zapalnymi a nieodwracalnymi uszkodzeniami
      • możliwe rozróżnienie od innych uszkodzeń nerek.
    • Biopsje skóry są łatwe do wykonania, lecz mało swoiste.
    • Przy użyciu endoskopu można wykonać biopsję płuc i przewodu pokarmowego.

Specjalistyczne ocena zaawansowania choroby (staging) w przypadku podejrzenia zajęcia określonych narządów

  • Przewód nosowo–gardłowy
    • Laryngoskopia, diagnostyka obrazowa (TK, RM) głowy, w razie potrzeby biopsja (błony śluzowej nosa, podgłośni).
  • Płuca
    • RTG klatki piersiowej, w razie potrzeby TK wysokiej rozdzielczości lub bronchoskopia z badaniem popłuczyn, ewentualnie biopsja.
  • Nerka
  • Oko
    • Ewentualnie RM w przypadku podejrzenia ziarniniaka oczodołu.
  • Serce
    • EKG, 24–godzinny Holter EKG, ECHO, ewentualnie RM serca.
  • Skóra
    • W razie potrzeby biopsja.
  • Przewód pokarmowy
    • USG, w razie potrzeby TK jamy brzusznej, endoskopia, angiografia.
  • Obwodowy układ nerwowy
    • EMG, ENG, w razie potrzeby RM mięśni (przy podejrzeniu zapalenia mięśni), w razie potrzeby biopsja (mięśnia, nerwu łydkowego).
  • Ośrodkowy układ nerwowy
    • RM głowy, analiza płynu mózgowo–rdzeniowego.
  • Stawy/mięśnie
    • USG, RM.

Wykrywanie aktywności choroby i uszkodzeń narządów końcowych (end organ damage)

  • Zarówno podczas diagnostyki jak i w przebiegu choroby, należy systematycznie dokumentować jej aktywność oraz uszkodzenia narządów końcowych, np. za pomocą:
    • skali Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)7
    • Vasculitis Damage Index (VDI).8

Wskazania do skierowania

  • W przypadku wstępnego rozpoznania skierowanie do reumatologa lub do szpitala w zależności od lokalnych uwarunkowań.

Leczenie

Cele leczenia

  • Ograniczenie śmiertelności.
  • Uniknięcie trwałych uszkodzeń.
  • Poprawa lub utrzymanie jakości życia.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Szybkie rozpoczęcie leczenia immunosupresyjnego konieczne do zapobiegania ostrym i przewlekłym uszkodzeniom narządów, potencjalnie zagrażających życiu.
  • Leczenie jest zależne od stadium choroby i jej aktywności.
  • Można je podzielić na dwie fazy:
    • Indukcja remisji
      • Trwa zazwyczaj 3–4 miesiące.
    • Utrzymanie remisji
      • Przy braku przeciwwskazań zaleca się kontynuowanie leczenia przez co najmniej 24 miesiące.
  • W przypadku nawrotu choroby w dalszym jej przebiegu ponownie wdraża się leczenie prowadzące do remisji.
  • Decyzje dotyczące leczenia należy podejmować wspólnie z pacjentem.
  • W proces decyzyjny warto zaangażować interdyscyplinarny zespół specjalistów.

Zasady leczenia nakierowanego na doprowadzenie do remisji i utrzymanie jej

Doprowadzenie do remisji w różnych stadiach choroby

  • Postać ograniczona
    • Brak jednoznacznych zaleceń, leczenie prowadzące do remisji z wykorzystaniem metotreksatu w połączeniu z glikokortykosteroidami.
      • W przypadku mniej zaawansowanej choroby można w ramach próby podawać pacjentom kotrimoksazol.
  • Postać wczesna układowa
    • Metotreksat pozajelitowo + glikokortykosteroidy z suplementacją kwasu foliowego.
  • Postać układowa
    • Cyklofosfamid dożylnie co 2–3 tygodnie lub doustnie przez 3–4 miesiące + glikokortykosteroidy lub
    • Rituksymab dożylnie 4 x w odstępach tygodniowych lub 2 x w odstępach 14–dniowych + glikokortykosteroidy.
  • Postać ostra (kreatynina >500 mcmol/l)
    • Standardowe leczenie jak w przypadku uogólnionej choroby + wymiana osocza (plazmafereza).
  • Dawkowanie glikokortykosteroidów 
    • Początkowo prednizolon/prednizon 1 mg/kg m.c. na dobę doustnie (lub wyższa dawka).
    • Następnie zredukowanie dawki w ciągu 3 miesięcy do 10 mg na dobę lub mniej.

Utrzymanie remisji

Działania wspomagające

  • W odniesieniu do m.in. poniższych czynników ryzyka zalecane są następujące działania wspomagające:
    • Infekcje
      • Szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
      • Zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów do ≤7,5 mg po upływie 3 miesięcy.
      • Trimetoprim/sulfametoksazol (800/160 mg 3 x na tydzień) podczas leczenia cyklofosfamidem, rytuksymabem i glikokortykosteroidami >15 mg na dobę.
    • Osteoporoza
      • Zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
    • Ryzyko sercowo–naczyniowe
      • Profilaktyka zakrzepowo–zatorowa w przypadku wysokiej aktywności zapalnej.
      • Regularna ocena ryzyka sercowo–naczyniowego.
      • Profilaktyka zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Choroby zakaźne (przy stosowaniu leczenia immunosupresyjnego).
  • Niewydolność nerek.
  • Krwawienie dopęcherzykowe/niewydolność oddechowa.
  • Zespół płucno–nerkowy (jednoczesne wystąpienie krwawienia dopęcherzykowego i martwiczego kłębuszkowego zapalenia nerek).
  • Pogorszenie słuchu/utrata słuchu.
  • Naciekanie/perforacja ziarniniaków do oczodołu.
  • Zwężenia tchawicy.
  • Neuropatia.
  • Działania niepożądane leczenia immunosupresyjnego
    • podwyższone ryzyko nowotworów złośliwych
    • niewydolność jajników lub azoospermia pod wpływem stosowania cyklofosfamidu
    • cukrzyca wskutek podawania glikokortykosteroidów.

Przebieg i rokowanie

  • Około 5% pacjentów pozostaje w stadium ograniczonym z zajęciem tylko dróg oddechowych.
    • W przypadku typowej ograniczonej choroby bardzo dobre rokowanie dotyczące przeżycia, ale często przebieg oporny na leczenie.
  • W większości przypadków „uogólnienie” choroby z zajęciem ogólnoustrojowym aż do niewydolności narządowej.
    • W przypadku nieleczonej ogólnoustrojowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń śmiertelność w ciągu 1 roku wynosi ponad 80%.9
    • Stała poprawa rokowań od wprowadzenia leczenia immunosupresyjnego.
    • Pod wpływem leczenia odsetek remisji >80%.
  • W nowszych badaniach kohortowych wykazano jedynie nieznacznie podwyższoną śmiertelność ogólną w porównaniu ze zdrową populacją.
    • Długoterminowa śmiertelność w specjalistycznych ośrodkach nie wyższa niż w populacji osób zdrowych.
  • Znacznie wyższa przedwczesna śmiertelność (11%) w pierwszym roku
    • W pierwszym roku leczenia choroby zakaźne stanowią główną przyczynę zgonu w około 50% przypadków.
    • Prawdopodobnie częste infekcje powodowane są przez obecnie stosowane zbyt agresywne schematy leczenia immunosupresyjne.
    • Samo zapalenie naczyń stanowi w pierwszym roku przyczynę zgonu w przypadku około 14% pacjentów
    • Niekorzystny wpływ na rokowania ma, oprócz zajęcia nerek, przede wszystkim zajęcie układu pokarmowego i układu sercowo–naczyniowego.
  • W ciągu ostatnich dekad, ogólna zmiana przebiegu choroby ze śmiertelnej na przewlekłą chorobę nawracającą.
    • Około połowa pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu pierwszych 5 lat.10
    • 10–15% pacjentów z opornym na leczenie przebiegiem choroby po standardowym leczeniu z utrzymującą się aktywnością choroby lub jej progresją.
    • Pacjenci bez remisji po 3–4 miesiącach są uznawani za opornych na leczenie.
    • W przypadkach opornych na leczenie, należy stosować rituksymab (inne opcje to infliksymab i podawane dożylnie preparaty immunoglobulin, IVIG).

 Monitorowanie przebiegu

  • Zalecana jest regularna ocena stopnia zaawansowania i aktywności choroby, z określaniem trwałych uszkodzeń.
  • Kontrole przebiegu należy wykonywać co kwartał, a na dalszym etapie co pół roku.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Jennette J., Falk R., Bacon P., et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, Arthritis Rheum 2013, 65: 1-11, doi:10.1002/art.37715, DOI
  2. Bacon P.A. The spectrum of Wegener's granulomatosis and disease relapse, N Engl J Med 2005, 352: 330-2, New England Journal of Medicine
  3. Falk R.J., Gross W.L., Guillevin L., et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): an alternative name for Wegener's granulomatosis, Arthritis Rheum 2011, 63: 863, PubMed
  4. Hellmich B., Flossmann O., Gross W., et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti–neutrophil cytoplasm antibody–associated vasculitis, Ann Rheum Dis 2007, 66: 605-17, www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., Michel B.A., Hunder G.G., Arend W.P. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis,  Arthritis Rheum 1990, 33: 1101-7, PubMed
  6. Bossuyt X., Cohen Tervaert J.W., et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis, Nat Rev Rheumatol 2017, 13: 683-92, www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Suppiah R., Mukhtyar C., Flossmann O. et al. A cross–sectional study of the Birmingham vasculitis activity score version 3 in systemic vasculitis, Rheumatology 2011, 50: 899-905, www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Suppiah R., Flossman O., Mukhtyar C. et al (2011) Measurement of damage in systemic vasculitis: a comparison of the vasculitis damage index with the combined damage assessment index, Ann Rheum Dis 70: 80-5, www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Aasarød K., Iversen B.M., Hammerstrøm J., Bostad L., Vatten L., Jørstad S. Wegener's granulomatosis: clinical course in 108 patients with renal involvement, Nephrol Dial Transplant 2000, 15(5): 611-8, PubMed
  10. Tracy C. Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener Granulomatosis). Medscape, ostatnia aktualizacja: 10.10.2019, emedicine.medscape.com, dostęp: 20.02.2020

Opracowanie

  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Aleksandra Gilis–Januszewska (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
vaskulitt; glomerulonefritt; wegeners granulomatose; bindevevssykdom; l99 annan muskuloskeletal sjukdom
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń; Zapalenie ziarniniakowe; Zapalenie naczyń; Zapalenie małych naczyń; Choroba Wegenera; Ziarniniak Wegenera; ANCA; cANCA; Biopsja; Wegener–Granulomatose
ANCA; cANCA
Ziarniniakowatosc z zapaleniem naczyn; Zapalenie naczyn; Zapalenie malych naczyn
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Martwicze zapalenie naczyń z zapaleniem ziarniniakowym (dawniej ziarniniak Wegenera). Epidemiologia:Choroba rzadka, zapadalność około 10 przypadków na 1 milon osób.
Reumatologia
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
/link/8262db6ee17c4bfebeb1e92c433f1c9a.aspx
/link/8262db6ee17c4bfebeb1e92c433f1c9a.aspx
ziarniniakowatosc-z-zapaleniem-naczyn
SiteDisease
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
K.Reinhardt@gesinform.de
mmail#chlabiczs@gmail.parol@konsylium24.plcom
pl
pl
pl