Kamica dróg moczowych (urolithiasis)

Streszczenie

• Definicja: Złogi w drogach moczowych powstają, gdy substancje rozpuszczone w moczu przekraczają swój próg rozpuszczalności.
• Częstość występowania: Chorobowość wynosi około 5%.
• Objawy: Typowy napad kolki nerkowej to nagły, jednostronny, silny, spastyczny ból w okolicy boku/okolicy lędźwiowej. Promieniuje do pachwiny lub moszny.
• Badanie fizykalne: Krwiomocz (makrohematuria), pulsujący ból w okolicy nerek, zwiększone parcie na mocz, możliwe zatrzymanie moczu
• Diagnostyka: Hematuria w badaniu ogólnym moczu, złogi w badaniach obrazowych (USG, RTG, TK).
• Leczenie: Leczenie przeciwbólowe w przypadku ataku kolki nerkowej, zwiększenie przyjmowania płynów, usuwanie kamieni falą uderzeniową (ESWL), zabiegi endoskopowe lub chirurgiczne, rozpoczęcie metafilaktyki.

Informacje ogólne

Definicja

• Obecność złogów (konkrementów) w drogach moczowych.
• Kamienie mogą się tworzyć lub odkładać na całym przebiegu układu moczowego - najczęściej powstają w kielichach i  miedniczkach nerkowych.

Częstość występowania

• Zapadalność na kamicę nerkową na całym świecie wynosi 8 przypadków na 1000 dorosłych w skali rocznej.¹
• Zgodnie z wynikami badań przeprowadzonych w Niemczech chorobowość populacji utrzymuje się na poziomie 4,7%.² 
• Ryzyko nawrotu wynosi 50–80%.
• Choroba częściej dotyka mężczyzn.
• Kamienie moczowe pojawiają się najczęściej u osób w średnim wieku.
• Istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne.
• Około 1% wszystkich epizodów kamicy nerkowej dotyka dzieci poniżej 18. roku życia. 
  • częstość występowania kamicy nerkowej u dzieci szacuje się na 1-5% w krajach rozwiniętych do nawet 15% w krajach rozwijających się.³
  • w Polsce 23-43% dzieci z kamicą to pacjenci poniżej 1. roku życia⁴
  • istnieje endemiczna postać kamieni nerkowych u dzieci, która jest szczególnie rozpowszechniona na Bliskim Wschodzie i w Afryce Północnej.

Etiologia i patogeneza

• Jeśli sole nie mogą całkowicie rozpuścić się w moczu, krystalizują i początkowo tworzą małe grudki, które z czasem mogą przekształcić się w większe złogi.
• Kamienie nerkowe są zróżnicowane w zależności od ich składu chemicznego:
  • kamienie szczawianowo-wapniowe (>80%)
  • kamienie fosforanowo-wapniowe do 5%
  • kamienie struwitowe 5–10%
  • kamienie moczanowe 10%
  • kamienie ksantynowe lub cystynowe do 1%.
• Etiologia jest na ogół wieloczynnikowa.
  • na rozpuszczalność kamieni wpływa pH moczu.
  • zmniejszone spożycie płynów lub obfite pocenie się.
  • choroby metaboliczne, takie jak pierwotna i wtórna nadczynność przytarczyc, pierwotna hiperoksaluria i nerkowa kwasica cewkowa, mogą prowadzić do powstawania kamieni nerkowych
  • nieswoiste zapalenia jelit lub stan po zabiegu chirurgicznym w obrębie jelit może prowadzić do zespołu złego wchłaniania tłuszczu, który sprzyja powstawaniu kamieni nerkowych
  • nowotwory lub choroby ziarniniakowe
  • dieta ma wpływ na powstawanie kamieni nerkowych (dieta bogatoszczawianowa, ubogowapniowa, przyjmowanie dużych dawek witaminy C, nadmiar puryn w diecie)
  • brak aktywności fizycznej (wskutek unieruchomienia uwalnia się wapń z kości).
  • nieprawidłowości anatomiczne w drogach moczowych powodujące zastój moczu:⁵
  • niedrożność miedniczki nerkowej
  • wodonercze miedniczki nerkowej lub kielichów nerkowych
  • uchyłek kielicha nerkowego
  • nerka podkowiasta
  • ureterocele
  • refluks pęcherzowo-moczowodowy
  • zwężenie cewki moczowej
  • rozszerzenie kanalików (rdzenna torbielowatość nerek).
  • zakażenia układu moczowego (alkalizacja moczu w przypadku bakterii wytwarzających ureazę sprzyja powstawaniu kamieni struwitowych)
  • predyspozycje genetyczne.
  • kamica idiopatyczna u 20–40%.
• Około 80% kamieni to kamienie szczawianowo-wapniowe.
  • hiperkalciuria, możliwe przyczyny:
    • zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie prowadzi do zwiększonego stężenia wapnia w moczu
    • nadczynność przytarczyc: zwiększone wchłanianie wapnia w jelitach i odwapnienie kości
    • unieruchomienie: zwiększona resorpcja wapnia
    • zwiększone przyjmowanie sodu z pożywieniem prowadzi do zwiększonego wydalania wapnia przez nerki,  stężenie sodu w moczu jest podwyższone.
    • zwiększona ilość białka w pożywieniu prowadzi do utraty masy kostnej wywołanej białkiem i zwiększonego wydalania wapnia przez nerki; w moczu jest wykrywalne podwyższone stężenie jonów amonowo-żelazowych i siarczanów, niskie pH i niskie stężenie cytrynianu.
  • hipocytraturia, możliwe przyczyny:
    • kwasica cewkowa (typ dystalny) prowadzi do zaburzeń kwasowo-zasadowych w nerkach; stężenie cytrynianu w moczu jest zbyt niskie, a pH zbyt wysokie; kamienie składają się z fosforanu wapnia.
    • hipokalcemia
    • dieta wysokobiałkowa
    • hipokaliemia powodująca kwasicę wewnątrzkomórkową
  • hiperoksaluria, możliwe przyczyny:
    • dieta bogata w szczawiany: kamienie składają się ze szczawianu wapnia, dlatego w moczu stwierdza się zwiększone stężenie szczawianów
    • dieta ubogowapniowa: powoduje brak wiązania szczawianów w przewodzie pokarmowym
    • choroby jelit z zaburzeniami wchłaniania tłuszczów prowadzą do ograniczonego powstawania kompleksów szczawianów i szczawianu wapnia
    • zwiększona produkcja szczawianów z endogennego źródła spowodowana pierwotną hiperoksalurią.
• Kamienie powstałe z kwasu moczowego.
  • powstające przy niskim pH lub hiperurykozurii sole moczanowe są wydalane, wskutek czego tworzą się kamienie moczanowe.
  • hiperurykozuria, możliwe przyczyny:
    • wysokie spożycie puryn prowadzi do zwiększonej produkcji i wydalania sodu i moczanów z moczem
    • inne możliwe przyczyny: zespoły mieloproliferacyjne, defekty enzymów, leki moczopędne, genetycznie uwarunkowane przyczyny zwiększonego wydalania przez nerki
• Kamienie cystynowe
  • tworzą się przy cystynurii spowodowanej wrodzonymi defektami enzymatycznymi, co skutkuje utratą aminokwasów przez nerki, w moczu można wykryć zwiększoną ilość cystyny.
  • kamienie cystynowe stanowią około 1% wszystkich kamieni nerkowych u dorosłych.⁶
• Kamienie zakażone (struwitowe)
  • spowodowane przez obecność organizmów rozkładających mocznik (bakterie wytwarzające ureazę), powodujące wytwarzanie amoniaku i wodorowęglanów.
  • kamienie składają się z fosforanu magnezowo-amonowego lub apatytu węglanowego. Wysokie pH moczu, ropomocz i wykrywane w posiewie organizmy rozkładające mocznik (Proteus mirabilis, Klebsiella).
• Objawy kamicy nerkowej zależą od umiejscowienia i wielkości kamieni, a nie od ich składu chemicznego.
• Małe kamienie zwykle nie powodują żadnych objawów i mogą zostać wydalone z moczem.
• Jeśli kamień utknie w drogach moczowych, może to powodować silny kłujący ból (kolka nerkowa), pojawienie się krwi w moczu, zwiększoną potrzebę oddawania moczu, a nawet zatrzymanie moczu.
• W efekcie może dojść do zapalenia miedniczek nerkowych lub nawet niewydolności nerek.⁶

Czynniki predysponujące 

• Spożycie małej ilości płynów i obfite pocenie się prowadzą do zmniejszenia diurezy.
• Brak aktywności fizycznej.
• Nadwaga.⁷
• Zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego są przyczyną 25% wszystkich kamieni nerkowych.
  • dna moczanowa podwaja ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych u mężczyzn.⁸
• Pacjenci z ileostomią, chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego mają zwiększoną skłonność do tworzenia kamieni szczawianowych.
• Spośród chorób przebiegających z hiperkalcemią, najważniejsza to pierwotna nadczynność przytarczyc (5% wszystkich pacjentów z powikłaną, nawrotową kamicą nerkową).
• Unieruchomienie i konieczność leżenia w łóżku przez ponad 1–2 tygodnie.
• Infekcje dróg moczowych.
• Predyspozycje anatomiczne.

ICD-10

• N20 Kamica nerki i moczowodu.
  • N20.0 Kamica nerki.
  • N20.1 Kamica moczowodu.
  • N20.2 Kamica nerki z kamicą moczowodu.
  • N20.9 Kamica moczowa, nie określona.
• N21 Kamica dolnych dróg moczowych.
  • N21.0 Kamica pęcherza moczowego.
  • N21.1 Kamień w cewce moczowej.
  • N21.8 Inne postacie kamicy dolnych dróg moczowych.
  • N21.9 Kamica dolnych dróg moczowych, nieokreślona.
• N22 Kamica dróg moczowych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • N22.0 Kamica moczowa w przebiegu schistosomatozy [bilharcjozy] (B65.-).
  • N22.8 Kamica dróg moczowych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• N23 Nieokreślona kolka nerkowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowo w przypadku kolki nerkowej w wywiadzie występuje kolkowy ból w boku/okolicy lędźwiowej, który może promieniować do pachwiny, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami oraz wyraźną potrzebą ruchu, w połączeniu z wrażliwością na opukiwanie w okolicy nerek i niekiedy krwiomoczem.
• Rozpoznanie należy potwierdzić za pomocą diagnostyki obrazowej (USG lub TK).⁹
• Mogą wystąpić klinicznie nieme kamienie, które są wykrywane przypadkowo w trakcie badania RTG lub USG.

Diagnostyka różnicowa

• Ostry brzuch.²
• Kamica pęcherzyka żółciowego.
• Zespół jelita drażliwego.
• Ostra niedrożność jelita (ileus).
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Zapalenie uchyłków.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Zapalenie trzustki.
• Ciąża pozamaciczna.
• Skręcona torbiel jajnika.
• Dolegliwości pochodzące od kręgosłupa.
• Zapalenie płuc.
• Tętniak aorty.
• Zawał serca.
• Uzależnienie od substancji psychoaktywnych.

Wywiad lekarski

Typowy wywiad lekarski

• Nagłe pojawienie się jednostronnego kolkowego bólu w okolicy nerek lub boku. 
• Ból jest często bardzo silny (ból rozdzierający) i może promieniować do narządów płciowych.
• Nie wszyscy pacjenci odczuwają silny ból. Niektórzy odczuwają tylko nieprzyjemne uczucie mrowienia w okolicy nerek bez promieniowania (ból nerek).
• Nudności i wymioty.
• Potrzeba ruchu (poruszanie się uśmierza ból).
• Krwiomocz.
• Mogą wystąpić klinicznie nieme kamienie, które są wykrywane przypadkowo w trakcie badania RTG lub USG.

Identyfikacja przyczyny i czynników predysponujących

• Przebyta kamica nerkowa z licznymi kamieniami i częstymi epizodami występowania kamieni nerkowych w wywiadzie
• Zabiegi chirurgiczne.
• Wiek w momencie pierwszego ataku kamicy moczowej.
• Predyspozycje dziedziczne.
• Zawód.
• Aktywność fizyczna.
• Choroby współistniejące:
  • inne choroby układu moczowego
  • dna moczanowa lub hiperurykemia
  • choroba jelit o podłożu zapalnym (nieswoiste zapalenie jelit)
  • cukrzyca
  • długotrwałe unieruchomienie
  • nadwaga
  • zespół metaboliczny
  • nowotwór
  • przewlekła choroba nerek
• Przyjmowane leki.
• Wywiad dotyczący spożywanej żywności.
• Wywiad dotyczący spożywanych płynów.

Badanie fizykalne

• Objawy kamicy nerkowej zależą od umiejscowienia i wielkości kamieni, a nie od ich składu chemicznego.
• Badanie palpacyjne okolicy nerki i jamy brzusznej.
• Triada objawów: kolkowy ból w boku, okolicy lędźwiowej, widoczne w USG poszerzenie dróg moczowych oraz krwinkomocz jest niemal patognomoniczna dla kamicy moczowej.
• Gorączka wskazująca na powikłaną infekcję.
• Sepsa:
  • możliwe objawy sepsy: gorączka, tachykardia, hipotensja.

Badania uzupełniające, ewentualnie w gabinecie urologicznym

• Należy wykonać badanie ogólne moczu/test paskowy pod kątem:
  • hematurii (80% przypadków), zakażenia układu moczowego, pH moczu, białkomoczu
  • posiew bakteriologiczny – szczególnie w przypadku gorączki
  • w razie potrzeby badanie mikroskopowe celem wykrycia wałeczków i kryształków: istotne są szczawiany, fosforany/trifosforany, moczany, cystyny.
• Badania laboratoryjne: elektrolity (Na, K, Ca), kwas moczowy, kreatynina, białko C-reaktywne (CRP), morfologia krwi bez rozmazu, układ krzepnięcia (INR PT, czas kefalinowy).
• W przypadku nawracających kamieni i podejrzeniu kamicy nerkowej, należy sprawdzić następujące parametry:
  • fosfataza alkaliczna, potas, wapń, fosforany, moczany, chlor, magnez i kreatynina.

Dobowa zbiórka moczu 

• W celu poszerzenia diagnostyki metabolicznej należy wykonać badanie krwi oraz dwukrotne badanie moczu z dobowej zbiórki (w ramach opieki specjalistycznej).
  • badania te oceniają wydalanie w moczu substancji litogennych i hamujących.

Badanie złogów

• W przypadku każdego kamienia nerkowego lub moczowodowego należy przeprowadzić analizę kamienia.
• Polega ona na badaniu składu chemicznego kamienia, co może być pomocne przy wyborze metody leczenia chirurgicznego, jak również farmakologicznego.
• Do analizy kamieni moczowych wykorzystuje się takie metody jak spektroskopia w podczerwieni, dyfrakcja rentgenowska i mikroskopia polaryzacyjna.

Diagnostyka obrazowa

• U pacjentów z podejrzeniem kamicy w drogach moczowych, po zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym, należy przeprowadzić diagnostykę obrazową równolegle z badaniami laboratoryjnymi.
• Badanie USG
  • USG to badanie obrazowe pierwszego wyboru zarówno w stanie ostrym, jak i w diagnostyce ogólnej i pooperacyjnej.
  • w przypadku kamieni moczowodowych zwykle uwidacznia się jedynie niedrożność dróg moczowych.
• Standardowe badanie RTG.
  • badanie rentgenowskie nerek, moczowodów, pęcherza moczowego i prostaty (badanie dróg moczowych) bez kontrastu może być pomocne w przypadku złogów nieprzepuszczajacych promieni rentgenowskich, określeniu nieprzepuszczalności dla promieni rentgenowskich oraz w badaniach kontrolnych.
• TK (w ramach opieki specjalistycznej lub SORu).
  • tomografia komputerowa bez kontrastu powinna być kolejną standardową metodą diagnostyczną w przypadku podejrzenia kamieni w moczowodzieze względu na wysoką czułość i swoistość.
  • tomografia komputerowa z kontrastem dostarcza informacji na temat anatomii i funkcji układu moczowego oraz patologii wtórnych.
    • zastosowanie protokołu obrazowania z niską dawką promieniowania nie powoduje zmniejszonej czułości wykrywania kamieni moczowych w porównaniu ze standardową dawką.¹⁰
• Pielografia (ureteropielografia) - w ramach opieki specjalistycznej.
  • należy wykonać, gdy istnieją wskazania do urostomii.
  • w przypadku zakażenia układu moczowego, należy unikać wzrostu ciśnienia w układzie kanalików nerkowych poprzez podanie środka cieniującego (ryzyko przecieku z późniejszą urosepsą).
• Rezonans magnetyczny i scyntygrafia nerek nie odgrywają istotnej roli w rutynowej diagnostyce kamicy moczowej.

Wskazania do hospitalizacji

• Jeśli objawy kliniczne i wyniki badań wskazują na ropne zapalenie nerek/urosepsę (niedrożność dróg moczowych w połączeniu z infekcją), pacjenta należy bezzwłocznie skierować do szpitala
• Pojawienie się bezmoczu lub skąpomoczu
• Jeśli występują trudności w opanowaniu bólu w warunkach ambulatoryjnych

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów
• Zapobieganie uszkodzeniu nerek
• Zapobieganie nawrotom

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjenci z silnym bólem wywołanym kamicą (kolką nerkową) wymagają najpierw odpowiedniej terapii przeciwbólowej według schematu drabiny analgetycznej.
• W przypadku świeżo rozpoznanych kamieni do 7 mm, można czekać na ich samoistne wydalenie pod regularną kontrolą lekarza.
• Jeśli leczenie zachowawcze prowadzące do samoistnego wydalenia kamienia jest nieskuteczne, wówczas można rozważyć inwazyjne metody usuwania kamienia.
• W przypadku kamicy nerkowej powodującej zastój moczu i wzrost parametrów nerkowych należy przeprowadzić zabieg odbarczający.
  • leczeniem z wyboru jest wprowadzenie cewnika (typu J-J) przez pęcherz lub nefrostomia przezskórna.
• W przypadku każdego kamienia nerkowego lub moczowodowego należy wykonać analizę kamienia.
• Działania profilaktyczne, w tym zalecenia dietetyczne lub zastosowanie leków w przypadku nawracających kamieni nerkowych.

Leczenie zachowawcze

• Zwiększenie ilości przyjmowanych płynów między napadami bólu.
  • minimalnie 2,5 litra dziennie, aby osiągnąć wysoką diurezę z efektem płukania i jednocześnie efektem rozcieńczenia, co zapobiega wytrącaniu się soli
• Udowodniono, że w ostrej fazie zastosowanie miejscowo ciepłych okładów zmniejsza ból oraz łagodzi niepokój i nudności.¹¹
• Ruch łagodzi dolegliwości.
• Alfa-blokery sprzyjają samoistnemu wydaleniu kamienia i zmniejszają liczbę nawrotów kolki nerkowej.¹²
• Kamienie moczanowe można rozpuścić chemicznie lekami doustnymi:
• cytryniany alkaliczne lub alternatywnie wodorowęglan sodu w celu podniesienia pH moczu
• allopurynol w przypadku hiperurykemii i hiperurykozurii

Farmakoterapia

• Metamizol
  • działa przeciwbólowo i spazmolitycznie na moczowód, dlatego jest lekiem pierwszego wyboru.
  • metamizol (1 g) i diklofenak (75 mg) mają równoważny efekt, zastosowanie 2 g metamizolu wykazuje przewagę co do działania i czasu trwania.
    • częstość występowania reakcji alergicznej na metamizol wynosi 0,2%, a agranulocytozy od 0,1% do 0,0001%.
• Paracetamol
  • w tym wskazaniu paracetamol ma działanie równoważne z morfiną i może być podawany jako alternatywa dla metamizolu oraz u kobiet w ciąży.
• NLPZ
  • alternatywa dla leczenia metamizolem.
  • w porównaniu z opioidami, NLPZ lepiej uśmierzają ból, działają dłużej i mają mniejszą liczbę działań niepożądanych.¹³
• NLPZ nie należy podawać kobietom w ciąży.
• u pacjentów ze współistniejącymi chorobami (przewlekła choroba nerek, odwodnienie, niedawne stosowanie substancji nefrotoksycznych), NLPZ mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. Względne ryzyko ostrej niewydolności nerek (OR w porównaniu z niestosowaniem NLPZ) dla nieselektywnych inhibitorów COX waha się od 1,11 (diklofenak) do 2,25 (ibuprofen).
• Opiaty
  • opioidy powinny być stosowane jako leczenie uzupełniające (leczenie drugiego rzutu), gdy nieopioidowe leki nie działają.
  • należy unikać petydyny (działania niepożądane: nudności, mioklonie).
  • tramadol wykazuje genetycznie uwarunkowane zmniejszone działanie przeciwbólowe u 10% wszystkich pacjentów pochodzenia europejskiego (poor metabolizer - słabo metabolizujący). Ponadto ma silne działanie wymiotne, dlatego też zaleca się podanie środka przeciwwymiotnego. Tramadol należy stosować w przypadku kolki nerkowej tylko w razie pewności, że będzie miał odpowiednie działanie na pacjenta (50–100 mg w powolnym wlewie dożylnym).
  • alternatywnie:
    • pirytramid (obecnie niedostepny w Polsce): pojedyncza dawka 15–20 mg domięśniowo lub podskórnie lub w powolnym wstrzyknięciu dożylnym. Stosowanie: 7,5–22,5 mg
    • morfina: 5–10 mg w powolnym podaniu dożylnym.
• Alfa-blokery
  • leczenie ułatwiające wydalenie kamienia (medical expulsion therapy − MET) z zastosowaniem blokerów alfa (tamsulozyna) może przyspieszyć samoistne wydalenie kamieni (stosowanie pozarejestracyjne, off-label, obowiązek informowania).
• Antybiotyki
  • Przed rozpoczęciem leczenia kamieni nerkowych należy wykluczyć ostrą infekcję dróg moczowych lub rozpocząć antybiotykoterapię po określeniu antybiotykowrażliwości.
• Leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu (np. drotaweryna, papaweryna, hioscyna), zwykle jako dodatek do NLPZ¹⁴

Leczenie interwencyjne

• Wybór metody zależy od umiejscowienia i wielkości kamienia oraz chorób współistniejących.
  • litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL).
    • jednym z działań niepożądanych może być powstanie krwiaka, którego należy monitorować w szpitalu, ale zwykle można go leczyć zachowawczo.
    • w przypadku niedrożności oraz oznak sepsy wywołanej ESWL, należy przeprowadzić urostomię.
  • litotrypsja ureterorenoskopowa (ureterorenoscopic lithotripsy - URSL).
  • przezskórna nefrolitotrypsja (percutaneus nephrolithotomy - PCNL).
    • należy zastosować okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową. 
    • nie stosować w trakcie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych lub inhibitorów agregacji płytek krwi lub przy istniejących zaburzeniach krzepnięcia.
  • operacja laparoskopowa.
  • operacja otwarta.
  • nefrektomia jest zarezerwowana dla skrajnych przypadków.

Dzieci

• Ze względu na ryzyko nawrotu, w szczególności u dzieci, należy zdiagnozować i leczyć podstawowe zaburzenie metaboliczne.
• U dzieci częściej niż u dorosłych kamienie powstają na skutek wad rozwojowych układu moczowo-płciowego.
• Diagnostyka obrazowa u dzieci.
  • diagnostyka ultrasonograficzna jest postępowaniem pierwszego wyboru.
  • w niejasnych przypadkach można wykonać niskodawkową TK bez kontrastu.
  • planując leczenie u dzieci, o ile jest to możliwe, należy preferować urografię RM nad urografią wydzielniczą.

Ciąża

• Podstawowym badaniem stosowanym w diagnozowaniu kamicy moczowej u ciężarnych jest badanie USG.
• Na ostateczne usunięcie kamienia należy poczekać do porodu.
• Jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru należy zastosować paracetamol.
  • w przypadku bólu umiarkowanego do silnego można podać paracetamol z kodeiną i, jeśli jest to wskazane, tramadol lub buprenorfinę, a w przypadku bólu silnego, jeśli istnieją ścisłe wskazania, można również podać morfinę.
• W czasie ciąży można wykonać ureterorendoskopię.
• Litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) i przezskórna nefrolitotomia (PCNL) są przeciwwskazane w ciąży.¹⁵

Zapobieganie i metafilaktyka (profilaktyka trzeciorzędowa)

• Chorych na kamicę można podzielić na pacjentów o niskim ryzyku nawrotu (duża grupa) i o wysokim ryzyku nawrotu (mniejsza grupa).
  • ocena ryzyka opiera się na badaniu składu złogu i podstawowej diagnostyce.
• Pacjenci z grupy niskiego ryzyka nawrotu powinni stosować ogólne środki profilaktyki kamicy.

Dieta

• Zmiana nawyków związanych z piciem i jedzeniem może znacząco zapobiec powstawaniu nowych kamieni.
  • przyjmowanie dużej ilości płynów.
    • diureza wynosząca co najmniej 2 l/dobę hamuje tworzenie się kryształów i jest uważana za najważniejszy środek niefarmakologiczny, jednak dowody na skuteczność są słabe.^16-17
  • dieta powinna być zbilansowana i bogata w błonnik oraz, w zależności od przyczyny, uboga w szczawiany, sól kuchenną, mięso lub białko.¹⁸
    • należy rozważyć zwiększenie spożycia żywności pochodzenia roślinnego z odpowiednią podażą białka.
    • unikać pokarmów o wysokiej zawartości kwasu szczawiowego (takich jak rabarbar, szparagi, szpinak, orzechy i czekolada) oraz pokarmów o wysokiej zawartości puryn (podroby, sardynki, sardele i fasola).
  • utrata masy ciała pozwala zmniejszyć ryzyko powstawania kamieni nerkowych, jednak ryzyko to może przejściowo wzrosnąć podczas odchudzania.¹⁹

Dodatkowe środki

• Aktywność fizyczna.
• Redukcja stresu.

Ukierunkowana metafilaktyka farmakologiczna

• Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni zostać poddani rozszerzonym, swoistym dla danego typu kamienia, badaniom metabolicznym, aby następnie można było zastosować ukierunkowaną farmakoterapię w ramach metafilaktyki.
  • tiazydy (25 do 50 mg na dobę) mogą być wskazane w leczeniu kamieni nerkowych zbudowanych ze szczawianu wapnia i fosforanów.²⁰
  • preparaty magnezu w przypadku kamieni zbudowanych ze szczawianu potasu.
  • allopurynol (100 mg/dobę) w przypadku kamieni moczanowych i współistniejącej dny moczanowej.
  • L-metionina, suplement diety, (1,5–3 g na dobę) w celu zakwaszenia moczu w przypadku kamieni zakażonych (struwitowych).
  • pirydoksyna (forma witaminy B6) może obniżyć endogenną hiperoksalurię.
  • tiopronina (niedostępna w Polsce, początkowo 2 razy 250 mg na dobę, zwiększać do 2 g na dobę) lub penicylamina ma zastosowanie w leczeniu kamieni cystynowych.
  • u pacjentów z nawracającą kamicą nerkową, leczenie profilaktyczne dużą ilością płynów, tiazydami, cytrynianami lub allopurynolem zmniejsza ryzyko powstawania nowych kamieni nerkowych.¹⁶

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• 75% przypadków kamicy moczowej można zakwalifikować jako niepowikłane. 
• Pacjentów z bezobjawową kamicą nerkową należy monitorować, wykonując coroczne badanie przedmiotowe i badania obrazowe.²¹
• U pacjentów bezobjawowych należy przeprowadzić kontrolne badanie USG po roku od pierwszego napadu, następnie kontrole co rok.

Powikłania

• Wodonercze.
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Niewydolność nerek.
• Krwawienie.
• Perforacja moczowodu.
• Zwężenie moczowodu.
• Niedrożność i powstawanie krwiaków po ESWL.
• Uszkodzenie jelita cienkiego i grubego.
• Uszkodzenie wątroby i śledziony.

Rokowanie

• U nawet u 80% pacjentów z kamicą nerkową dochodzi do nawrotu choroby w ciągu 10 lat.
• Przy odpowiedniej profilaktyce u nawet 70–90% pacjentów można zapobiec powstawaniu kamieni.
• U wielu osób, zwłaszcza powyżej 60 roku życia, wraz z wiekiem zmniejsza się tendencja do tworzenia się kamieni.
• Efekt działania tiazydów (podawanych w profilaktyce) może się zmniejszyć po kilku latach leczenia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Możliwości samodzielnego leczenia.
• Zalecenia dietetyczne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kamienie moczowe / kamienie nerkowe.
• Dna moczanowa, zawartość puryn w pożywieniu.

Ilustracje

Źródła

N20; N200; N201; N202; N209; N21; N210; N211; N218; N219; N22; N220; N228; N23

nyrestein; steinerkrankungen in den harnwegen; Urolithiasis

Kamienie w drogach moczowych; Kamienie w nerkach; Kamienie nerkowe; Kamica dróg moczowych; Kamica nerkowa; Urolithiasis; Ból kolkowy w boku; Kolka w boku; Kamienie wapniowe; Hiperkalciuria; Zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego; Harnstein; Kamień moczowy; Kamienie w moczowodzie; Kamień moczowodowy; Rozbijanie kamieni nerkowych; ESWL; Hiperkacemia; kolka nerkowa

kamica

kamica moczowa

kamica mozcowa; kamica drog moczowych; kamien moczowy

Kamica dróg moczowych (urolithiasis)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Złogi w drogach moczowych powstają, gdy substancje rozpuszczone w moczu przekraczają swój próg rozpuszczalności. Częstość występowania: Chorobowość wynosi około 5%.

Nefrologia/Urologia

Kamica dróg moczowych (urolithiasis)

/link/c8071ff1c1bd4f8f949b5e91d50b4d51.aspx

/link/c8071ff1c1bd4f8f949b5e91d50b4d51.aspx

kamica-drog-moczowych-urolithiasis

SiteDisease

Kamica dróg moczowych (urolithiasis)

K.Reinhardt@gesinform.de

livej.com#nataliamroz@konsylium24.k.jagiella@gmail.compl

pl

pl

pl