Informacje ogólne
Definicja
- Zagrożenie wynikające z nadciśnienia (pilny stan nadciśnieniowy, hypertensive urgency): znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mmHg i/lub rozkurczowe >120 mmHg) bez klinicznych objawów ostrego uszkodzenia narządów wewnętrznych.
- Stany nagłe związane z nadciśnieniem tętniczym (nadciśnienie złośliwe): znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mmHg i/lub rozkurczowe >120 mmHg) z klinicznymi objawami ostrego uszkodzenia narządów wewnętrznych (udar, krwotok śródczaszkowy, ostra niewydolność serca/obrzęk płuc, encefalopatia, ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty).
Definicja stanów nagłych związanych z nadciśnieniem tętniczym
- Pacjenci ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym, objawiający się ciężkim nadciśnieniem tętniczym (głównie stopnia 3.), związanym z charakterystycznymi zmianami dna oka (pasmowate krwotoki i/lub tarcza zastoinowa), mikroangiopatią i rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, encefalopatią (w około 15% przypadków), ostrą niewydolnością serca i istotnym pogorszeniem czynności nerek.
- Termin „złośliwy” odnosi się do bardzo złego rokowania w tej chorobie w przypadku braku właściwego leczenia.
- Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym związanym z innymi stanami klinicznymi, które mogą wymagać pilnego obniżenia ciśnienia tętniczego, np. ostre rozwarstwienie aorty, ostre niedokrwienie mięśnia sercowego lub ostra niewydolność serca.
- Pacjenci z nagłym ciężkim nadciśnieniem tętniczym spowodowanym guzem chromochłonnym.
- Kobiety w ciąży z ciężkim nadciśnieniem tętniczym lub stanem przedrzucawkowym.
Epidemiologia
- Na podstawie badań NATPOL i WOBASZ szacuje się liczbę chorych z nadciśnieniem w Polsce na około 11 milionów osób. Utrzymanie się obserwowanych tendencji może spowodować, że do roku 2035 liczba pacjentów z nadciśnieniem w Polsce zwiększy się o połowę.
Etiologia i patogeneza
- Ogólne informacje na temat etiologii i patogenezy nadciśnienia tętniczego można znaleźć w artykule nadciśnienie tętnicze.
Czynniki predysponujące
- Nadciśnienie tętnicze niedostatecznie kontrolowane za pomocą leków.
- Nierozpoznane i nieleczone wysokie ciśnienie tętnicze.
- Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich.
- Niepokój emocjonalny.
- Choroby nerek.
- Zwężenie tętnic nerkowych.
- Guz chromochłonny.
ICD–10
- I10 Nadciśnienie samoistne (pierwotne).
- I10.0 Łagodne nadciśnienie samoistne.
- I10.00 Łagodne nadciśnienie samoistne: bez oznak przełomu nadciśnieniowego.
- I10.01 Łagodne nadciśnienie samoistne: z oznakami przełomu nadciśnieniowego.
- I10.1 Złośliwe nadciśnienie samoistne.
- I10.10 Złośliwe nadciśnienie samoistne: bez oznak przełomu nadciśnieniowego.
- I10.11 Złośliwe nadciśnienie samoistne: z oznakami przełomu nadciśnieniowego.
- I10.9 Nadciśnienie samoistne, nieokreślone.
- I10.90 Nadciśnienie samoistne, nieokreślone: bez oznak przełomu nadciśnieniowego.
- I10.91 Nadciśnienie samoistne, nieokreślone: z oznakami przełomu nadciśnieniowego.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne1
- Zagrożenie wynikające z nadciśnienia (pilny stan nadciśnieniowy): istotnie podwyższone ciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mmHg i/lub rozkurczowe >120 mmHg) bez klinicznych objawów ostrego uszkodzenia narządów wewnętrznych.
- Stany nagłe związane z nadciśnieniem tętniczym (nadciśnienie złośliwe): znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mmHg i/lub rozkurczowe >120 mmHg) z klinicznymi objawami ostrego uszkodzenia narządów wewnętrznych (udar, krwotok śródczaszkowy, ostra niewydolność serca/obrzęk płuc, encefalopatia, ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, stan przedrzucawkowy/rzucawka).
Diagnostyka różnicowa
- Przejściowe podwyższone ciśnienie tętnicze przy udarze mózgu.
- Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Wywiad
- Zarówno w sytuacji zagrożenia związanego z nadciśnieniem (stan pilny), jak i w stanach nagłych związanych z nadciśnieniem tętniczym, mogą wystąpić następujące objawy:
- bóle głowy
- krwawienie z nosa
- ból w klatce piersiowej
- duszność
- osłabienie
- pobudzenie psychoruchowe
- deficyty neurologiczne
- zawroty głowy
- parestezje
- wymioty
- arytmie.
- Objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych
- deficyty neurologiczne
- zaburzenie świadomości
- dolegliwości dławicowe
- duszność
- ciąża.
Badanie fizykalne
- Pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych.
- Osłuchiwanie serca i płuc.
- Saturacja.
- Obrzęki obwodowe.
- Fizykalne badanie neurologiczne (odruchy własne mięśni, odruch Babińskiego, reakcja źrenic na światło, sztywność karku).
Badania podstawowe niezależnie od potencjalnych przyczyn w praktyce lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne
- Hemoglobina, liczba płytek krwi, fibrynogen.
- Elektrolity.
- Kreatynina, eGFR.
- Badanie ogólne moczu (badanie osadu w kierunku obecności erytrocytów, leukocytów, wałeczków).
- Wskaźnik albumina/kreatynina.
- 12–odprowadzeniowe badanie EKG.
- Badanie dna oka.
- Test ciążowy u pacjentek w wieku rozrodczym.
Diagnostyka w szpitalu w zależności od wskazań
- Troponina, NT–proBNP (np. ostry ból w klatce piersiowej lub ostra niewydolność serca).
- RTG klatki piersiowej (gdy np. przeciążenie płynami).
- Echokardiografia (rozwarstwienie aorty, niewydolność serca lub niedokrwienie).
- Angio–CT klatki piersiowej i/lub jamy brzusznej w przypadku podejrzenia ostrej choroby aorty (np. rozwarstwienie).
- CT lub MRI mózgu (objawy ze strony OUN).
- Badanie USG nerek (zaburzona czynność nerek lub podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej).
- Badanie toksykologiczne moczu (podejrzenie stosowania metamfetaminy lub kokainy).
Wskazania do skierowania do poradni specjalistycznej
- W przypadku zagrożenia związanego z nadciśnieniem: badanie kardiologiczne po skutecznym obniżeniu ciśnienia tętniczego.
- Ocena pod kątem: choroby wieńcowej, nadciśnieniowej choroby serca, stanu naczyń krwionośnych.
- W przypadku podejrzenia wtórnego nadciśnienia tętniczego: skierowanie do poradni kardiologicznej/nefrologicznej lub nadciśnienia tętniczego.
- W sytuacji trudnego do ustabilizowania ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku współistniejących chorób, takich jak niewydolność serca lub choroba wieńcowa: skierowanie do poradni kardiologicznej lub nadciśnienia tętniczego.
- W przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem: opieka w poradni ginekologicznej.
Wskazania do hospitalizacji
- Przy nagłym stanie nadciśnieniowym należy natychmiast skierować pacjenta do szpitala.1
- W przypadku zagrożenia związanego z nadciśnieniem tętniczym (stan pilny) rzadko istnieje wskazanie do leczenia szpitalnego.
- Jeśli nie ma pewności, czy doszło do uszkodzenia narządów wewnętrznych lub jeśli objawy nie są jasne, również należy pacjenta skierować do szpitala.
Leczenie
Cele leczenia
- W sytuacji zagrożenia związanego z nadciśnieniem: kontrolowana normalizacja ciśnienia tętniczego za pomocą leków podawanych doustnie, zapobieganie nagłym stanom nadciśnieniowym.
- W nagłych stanach nadciśnieniowych: monitorowanie i normalizacja ciśnienia tętniczego w ramach intensywnej terapii, leczenie/minimalizacja uszkodzeń narządów wewnętrznych w szpitalu.
- Zobacz artykuły: rozwarstwienie aorty, zawał serca, obrzęk płuc, udar i TIA, krwotok podpajęczynówkowy, stan przedrzucawkowy i rzucawka.
Ogólne informacje o leczeniu
- Ogólne informacje na temat kontroli ciśnienia tętniczego znajdują się w artykule nadciśnienie tętnicze.
- Istnieje niewiele danych na temat obniżania ciśnienia tętniczego w stanach zagrożenia związanego z nadciśnieniem tętniczym i stanów nagłych związanych z nadciśnieniem. Postępowanie oparte jest na doświadczeniu lekarza.1
- Leczenie stanów nagłych związanych z nadciśnieniem tętniczym zależy od rodzaju uszkodzeń narządowych i obejmuje zarówno maksymalnie ostrożną redukcję ciśnienia w przypadku ostrego udaru mózgu, ale również natychmiastową redukcją ciśnienia u pacjentów z ostrym obrzękiem płuc czy rozwarstwieniem aorty.
- W sytuacji zagrożenia związanego z nadciśnieniem (stan pilny), ciśnienie tętnicze należy obniżać powoli (w ciągu kilku godzin lub dni) za pomocą leków doustnych. Skierowanie do szpitala nie wiąże się z żadnymi korzyściami.2
- Nagły stan nadciśnieniowy jest traktowany jako przypadek do hospitalizacji.
- W perspektywie krótkoterminowej konieczne jest ścisłe monitorowanie, a w perspektywie długoterminowej rozwiązanie/leczenie podstawowego problemu (np. problem z przestrzeganiem schematu leczenia).
Leczenie farmakologiczne
Zagrożenie związane z nadciśnieniem (stan pilny), leczenie ambulatoryjne
- Stabilizacja wartości ciśnienia tętniczego na przestrzeni kilku godzin lub dni za pomocą leków doustnych.
- Ścisłe monitorowanie wyników badań i ciśnienia tętniczego.
- Nitrogliceryna: 0,8 mg podjęzykowo/przezskórnie (ostry incydent wieńcowy)
- Działania niepożądane: ból głowy, tachykardia, wymioty, objawy uderzeń gorąca, methemoglobinemia.
- Przeciwwskazania: wstrząs, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu, zaciskające zapalenie osierdzia, nadciśnienie śródczaszkowe, leczenie inhibitorami PDE-5 (leczenie zaburzeń erekcji).
- Klonidyna: 0,25 mg doustnie
- Działania niepożądane: hipotonia ortostatyczna, suchość w ustach, nudności, wymioty, zmęczenie, sedacja, zawroty głowy, zaburzenia snu.
- Przeciwwskazania: bradyarytmia, blok AV II/III, zespół chorej zatoki, karmienie piersią.
- Kaptopryl: 25 mg doustnie
- Losartan: 50 mg doustnie
- Działania niepożądane: bóle głowy, zawroty głowy, kołatanie serca, tachykardia, nudności.
- Przeciwwskazania: ciężka niewydolność wątroby, dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, ciąża, karmienie piersią; ostrożnie w przypadku obrzęku naczynioruchowego pod wpływem inhibitorów ACE!
- Furosemid: 40 mg doustnie/dożylnie
- Działania niepożądane: hipokaliemia, hiponatremia, wzrost stężenia kwasu moczowego.
- Przeciwwskazania: niewydolność nerek z bezmoczem, ciężka niewydolność wątroby, ciężka hipokaliemia, hipowolemia, ciąża, karmienie piersią.
- Nifedypina (o przedłużonym uwalnianiu!): 20–30 mg doustnie
- Działania niepożądane: ból głowy, tachykardia, kołatanie serca, zaparcia, złe samopoczucie.
- Przeciwwskazania: wstrząs, niestabilna dławica piersiowa, ostry zawał mięśnia sercowego, ciąża do 20 tygodnia ciąży, karmienie piersią.
- Nie należy podawać nierozcieńczonej nifedypiny (podjęzykowo) (nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego, częstoskurcz odruchowy).
Nagły stan nadciśnieniowy, leczenie szpitalne
- Urapidyl dożylnie jest zalecany jako lek z wyboru w większości przypadków (w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego 12,5–25 mg bolus, a następnie wlew dożylny 5–40 mg/min.).
- W przypadku wystąpienia dolegliwości dławicowych, szczególnie w przypadku ostrego zespołu wieńcowego i/lub obrzęku płuc, nitroglicerynę należy podawać w formie wlewu dożylnego (33–133 mcg/min. lub 2–8 mg/h, dawka podtrzymująca 0,5–8 mg/h).
- Ponadto zaleca się stosowanie diuretyków pętlowych (np. furosemid w formie dożylnego bolusa).
- W opornych na leczenie nagłych stanach nadciśnieniowych dożylnie podaje się inhibitor ACE – enalaprylat – (0,625–1,25 mg w bolusie przez 5 minut, dawka podtrzymująca 1,25–2,5 mg co 6 godzin) lub bardzo krótko działający, a tym samym łatwy do kontrolowania beta–bloker – esmolol – (0,5–1,0 mg/kg w bolusie, 50–300 mcg/kg/min. w formie wlewu dożylnego).
- W bardzo ciężkich przypadkach można podać nitroprusydek sodu w formie wlewu dożylnego (0,2–10 mcg/kg/min., zwiększać o 0,2 mcg/kg/min. co 3–5 minut – nie stosować długotrwale ze względu na ryzyko zatrucia cyjanidyną, w razie potrzeby dodatkowo podać tiosiarczan sodu).
- Jeśli występuje pobudzenie, niepokój lub zespół odstawienia alkoholu uzasadnione jest podanie dożylne sympatykolityku (klonidyny) działającego ośrodkowo (75–150 mcg dożylnie przez 10 min.) – ostrożnie u starszych pacjentów w wieku powyżej 65 lat; w razie potrzeby należy wybrać niższą dawkę.
- Nie zaleca się podjęzykowego stosowania blokerów kanału wapniowego o nieprzedłużonym działaniu (np. nifedypiny) w postaci kropli, sprayu, fiolek, itp., ze względu na wyraźnie słabsze możliwości kontroli dawki, aktywację współczulnego układu nerwowego i ryzyko zbyt szybkiego i przede wszystkim niekontrolowanego spadku ciśnienia tętniczego z konsekwencją niedokrwienia mózgu i serca.
Inne formy terapii
- Leczenie objawów takich jak krwawienia z nosa, nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca.
Zalecenia dla pacjentów
- Regularne przyjmowanie leków na nadciśnienie.
- Regularne samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego.
- Regularna kontrola ciśnienia tętniczego i przyjmowanych leków przez lekarza rodzinnego.
- W przypadku pomiaru ciśnienia skurczowego >180 mmHg i/lub rozkurczowego >120 mmHg w domu bez innych objawów:
- należy zachować spokój, przyjąć drugą dawkę zwykle stosowanych leków na nadciśnienie i dokonać ponownego pomiaru po upływie 0,5 godziny.
- W przypadku wystąpienia objawów lub jeśli ciśnienie tętnicze nie daje się obniżyć za pomocą powyższej metody:
- należy zwrócić się o pomoc medyczną.
Zapobieganie
- Odpowiednia kontrola ciśnienia tętniczego.
- Regularne kontrole ciśnienia tętniczego przez pacjentów i w gabinecie lekarza rodzinnego.
- Regularny przegląd leków przez lekarza rodzinnego.
- Unikanie leków podwyższających ciśnienie tętnicze.
- Kontrola czynności nerek u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
- Wykluczenie wtórnego nadciśnienia tętniczego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zagrożenie związane z nadciśnieniem zwykle daje się opanować w warunkach ambulatoryjnych. Hospitalizacja zwykle nie jest konieczna i nie stanowi wartości dodanej dla pacjenta.
Powikłania nagłego stanu nadciśnieniowego
- Udar.
- Krwotok wewnątrzczaszkowy.
- Ostra niewydolność serca/obrzęk płuc.
- Encefalopatia.
- Ostry zespół wieńcowy.
- Rozwarstwienie aorty.
- Stan przedrzucawkowy/rzucawka.
Rokowanie
- Istnieje niewiele danych na temat przebiegu nadciśnienia tętniczego po wystąpieniu zagrożenia związanego z nadciśnieniem tętniczym.
- Rokowanie w nagłych stanach nadciśnieniowych zależy od współistniejących chorób oraz rodzaju i zakresu uszkodzenia narządów wewnętrznych.
Dalsze postępowanie
- Regularne pomiary ciśnienia tętnicze i przegląd leków.
- Zobacz artykuł nadciśnienie tętnicze.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Zagrożenie związane z nadciśnieniem samo w sobie ma dobre rokowanie, ale wskazuje na nieodpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego u pacjenta.
- Nagły stan nadciśnieniowy zagraża życiu i wymaga natychmiastowego przyjęcia do szpitala.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
- Ostre problemy przy dużym nadciśnieniu (nagły stan nadciśnieniowy).
- Wysokie ciśnienie tętnicze (nadciśnienie tętnicze).
- Przyczyny wysokiego ciśnienia krwi.
- Objawy nadciśnienia.
- Badania i diagnostyka nadciśnienia.
- Nadciśnienie – co można zrobić we własnym zakresie?
- Farmakologiczne leczenie nadciśnienia.
- Powikłania nadciśnienia.
- Uszkodzenie oczu przy nadciśnieniu.
Źródła
Wytyczne
- 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA), J Hypertens 2023, 41(12): 1874-2071, PubMed
- Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok, Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dostęp: 21.01.2024, nadcisnienietetnicze.pl
Piśmiennictwo
- 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA), J Hypertens 2023, 41(12): 1874-2071, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Patel K.K., Young L., Howell E.H., Hu B., Rutecki G., Thomas G., Rothberg MB. Characteristics ans Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting, JAMA Intern Med 2016, 176(7): 981-8, doi:10.1001/jamainternmed.2016.1509, DOI
Opracowanie
- Katarzyna Nessler (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)