Definicja: Powtarzające się i uporczywe dolegliwości z powodu objawów fizycznych pomimo powtarzających się negatywnych wyników badań i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają przyczyny somatycznej.
Epidemiologia: Ok. 20% osób zgłaszających się po poradę lekarską cierpi na nieswoiste dolegliwości pod postacią somatyczną. Ten problem częściej dotyczy kobiet, osób z grup o niższych dochodach i o pochodzeniu migracyjnym, niezależnie od wieku. Nasilenie doświadczanego cierpienia przekłada się na ponadprzeciętną liczbę wizyt u lekarza.
Objawy: Uwaga pacjentów często skupia się tylko na 1 lub 2 narządach lub układach. Objawy są często wielopostaciowe.
Wyniki: Wyniki badań somatycznych bez żadnych zmian. Często współwystępują objawy psychiczne, takie jak lęk, depresyjność lub zaburzenia snu.
Diagnostyka: Diagnostyka somatyczna i psychospołeczna powinny przebiegać równolegle.
Leczenie: W zależności od ciężkości przebiegu dostępne są różne modele leczenia. Ważne jest, aby pacjenci czuli, że traktuje się ich poważnie, nawet jeżeli nie uzyskano potwierdzenia żadnych objawów somatycznych. Niezbędna jest relacja pacjent–lekarz oparta na zaufaniu i współpracy.
Informacje ogólne
Definicja
Dolegliwości występujące pod maską somatyczną prezentowane są przez pacjentów w niemal wszystkich dziedzinach medycyny. Mówi się również o dolegliwościach funkcjonalnych lub nieswoistych.
Pacjenci zwykle preferują termin „dolegliwości funkcjonalne".
Według ICD–10 są to dolegliwości, których nie można w wystarczającym stopniu wyjaśnić żadną przyczyną fizyczną.
Ta charakterystyka w ICD–10 niestety sugeruje lekarzom rodzinnym obranie ścieżki, w której nadużywają to rozpoznanie przez wykluczenie.
Obraz kliniczny
Najczęstszymi formami dolegliwości, których nie można w wystarczającym stopniu wyjaśnić żadną przyczyną fizyczną, są:
Nasilenie tych zaburzeń waha się od łagodnych przypadków, które są bliskie normy, do ciężkich stanów chorobowych powodujących niepełnosprawność.
Epidemiologia
Znaczny odsetek (20%) pacjentów zgłaszających się po poradę do lekarza rodzinnego ma dolegliwości, których nie można wyjaśnić wynikami badań somatycznych.
Zaburzenia te występują od 2 do 3 razy częściej u kobiet.
Problem częściej dotyczy osób z grup o niższych dochodach i o pochodzeniu migracyjnym.
Zaburzenia pod postacią somatyczną występują mniej więcej równie często we wszystkich grupach wiekowych.
Objawy, z którymi wiele z tych osób zgłasza się do lekarza, a także badania, które wówczas się przeprowadza, zależą między innymi od czynników kulturowych i społecznych.
Pacjenci są często i wielokrotnie poddawani niepotrzebnej diagnostyce i nieskutecznym interwencjom terapeutycznym, co prowadzi do rozczarowania, pogorszenia relacji pacjent–lekarz i częstych zmian lekarzy.
Pacjenci często angażują się w długotrwałe samoleczenie i wielu z nich konsultuje się z lekarzami różnych specjalności, np. lekarzami rodzinnymi, specjalistami szczegółowych dziedzin, a także z osobami stosującymi metody niekonwencjonalne.
Nie ma jednolitego modelu wyjaśniającego zaburzenia pod postacią somatyczną.
Ważne są czynniki indywidualne: czynniki genetyczne i epigenetyczne, struktura osobowości, stres psychospołeczny, urazy, świadomość ciała i wynikające z niej objawy somatyczne oraz choroby.1
Na objawy wpływają również czynniki społeczno–kulturowe, np. :
Rozpowszechnienie określonych somatycznych lub środowiskowych modeli wyjaśniających i obaw przed chorobami w rodzinie, gronie współpracowników, w mediach itp.
W ocenie społecznej zgłaszanie niejasnych dolegliwości może być postrzegane jako nieuzasadnione, co skłania osoby nimi dotknięte raczej do wyolbrzymiania swoich objawów, a nie ich ukrywania.
Kulturowa interpretacja dolegliwości (podzielana zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów) jako „somatyczne” lub „wymagające leczenia” (np. nieswoisty ból pleców lub zespół zmęczenia).
Z perspektywy modelu psychobiologicznego mówi się o dwóch kluczowych procesach:
Wzrost aktywności sensorycznej, również z przyczyny biologicznej (przewlekła aktywacja osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i w efekcie obumieranie komórek nerwowych).
Nieprawidłowości w systemie filtrowania sygnałów, powodujące upośledzenie fizjologicznego hamowania aferentnych impulsów nerwowych, co prowadzi do zwiększonej wrażliwości na bodźce (teoria bramkowa, koncepcja hiperalgezji).
Pewną rolę odgrywają wzorce percepcyjne i behawioralne wyuczone w rodzinie (koncepcja psychologii behawioralnej).2
U podstaw wspomnianych kluczowych procesów mogą leżeć stresujące doświadczenia we wczesnym dzieciństwie, dysfunkcyjne wzorce przywiązania i oparte na doświadczeniach życiowych, nieświadome konflikty, które z nich wynikają, a także deficyty strukturalne ego.
Wydaje się, że zaburzenia te występują rodzinnie.3
Stres psychospołeczny, zwłaszcza rozstania i straty, często wydaje się być czynnikiem wyzwalającym.
Choroby współwystępujące
Dolegliwości pod postacią somatyczną mogą towarzyszyć innym zaburzeniom psychicznym, takim jak:
Badania nad dziećmi adoptowanymi wskazują na pewną skłonność biologiczną.
Traumatyczne doświadczenia w dzieciństwie i okresie dojrzewania (utrata rodziców, brak opieki, kazirodztwo, przemoc) zwiększają ryzyko zachorowania.
Poczucie krzywdy w doświadczeniach psychospołecznych.
Subiektywne doświadczenie stresu, stopień kontroli nad wydarzeniami i potencjał długoterminowych negatywnych konsekwencji wpływają na reakcje psychofizjologiczne.
Czynnikami predysponującymi wydają się być również niewystarczające umiejętności przystosowania się do zmian lub radzenia sobie z nimi, zarządzania relacjami, kontrolowania emocji i postrzegania siebie (np. zaburzenia osobowości, umiejętności poznawcze).
F45.3 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną.
F45.30 Serce i układ krążenia.
F45.31 Górny układ pokarmowy.
F45.32 Dolny układ pokarmowy.
F45.33 Układ oddechowy.
F45.34 Układ moczowo–płciowy.
F45.37 Wiele narządów i układów.
F45.38 Inne narządy i układy.
F45.39 Nieokreślony narząd lub układ.
F45.4 Uporczywe bóle psychogenne.
F45.40 Uporczywe zaburzenie bólowe występujące pod postacią somatyczną.
F45.41 Przewlekłe zaburzenie bólowe z czynnikami somatycznymi i psychologicznymi.
F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.
F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nieokreślone.
Diagnostyka
Procedury diagnostyczne
Wyzwanie polega na rozpoznaniu dolegliwości funkcjonalnych (czynnościowych, somatycznych) jako takich na wczesnym etapie i ochrona pacjentów przed zbyt wieloma niepotrzebnymi badaniami i przejściem w stan przewlekły, ponieważ pacjenci mają tendencję do negowania ujemnych wyników diagnostyki uzyskanych u jednego lekarza i zgłaszania się do kolejnych lekarzy (chodzenie od lekarza do lekarza).3
Wstępna opieka podstawowa
Zauważenie i rozpoznanie
Dolegliwości i zaburzenia funkcjonalne (czynnościowe, somatyczne) są częste i zróżnicowane. Mogą występować one w postaci niespecyficznych bólów, zmęczenia, zawrotów głowy lub szumów w uszach.4 Dlatego na wczesnym etapie należy rozważyć możliwość, że dolegliwości zgłaszane przez pacjentów mają charakter funkcjonalny.
Warto to zrobić, ponieważ dzięki czujności, powściągliwości i empatii można pozytywnie wpłynąć na przebieg ewentualnych dolegliwości funkcjonalnych.
Staranne zadawanie pytań i badanie
Zapytać pacjentów o ich główne dolegliwości, ale także o inne dolegliwości i problemy.
Należy zapytać, jak pacjenci czują się ze swoimi dolegliwościami, jak dolegliwości wpływają na nich (na styl życia, środowisko społeczne i zawodowe) i jak sobie z tym radzą.
Pozwoli to zorientować się, z jakimi uciążliwościami wiążą się te dolegliwości w codziennym życiu i jakie konflikty są z tym związane.
Po wcześniejszym poinformowaniu pacjenta należy przeprowadzić dokładne, ogólne badanie fizykalne w celu ewentualnego stwierdzenia innych dolegliwości, objawów i ograniczeń. Samo badanie fizykalne może przełożyć się na szacunek pacjenta i jego poczucie bezpieczeństwa.
Należy zwracać uwagę na zachowanie pacjenta zarówno podczas rozmowy, jak i podczas badania fizykalnego (np. lękliwe unikanie ruchów, dramatyzowanie podczas prezentacji dolegliwości).
Po omówieniu (wstępnych) wyników badania z pacjentem należy przeprowadzić dalszą diagnostykę stosownie do nasilenia objawów, stopniowo, systematycznie, ale rozważnie.
Na podstawie wszystkich zebranych informacji i wyników należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualne oznaki niebezpiecznych chorób wymagających leczenia lub na czynniki ryzyka przewlekłego przebiegu (patrz czynniki ochronne i czynniki ryzyka).
Uspokajanie
Jeśli na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników innych badań nie stwierdzono żadnych oznak niebezpiecznych, wymagających leczenia chorób fizycznych lub psychicznych, należy poinformować o tym pacjentów, aby ich uspokoić.
Należy wzbudzić w pacjentach przekonanie, że traktuje się ich poważnie, że są bezpieczni i otoczeni troską.
Należy w szczególności dać pacjentom do zrozumienia, że ich dolegliwościami są wiarygodne niezależnie od rozpoznania; nie należy negować ani umniejszać dolegliwości.
Doradztwo
Należy przypomnieć pacjentom o ogólnych możliwościach, które mogą korzystnie wpłynąć na objawy (w sensie zdrowego, aktywnego stylu życia).
Przede wszystkim należy doradzić pacjentom, aby podjęli takie działania prozdrowotne, z którymi mogliby mieć pozytywne doświadczenia w porównywalnych sytuacjach w przeszłości („preferencje pacjenta").
Uważna obserwacja
W razie potrzeby zaproponować pacjentom wizytę kontrolną za 2–4 tygodnie, niezależnie od zgłaszanych dolegliwości.
Należy przy tym wyraźnie podkreślić, że objawy prawdopodobnie ustąpią i że nie ma powodu do zmartwienia, nawet jeśli nie ustąpią.
Rozszerzona opieka podstawowa
Zwolnienie tempa i dostosowanie schematu leczenia
Należy przyjrzeć się organizacji pracy w gabinecie i systemowi rozliczeń, aby sprawdzić, czy istnieje możliwość, by poświęcać więcej czasu sobie i pacjentom, np. czas na zastanowienie się, przejrzenie archiwalnych wyników, rozmowę z lekarzami, leczącymi pacjenta wcześniej lub równolegle, ewentualną wizytę domową lub zebranie wywiadu z osobami trzecimi.
Należy uzgodnić z pacjentem jasne warunki sprawowania opieki, z wyznaczonymi, regularnymi, niezależnymi od dolegliwości wizytami przebiegającymi w spokojnej atmosferze.
Wspólnie z pracownikami służby zdrowia i całym zespołem opracować świadome podejście do tych pacjentów (np. przejrzyste zarządzanie wizytami, komunikacja wewnętrzna w celu zapewnienia spójnej opieki i leczenia); w razie potrzeby umożliwić specjalne szkolenia.
Uważne słuchanie i zadawanie pytań
Na początkowych etapach rozmowy należy oddać „scenę" pacjentom: nie przerywać zbyt wcześnie, najpierw zadawać otwarte, neutralne pytania (np. „Jak Pan(i) się czuje [ze swoimi dolegliwościami]? Jak Pan(i) sobie z tym radzi?"); przede wszystkim słuchać uważnie i aktywnie, jeśli to konieczne. Nie należy nigdy pytać pacjenta, jaką ma koncepcję przyczyny swoich dolegliwości.
Podczas prezentacji dolegliwości należy również zwracać uwagę na nastrój, mowę ciała, niuanse, na zagadnienia, które pacjent podkreśla, trywializacje, przypuszczenia dotyczące przyczyn, a także inne dolegliwości i stres, nawet jeśli wykraczają one poza zakres specjalizacji. Należy wykorzystać na to również czas podczas badań fizykalnych (osłuchiwanie, badanie palpacyjne), a także badań dodatkowych np. badanie ultrasonograficzne.
Obserwować także własne odczucia, zachowania i motywacje w interakcji lekarz–pacjent (np. bezradność, złość, nadgorliwość w wydawaniu poleceń, powtarzające się zaświadczenia o niezdolności do pracy).
Należy pokazać, że dostrzegamy cierpienie pacjentów i poważnie traktujemy ich dolegliwości, np. poprzez empatyczną mimikę i gesty. Następnie należy uzupełnić wywiad lekarski, zadając konkretne pytania (również w odniesieniu do możliwych punktów początkowych terapii):
O główną dolegliwość/dolegliwości, fizyczne i psychologiczne choroby współwystępujące i diagnostykę różnicową, subiektywny model wyjaśniający i przypisanie znaczenia (np. „Jak Pan(i) myśli, jakie jest źródło tych dolegliwości?").
O wcześniejsze i inne dolegliwości, choroby współwystępujące i leczenie.
O problematyczne sposoby myślenia i zachowania (np. nieuzasadnione obawy przed chorobą lub unikanie aktywności fizycznej).
O psychospołeczny kontekst dolegliwości, w tym szczególne wyzwania i stresy psychospołeczne (np. problemy z komunikacją, samotność/alienacja, urazy). Należy używać do tego techniki rozmowy polegającej na zadawaniu pytań niebezpośrednich: „Jakie jest źródło tych dolegliwości według Pana(i) matki, ojca, partner(a)?”.
Należy sobie (i ewentualnie swojemu zespołowi) uświadamiać indywidualne cechy i potrzeby terapeutyczne, wynikające z osobowości, płci, wieku lub pochodzenia/kultury pacjentów.
Efektywnie wykorzystywać nawet krótszy czas rozmowy, stosując sprawdzone techniki komunikacji. Należy mimochodem i z wyczuciem wprowadzać do rozmowy np. psychospołeczne czynniki kontekstualne i wciąż wracać do dolegliwości („rozmowa styczna").
Przemyślane badanie i wydawanie zaleceń
Postępować systematycznie (w odniesieniu do wskazań, korzyści i ryzyka, w sposób przemyślany i ukierunkowany), etapami i nie nadmiarowo w odniesieniu do dalszej diagnostyki obrazowej i laboratoryjno–biochemicznej.
Celem nie jest jednoznaczne rozpoznanie przyczyn wszystkich dolegliwości (nawet nowoczesna medycyna somatyczna nie zawsze daje taką możliwość), ale raczej wykluczenie niebezpiecznych chorób wymagających leczenia (np. raka, tendencji samobójczych) i ustalenie potrzeby działania.
Powtarzać badanie fizykalne w regularnych odstępach czasu, jeśli będzie to konieczne, również w celu rozpoznania objawów ostrzegawczych chorób fizycznych lub możliwych negatywnych następstw wcześniejszej pasywnej strategii postępowania lub niewłaściwego leczenia.
Należy unikać powtarzania szczególnie inwazyjnych, dodatkowych badań technicznych, jeśli ich głównym celem jest uspokojenie pacjentów lub nawet siebie.
Omawianie badań
O ewentualnie koniecznych badaniach należy informować w sposób uspokajający.
W razie potrzeby należy z wyprzedzeniem wskazać na wysokie prawdopodobieństwo prawidłowego wyniku, stosownie do danego wieku.
Ewentualnie wyjaśnić, dlaczego niektóre badania nie są konieczne.
Należy klasyfikować (również dostarczone z zewnątrz) wcześniejsze wyniki, przypadkowe lub trywialne wyniki bez dalszego znaczenia diagnostycznego lub terapeutycznego w sposób normalizujący.
W przypadku szeregu badań, które trwają przez dłuższy czas, przydatne mogą być okresowe „rozmowy bilansujące", które podsumowują i oceniają dotychczasowe badania.
Omawiać uzyskane wyniki (wyniki laboratoryjne, zdjęcia rentgenowskie itp.), posługując się prostym językiem zrozumiałym dla laika. Zarówno podczas zapowiadania badań, jak i omawiania ich wyników należy używać odpowiednich materiałów informacyjnych, za pomocą których można np. obrazowo wyjaśnić EKG lub endoskopię, stosować prosty język, ewentualnie również język obcy.
Używać sformułowań, które uspokajają, informują i motywują pacjentów, nie potęgują ich dezorientacji i lęku. Unikać kategorycznych stwierdzeń, takich jak: „Pana(i) kręgosłup jest w ruinie".
Należy zadawać pytania, aby upewnić się, że informacje zostały prawidłowo zrozumiane.
Ustalenie potencjału chorobowego i trafności rozpoznania
Należy dokumentować istotne wyniki – także w celu obserwacji przebiegu, również przez innych lekarzy – aby uzyskać jak najbardziej przejrzysty obraz istotnych obszarów problematycznych, w tym psychospołecznych czynników kontekstowych.
Należy zwracać szczególną uwagę na (nowe) objawy niebezpiecznych chorób wymagających leczenia lub ryzyka przewlekłości i wyciągnąć z tego ewentualne wnioski o potrzebie działania.
Należy również zwracać uwagę na korzystne czynniki prognostyczne i na ich podstawie ustalać odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Zadawać pytania o zasoby: z czym pacjent już sobie poradził?
Należy krytycznie weryfikować swój własny model wyjaśniający dolegliwości, np. w odniesieniu do podejrzewanego rozpoznania.
Zaobserwować, gdzie istnieją wątpliwości lub obawy diagnostyczne i w jakim stopniu są one uzasadnione.
Należy przy tym pamiętać o wysokim prawdopodobieństwie dolegliwości funkcjonalnych i możliwości strategii uważnej obserwacji, jeżeli nie ma bezpośredniego zagrożenia.
Ustalić, w jakim zakresie spełnione są kryteria swoistego zaburzenia funkcjonalnego lub zaburzenia objawów somatycznych oraz czy istnieje potencjał rozwoju choroby i potrzeba działania.
Należy zwracać uwagę na możliwe fizyczne i psychiczne choroby współwystępujące i w razie potrzeby ustalić ich rozpoznania.
Jeśli nie ma jednoznacznego rozpoznania, wybrać kody objawów lub problemów (np. bóle głowy, nudności, okoliczności psychospołeczne) zamiast pełni diagnozy klinicznej.
Kryteria diagnostyczne według ICD–10
Zaburzenia występujące pod maską somatyczną (F45.–)
Charakteryzują się powtarzającymi się objawami somatycznymi bez wyraźnego podłoża w postaci fizycznej choroby określonego układu lub narządu.
Zwłaszcza w przypadku hipochondrii pacjenci często domagają się badań lekarskich, pomimo powtarzających się negatywnych wyników i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają podłoża somatycznego.
Ewentualnie występujące objawy somatyczne i choroby nie wyjaśniają wystarczająco charakteru ani nasilenia objawów; cierpienie pacjenta i jego wewnętrzne zaangażowanie nie jest wiarygodnie powiązane z wynikami somatycznymi.
Zaburzenie z somatyzacją (F45.0)
Liczne, różnorodne, nawracające i często zmieniające się objawy fizyczne, które utrzymują się od co najmniej dwóch lat.
Większość pacjentów ma za sobą długą i skomplikowaną historię kontaktów zarówno z podstawową opieką zdrowotną, jak i w wyspecjalizowanych placówkach medycznych, włącznie z licznymi negatywnymi wynikami badań i bezowocnymi operacjami eksploracyjnymi.
Objawy mogą dotyczyć dowolnej części ciała, narządu lub układu.
Przebieg zaburzenia jest przewlekły i zmienny i często wiąże się z długotrwałym zakłóceniem funkcjonowania społecznego, interpersonalnego i rodzinnego.
Jeśli dolegliwości fizyczne są liczne, zróżnicowane i uporczywe, ale brak jest pełnego i typowego klinicznego obrazu somatyzacji, należy rozważyć rozpoznanie niezróżnicowanego zaburzenia psychosomatycznego.
Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną (F45.3–)
Pacjent prezentuje objawy tak, jakby były one spowodowane przez fizyczną chorobę całego układu lub narządu, który jest głównie lub wyłącznie unerwiony i kontrolowany przez układ nerwowy wegetatywny.
Zazwyczaj występują dwie grupy objawów, z których żadna nie jest wyrazem fizycznej choroby narządu lub układu.
Pierwsza grupa obejmuje dolegliwości stanowiące obiektywne objawy pobudzenia układu wegetatywnego, takie jak kołatanie serca, pocenie się, zaczerwienienie, drżenie.
Są one wyrazem strachu przed zaburzeniami i poczucia zagrożenia chorobą.
Druga grupa obejmuje subiektywne dolegliwości o nieswoistym i zmiennym charakterze, takie jak wędrujące bóle, uczucie pieczenia, uczucie ciężkości, ucisku i wzdęcia lub rozpierania, które pacjenci przypisują konkretnemu narządowi lub układowi.
Charakteryzują się uporczywym, silnym bólem, którego nie można w pełni wyjaśnić żadnym procesem fizjologicznym ani patologicznym.
Rozpoczynają się w związku z konfliktami emocjonalnymi lub stresem psychospołecznym, które odgrywają główną rolę w wystąpieniu, nasileniu, zaostrzeniu lub utrzymaniu bólu.
W następstwie uporczywego bólu zwykle wzrasta osobiste i medyczne zainteresowanie oraz opieka nad pacjentem.
Przewlekłe zaburzenie bólowe z czynnikami somatycznymi i psychologicznymi (F45.41)
Główną cechą obrazu klinicznego jest ból występujący od co najmniej 6 miesięcy:
w jednym lub kilku obszarach anatomicznych
mający źródło w procesie fizjologicznym lub zaburzeniu somatycznym.
Uważa się, że czynniki psychologiczne odgrywają ważną rolę w nasileniu, zaostrzeniu lub utrzymaniu bólu, ale nie przyczyniają się do jego wystąpienia.
Ból powoduje istotne klinicznie cierpienie i upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach.
Ból nie jest celowo wywoływany ani udawany (jak w przypadku udawanego zaburzenia lub symulowania).
Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (F45.8)
Wszystkie inne zaburzenia czuciowe, czynnościowe i behawioralne związane z chorobą, w których nie pośredniczy autonomiczny układ nerwowy, które są ograniczone do określonych narządów lub układów i które są ściśle powiązane ze stresującymi wydarzeniami lub problemami.
Głównie w kontekście dziwacznych objawów urojeniowych, np. „Kosmici wszczepili mi nadajnik pod skórę i to jest miejsce, w którym teraz boli."
Rozproszone dolegliwości somatyczne są czasami początkowymi objawami schizofrenii.
Wywiad lekarski
Powinien być wystarczająco dokładny, aby uchwycić kontekst psychospołeczny i odróżnić zaburzenia somatyczne lub inne zaburzenia psychiczne. Jeśli kontekst psychospołeczny jest badany dopiero po przeprowadzeniu aparaturowej diagnostyki wykluczającej, relacja pacjent–lekarz jest napięta, a psychoedukacja utrudniona.
Pomocne są pytania takie jak: „Co Pana(i) bliscy lub współpracownicy mówią o Pana(i) dolegliwościach?”.
Biograficzny wywiad lekarski, który uwzględnia stres we wczesnym okresie życia i sytuacje, z którymi pacjenci musieli zmierzyć się w swoim życiu, można przeprowadzić już podczas pierwszego kontaktu lub podczas kolejnych wizyt.
Dokładny wywiad wspiera ważne zadanie lekarza rodzinnego: wczesne klasyfikowanie stopnia ciężkości i wykrywanie sygnałów ostrzegawczych wskazujących na ciężkie choroby (zobacz czynniki ochronne i czynniki ryzyka).
Należy zapytać o perspektywę pacjenta:
„Skąd Pana/Pani zdaniem biorą się te dolegliwości?".
Należy odnotować wydarzenia życiowe przed wystąpieniem i w trakcie wystąpienia dolegliwości:
„Od kiedy ma Pan(i) te dolegliwości?".
Uwaga pacjenta może być skupiona na jednym narządzie lub układzie, ale także na kilku układach.
Należy zdobyć przeglądową wiedzę o wszystkich objawach i rozwoju objawów u pacjentów („Czy ma Pan(i) jakieś inne dolegliwości?"), aby zapewnić prawidłowe rozpoznanie i zbudować zaufanie pacjentów.
Ustalić, w jakim stopniu objawy wpływają na codzienne życie pacjenta.
Aktywne pytania o lęk, depresję lub objawy urazu psychicznego.
Należy zapytać, jaka diagnostyka i jakie leczenie już było wykonane, aby uniknąć niepotrzebnej diagnostyki i powtarzających się lub niewskazanych prób leczenia. W przypadku pacjentów, których nie znamy, wskazane jest (w miarę możliwości) przed podjęciem jakichkolwiek działań skontaktować się z lekarzami, którzy ich wcześniej leczyli.
Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący przyjmowanych leków; niektórzy pacjenci mają już za sobą epizody nadużywania leków (leki przeciwbólowe, psychotropowe).
Nie można znaleźć somatycznego wyjaśnienia objawów albo występują zmiany, które są niewspółmierne do dolegliwości, na które skarżą się pacjenci.
Kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad lekarski.
To samo dotyczy dokładnego badania fizykalnego, które może zapewnić poczucie opieki i bezpieczeństwa.
Badanie tych pacjentów wymaga wnikliwości, doświadczenia i cierpliwości.
Coraz to nowe, aparaturowe badania dodatkowe utwierdzają pacjentów w przekonaniu, że cierpią na chorobę somatyczną. Jeśli wspólnie uzgadniamy diagnostykę aparaturową, należy zawczasu poinformować pacjenta, że wyniki przypuszczalnie będą dobre.
Niemniej jednak w granicach rozsądku trzeba się upewnić, że żadne choroby somatyczne nie pozostają nierozpoznane.
Rozróżnienie to nie jest łatwe i wymaga współpracy między pacjentem a lekarzem, kompetencji psychoedukacyjnych i gruntownej wiedzy zawodowej.
Zwłaszcza w przypadku zmieniających się objawów należy zająć się doświadczeniami emocjonalnymi pacjentów, kryzysami, których pacjenci doświadczają obecnie lub doświadczyli w przeszłości, a także wstrząsami w ich środowisku społecznym.
Należy zachować czujność w przypadku medycznej diagnostyki różnicowej, która może prowadzić do nowego rozpoznania.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Odpowiednie dodatkowe badania aparaturowe w celu zidentyfikowania lub wykluczenia chorób jako przyczyny objawów klinicznych.
Badania przesiewowe w kierunku (innych) zaburzeń psychicznych, np. depresji, na przykład przy użyciu kwestionariusza zdrowia pacjenta PHQ (Patient Health Questionnaire).
Diagnostyka specjalistyczna
Badanie przez specjalistę w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii lub w dziedzinie medycyny psychosomatycznej i psychoterapii jest wskazane po badaniu somatycznym, jeśli pacjenci nie wykazują poprawy po 3 miesiącach.
Skierowanie na psychoterapię medyczną lub psychologiczną może być konieczne i pomocne w celu sklasyfikowania ciężkości i wyjaśnienia współwystępowania zaburzeń psychicznych.
Wielokrotne kierowanie pacjentów do specjalistów od chorób somatycznych może przyczynić się do utrwalenia objawów i wzmocnienia u pacjenta potrzeby uzyskania czysto somatycznego wyjaśnienia.
Konieczne jest postępowanie multimodalne, które nie jest dostępne w trybie ambulatoryjnym.
Długotrwała niezdolność do pracy (>4 tygodnie).
Duże problemy w środowisku społecznym.
Wysoki poziom stresu w wywiadzie biograficznym.
Brak skuteczności leczenia ambulatoryjnego po 6 miesiącach.
Leczenie
Cele leczenia
Cele terapii należy ustalać wspólnie z pacjentem, aby miał on poczucie, że jego problemy są traktowane z pełną powagą.
Niezbędnym warunkiem wstępnym jest wypracowanie w rozmowie z pacjentem modelu wyjaśniającego, który pacjent może zaakceptować.
Nauka technik, które poprawiają samokontrolę i jakość życia.5
Leczenie powinno prowadzić do tego, że pacjent będzie w stanie prowadzić „dobre" życie z dolegliwościami lub pomimo nich (poprawa jakości życia).
Łagodzenie dolegliwości (celem nie jest uwolnienie się od dolegliwości!).
W miarę możliwości należy unikać przejścia w stan przewlekły.
Ogólne informacje o leczeniu
Wyjaśnienie i nazwanie
Należy zwracać uwagę pacjenta na fakt, że dolegliwości są powszechne, nawet jeżeli nie towarzyszą im żadne choroby fizyczne, więc nie jest osamotniony w swoich doświadczeniach.
Wyjaśnić zależności psychofizjologiczne, np. za pomocą „modeli błędnego koła" („Im więcej bólu, tym mniej ruchu – im mniej ruchu, tym więcej bólu"), ilustracji anatomicznych i współczesnych odkryć naukowych („Ból doświadczony w przeszłości pozostawia ślady w mózgu i sprawia, że człowiek jest bardziej wrażliwy na ból i stres, którego doświadcza obecnie.").
W razie potrzeby należy wyjaśniać dolegliwości za pomocą zrozumiałych sformułowań, nazywając stan fizyczny (np. drżenie, pocenie się, kołatanie serca) występujący w sytuacji stresowej (napięcie, stres, lęk, stan rozdrażnienia, „wytrącenie z równowagi").
Wypracowanie wspólnie z pacjentem indywidualnych, zrozumiałych, nieobwiniających, wieloczynnikowych modeli wyjaśniających („biopsychospołeczne", „zarówno/jak i"), które nawiązują do dotychczasowych założeń, a jednocześnie wskazują możliwe rozwiązania, zwłaszcza możliwości zmiany przez samego pacjenta, np.:
Ograniczenie zachowań polegających na unikaniu, oszczędzaniu się lub nadmiernym obciążaniu.
Rozwiązywanie konfliktów w miejscu pracy.
Określanie stresujących czynników kontekstowych, a także wcześniejszych chorób somatycznych lub wyników badań jako „warunki", „wyzwalacze", „wzmacniacze" lub „dodatkowe składowe" – ale nie jako „przyczyny".
Należy przy tym unikać jednostronnego psychospołecznego lub jednostronnego somatycznego przypisywania przyczyn.
Jeśli dostępne są rozpoznania (w tym chorób współwystępujących), należy je odpowiednio wyjaśnić.
Może być to okazją, by odciążyć psychicznie pacjentów, informując ich o rozpoznaniu i wynikających z niego możliwościach działania/leczenia.
Należy rozróżnić przy tym rozpoznania funkcjonalne i pod postacią somatyczną od innych chorób, które są znane lub których pacjent się obawia, i porozmawiać o:
ich charakterze
normalnej oczekiwanej długości życia
innych sprawdzonych możliwościach uzyskania informacji, terapii i samopomocy.
Praca nad oczekiwaniami i celami
Wcześniejsze założenia i oczekiwania pacjentów (czasem także ich bliskich) determinują przeżywanie dolegliwości, ich przebieg, zachowania związane z chorobą i powodzenie terapii. Dlatego warto rozmawiać o dotychczasowych założeniach i oczekiwaniach pacjenta, również o wątpliwościach i sprzecznościach, a także zachęcać pacjenta do ich weryfikacji i zdobywania nowych doświadczeń. Aktywować pozytywne wewnętrzne skojarzenia: „W jakim zakresie wcześniej wykazał(a) się Pan(i) odwagą?” Co Pan(i) lubił(a) robić w przeszłości? Co stoi na przeszkodzie, by już teraz zmienić swoje zachowanie? Co powiedzieliby inni, gdyby Pan(i) teraz zmienił/a swoje zachowanie?".
Należy zrelatywizować nierealistyczne oczekiwania.
Wyjaśnić, że nawet z takimi dolegliwościami można mieć dobre życie.
Znalezienie jednoznacznej „przyczyny", szybkie „usunięcie" lub „pozbycie się" dolegliwości lub inne obietnice wyleczenia są nierealistyczne.
Należy wspólnie opracować kilka konkretnych, najlepiej małych celów pośrednich, aby uzyskać:
większe poczucie własnej sprawczości
poprawę doświadczania ciała
aktywizację fizyczną i społeczną
regenerację i odprężenie.
Należy wspólnie określić nadrzędne wartości, motywacje i cele leczenia („latarnia morska", „wizja"), np. w kontekście:
zwiększenia zakresu dostępnych możliwości
spełnienia życiowego marzenia
zaangażowania w życie społeczne
zachowania relacji partnerskiej lub zdolności do pracy i źródła utrzymania.
Należy przy tym zwracać uwagę na:
preferencje pacjenta
możliwe sprzeczne cele (np. chęć wyzdrowienia a chęć przejścia na rentę)
wewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. lęki, unikanie konfliktów)
zewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. przeciwdziałanie partnera, bieżące negocjacje w sprawie zadośćuczynienia za ból i cierpienie).
Należy towarzyszyć pacjentom i motywować ich do osiągania celów, chwalić ich za już poczynione postępy.
Uzgodnić oczekiwania dotyczące roli lekarza i pacjenta w dalszym leczeniu.
Celem powinno być partycypacyjne podejmowanie decyzji w ramach współpracy partnerskiej.
Łagodzenie objawów i dolegliwości
Należy wyjaśnić zwykle przejściowy i jedynie wspomagający charakter biernych środków łagodzących dolegliwości w porównaniu z bardziej zrównoważonymi aktywnymi strategiami opartych na własnej sprawczości.
Należy wyjaśnić zalety i wady tych środków i rozważyć je wspólnie z pacjentami.
Doradzić pacjentom w kwestii następujących biernych środków ukierunkowanych na objawy w celu złagodzenia dolegliwości (silny konsensus):
środki przeciwbólowe
leki psychotropowe
leki działające głównie obwodowo
pasywne środki fizyczne i fizjoterapeutyczne
pasywne terapie wspomagające z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, takie jak akupunktura lub fitoterapia.
Należy zalecać (ponowne) rozpoczęcie aktywności społecznej i fizycznej oraz (ponowną) ekspozycję na działania, których pacjent obecnie unika.
Oszczędzanie się i unikanie mogą krótkotrwale zmniejszyć lęki pacjenta i ustabilizować relację terapeutyczną, ale należy wspierać tę strategię tylko w krótkim okresie, jeżeli jest to właściwie uzasadnione.
Należy odsyłać do odpowiedniej literatury samopomocowej i, w razie potrzeby, do grup samopomocowych.
Polecać grupy samopomocy, których podejście znamy i które można wspierać.
W szczególności dotyczy to również ofert spoza opieki medycznej, np. kursów, w których nie uczestniczy się w roli pacjenta, ale jako osoba prywatna.
Zachęcanie do aktywności fizycznej
Aktywizacja fizyczna jest głównym środkiem terapeutycznym w przypadku dolegliwości funkcjonalnych.
Aktywizacja może rozpocząć się w formie niewielkich zmian w zachowaniu, które powinny być zindywidualizowane.
Należy zachęcać pacjentów do podejmowania inicjatywy i czerpania przyjemności z ćwiczeń, niezależnie od ich rodzaju, metody czy dyscypliny sportowej.
Należy doradzać pacjentom, aby okresy ćwiczeń i wysiłku fizycznego przeplatali z okresami (równie przyjemnego) odprężenia.
Aktywizacja społeczna jako składowa wspierająca
Należy doradzać pacjentom, aby angażowali się w ćwiczenia grupowe lub sporty zespołowe.
Zalecać pacjentom stosowanie systematycznych programów aktywizujących o przemyślanej strukturze, takich jak np. stopniowy trening rozwijający mięśnie i kondycję oraz ostrożne, stopniowe rozszerzanie aktywności.
Przez ograniczony czas można również zalecić aktywizującą fizjoterapię i ergoterapię.
W miarę możliwości nie wydawać zaświadczeń o długotrwałej niezdolności do pracy.
Można starannie rozważyć wydanie zaświadczenia o tymczasowej niezdolności do pracy przez ściśle określony czas, aby utrwalić spontaniczną poprawę dolegliwości i ugruntować relację terapeutyczną lub przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.
Współpraca i zasięganie porad
Należy pytać pacjentów o równoległe procedury lecznicze i konsultacje oraz ich efekty.
Poprosić pacjenta o możliwość wymiany informacji z lekarzami innych specjalizacji, aby uzyskać zwolnienie z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.
Należy zapewnić dobrą dostępność (telefoniczną) dla innych lekarzy prowadzących leczenie.
Konsultować się z innymi lekarzami prowadzącymi leczenie w sprawie klasyfikacji diagnostycznej możliwych problemów diagnostycznych i terapeutycznych oraz dalszego planowania leczenia.
W razie potrzeby należy poprosić lekarzy innych specjalizacji o konsultację, zwłaszcza psychiatrów i psychoterapeutów, najlepiej po wcześniejszym powiadomieniu telefonicznym.
Należy rozważyć możliwe czynniki utrwalające dysfunkcje, zwłaszcza w przypadku szczególnie uporczywych dolegliwości i wysokiego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne, takie jak:
znaczące korzyści z roli chorego
nadużywanie leków
poważne wydarzenia życiowe
wcześniej nierozpoznane, ewentualnie rzadkie fizyczne/psychologiczne rozpoznania różnicowe.
W razie potrzeby należy skonsultować się z innymi lekarzami.
Dobra, empatyczna relacja pacjent–lekarz jest niezbędna do skutecznego leczenia.
Spójna jednoczesna diagnostyka biopsychospołeczna umożliwia wczesne wykrywanie dolegliwości pod postacią somatyczną.6
Należy opracować wiarygodne wyjaśnienie występowania objawów somatycznych pomimo braku widocznych chorób organicznych i posłużyć się tym modelem, by wyjaśnić pacjentowi jego dolegliwości.
Należy wytłumaczyć pacjentowi, na czym polegają wieloczynnikowe modele wyjaśniające, takie jak biopsychospołeczny model choroby, aby pacjent nie postrzegał ich jako dodatkowo stygmatyzujące.
Wspólnie z pacjentem należy opracować indywidualne, zrozumiałe, nieobwiniające, wieloczynnikowe modele wyjaśniające, nawiązujące do dotychczasowych założeń, a jednocześnie wskazujące możliwe rozwiązania, zwłaszcza możliwości zmiany przez samego pacjenta (np. ograniczenie zachowań polegających na unikaniu, oszczędzaniu się lub przeciążaniu, rozwiązywanie konfliktów w miejscu pracy).
Należy uznawać cierpienia pacjenta, ale powstrzymywać się od katastroficznych stwierdzeń.
W miarę możliwości nie wydawać zaświadczeń o długotrwałej niezdolności do pracy i wyjaśnić pacjentom powody takiej sytuacji.
Należy szukać mocnych stron pacjentów i akcentować ich osiągnięcia (ukierunkowanie na zasoby).
Dzienniczki objawów zwykle nie są przydatne w terapii, ponieważ mogą pogłębiać często nadmierne skupienie się pacjenta na dolegliwościach i ograniczeniach.
Leczenie powinno być stopniowe w zależności od nasilenia dolegliwości, przebiegu i dostępnych zasobów.
Jeżeli zaburzenia mają łagodny przebieg, często wystarcza edukacja pacjenta, a także motywowanie i uspokajanie pacjenta, w razie potrzeby podejmowanie działań ukierunkowanych na objawy oraz aktywizacja społeczna i fizyczna.
Służą temu regularne wizyty, niezależne od dolegliwości.
W praktyce lekarza rodzinnego warto mieć do dyspozycji stały personel, który utrzymuje regularny kontakt z pacjentami.
W cięższych przypadkach zawsze zaleca się zaangażowanie innych zasobów, takich jak podjęcie psychoterapii i/lub zaangażowanie specjalistów.
Wykazano, że w przypadku dolegliwości pod postacią somatyczną korzystniejsza jest aktywność fizyczna niż odpoczynek i unikanie aktywności.7
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Przyjęcie do szpitala lub oddziału dziennego umożliwia leczenie multimodalne z udziałem różnych terapeutów i procedur.
Należy to rozważyć szczególnie w przypadku następujących wskazań:
brak możliwości ambulatoryjnego leczenia multimodalnego
istotne aspekty społeczno–medyczne (np. środowisko społeczne wspierające chorobę, niepewna sytuacja mieszkaniowa)
poważnie zaburzona interakcja między leczącym a chorym.
Zalecenia dla pacjentów
Należy zachęcać do aktywności fizycznej, umysłowej i społecznej w sposób ukierunkowany na zasoby.
„Co Panu/Pani służy?”
„Kiedy jest Pan(i) z siebie dumny/a?"
Zachęcać do nauki technik relaksacyjnych.
Zachęcać do dbania o siebie.
To samo dotyczy terapii wspierających z zakresu medycyny niekonwencjonalnej: należy preferować metody, które wymagają od pacjentów aktywnego zaangażowania (np. np. joga, qigong, tai chi, medytacja, metoda Feldenkraisa) w porównaniu z metodami pasywnymi, takimi jak masaż, akupunktura lub fitoterapia.
Metody pasywne mogą służyć złagodzeniu dolegliwości.
Można je stosować jedynie tymczasowo i jako dodatek do metod aktywacyjnych.
Psychoterapia
Należy ją rozważyć wspólnie z pacjentem.
Należy otwarcie odpowiadać na wszelkie zastrzeżenia pacjentów dotyczące skierowania na psychoterapię.
Wyjaśnić, że psychoterapia może być również skuteczna w przypadku chorób somatycznych.
Nie należy przekonywać pacjentów zbyt natarczywie: nie konfrontować pacjentów zbyt bezpośrednio z psychologicznymi uwarunkowaniami rozwoju ich dolegliwości (rozmowa styczna).
Metody psychoterapeutyczne; skuteczność terapii poznawczo–behawioralnej8 jest najlepiej udokumentowana; skuteczność terapii psychodynamicznej (interpersonalnej) i metod hipnoterapeutycznych/wyobrażeniowych jest również potwierdzona empirycznie; psychoterapia indywidualna lub grupowa charakteryzuje się niskimi lub średnimi efektami.
Metody uzupełniające
W uzupełnieniu lub w zastępstwie psychoterapii należy rozważyć inne formy leczenia w ramach koncepcji terapii multimodalnej, takie jak:
gimnastyka lecznicza
fizjoterapia
terapia relaksacyjna lub oddechowa
biofeedback, np. neurofeedback
odprężenie funkcjonalne
metoda Feldenkraisa
kinezyterapia koncentracyjna
terapia tańcem
trening zdrowotny
pisanie terapeutyczne
muzykoterapia
medytacja
trening uważności
redukcja stresu oparta na uważności (MBSR)
trening autogenny
tai chi
qigong
joga.
Farmakoterapia
Zasadniczo farmakoterapia jest umiarkowanie przydatna w leczeniu zaburzeń objawów somatycznych.3
Leki przeciwbólowe nie są wskazane w przypadku somatoformicznych zaburzeń bólowych.6
W zaburzeniach objawów somatycznych należy w szczególności unikać opioidów, kannabinoidów i benzodiazepin ze względu na zwiększone ryzyko uzależnienia od substancji.
Leczenie farmakologiczne powinno być ściśle zgodne z wytycznymi dotyczącymi danego zaburzenia lub współistniejącej choroby. Więcej szczegółów można znaleźć w odpowiednich artykułach, np.:
Leki psychotropowe, takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, nasenne, uspokajające lub neuroleptyczne, należy stosować tylko w przypadku współwystępowania chorób psychicznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Czynniki ochronne i czynniki ryzyka (zielone, żółte, czerwone flagi)
Liczne dolegliwości (przebieg polisymptomatyczny).
Częste lub uporczywe dolegliwości (bez przerw lub z rzadkimi przerwami wolnymi od objawów).
Dysfunkcyjne myśli i postawy, np. katastrofizowanie, bezradność/beznadziejność, przekonania lękowo–unikające, wysoki poziom lęku związanego ze zdrowiem.
Zachowania pasywne, nadaktywne lub tłumiące, np. wyraźne oszczędzanie się i zachowania unikające, uporczywa pracowitość/wytrwałość, wysoki poziom zachowań obciążających innych.
Umiarkowany lub wysoki stres psychospołeczny, np. dystres (negatywny stres, zwłaszcza związany z zawodem/miejscem pracy), przygnębienie, lęki przed przyszłością, samotność.
Znacznie obniżona sprawność funkcjonalna, np. niezdolność do pracy, wycofanie społeczne, pogorszenie kondycji fizycznej.
Relacja terapeuta–pacjent jest odczuwana jako „trudna" przez obie strony.
„Jatrogenna somatyzacja" lub „chronifikacja" poprzez komunikaty nocebo, promowanie biernej postawy pacjenta, niepotrzebną diagnostykę i leczenie.
Sygnały ostrzegawcze (czerwone flagi)
Zagrożenie dla siebie samego, w tym tendencje samobójcze (np. drastyczne niedożywienie/niedowaga, poważne fizyczne następstwa braku ruchu, takie jak przykurcze, myśli i zamiary samobójcze).
Zagrożenie ze strony innych, np. lekarzy, głównie z powodu braku leczenia lub niewłaściwego leczenia (np. wstrzymanie niezbędnego leczenia w przypadku współwystępujących chorób fizycznych, zespoły niedoboru spowodowane terapiami oczyszczającymi, inwazyjne terapie wysokiego ryzyka, takie jak niewskazane operacje).
Szczególnie poważne współwystępujące choroby psychiczne (np. całkowite wycofanie w przypadku zaburzeń lękowych lub depresji).
Sygnały ostrzegawcze ze strony rozpoznanych chorób fizycznych (np. krew w stolcu w przypadku dolegliwości żołądkowo–jelitowych, objawy B w przypadku wyczerpania, problemy z wypróżnianiem lub oddawaniem moczu w przypadku bólu pleców).
Przebieg
Istnieją sygnały ostrzegawcze wskazujące na poważny przebieg (czerwone flagi), które wymagają natychmiastowego rozpoczęcia odpowiedniej interwencji (patrz wyżej).
Przebieg jest różny; samoistna remisja jest rzadka, jeśli dolegliwości utrzymywały się dłużej niż 12 miesięcy.
Choroba może utrzymywać się przez całe życie, a pacjenci często poddawani są licznym badaniom i próbom leczenia bez powodzenia.9
Powikłania
U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami pod postacią somatyczną odnotowuje się zwiększone ryzyko samobójstwa.
Często zdarza się, że w trakcie leczenia pojawiają się zaburzenia depresyjne wymagające leczenia.
Mogą wystąpić znaczące negatywne następstwa niepotrzebnych terapii medycznych i chirurgicznych oraz przedłużającego się bezrobocia.
Uzależnienia od substancji, np. uzależnienie od alkoholu, środków przeciwbólowych lub leków uspokajających.
Rokowanie
Następujące czynniki uznaje się za rokowniczo korzystne:
aktywne strategie radzenia sobie
zdrowy styl życia
bezpieczne więzi
wsparcie społeczne
dobre warunki pracy
dobre relacje pacjent–lekarz
unikanie niepotrzebnej diagnostyki
powstrzymanie się od katastroficznych stwierdzeń.
Rokowanie nie jest znane w razie wczesnego leczenia.
W przypadku dolegliwości, które utrzymywały się przez długi czas, rokowanie co do pełnego wyzdrowienia jest niekorzystne. Stan zdrowia można jednak poprawić.
Dalsze postępowanie
Ciężkość przebiegu należy wielokrotnie oceniać na podstawie szeregu cech klinicznych (żółte flagi).
Regularne i niezależne od dolegliwości wizyty u stałych lekarzy w celu ograniczenia z biegiem czasu wizyt pacjentów u lekarza i ich niepokoju oraz budowania umiejętności radzenia sobie.
W ciągu pierwszych 3 miesięcy badania kontrolne powinny odbywać się częściej, a następnie co 3 miesiące w ramach podstawowej opieki psychosomatycznej.
Wizyty te służą ponownej ocenie i podsumowaniu tego, co zostało osiągnięte.
Należy zrelatywizować wygórowane oczekiwania i ustalić granice – także jeśli chodzi o czas lekarza!
Należy uznać cierpienie pacjenta i wzmacniać pozytywne osiągnięcia.
Należy przeprowadzać tylko niezbędne badania dodatkowe w celu wykrycia ewentualnych nowych objawów i unikać przesadnych reakcji.
Należy zwracać uwagę na opisane objawy.
Regularnie sprawdzać, czy konieczna jest specjalistyczna diagnostyka psychoterapeutyczna i/lub psychiatryczna.
Należy regularnie sprawdzać sygnały ostrzegawcze (czerwone flagi) w zakresie somatycznej diagnostyki różnicowej; w przypadku zespołu jelita drażliwego są to np:5
Często zdarza się, że czynniki psychologiczne wywołują objawy fizyczne.
Ból odczuwany obecnie jest często związany z wcześniejszymi doświadczeniami bólowymi. Bólu się nie zapomina. Ból psychiczny również pozostawia ślady w mózgu i zmienia wrażliwość na ból. Niektóre osoby mogą być przez to bardziej wrażliwe niż inne.
Podczas informowania o zaburzeniach psychosomatycznych można sięgnąć po metafory z mowy potocznej, np.:
Rief W., Broadbent E. Explaining medically unexplained symptoms-models and mechanisms, Clin Psychol Rev 2008, 27: 821-41, PubMed
Witthöft M., Hiller W.: Psychological approaches to origins and treatments of somatoform disorders, Annu Rev Clin Psychol 2010, 6: 257-83, www.ncbi.nlm.nih.gov
Oyama O., Paltoo C., Greengold J. Somatoform disorders, Am Fam Physician 2007, 76: 1333-8, PubMed
Czachowski S. Zaburzenia funkcjonalne – nowe propozycje definicji, klasyfikacji, psychosomatyka, somatyzacja, Psychiatr Pol 2023, 57(2): 421-30, PubMed
Häuser W., Layer P., Henningsen P., Kruis W.: Functional bowel disorders in adults, Dtsch Arztebl Int 2012, 109(5): 83–94, www.aerzteblatt.de
Schaefert R., Hausteiner–Wiehle C., Häuser W., Ronel J., Herrmann M., Henningsen P.: Clinical Practice Guideline: Non–specific, functional and somatoform bodily complaints, Dtsch Arztebl Int 2012, 109(47): 803–13, www.aerzteblatt.de
Henningsen P., Zipfel S., Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007, 369: 946-55, PubMed
Burton C. Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms (MUPS), Br J Gen Pract 2003, 53: 231-9, PubMed
Birket–Smith M. Somatization and chronic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 1114-20, PubMed
Definicja: Powtarzające się i uporczywe dolegliwości z powodu objawów fizycznych pomimo powtarzających się negatywnych wyników badań i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają przyczyny somatycznej.