Trudności z oddychaniem u dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• Dysfunkcja układu oddechowego spowodowana chorobami wewnątrz– lub pozapłucnymi.
• Obraz kliniczny zależy od wieku i przyczyny.
• duszność, stridor, kaszel, świsty, krwioplucie, patologiczna głębokość i częstotliwość oddechów, używanie dodatkowych mięśni oddechowych, stany lękowe, ból, utrata przytomności, przyjmowanie pozycji wyprostnej, siedzącej, stabilizacja obręczy barkowej.^1,4

Etiologia i patogeneza

• Choroby zakaźne górnych lub dolnych dróg oddechowych.
• Wady rozwojowe.
• Zachłyśnięcie.
• Niedrożność/zwężenie dróg oddechowych, mechaniczne zaburzenia oddychania.
• Choroby ośrodkowego układu nerwowego.
• Choroby metaboliczne.
• Alergie.
• Choroby serca.
• Zaburzenia transportu tlenu.
• Choroby psychogenne, tiki.
• Intoksykacja.
• Leki.
• Zaburzenia metaboliczne.
• Narażenie na dym.

ICD–10

• R06 Zaburzenia oddychania.
  • R06.0 Duszność.
  • R06.1 Świst krtaniowy.
  • R06.2 Sapanie.
  • R06.3 Oddychanie okresowe.
  • R06.4 Hiperwentylacja.
  • R06.5 Oddychanie przez usta.

Diagnostyka różnicowa

• Przyczyny płucne:
  • Zapalenie płuc.
  • Obturacyjne zapalenie oskrzeli
    • Głównie zakażenia wirusowe u niemowląt i małych dzieci (wirusy RS, ludzki metapneumowirus, adenowirus, rinowirus, wirus grypy, wirus paragrypy, bokawirus).
    • Świsty przy wydechu nad całymi polami płucnymi.
  • Przewlekłe zapalenie oskrzeli
    • Rozpoznanie przez wykluczenie, utrzymywanie się objawów przez co najmniej 12 tygodni (czas trwania u dzieci nie jest jasno określony).
  • Gruźlica.
  • Aspiracja ciał obcych
    • Największe ryzyko u dzieci w wieku od 8 miesięcy do 4 lat.
    • U 80–90% dzieci ciało obce jest zlokalizowane w obrębie drzewa oskrzelowego, u 5–6% w tchawicy, u 2–10% w krtani.⁵
    • Rozdęcie chorego płuca (nadmierna przezierność w badaniu rentgenowskim).
    • Górne drogi oddechowe: kaszel (później ustępujący, czasami niepamiętany), objawy zakrztuszenia, świsty podczas wdechu.
    • Pod głośnią: skąpe objawy.
    • Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej często bez zmian⁶(w 90% przypadków ciało obce ma charakter organiczny, niekontrastujący).⁵
    • Niewykryte prowadzi do powikłań, takich jak zapalenie oskrzeli śluzowe i ropne, odma opłucnowa, niedodma i zapalenie płuc.
    • Wskazanie do szybkiej sztywnej bronchoskopii i usunięcia ciała obcego.
  • Zachłyśnięcie płynami
    • U niemowląt, wady rozwojowe, przetoki, choroby OUN.
  • Astma.
  • Niedodma.
  • Śródmiąższowa choroba płuc
    • Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.
    • Idiopatyczna hemosyderoza płucna.
  • Odma opłucnowa.
  • Wysięk opłucnowy.
  • Zapalenie opłucnej
    • Rzadko występujące w izolacji, głównie w związku z zakażeniem płuc.
    • Ból przy oddychaniu, ewentualnie kaszel i gorączka.
    • Zmiany włókniste z ograniczeniem ruchów klatki piersiowej podczas oddychania jako powikłanie ropnego zapalenia opłucnej.
  • Mukowiscydoza.
  • Rozstrzenie oskrzeli
    • Najczęściej nabyte.
    • Przewlekły kaszel produktywny, przewlekłe zapalenie oskrzeli, ewentualnie palce pałeczkowate.
    • Resekcja w przypadku zmian miejscowych, objawowa antybiotykoterapia w przypadku zmian uogólnionych.
    • 

      Palce pałeczkowate

       
  • Zespół nieruchomych rzęsek
    
    • Wada wrodzona z upośledzonym klirensem śluzowo–rzęskowym.
    • U około 50% chorych zespół Kartagenera (odwrócenie trzewi, zapalenie zatok, rozstrzenie oskrzeli).¹
    • Od pierwszych dni życia uporczywy nieżyt nosa, przewlekły kaszel produktywny, niedrożność, uogólnione rozstrzenie oskrzeli, zapalenia ucha, zapalenie zatok.¹
    • Dobre rokowanie dzięki fizjoterapii i lekom rozszerzającym oskrzela, a także podawaniu antybiotyków w przypadku zaostrzenia.
  • Wady rozwojowe płuc:
    
    • wrodzona wada gruczolakowata płuc
    • wrodzona rozedma płatowa płuc
    • sekwestracja płuca.
• Choroby górnych dróg oddechowych:
  • pseudokrup (ostre zapalenie krtani i tchawicy)
  • ostre zapalenie nagłośni
  • przerost migdałka gardłowego
  • zapalenie migdałków
  • nieżyt nosa
  • zapalenie krtani
  • obrzęk naczynioruchowy
  • wady rozwojowe: w obszarze języka/szczęki, atrezja nozdrzy tylnych, nieprawidłowy przebieg naczyń tętniczych⁴
  • naczyniaki rozwijające się w ścianie krtani, nerwiakowłókniaki
  • zapalenie tchawicy
    • najczęściej wirusowe (wirusy RS, wirusy paragrypy, adenowirusy), rzadko bakteryjne (S. aureus, H. influenzae)
    • szczekający, szorstki kaszel, ból za mostkiem.
• Przyczyny kardiologiczne
  • choroba serca
  • wady serca z niewydolnością serca
  • nadciśnienie płucne.
• Przyczyny związane z klatką piersiową
  • rozedma śródpiersia
  • węzły chłonne
  • guzy
  • zniekształcenie klatki piersiowej
    • klatka piersiowa lejkowata.
• Przyczyny brzuszne
  • przepukliny przeponowe
    • zwykle rozpoznawane i leczone już u noworodków
  • wodobrzusze.
• Inne
  • posocznica
  • niedokrwistość
  • wole
  • alergie
  • skrajna otyłość
  • zaburzenia nerwowo–mięśniowe
  • choroby metaboliczne
  • zaburzenia autoimmunologiczne z częstym zajęciem płuc
    
    • kolagenozy
      • toczeń rumieniowaty układowy
      • zespół Sjögrena
      • twardzina układowa
      • zapalenie skórno–wielomięśniowe
      • mieszane choroby tkanki łącznej
    • zapalenia naczyń
      • polimialgia reumatyczna
      • ziarniniakowatość Wegenera
      • zespół Churga–Straussa
      • autoimmunologiczna proteinoza pęcherzyków płucnych
  • niedobory odporności
  • choroby ośrodkowego układu nerwowego
  • przyczyny/nawyki psychogenne
  • narażenie na dym
  • leki/intoksykacja/zaburzenia metaboliczne
  • refluks żołądkowo–przełykowy
    • rzadko w dzieciństwie, częściej u niemowląt
  • obturacyjny bezdech senny (OSA).

Kryteria diagnostyczne

• Obrzęk błon śluzowych u dzieci, ze względu na mniejszą średnicę dróg oddechowych, prowadzi do większego względnego ich zwężenia niż u dorosłych.
• Choroby drobnych dróg oddechowych u niemowląt i małych dzieci mają większy niż u dorosłych wpływ na całkowity opór dróg oddechowych.⁷
• Zakażenia układu oddechowego są jednym z najczęstszych powodów wizyt u lekarzy rodzinnych/pediatrów.

Wywiad 

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

• Przebieg ostry czy przewlekły?
• Inne objawy?
• gorączka, zmiany skórne, przewlekła biegunka, zaburzenia wzrostu, ból.
• Inne istotne choroby?
• Wywiad rodzinny
• Niedawne zakażenia w rodzinie?
• Astma, alergie lub wyprysk w rodzinie?
• Zakażenia w placówce opieki zbiorowej?
• Wiek w momencie wystąpienia dolegliwości
  • podgłośniowe zapalenie krtani
  • zapalenie nagłośni
  • zapalenie płuc i oskrzeli
  • zapalenie oskrzelików
  • obturacyjne zapalenie oskrzeli/astma oskrzelowa
  • aspiracja ciała obcego
  • ropień okołomigdałkowy
  • astma oskrzelowa
  • anafilaksja
  • zapalenie płuc
  • odma opłucnowa
  • wdychanie dymu
  • ropień okołomigdałkowy
  • zator płucny
• przyczyny ostrej duszności u niemowląt i małych dzieci
• przyczyny ostrej duszności u dzieci w wieku szkolnym.
• Wzorzec objawów
  • Wybór charakterystycznych wzorców kaszlu:
  • szczekający kaszel ze stridorem wdechowym w zwężającym zapaleniu krtani i tchawicy 
  • kaszel staccato, który można wywołać szpatułką w przypadku krztuśca
  • po wysiłku, z towarzyszącymi świstami podczas wydechu w przypadku astmy
  • suchy kaszel z bólem podczas oddychania w zapaleniu opłucnej
  • w przypadku „tiku kaszlowego” kaszel nie występuje podczas snu ani po odwróceniu uwagi
  • po kontakcie ze zwierzętami lub spędzaniu czasu na łonie natury w przypadku alergii
  • suchy, nasilający się w nocy w przypadku refluksu żołądkowo–przełykowego, bezdechu sennego, alergii lub astmy.
• Stridor wdechowy w przypadku przyczyny w krtani, gardle lub tchawicy poza klatką piersiową.
• Stridor wydechowy w razie przyczyny w drogach oddechowych w obrębie klatki piersiowej.
• Stridor dwufazowy (wdechowy i wydechowy) wskazuje na obturację w górnym odcinku tchawicy.⁸
• Opis kaszlu (suchy, produktywny, szczekający, staccato, drażniący, szorstki, nagły, sytuacyjny, itp.).
• Zależność od pory dnia i pór roku
• występowanie nocnego kaszlu, chrapania i oddychania przez usta w przeroście migdałka gardłowego.
• Występowanie po jedzeniu
• refluks żołądkowo–przełykowy.
• Nagłe trudności z oddychaniem
• aspiracja ciała obcego
• napad astmatyczny.
• Nietypowo częste zakażenia układu oddechowego
• Mogą być spowodowane mukowiscydozą, niedoborem odporności lub pierwotnym zespołem nieruchomych rzęsek.
• W przypadku przedłużających się zakażeń dróg oddechowych (dziecko zawsze choruje dłużej niż rodzeństwo/koledzy) należy w szczególności rozważyć astmę.
• Zależność od zmiany postawy ciała
• tracheomalacja i anomalie dużych naczyń krwionośnych

Badanie fizykalne

• Ogólny stan fizyczny
  • objawy zakażenia.
• Parametry życiowe
  • oznaki duszności
  • objawy wskazujące na posocznicę
  • objawy wskazujące na niestabilność hemodynamiczną.
• Serce/układ krążenia
  • szmery serca lub patologiczne tętno wskazujące na wady rozwojowe serca lub naczyń krwionośnych.
• Płuca/oddychanie
  • Brak szmerów oddechowych lub patologiczne szmery oddechowe
    • duszność, stridor, kaszel, świsty, furczenia.
  • Częstość oddechów (należy pamiętać o wartościach granicznych zależnych od wieku).
  • Wzorzec oddechu
    • oddech Kussmaula w kwasicy metabolicznej (niekontrolowana cukrzyca), oddech Cheyne'a–Stokesa w zaburzeniach ośrodka oddechowego lub ciężkiej niewydolności serca, oddech Biota w zaburzeniach ośrodka oddechowego, chwytanie powietrza w przedłużonym niedotlenieniu.
  • Stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych.
  • Retrakcje ścian klatki piersiowej
    • mostkowe, międzyżebrowe, podżebrowe.
  • Skrócone zdania lub brak możliwości mówienia w przypadku silnej duszności.
• Skóra
  • szary, blady kolor skóry.
• Inne
  • palce pałeczkowate
  • zniekształcenie klatki piersiowej.

Badania uzupełniające

Diagnostyka obrazowa

• Udzielenie wyjaśnień rodzicom i uzyskanie ich zgody.
• Profesjonalne ustawienie dziecka i dobór parametrów technicznych.
• Indywidualne i wyraźne wskazania, ale bez opóźniania niezbędnej diagnostyki z powodu obawy przed zbyt dużym narażeniem na promieniowanie.
• Napromieniowanie
• Konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej: 0,02–0,1 mSv (odpowiada narażeniu na naturalne promieniowanie przez 3–14 dni na terenach nizinnych w Europie Środkowej).
• Krótka fluoroskopia: mniej więcej taka sama dawka, jak w konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.
• W TK zmienne, do 2 mSv (narażenie na naturalne promieniowanie w ciągu jednego roku).
• Konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej AP lub PA, rzadko wskazane w 2 płaszczyznach:
  • odmy opłucnowej
  • zapalenia płuc
  • gruźlicy
  • obecności ciała obcego (podczas wdechu i wydechu), można wykonać tylko w przypadku wyniku dodatniego
  • astmy oskrzelowej (diagnostyka różnicowa)
  • mukowiscydozy
  • chorób śródmiąższowych
  • zwężenia tchawicy/oskrzeli, wad rozwojowych płuc
  • diagnostyki guzów/przerzutów śródpiersia, opłucnej, płuc
  • zachłyśnięcia
• jako podstawowa diagnostyka z powodu.
• TK
  
  • jakoJako dalsza/uzupełniająca diagnostyka w przypadku:
    • ropnego zapalenia płuc, zapalenia płuc w wadach rozwojowych (z podaniem środka kontrastowego)
    • gruźlicy
    • mukowiscydozy
    • chorób śródmiąższowych
    • zwężenia tchawicy i oskrzeli, wad rozwojowych płuc (z obrazowaniem naczyń)
    • diagnostyki guzów/przerzutów
    • powtarzającej się odmy opłucnowej po całkowitym rozprężeniu płuca.
• RM   
  • jakoJako dalsza/uzupełniająca diagnostyka w przypadku:
    • ropnego zapalenia płuc, zapalenia płuc w wadach rozwojowych (z podaniem środka kontrastowego)
    • gruźlicy
    • mukowiscydozy
    • zwężenia tchawicy i oskrzeli, wad rozwojowych płuc (z obrazowaniem naczyń)
    • diagnostyki guzów/przerzutów.
• Badanie ultrasonograficzne
• diagnostyka wstępna i kontrolna odmy opłucnowej
• diagnostyka wstępna i kontrolna zapalenia płuc i opłucnej
• diagnostyka wstępna i kontrolna wysięku opłucnowego
• diagnostyka guzów/przerzutów w okolicy szyjnej.
• Inne
  • sztywna bronchoskopia w przypadku aspiracji ciała obcego
  • dalsza diagnostyka w razie podejrzenia wad rozwojowych, nawracających zakażeń, niejasnego stridoru wdechowego
  • uzyskanie materiału histologicznego (w razie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego)
• ezofagoskopia w przypadku refluksu żołądkowo–przełykowego, przetoki przełykowo-tchawiczej
• bronchoskopia.

Diagnostyka laboratoryjna w gabinecie lekarza rodzinnego

• Brak standardowych parametrów, ukierunkowana diagnostyka w zależności od objawów i diagnostyki różnicowej:
• morfologia z rozmazem
• OB, CRP
• testy serologiczne
• diagnostyka alergologiczna
• diagnostyka immunologiczna
• diagnostyka wydzieliny/wymazu z nosogardzieli.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W razie niejasnej przyczyny/rozpoznania.

Skierowanie – lista kontrolna

Wskazania do hospitalizacji

• Wystąpienie objawów ciężkiej niedrożności, ostrej duszności o nieznanej przyczynie lub braku odpowiedzi na leczenie doraźne.
• Duży wysiłek oddechowy, znaczne przyspieszenie oddechu, sinica.⁸

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Świsty u małych dzieci.

Trudności w oddychaniu; Utrudnione oddychanie u dziecka; Trudności z oddychaniem u dzieci; Świszczący wydech; Zwężenie dróg oddechowych; Astma; Atak astmy; Reakcja alergiczna; Obrzęk naczynioruchowy; Refluks żołądkowo–przełykowy; Ciało obce w drogach oddechowych; Obturacyjny bezdech senny; Ostre zapalenie oskrzelików; Syncytialny wirus oddechowy; RSV; Zapalenie płuc; Pseudokrup; Zapalenie nagłośni; Mukowiscydoza; Choroby serca u dzieci; Tracheomalacja; Bronchomalacja; Agammaglobulinemia; Pierwotna dyskineza rzęsek; Dysplazja oskrzelowo–płucna

Trudności z oddychaniem u dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

obwodowa: sine wargi, sinica, sine palce dłoni i stóp centralna: dodatkowo siny język i sina błona śluzowa jamy ustnej Dysfunkcja układu oddechowego spowodowana chorobami wewnątrz– lub pozapłucnymi.

Pediatria

Trudności z oddychaniem u dzieci

/link/711dbd689d4c46c28e7c6b7d1e39df68.aspx

/link/711dbd689d4c46c28e7c6b7d1e39df68.aspx

trudnosci-zoddychaniem-udzieci

SiteProfessional

Trudności z oddychaniem u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

m.parol@konsylium24.pl

pl

pl

pl