Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Dyzuria u kobiet

Sygnały alarmowe i niebezpieczne choroby wymagające leczenia

Sygnały alarmowe

Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia

Zaburzenia świadomości, wstrząs, zwiększona częstość oddechów

Urosepsa

Ból w okolicy lędźwiowej

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis), kamica moczowa

Znacznie zmniejszona diureza

Zatrzymanie moczu, niewydolność nerek, niedrożność dróg moczowych

Gorączka >38,5°C

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis), urosepsa

Krwiomocz makroskopowy

Zaburzenia krzepnięcia, trombopatia, uraz, waskulopatia, rak pęcherza moczowego (urotelialny), kamica moczowa

Stan po urazie miednicy

Uszkodzenie cewki moczowej, pęcherza moczowego, innych części układu moczowego

Stały cewnik w pęcherzu moczowym

Powikłane zakażenie, zatkany cewnik

Informacje ogólne

Definicja

  • Dyzuria to bolesne oddawanie moczu, nierzadko w połączeniu z częstomoczem.
  • Samo bolesne oddawanie moczu nazywane jest algurią.

Epidemiologia

  • Występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
  • Częstość występowania u kobiet wynosi 25–27% rocznie.1
  • Częstość występowania objawów ze strony dolnych dróg moczowych (Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS) jest duża, nawet do 50% populacji.2

Rozważania diagnostyczne

  • Większość kobiet z epizodycznym, ostrym, bolesnym i częstym oddawaniem moczu ma niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego.
  • Ponadto dyzuria może wystąpić również w stanach zapalnych, urazach cewki moczowej oraz urazach i owrzodzeniach zewnętrznych narządów płciowych, gdy mocz spływa po zmienionych chorobowo miejscach.
  • Przyczyną mogą być również powikłane zakażenia dróg moczowych, zapalenie cewki moczowej, zapalenie pochwy, zespół nadreaktywnego pęcherza, śródmiąższowe zapalenie pęcherza lub inne choroby.
  • Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego) rozpoznaje się, jeśli ostre objawy ograniczają się tylko do dolnych dróg moczowych, np. pojawienie się bólu podczas oddawania moczu (alguria), naglące parcie na mocz, częstomocz, ból powyżej spojenia łonowego.
  • Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek) należy podejrzewać, jeśli ostre objawy obejmują również np. ból w okolicy lędźwiowej, ból przy opukiwaniu okolicy nerek (objaw Goldflama) i/lub gorączkę (powyżej 38°C). 
  • Zakażenie dróg moczowych jest klasyfikowane jako niepowikłane, gdy:
    • Brak anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń w odpływie moczu.
    • Brak upośledzenia miejscowych i/lub ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych.
    • Jest wywołane przez typowe bakterie.

ICD-10

  • R30 Bolesne lub utrudnione oddawanie moczu.

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis)

  • Dyzuria jest głównym objawem zakażenia dolnego odcinka układu moczowego.
  • Zakażenia układu moczowego dzielą się na niepowikłane oraz powikłane.
  • Typowe objawy to pieczenie, zwłaszcza pod koniec oddawania moczu, częstomocz i ból w okolicy nadłonowej.
  • U dzieci i osób starszych choroba często jest skąpoobjawowa lub powoduje pogorszenie stanu ogólnego i gorączkę, często bez objawów miejscowych ze strony układu moczowego.
  • Typowe jest stwierdzenie ropomoczu i bakteriomoczu (bakteriurii)
    • W razie ich braku, rozpoznanie kliniczne jest mniej prawdopodobne.

Czynniki wikłające i czynniki ryzyka

  • Częste czynniki wikłające i czynniki ryzyka powikłanego przebiegu zakażenia układu moczowego (ZUM) w praktyce lekarza rodzinnego:
    • wszystkie ZUM u niemowląt lub małych dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży
    • nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne układu moczowego
    • okres pooperacyjny
    • pacjenci z obniżoną odpornością
    • gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
    • zakażenie układu moczowego przebyte w ciągu ostatnich 2 tygodni.
    • kamienie nerkowe
    • choroba urologiczna/nefrologiczna
      • założenie cewnika moczowego
      • wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
      • antybiotykoterapia

Zapalenie cewki moczowej

  • Objawy3
    • dyzuria, śluzowo–ropna wydzielina z cewki/pochwy, świąd
    • często także bezobjawowe formy przebiegu.
  • Występuje najczęściej u mężczyzn między 20. a 34. rokiem życia (wywiad partnerski), ale dotyczy obu płci.
  • Zwykle przenoszona drogą kontaktów seksualnych
    • podział na rzeżączkowe i nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
    • inne patogeny wywołujące
      • C. trachomatis (11–50%)
      • M. genitalium (6–50%)
      • Ureaplasma (5–26%)
      • T. vaginalis (1–20%)
      • adenowirusy (2–4%).
  • Zalecane badania:
    • mikroskopowa ocena wydzieliny pochwowej z użyciem barwienia Grama
    • pobranie wymazu do PCR (Polymerase Chain Reaction — reakcja łańcuchowa polimerazy), w przypadku gonokoków pobranie wymazu do hodowli w celu ustalenia lekowrażliwości (badania specjalistyczne).
  • Leczenie, w tym leczenie partnera, powinno być prowadzone w zależności od patogenu sprawczego, zgodnie z wynikiem antybiogramu. 

Zapalenie pochwy i sromu

  • Zarówno zapalenie pochwy (colpitis), jak i zapalenie sromu (vulvitis) może powodować objawy dyzuryczne.
  • Zmiany flory bakteryjnej pochwy mogą sprzyjać rozrostowi drobnoustrojów chorobotwórczych.
  • Oprócz dyzurii kobiety mogą skarżyć się na zwiększone upławy, łatwo krwawiącą śluzówkę oraz dyspareunię.
  • Opryszczka narządów płciowych może powodować dyzurię.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

  • Zobacz też artykuł śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.
  • Zwane również zespołem bolesnego pęcherza (Painful Bladder Syndrome).
  • Charakteryzuje się bólem pęcherza i podbrzusza, połączonym z parciem na mocz i częstym oddawaniem moczu w ciągu dnia i w nocy.
  • Dziewięciokrotnie częściej chorują kobiety niż mężczyźni, zwłaszcza między 30. a 40. rokiem życia.
    • Współczynnik chorobowości wynosi 5–500 na 100 000 osób.
  • Objawy są podobne do objawów zakażenia układu moczowego, ból ustępuje po oddaniu moczu.
  • Wyniki badań są zazwyczaj w normie.
  • Posiew moczu jest jałowy.
  • Wielotorowa koncepcja leczenia z dostosowaniem stylu życia, fizjoterapią, ćwiczeniami mięśni dna miednicy, opieką psychologiczną, w razie potrzeby farmakoterapią (oksybutynina, hydroksyzyna, amitryptylina, polisiarczan pentozanu sodu).

Przyczyny dermatologiczne

Przyczyny niezakaźne

Wywiad lekarski

  • Kobiety z podejrzeniem niepowikłanego zakażenia układu moczowego powinny być zapytane, czy:
    • Odczuwają ból przy oddawaniu moczu, mają częste mikcje lub nagłe parcie na mocz.
    • Podejrzewają zakażenie układu moczowego jako przyczynę.
    • Odczuwają dyskomfort w pochwie.
  • W przypadku odpowiedzi twierdzącej na pytanie pierwsze i/lub drugie, zakażenie układu moczowego jest bardzo prawdopodobne.
    • W przypadku dolegliwości ze strony pochwy, należy również rozważyć rozpoznania różnicowe.
  • Wszystkie pacjentki zgłaszające się z dolegliwościami w czasie oddawania moczu, należy zapytać o następujące objawy (↑ zwiększa prawdopodobieństwo; ↓ zmniejsza prawdopodobieństwo obecności zakażenia układu moczowego):
    • ból przy oddawaniu moczu, pieczenie, częstomocz, nykturia (↑)
    • istniejące lub nasilające się nietrzymanie moczu/nagłe parcie na mocz (↑)
    • krwiomocz makroskopowy (↑)
    • ból w okolicy nadłonowej (↑)
    • zmętnienie moczu (↑)
    • zakażenia układu moczowego w wywiadzie (↑)
    • patologiczna wydzielina z pochwy lub podrażnienie pochwy (↓)
    • gorączka/dreszcze, ogólne uczucie choroby (↑)
    • czynniki ryzyka powikłanego przebiegu (↑)
    • nietrzymanie moczu (u kobiet po menopauzie) (↑)
    • czy kobieta podejrzewa jako przyczynę zakażenie układu moczowego (↑↓).
  • U kobiet z dolegliwościami z powodu świądu pochwy lub upławów należy rozważyć alternatywne rozpoznania i zalecić konsultację ginekologiczną.

Badanie fizykalne

Objawy ogólne

  • Badanie fizykalne zwykle nie jest konieczne w przypadku podejrzenia niepowikłanego zakażenia dróg moczowych.
  • Badanie fizykalne zawsze należy przeprowadzić u dzieci, kobiet w ciąży, mężczyzn i pacjentów w starszym wieku.
  • W przypadku podejrzenia zapalenia sromu i pochwy należy przeprowadzić badanie ginekologiczne.

U kobiet

  • Jeśli objawy są typowe (dyzuria, częstomocz i brak wydzieliny z pochwy) i jeśli kobieta podejrzewa zakażenie układu moczowego jako przyczynę, zakażenie układu moczowego jest bardzo prawdopodobne.
  • Zastosowanie dodatkowych metod diagnostycznych (testy paskowe, badanie osadu moczu) daje jedynie niewielką poprawę pewności diagnostycznej.
  • W przypadku niejednoznacznego rozpoznania (np. tylko częstomocz bez objawów dyzurycznych), badanie paskowe (test paskowy moczu) może zwiększyć prawdopodobieństwo rozpoznania zakażenia układu moczowego, jeśli:
    • leukocyty i azotyny są dodatnie lub
    • tylko azotyny są dodatnie lub
    • leukocyty i erytrocyty są dodatnie.
  • W takich przypadkach bardziej prawdopodobne jako przyczyna objawów staje się zakażenie układu moczowego.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Pobieranie moczu do badania

  • W przypadku badania moczu POC (Point of Care, np. z użyciem testów paskowych) można zrezygnować z pobierania moczu ze środkowego strumienia (na rzecz moczu przygodnego) oraz z oczyszczania okolicy ujścia pochwy.
  • Jednak dalsze badania laboratoryjne i/lub mikrobiologiczne wymagają przestrzegania zasad pobierania i przechowywania materiału, którym powinien być poranny mocz ze środkowego strumienia.
    • Ryzyko zanieczyszczenia przez florę cewki moczowej i/lub otoczenia powinno wówczas być ograniczone do minimum.

Badanie moczu za pomocą testów paskowych

  • W Polsce testy paskowe nie są powszechnie używane w warunkach POZ, w określonych okolicznościach mogą jednak być przydatne.
  • Test azotynowy4
    • Jest wysoce swoisty (ok. 90%)
      • dodatni wynik oznacza, że ZUM jest bardzo prawdopodobne.
    • Czułość wynosi tylko około 40% (w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego).4
    • Wynik ujemny nie dostarcza pewnej informacji (nie potwierdza ani nie wyklucza ZUM).
    • Wynik dodatni jest możliwy tylko przy określonym stężeniu bakterii, które może zostać osiągnięte dopiero po zaleganiu moczu w pęcherzu przez ponad 4 godziny.
    • Nie wykrywa Proteus mirabilis, enterokoków ani gronkowców.
  • Esteraza leukocytów
    • Ma czułość 80–90% i swoistość około 40% (w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego) w diagnostyce zakażenia układu moczowego.4
    • Wynik dodatni wskazuje na reakcję zapalną (np. również w zapaleniu pochwy), a więc jest mało swoisty.
  • Krew/białko
    • Wykrywanie krwi ma dużą czułość w diagnostyce zakażenia układu moczowego, ale jest mało swoiste.
    • Wykrycie białka nie ma znaczenia diagnostycznego.
  • Jeśli zarówno pole azotynowe, jak i pole leukocytowe wykazują wynik ujemny, prawdopodobieństwo zapalenia pęcherza moczowego u pacjentki z typowymi objawami spada poniżej 40%.
    • Należy wówczas rozważyć alternatywne rozpoznania różnicowe (np. zapalenie pochwy i zakażenie chlamydią), nawet jeśli bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego jest nadal prawdopodobne.
  • Zobacz tabela test paskowy moczu, czynniki zakłócające.

Badanie mikroskopowe

  • Ocena osadu moczu pod mikroskopem pozwala w dużym stopniu wykluczyć zakażenie układu moczowego, pod warunkiem odpowiedniego doświadczenia osoby oceniającej preparat.

Posiew bakteriologiczny

  • Nie jest konieczny w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet bez innych schorzeń.
  • Wartości graniczne przy wykrywaniu uropatogenów wynoszą:
    • 103 CFU/ml do rozpoznania ostrego zakażenia układu moczowego u kobiet (mocz ze środkowego strumienia).
    • 104 CFU/ml do rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (mocz ze środkowego strumienia).
    • 105 CFU/ml do rozpoznania bezobjawowego bakteriomoczu (mocz ze środkowego strumienia).
      • U kobiet wykrycie tej samej bakterii w 2 kolejnych posiewach.
      • U mężczyzn 1 posiew.
      • Przy pobieraniu przez cewnik i poszczególnych gatunkach bakterii powyżej 102 CFU/ml.
  • Badanie bakteriologiczne moczu powinno być wykonane w przypadku:
    • niepowodzenia terapii
    • wczesnego nawrotu (<4 tygodnie od ostatniego epizodu)
    • zwiększonego ryzyka powikłanego zakażenia układu moczowego, odmiedniczkowego zapalenia nerek lub urosepsy
    • znanej lub podejrzewanej patologii dróg moczowych
    • ciąży.
  • Próbki moczu do diagnostyki mikrobiologicznej (posiewu moczu) należy przetwarzać natychmiast.
  • Jeśli próbka jest pobierana po południu lub w nocy i nie jest możliwy transport lub natychmiastowe przetwarzanie próbki, mocz powinien być przechowywany w lodówce w temperaturze 2–8°C.
  • Wskazania do wykonania posiewu moczu są np.:
  • Po antybiotykoterapii ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego w czasie ciąży należy zweryfikować eradykację patogenu przez posiew moczu.

Diagnostyka obrazowa

  • Pacjentki z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych powinny mieć wykonany posiew moczu oraz badanie USG.
    • Nie należy wykonywać dalszej diagnostyki inwazyjnej bez wyraźnego uzasadnienia.
  • W diagnostyce ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet nieciężarnych, bez innych istotnych chorób towarzyszących, należy wykonać dalsze badania (np. USG) w celu wykluczenia czynników wikłających.

Badania laboratoryjne

  • CRP: autorzy przeglądu Cochrane uznali, że znaczenie badania CRP (u dzieci) z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek jest ograniczone.
  • Korzyścią jest prawdopodobne wykluczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek, gdy CRP jest niskie
    • Gdy CRP wynosi <20 mg/l (<190 nmol/l), prawdopodobieństwo odmiedniczkowego zapalenia nerek wynosi <20%.5

Działania i zalecenia

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • Hryniewicz W., Holecki M. (red) Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych, Warszawa 2015, antybiotyki.edu.pl, dostęp 19.10.2023.

  • Juszczak K, Dybowski B, Holecki M, et al. Wytyczne Towarzystw Naukowych (PTU, PTGiP, PTMR) dotyczące diagnostyki, terapii i postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych. Przegląd Urologiczny 2024, 2(142), 14-35. https://pturol.org.pl/docs/wytyczne_ptu_2.pdf , dostęp 12.12.2024.

Piśmiennictwo

  1. Saeb–Parsy K., Lee E. Assesment of dysuria. BMJ Best Practice, ostatnia aktualizacja 06.06.2022, bestpractice.bmj.com.
  2. Coyne K.S., Sexton C.C., Thompson C.L. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int., sierpień 2009, 104(3): 352-60, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
  3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022, ISBN 978-94-92671-16-5, uroweb.org.
  4. Devillé W.L., Yzermans J.C., van Duijn NP, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections: a meta–analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004, 4:4, PubMed.
  5. Shaikh N., Borrell J.L., Evron J., Leeflang M.M.G. Procalcitonin, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, dx.doi.org.

Opracowanie

  • Tomasz Tomasik (recenzent}
  • Grzegorz Margas (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
  • Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)
  • Klaus Gebhardt (recenzent/redaktor)
R30
Dyzuria; Alguria; Częstomocz; Częste oddawanie moczu; Bolesne oddawanie mo; Zaburzenia w oddawaniu moczu; Zaburzenia mikcji; Zaburzenia w oddawaniu moczu; Zapalenie pęcherza moczowego; Zakażenie układu moczowego; Zakażenie dróg moczowych; Zapalenie cewki moczowej; Wypływ wydzieliny; Zakażenie grzybicze; Zakażenia bakteryjne; Odmiedniczkowe zapalenie nerek; Urosepsa; Zapalenie pochwy; Zapalenie sromu
Trudności z moczem; Trudności w oddawaniu moczu; Dyzuria
Czestomocz; Zakazenie ukladu moczoweg
Dyzuria u kobiet
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Dyzuria to bolesne oddawanie moczu, nierzadko w połączeniu z częstomoczem. Samo bolesne oddawanie moczu nazywane jest algurią. Występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Nefrologia/Urologia
Dyzuria u kobiet
/link/47327e3e0786472e8dbffb230a336368.aspx
/link/47327e3e0786472e8dbffb230a336368.aspx
dyzuria-u-kobiet
SiteProfessional
Dyzuria u kobiet
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#mmtomasi@cyf-kr.edu.pl
pl
pl
pl