Ochrona przed nadmierną i niewystarczającą opieką lekarską — wspólne podejmowanie decyzji
Informacje ogólne
Definicja
Nieprawidłowa opieka zdrowotna to taka opieka, która powoduje powstanie możliwej do uniknięcia szkody.
Nadmierna opieka zdrowotna to taka, która niewspółmiernie przewyższa potrzeby pacjenta. Udzielone świadczenia zazwyczaj nie przynoszą wystarczających korzyści albo nie ma wskazań do ich stosowania.
Niewystarczająca opieka zdrowotna ma miejsce wtedy, gdy mimo stwierdzonych potrzeb świadczenia nie są udzielane lub są udzielane tylko wybiórczo, mimo że są dostępne, przynoszą udowodnione korzyści i są skuteczne.
Nadmierna diagnostyka oznacza takie działania diagnostyczne, które są zbędne w procesie rozpoznania choroby lub podejmowania decyzji o leczeniu albo szkody z nich wynikające przewyższają korzyści, zatem stanowią nadmierną opiekę zdrowotną.
Do szkód spowodowanych nadmierną diagnostyką zalicza się także nadrozpoznawalność i jego konsekwencje, w szczególności nadmierne leczenie.
Częstość występowania
Nadmierna i niewystarczająca opieka zdrowotna są trudne do kompleksowego ujęcia, dlatego nie są dostępne żadne dokładne dane liczbowe na ten temat.
Według szacunkowych danych w krajach zachodnich ok. 15% opieki zdrowotnej można uznać za opiekę nadmierną.
Etiologia i patogeneza
W systemach opieki zdrowotnej pozbawionych podstawowej opieki medycznej dochodzi do braku koordynacji opieki w wyniku jej rozdrobnienia, a tym samym do opieki niedostatecznej, nadmiernej i nieprawidłowej.
Systemy opieki zdrowotnej ze zorganizowanym systemem podstawowej opieki zdrowotnej przyczyniają się do poprawy jakości życia pacjentów z przewlekłymi problemami zdrowotnymi.
Poszczególne zalecenia
Ból gardła
Etiologia
Najczęstszą, uwarunkowaną zakażeniem przyczyną bólu gardła są (niezależnie od wieku) samoograniczające się zakażenia wirusowe gardła.
Niebezpieczne choroby o niebezpiecznym przebiegu, którego można uniknąć, i sygnały alarmowe (red flags)
Niebezpieczne powikłania bólu gardła są w Europie bardzo rzadkie.
Należy przeprowadzić ponowną ocenę, jeśli stan pacjenta z bólem gardła pogorszy się lub nie poprawi się po 3–4 dniach.
objawy lub cechy wskazujące na poważniejszą lub ogólnoustrojową chorobę
wcześniejsze leczenie antybiotykami, mogące prowadzić do wykształcenia oporności
Pacjenta należy natychmiast skierować do szpitala, jeśli oprócz objawu, jakim jest ból gardła, występują następujące schorzenia lub choroby o niebezpiecznym przebiegu, którego można uniknąć:
stridor lub zaburzenia oddychania (przy podejrzeniu zapalenia nagłośni, mononukleozy zakaźnej)
przesłanki przemawiające za ciężkimi powikłaniami ropnymi (ropień okołomigdałkowy, okołogardłowy lub zagardłowy)
cechy zaburzeń przyjmowania płynów grożące odwodnieniem
Postępowanie diagnostyczne w gabinecie lekarza rodzinnego
Testy laboratoryjne
Parametrów laboratoryjnych, takich jak leukocyty, białko C-reaktywne, OB i prokalcytonina, nie należy oznaczać rutynowo w ramach diagnostyki pacjentów z ostrym bólem gardła (trwającym <14 dni) bez sygnałów alarmowych (red flags)>.
W przypadku ostrego i nawracającego zapalenia migdałków nie należy oznaczać odczynu antystreptolizynowego (ASO) ani miana przeciwciał paciorkowcowych.
Szybkie testy na obecność paciorkowców i wymazy
Ani hodowle mikrobiologiczne, ani szybkie testy nie są w stanie wiarygodnie odróżnić zakażenia od nosicielstwa.
U dzieci i młodzieży (w wieku ≤15 lat) z ostrym bólem gardła bez sygnałów alarmowych należy zrezygnować z antybiotykoterapii, jeśli wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A jest ujemny.
Objawowa terapia miejscowa
Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających działające miejscowo środki antyseptyczne i/lub antybiotyki do miejscowego łagodzenia bólu.
Objawowe leczenie ogólnoustrojowe
Glikokortykosteroidów nie należy stosować w leczeniu bólu gardła.
Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa
Ponowna ocena i odstawienie antybiotyku
Jeśli antybiotykoterapia stosowana w leczeniu anginy bakteryjnej po 3–4 dniach nie przynosi żadnych efektów, można ją odstawić (po ponownym badaniu lekarskim i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej), aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.
Obserwacja kontrolna
Rutynowe ponowne badania lekarskie i badania kontrolne po skutecznym leczeniu bólu gardła nie są konieczne.
Kaszel
Wywiad lekarski i badanie fizykalne
U dorosłych pacjentów z ostrym kaszlem bez sygnałów alarmowych do postawienia diagnozy wystarczy dokładny wywiad lekarski i badanie przedmiotowe ukierunkowane na objawy.
Najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu u dorosłych pacjentów jest samoograniczające się wirusowe zakażenie dróg oddechowych.
W przypadku klinicznego rozpoznania przeziębienia lub ostrego zapalenia oskrzeli u dorosłych pacjentów bez sygnałów alarmowych należy zrezygnować z badań krwi, diagnostyki plwociny i RTG klatki piersiowej.
Przeziębienia i ostrego zapalenia oskrzeli bez sygnałów alarmowych u dorosłych pacjentów nie należy leczyć antybiotykami.
U dorosłych pacjentów z ostrym zakażeniem dróg oddechowych zapalenie płuc jest bardzo mało prawdopodobne, jeśli parametry życiowe (temperatura, częstość oddechów i częstość akcji serca) i wynik osłuchiwania płuc są prawidłowe.
W podejmowaniu decyzji o skierowaniu na oddział szpitalny pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc ocena na podstawie poziomu CRB–65 w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wydaje się zawyżać ryzyko.
Uzasadnione jest zatem przeprowadzenie dodatkowej indywidualnej oceny ryzyka.
Kaszel ostry (<3 tygodnie) i podostry (><8 tygodni)>
Ogólne konsultacje i działania własne pacjenta
Dorosłych pacjentów bez sygnałów alarmowych należy poinformować o spontanicznym przebiegu ostrego kaszlu w ramach zakażenia dróg oddechowych oraz o możliwościach samodzielnego działania.
Opcje leczenia farmakologicznego
leki przeciwkaszlowe
Ostry kaszel związany z zakażeniem dróg oddechowych u dorosłych pacjentów ustępuje bez leczenia farmakologicznego.
Kaszel przewlekły (>8 tygodni)
Wywiad lekarski i poradnictwo
Od każdego dorosłego pacjenta z przewlekłym kaszlem należy zebrać wywiad lekarski dotyczący palenia.
Cukrzyca
Wspólny proces decyzyjny i uczestnictwo we wszystkich istotnych obszarach życia
Uzgodnienie i stała weryfikacja indywidualnych celów terapii
Osoby z cukrzycą typu 2 i ich lekarze powinni na początku, a następnie regularnie w trakcie choroby wspólnie uzgadniać cele terapii i nadawać im priorytety.
Cele terapii indywidualnie uzgodnione z pacjentem należy w trakcie leczenia poddawać systematycznej ewaluacji i konsekwentnie je realizować lub modyfikować odpowiednio do wyników.
Leczenie farmakologiczne metabolizmu glukozy
Przed każdym rozszerzeniem leczenia należy ocenić i uwzględnić przyczyny braku osiągnięcia założonych wcześniej celów terapii.
U osób z cukrzycą typu 2 należy regularnie weryfikować deeskalację leczenia lub zmianę jego strategii, w szczególności jeżeli:
negatywne skutki leczenia przeważają nad bezpieczeństwem i jakością życia pacjenta
indywidualna sytuacja wskazuje, że aspekty rokownicze odgrywają mniejszą rolę niż obecna jakość życia pacjenta
U osób z cukrzycą typu 2 należy ustalić indywidualne cele terapii związane z poziomem HbA1c.
Przewlekła choroba wieńcowa
Inwazyjna koronarografia
Inwazyjnej koronarografiinie należy wykonywać w przypadku:
niskiego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej z towarzyszącym zwężeniem tętnic wieńcowych
umiarkowanego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej ze zwężeniem tętnic wieńcowych i braku dowodów na niedokrwienie w diagnostyce nieinwazyjnej
wysokiego obciążenia chorobami współwystępującymi, jeżeli ryzyko wykonania koronarografii jest większe niż korzyść z potwierdzenia rozpoznania i wynikających z niego działań medycznych
pacjentów bez wskazań objawowych, którzy po konsultacji nie zamierzają się poddać operacji pomostowania wieńcowego ze wskazań rokowniczych
interwencji w wywiadzie (operacja pomostowania wieńcowego lub PCI) bez ponownej dławicy piersiowej i bez dowodów na niedokrwienie z diagnostyki nieinwazyjnej lub bez zmian w nieinwazyjnych badaniach obrazowych w porównaniu ze stanem przed interwencją
Rutynowa obserwacja pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową ze zwężeniem tętnic wieńcowych
Inhibitorów PCSK9 nie należy stosować rutynowo u pacjentów z chorobą wieńcową, chyba że stosowanie inhibitorów PCSK9 ma na celu uniknięcie aferezy lipidów.
Wielolekowość
Stwierdzenie stanu faktycznego
Leczenie farmakologiczne powinno podlegać uporządkowanej ocenie, np. przy użyciu instrumentu takiego jak zmodyfikowany indeks oceny poprawności przepisywania leków MAI (Medication Appropriateness Index), ze szczególnym uwzględnieniem:
Każda weryfikacja leczenia farmakologicznego powinna dać odpowiedź na pytania, czy należy uzupełnić terapię o nowe leki, czy leków nie należy odstawić lub czy należy zmodyfikować dawkę.
Plan leczenia farmakologicznego powinien być zawsze kompletny i aktualny.
Koordynacja jest obowiązkiem lekarza pierwszego kontaktu / lekarza prowadzącego.
Plan leczenia farmakologicznego należy przedstawiać podczas każdej konsultacji i w aptece.
Stosowanie leków / działania własne pacjenta
Lekarz koordynujący powinien się upewnić, że każdy pacjent z wielolekowością dysponuje aktualnym planem leczenia.
Chodzi tu przede wszystkim o lekarzy prowadzących. Funkcję tę pełnią głównie lekarze rodzinni, ale w wyjątkowych przypadkach również specjaliści, np. w przypadku pacjentów dializowanych lub z chorobami rzadkimi.
Uczucie zmęczenia
W przypadku pierwotnie niewyjaśnionego zmęczenia należy wykonać przesiewową ocenę pacjenta, zadając pytania pod kątem depresji lub zaburzeń lękowych oraz wcześniejszych zakażeń.
Pytania w ocenie przesiewowej w przypadku podejrzenia depresji
Czy w ciągu dwóch ostatnich tygodni doświadczył(a) Pan(i) obniżonego nastroju, czuł(a) się Pan(i) przygnębiona/y, bez nadziei na przyszłość?
Czy w ciągu dwóch ostatnich tygodni odczuwał(a) Pan(i) małe zainteresowanie lub małą przyjemność z wykonywania różnych rzeczy?
Dalsze badania laboratoryjne lub badania z użyciem aparatury należy wykonywać wyłącznie w przypadku nieprawidłowości / swoistych wskazań z zalecanych podstawowych badaniach diagnostycznych.
Otępienie
W przypadku sygnałów wskazujących na możliwe do leczenia otępienie należy omówić z pacjentem lub jego przedstawicielem prawnym możliwość diagnostyki obrazowej.
Leki przeciwotępienne należy stosować tylko wtedy, gdy prowadzone są badania kontrolne i nie wykazują one znacznego pogorszenia.
Przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować pacjentów i w razie potrzeby członków ich rodzin o tym, że planowane są badania kontrolne i że mogą one ewentualnie doprowadzić do odstawienia leczenia.
W większości przypadków otępienie jednego członka rodziny wywiera wpływ na całą rodzinę.
Krewni i bliscy osoby z otępieniem często subiektywnie cierpią znacznie bardziej niż sam chory.
W leczeniu osób z otępieniem przez lekarza rodzinnego należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko dotyczące pozostałych członków rodziny, którzy stanowią grupę szczególnie wrażliwą.
Nowotwór skóry
Dowody na korzyści płynące z powszechnych badań przesiewowych w kierunku nowotworu skóry w porównaniu z badaniami przesiewowymi w systemie oportunistycznym nadal są niewystarczające .
Dlatego nie należy proponować badań przesiewowych w kierunku nowotworu skóry bez uzasadnionej przyczyny.
W indywidualnym przypadku można po rozważeniu plusów i minusów przeprowadzić wczesne wyjaśnienie nowotworu skóry, szczególnie u osób z grupy podwyższonego ryzyka.
Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej
Jeśli u pacjentów z bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej w wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym w trakcie pierwszej wizyty nie zostaną uchwycone sygnały wskazujące na niebezpieczną chorobę lub poważną patologię, nie należy doraźnie podejmować żadnych dalszych działań diagnostycznych.
W przypadku ostrych i nawracających bólów pleców bez istotnych sygnałów wskazujących na niebezpieczną chorobę lub inne poważne patologie w wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym nie należy wykonywać żadnych badań obrazowych.
W całym procesie leczenia lekarz ma spełniać funkcję „przewodnika”. Lekarz jest dla chorego pierwszą instancją i koordynuje wszystkie etapy leczenia.
NLPZ nie należy podawać pozajelitowo.
Leczenie opioidami należy regularnie weryfikować: w przypadku ostrego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej najpóźniej po 4 tygodniach, przy przewlekłym bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej najpóźniej po 3 miesiącach.
Leczenie opioidami należy zakończyć, jeśli nie został osiągnięty uzgodniony cel terapii.
W leczeniu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej nie należy też stosować dożylnych, domięśniowych ani podskórnych środków przeciwbólowych, środków znieczulenia miejscowego, glikokortykoidów ani mieszanych wlewów.
Depresja
Diagnostyka
Pacjenci z depresją rzadko spontanicznie zgłaszają typowe podstawowe objawy depresji, a podają raczej dolegliwości nieswoiste, takie jak zaburzenia snu z wczesnymi porannymi przebudzeniami, zmniejszony apetyt, ogólne osłabienie, uporczywy ból i/lub dolegliwości fizyczne, więc należy aktywnie przebadać pacjenta w kierunku zaburzeń depresyjnych lub obecności innych objawów zaburzenia depresyjnego.
Konsultacje dotyczące zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym
Postępowanie diagnostyczne w kalkulacji ryzyka
Ogólna koncepcja czynników ryzyka
W ramach profilaktyki pierwotnej głównym czynnikiem wpływającym na podejmowaną decyzję powinno być bezwzględne ryzyko sercowo-naczyniowe.
Algorytmy ryzyka
Do obliczenia ryzyka sercowo-naczyniowego należy zastosować algorytm oceny ryzyka.
Farmakologiczne obniżanie HbA1c poniżej poziomu 6,5 nie daje żadnych wymiernych korzyści i dlatego nie należy go stosować w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym.
Perspektywa pacjenta
Ustalając preferencje i system wartości pacjenta należy wspomnieć o następujących aspektach:
Chorego należy zachęcić do wyznaczenia osobistych celów i priorytetów. Chory powinien przy tym określić, jak istotne jest dla niego:
utrzymanie roli społecznej: w pracy zawodowej, uczestnictwo w działaniach społecznych, życiu rodzinnym
Należy wybadać nastawienie pacjentów do leczenia i jego potencjalnych korzyści.
Zgodna opinia specjalistów: należy omówić z pacjentem, czy i w jakim stopniu partner, członkowie rodziny lub osoby sprawujące opiekę powinni być zaangażowane w podejmowanie ważnych decyzji dotyczących leczenia.
Współpraca ze specjalistami
Jeśli w leczenie pacjentów z wielochorobowością zaangażowani są specjaliści z wielu dziedzin medycyny, osoby zainteresowane (pacjenci, specjaliści, lekarze rodzinni, krewni, personel pielęgniarski) powinny wspólnie uzgadniać działania w zakresie diagnostyki i leczenia.
Zawroty głowy
Podział przyczyn zawrotów głowy
Tylko u niewielkiego odsetka pacjentów z objawem w postaci zawrotów głowy udaje się postawić konkretne rozpoznanie w gabinecie lekarza rodzinnego.
Ostre zawroty głowy, którym mimo prawidłowej diagnostyki przy uwzględnieniu chorób o niebezpiecznym przebiegu, którego można uniknąć, nie da się przypisać konkretnego rozpoznania, często ustępują samoistnie, dlatego po wykluczeniu chorób o niebezpiecznym przebiegu, którego można uniknąć, rozsądna będzie strategia uważnej obserwacji (watchful waiting).
U pacjentów po udarze mózgu z wysokim ryzykiem upadku należy kompleksowo ocenić ryzyko upadku w środowisku domowym.
Pacjentom i członkom rodziny należy doradzić, jak wyeliminować źródła zagrożenia.
Członkowie rodziny sprawujący opiekę
Rozmowy dotyczące opieki i obciążenia oraz ich ocena
Lekarz rodzinny powinien wykazywać inicjatywę i wykorzystywać różne okazje, pytania pacjentów lub spostrzeżenia z wywiadu lekarskiego, by zorganizować wywiad lub (kolejną) ocenę sytuacji związanej z opieką i obciążeniem.
Członkowie rodziny sprawujący opiekę w czasie ewentualnych wywiadów czy ocen powinni mieć możliwość wyrażenia swoich potrzeb. Decyzje o działaniach na podstawie takich rozmów należy podejmować wspólnie.
Informowanie członków rodziny sprawujących opiekę
Członków rodziny sprawujących opiekę należy informować o dostępnych możliwościach wsparcia i pomocy.
Konsultacje z lekarzem rodzinnym dotyczące korzystania z innych form wsparcia i pomocy
Lekarze rodzinni powinni już na wczesnym etapie dyplomatycznie porozmawiać z członkami rodziny sprawującymi opiekę na temat możliwości korzystania z pomocy i wsparcia.
Personel przychodni lekarza rodzinnego powinien się orientować w lokalnej / regionalnej ofercie świadczeń.
Przewlekła choroba nerek bez konieczności dializ
Leki nefrotoksyczne
U dorosłych pacjentów, którzy stale przyjmują leki o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym, należy co najmniej raz w roku kontrolować czynność nerek.
Przegląd leków
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (GFR <60 ml min 1,73 m>2) przed przepisaniem nowego leku należy sprawdzić, czy konieczne jest dostosowanie dawki lub czy istnieją przeciwwskazania.
Monitorowanie leków
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (GFR <60 ml min) co najmniej raz w roku należy dokonać przeglądu leków przyjmowanych długoterminowo.>
Autorka
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarka rodzinna, Monachium
Polipragmazja Wielolekowość Nadmierne leczenie Mądry wybór oparty na dowodach Mądra decyzja
Ochrona przed nadmierną i niewystarczającą opieką lekarską — wspólne podejmowanie decyzji
Nieprawidłowa opieka zdrowotna to taka opieka, która powoduje powstanie możliwej do uniknięcia szkody. Nadmierna opieka zdrowotna to taka, która niewspółmiernie przewyższa potrzeby pacjenta. Udzielone świadczenia zazwyczaj nie przynoszą wystarczających korzyści albo nie ma wskazań do ich stosowania.
Profilaktyka/Promocja zdrowego trybu życia
Ochrona przed nadmierną i niewystarczającą opieką lekarską