Definicja: Spożycie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w toksycznych stężeniach.
Częstość występowania: Nie jest rzadkie.
Objawy: Wczesne objawy obejmują szum w uszach, gorączkę, ból głowy, zawroty głowy, splątanie, nudności, wymioty i biegunkę.
Wyniki: W ostrym zatruciu objawy mogą występować we wszystkich stopniach nasilenia, od łagodnych do ciężkich, np. hiperwentylacja, ewentualnie tachykardia, niewielkie krwotoki, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia równowagi elektrolitowej, pocenie się; ciężkie zatrucie może powodować depresję oddechową, wpływ na OUN i drgawki, a także odwodnienie, hipertermię i śpiączkę.
Leczenie: Zmniejszenie wchłaniania poprzez podanie węgla, ewentualnie opróżnienie i płukanie żołądka wkrótce po spożyciu (<2 godziny), wymuszona diureza alkaliczna, ewentualnie hemodializa.>
Informacje ogólne
Definicja
Zatrucie ASA (kwasem acetylosalicylowym)
Rozróżnia się przewlekłe przedawkowanie z dominującymi zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i ostrą intoksykację.
Istnieją duże indywidualne różnice w toksycznej dawce kwasu acetylosalicylowego (ASA):
objawy toksyczne możliwe od 3 g/d
ciężka toksyczność od ok. 300 mg/kg masy ciała (np. 70 kg: 21 g)
dawka śmiertelna od ok. 500 mg/kg masy ciała (np. 70 kg: 35 g)
u dorosłych: ryzyko zatrucia w przypadku spożycia więcej niż 10 g lub więcej niż 200 mg/kg masy ciała
U dzieci o masie ciała poniżej 10 kg dawka 1,5 g może być toksyczna; jeśli dawka przekracza 150 mg/kg, dzieci powinny być hospitalizowane.
Objawy kliniczne zależą od dawki, czasu trwania narażenia, częstość narażenia i stanu zdrowia pacjenta.
Częstość występowania
Podobnie jak paracetamol i morfina, kwas acetylosalicylowy (ASA) jest jedną z substancji, które najczęściej powodują zatrucia.
Etiologia i patogeneza
Kwas acetylosalicylowy należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) o właściwościach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych i przeciwzapalnych. Jego mechanizm działania opiera się na nieodwracalnym hamowaniu enzymu cyklooksygenazy, biorącego udział w syntezie prostaglandyn.
Kwas acetylosalicylowy ma również właściwości hamujące agregację płytek krwi.
Wchłanianie i metabolizm
Wchłanianie
Kwas acetylosalicylowy szybko wchłania się w żołądku/dwunastnicy i jest metabolizowany w organizmie do kwasu salicylowego.
W przypadku przyjmowania dużych dawek wchłanianie ASA w żołądku i jelitach może trwać dłużej niż 10 godzin.
W dawkach terapeutycznych 90% salicylanu wiąże się z białkami i dlatego ogranicza się do obszaru wewnątrznaczyniowego.
Maksymalne stężenie w surowicy
zwykle w ciągu 1 godziny po spożyciu
Przy wysokich dawkach maksymalne stężenie jest często osiągane dopiero po 10 godzinach.
Metabolizm
W dawkach terapeutycznych okres półtrwania ASA wynosi 2–4 godziny, a w przypadku przedawkowania może trwać do 30 godzin.
Wchłonięta ilość w 30–40% ulega deacetylacji w osoczu i wątrobie.
Eliminacja powstałego kwasu salicylowego jest zależna od dawki ze względu na ograniczoną zdolność enzymów wątrobowych do jego przetwarzania.
5–35% dawki jest wydalane przez nerki, pozostała część jest wydalana z kałem.
Wydalanie przez nerki zwiększa się czterokrotnie wraz ze wzrostem wartości pH w moczu z 7 do 8, a zwiększa się dziesięciokrotnie wraz ze wzrostem wartości pH z 5 do 8.
Efekty komórkowe i ogólnoustrojowe
Hamowanie cyklooksygenaz prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn, prostacykliny i tromboksanów.
Odsprzężenie fosforylacji oksydacyjnej prowadzi do wzrostu zużycia tlenu i wydzielania CO2 w mięśniach szkieletowych nawet przy terapeutycznych dawkach salicylanów.
Bezpośrednia stymulacja ośrodka oddechowego powoduje hiperwentylację, która prowadzi do szybkiego spadku ciśnienia cząstkowego pCO2 i zasadowicy oddechowej1.
wymioty i zaburzenia elektrolitowe spowodowane zmianami równowagi kwasowo-zasadowej
Efektem netto jest to, że w większości przypadków występuje albo zasadowica oddechowa, albo połączenie zasadowicy oddechowej i kwasicy metabolicznej — czysta kwasica metaboliczna jest rzadka u dorosłych, ale występuje u dzieci.
Zasadowica oddechowa we wczesnym stadium powinna nasuwać podejrzenie jednoczesnego zatrucia inhibitorem oddychania.
Inne mechanizmy patofizjologiczne
Ototoksyczność występuje nawet przy niskich poziomach w surowicy, dlatego szum w uszach, zawroty głowy i utrata słuchu są pierwszymi objawami przewlekłego przedawkowania.
Wpływ na OUN
Salicylany mogą powodować zmiany stanu psychicznego poprzez trzy mechanizmy: bezpośredni toksyczny wpływ na OUN, obrzęk mózgu i neuroglikopenia.
Nasilająca się kwasica sprzyja napływowi kwasu salicylowego do OUN; salicylany obniżają poziom glukozy w OUN, dlatego pomimo prawidłowego poziomu glukozy we krwi może wystąpić neuroglikopenia2.
Śmiertelność w zatruciu salicylanami silnie koreluje z poziomem salicylanów w OUN, a zmieniony stan psychiczny spowodowany zatruciem salicylanami jest bezwzględnym wskazaniem do hemodializy.
Samodzielne przyjmowanie nadmiernej ilości leków (przy założeniu, że leki bez recepty nie powodują zatrucia)
Błąd dawkowania
Osoby starsze, kobiety w ciąży, pacjenci niedożywieni i pacjenci z zaburzeniami nerek są bardziej narażeni na przedawkowanie kwasu acetylosalicylowego.
ICD-10
T36–T50 Zatrucie lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi
T39.0 N02 B a 01 Zatrucie kwasem acetylosalicylowym (zgłaszane z kodem ATC dla kwasu acetylosalicylowego)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Kliniczne podejrzenie
przyjęcie preparatów salicylowych w dawkach przekraczających poziom toksyczny
W najcięższych przypadkach występuje depresja oddechowa, drgawki i śpiączka, po której często szybko następuje zatrzymanie akcji serca.
U małych dzieci może się szybko rozwinąć kwasica metaboliczna, hipoglikemia i wpływ na OUN. W przypadku ciężkiego zatrucia u małych dzieci wczesny etap salicylizmu może nie występować.
Badanie uzupełniające
Stężenie salicylanów w osoczu
Zakres terapeutyczny stężeń salicylanów wynosi 20–200 mg/l, ale aktualne stężenie w surowicy nie odzwierciedla rzeczywistej ilości salicylanów w organizmie i nie zawsze koreluje z ciężkością intoksykacji.
Stężenie w osoczu należy sprawdzać co 2 godziny, aż do stwierdzenia spadku wartości w 2 kolejnych pomiarach.
Wzrost stężenia w osoczu może wystąpić dopiero po 5–6 godzinach z powodu opóźnienia wchłaniania, a osiągnięcie wartości maksymalnej może trwać do 35 godzin4.
Monitorowanie poziomu salicylanów w osoczu może pomóc w ocenie odpowiedzi na leczenie i konieczności zastosowania bardziej agresywnych środków.
Minimalizowanie zatrucia i szkodliwych skutków poprzez
zmniejszenie wchłaniania przez podanie węgla, ewentualnie opróżnienie i płukanie żołądka, jeśli okres po spożyciu jest krótki (<2 godziny)>
zwiększenie eliminacji przez wymuszoną diurezę alkaliczną, ewentualnie dializa
Ogólne informacje o leczeniu
W pierwszej kolejności ważne są ogólne środki pierwszej pomocy, założenie dostępu żylnego i monitorowanie pracy serca, a następnie swoiste leczenie.
Należy się dowiedzieć, jakie substancje zostały przyjęte i w jakiej ilości, ocenić ciężkość zatrucia i toksyczność.
Jeśli nie można zebrać wywiadu lekarskiego, należy zawsze zakładać najwyższe możliwe narażenie i toksyczność.
Decyzja o tym, czy należy przeprowadzić pierwotne usunięcie toksyn po intoksykacji doustnej, zawsze wymaga starannej indywidualnej oceny. Jeśli nie wiadomo, kiedy i jaka substancja została zażyta, nie stosuje się już rutynowo środków do opróżniania żołądka, węgla aktywowanego ani środków przeczyszczających.
Monitorowanie
stężenie salicylanów w osoczu, równowaga kwasowo-zasadowa, morfologia krwi, parametry wątrobowe i nerkowe, krzepnięcie (INR, trombocyty), glukoza, elektrolity
Najważniejszymi środkami w przypadku zatrucia salicylanami są diureza alkaliczna i hemodializa.
Nie ma swoistego antidotum na zatrucie kwasem acetylosalicylowym.
Pierwsza pomoc
Jeśli spożycie toksycznych ilości kwasu acetylosalicylowego zostanie wykryte wcześnie, gastroskopowe usunięcie tabletek lub płukanie żołądka może pomóc zapobiec wchłonięciu dużej części toksyny.
Płukanie żołądka jest zasadniczo przeciwwskazane u pacjentów niezaintubowanych, jeśli odruchy obronne dróg oddechowych są upośledzone.
Węgiel aktywowany
w postaci wodnej zawiesiny proszku węglowego doustnie
Podawanie węgla jest zasadniczo przeciwwskazane u pacjentów niezaintubowanych, jeśli odruchy obronne dróg oddechowych są upośledzone i jeśli przewód pokarmowy jest naruszony lub jego czynność jest silnie zaburzona.
Dalsze leczenie
Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i nawodnienie
Alkalizacja moczu przy użyciu wodorowęglanu sodu dożylnie do pH >7,55
Zwiększenie wartości pH moczu z 6,5 do 8,1 poprzez podanie wodorowęglanu może ponad pięciokrotnie zwiększyć wydalanie salicylanu.
Zatrucie ASA jest jednym z najcięższych zatruć. Zatrucia te są często błędnie interpretowane i bagatelizowane, co może mieć następujące przyczyny:
początkowo łagodny przebieg bez zamroczenia
niedoszacowanie toksyczności
Ciężkie objawy mózgowe i ciężka kwasica spowodowane zatruciem ASA wiążą się z niekorzystnym rokowaniem, podobnie jak rabdomioliza i ostra niewydolność nerek.
Rokowanie u dzieci jest mniej pomyślne niż u dorosłych.
W ostrej intoksykacji śmiertelność wynosi 1%, a w przewlekłej intoksykacji nawet 25%6.
Zgon następuje zwykle z powodu niewydolności oddechowej.
Utrata słuchu spowodowana salicylanami jest zwykle całkowicie odwracalna w ciągu 2–3 dni po odstawieniu leku.
Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in the salicylate-intoxicated adult. Arch Intern Med 1978; 138: 1481. PubMed
Thurston JH, Pollock PG, Warren SK, Jones EM. Reduced brain glucose with normal plasma glucose in salicylate poisoning. J Clin Invest 1970; 49: 2139. PubMed
Leatherman JW, Schmitz PG. Fever, hyperdynamic shock, and multiple-system organ failure. A pseudo-sepsis syndrome associated with chronic salicylate intoxication. Chest 1991; 100: 1391. PubMed
Rivera W, Kleinschmidt KC, Velez LI, et al. Delayed salicylate toxicity at 35 hours without early manifestations following a single salicylate ingestion. Ann Pharmacother 2004; 38: 1186. PubMed
Müller D, Desel H: Common causes of poisoning—etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 690–700. www.aerzteblatt.de
Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT, et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Ann Emerg Med 2015; 66:165. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wortzman DJ, Grunfeld A. Delayed absorption following enteric-coated aspirin overdose. Ann Emerg Med 1987; 16: 434. PubMed
Pierce RP, Gazewood J, Blake RL Jr. Salicylate poisoning from enteric-coated aspirin. Delayed absorption may complicate management. Postgrad Med 1991; 89: 61. PubMed
Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 1. PubMed
Vree TB, Van Ewijk-Beneken Kolmer EW, Verwey-Van Wissen CP, Hekster YA. Effect of urinary pH on the pharmacokinetics of salicylic acid, with its glycine and glucuronide conjugates in human. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 550. PubMed
Autoren
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge